ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ"

Transkrypt

1 ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL ORGANIZACJI POZARZADOWEJ / JEDNOSTKI DZIAŁAJĄCEJ NA RZECZ ON Niniejsza ankieta pomoże ocenić w jakich dziedzinach i w jakim zakresie osoby z niepełnosprawnością potrzebują usługi asystenta. Wskazane odpowiedzi dostarczą ważnych informacji na rzecz budowania modelu Centrum Asystentury Społecznej, co pozytywnie wpłynie na poziom pracy przyszłych asystentów osób niepełnosprawnych i świadczone przez nich wsparcie. Bardzo prosimy o dokładne i odpowiedzialne wypełnienie kwestionariusza, jednocześnie osobom ankietowanym zapewniamy pełną anonimowość. 1. JAKĄ FORMĘ DZIAŁALNOŚCI PROWADZI REPREZENTOWANA PRZEZ PANIĄ/PANA ORGANIZACJA POZARZĄDOWA / JEDNOSTKA DZIAŁAJĄCA NA RZECZ ON 2. JAK DŁUGO (ILE LAT) DZIAŁA NA RZECZ ŚRODOWISKA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REPREZENTOWANA PRZEZ PANIĄ/PANA ORGANIZACJA? 3. W JAKIM WIEKU I JAKIEJ PŁCI SĄ PANI/PANA PODOPIECZNI? (dominujące tendencje) ZNACZNA PRZEWAGA KOBIET OD 26 LAT DO 45 LAT PRZEWAGA KOBIET OD 26 LAT DO 45 LAT RÓWNOWAGA KOBIET I MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT ZNACZNA PRZEWAGA MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT PRZEWAGA MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT 4. Z OSOBAMI O JAKIM RODZAJU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NAJCZĘŚCIEJ MA PANI/PAN DO CZYNIENIA W SWOIM DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM (ZWIĄZANYM Z REPREZENTOWANĄ ORGANIZACJĄ)

2 UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE CHOROBA PSYCHICZNA RODZAJ DYSFUNKCJI PODSTAWOWE WSPÓŁISTNIEJĄCE SZACUNKOWA ILOŚĆ OSÓB ZABURZENIA MOWY I SŁUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU EPILEPSJA CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA I ODDECHOWEGO CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO CHOROBY NEUROLOGICZNE INNE (ONKOLOGIA, CUKRZYCA) CAŁOŚCIOWE ZABURZENIE ROZWOJU 5. Z JAKICH FORM WSPARCIA PANI/PANA PODOPIECZNI NAJCZĘŚCIEJ KORZYSTAJĄ? A. INSTYTUCJONALNE JEDNOSTKI DZIAŁAJĄCE NA RZECZ ON, JAKIE? OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ; W JAKIEJ FORMIE? POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE, W JAKIEJ FORMIE? PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ŚRODOWISKOWY DOM SAMOPOMOCY ŚWIETLICA ŚRODOWISKOWA WARSZTATY TERAPII ZAJĘCIOWEJ ZAKŁAD AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ KLUBY SAMOPOMOCY B. NIEINSTYTUCJONALNE NGO; W JAKIEJ FORMIE? RODZINA; W JAKIEJ FORMIE? ZNAJOMI/SĄSIEDZI, W JAKIEJ FORMIE? NIE KORZYSTAJĄ Z ŻADNYCH FORM WSPARCIA C. INNE, JAKIE? E. NIE WIEM

3 6. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI SAMODZIELNIE PORUSZAJĄ SIĘ PO PLACÓWCE? (proszę wskazać dominujące tendencje) TAK NIE, PONIEWAŻ POTRZEBUJĄ WÓZEK INWALIDZKI KULE WSPARCIE PSA PRZEWODNIKA BALKONIK WSPARCIE CZŁOWIEKA INNE, JAKIE? CZY PANI/PANA PODOPIECZNI SAMODZIELNIE PORUSZAJĄ SIĘ PO NAJBLIŻSZEJ OKOLICY? (proszę wskazać dominujące tendencje) TAK NIE, PONIEWAŻ POTRZEBUJĄ WÓZEK INWALIDZKI KULE WSPARCIE PSA PRZEWODNIKA BALKONIK WSPARCIE CZŁOWIEKA INNE, JAKIE? CZY PANI/PANA PODOPIECZNI PRACUJĄ? NIE TAK, SĄ ZATRUDNIANI W OPARCIU O: RODZAJ UMOWY SZACUNKOWA ILOŚĆ UMOWA O PRACĘ UMOWA ZLECENIE UMOWA O DZIEŁO INNA FORMA

4 TAK, PRACUJĄ: NA OTWARTYM RYNKU PRACY NA OTWARTYM RYNKU PRACY NA SPECJALNIE STWORZONYM STANOWISKU W ZAKŁADZIE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ W SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ/INWALIDÓW W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ SZACUNKOWA ILOŚĆ [%] INNE 9. JEŚLI PANI/PANA PODOPIECZNI NIE PRACUJĄ, JAKIE DZIAŁANIA PODEJMOWALI CELEM ZATRUNIENIA? SZACUNKOWA ILOŚĆ POŚREDNICTWO POWIATOWEGO URZĘDU PRACY UDZIAŁ W SZKOLENIACH I KURSACH SPOTKANIA Z DORADCĄ ZAWODOWYM CZYNNE POSZUKIWANIE PRACY POPRZEZ OSOBISTE ROZSYŁANIE CV CZYNNE POSZUKIWANIE PRACY POPRZEZ PRZEGLĄDANIE STRON WWW I/LUB OFERT ETC. INNE, JAKIE.. NIE PODEJMOWALI ŻADNYCH DZIAŁAŃ, DLACZEO? NIE CHC E PRACOWAĆ ; DLACZEGO? 10. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI MAJĄ CZYNNE WSPARCIE ZE STRONY SWOJEGO OTOCZENIA (RODZINA, ZNAJOMI, SĄSIEDZI)? CZYNNE WSPARCIE ŚRODOWSKA TAK TAK, ALE JEST NIEWYSTARCZAJĄCE NIE SZACUNKOWA ILOŚĆ PODOPIECZNY ODRZUCA WSPARCIE OTOCZENIA 11. CZY PANI/PANA ZDANIEM POMOC ASYSTENTA ON BĘDZIE SPRZYJAĆ WIĘKSZEMU

5 USAMODZIELNIENIU I AKTYWIZACJI SPOŁECZNO - ZAWODOWEJ? o o TAK, PONIEWAŻ o NIE, PONIEWAŻ JAKIE PANI/PANA ZDANIEM CECHY OSOBOWE SĄ NIEZBĘDNE W PRACY ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ? JAKIE PANA/PANI ZDANIEM KOMPETENCJE ZAWODOWE POWINIEN POSIADAĆ ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ?. 14. CZY USŁUGA ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ POWINNA BYĆ ODPŁATNA? o TAK; DLACZEGO?... o NIE; DLACZEGO?...

6 CAŁOŚCIOWE ZABURZENIE ROZWOJU INNE (ONKOLOGIA CUKRZYCA) CHOROBY NEUROLOGICZNY CHOROBY UKŁADU MOCZOWO- PŁCIOWEGO CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO ODDECHOWEGO CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA I EPILEPSJA DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU ZABURZENIA MOWY I SŁUCHU` CHOROBA PSYCHICZNA UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Projekt CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ (CAS) model wsparcia zadań OPS/PCPR PYTANIE DODATKOWE FORMA WSPARCIA A. WSPARCIE / POMOC DOT: PIELĘGNACJA CIAŁA PRZYJMOWANIE POSIŁKÓW UBIERANIE SIĘ/ROZBIERANIE PORUSZANIE SIĘ PO MIEŚCIE PORUSZANIE SIĘ PO DOMU PORUSZANIE SIĘ PO OKOLICY ZAŁATWIANIE SPRAW URZĘDOWYCH B. EDUKACJA, PRACA POMOC W DOTARCIU DO SZKOŁY/PRACY RADZENIE SOBIE NA STANOWISKACH PRACY/ EDUKACYJNYCH POMOC W ZDOBYWANIU WIEDZY POMOC W SPORZĄDZANIU NOTATEK NA ZAJĘCIACH OBSŁUGA URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH ZAKUP POMOCY EDUKACYJNEJ (KOMPUTER, KSIĄŻKI ETC) C. CZAS WOLNY ORGANIZACJA CZASU WOLNEGO WYJAZD DO WYBRANEGO MIEJSCA TOWARZYSTWO INNYCH OSÓB INNE... DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY

- dotyczy mieszkańców miasta Tychy

- dotyczy mieszkańców miasta Tychy SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach w okresie od 01.01.2014 r. 31.12.2014 r. - dotyczy mieszkańców miasta Tychy I. Liczba przyjętych wniosków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Pieczęć PCPR... nr wniosku Załącznik Nr 1 Pieczęć PCPR... nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach w okresie od r r.

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach w okresie od r r. SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach w okresie od 01.01.2006 r. 31.12.2006 r. I. Liczba przyjętych wniosków w 2006 r. wynosi 2.407 w tym: 1)

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji życiowej osób o orzeczonej

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko. ds. osób niepełnosprawnych.

1. Imię i nazwisko. ds. osób niepełnosprawnych. Narzędzie pracy socjalnej nr 8 Wywiad z osobą niepełnosprawną 1 Przeznaczenie narzędzia: Etap I (1b) Ocena / Diagnoza (Pogłębienie wiedzy o sytuacji związanej z problemem osoby/ rodziny) Zastosowanie narzędzia:

Bardziej szczegółowo

Od edukacji do akceptacji II. Dorosłość osób z niepełnosprawnością w ujęciu społecznym

Od edukacji do akceptacji II. Dorosłość osób z niepełnosprawnością w ujęciu społecznym Od edukacji do akceptacji II Dorosłość osób z niepełnosprawnością w ujęciu społecznym Pomorska Fundacja Aktywności Społecznej MY w roku 2014 zrealizowała projekt Od edukacji do akceptacji. W ramach działań

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól, a w pola wybory ze znakiem wstawić

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE W PRACY

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE W PRACY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE W PRACY Osoba z niepełnosprawnością Czyli kto.? Osoby niepełnosprawne grupa niejednorodna Osoby z niepełnosprawnością odróżnia od siebie: przyczyna niepełnosprawności stopień niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2006 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2006 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2006 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA Niniejsza ankieta jest adresowana do wszystkich osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Celem ankiety jest pozyskanie informacji o sytuacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH DANE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

Ustaloną niepełnosprawność datuje się na czas określony (podany w orzeczeniu), maksymalnie do ukończenia 16 roku życia.

Ustaloną niepełnosprawność datuje się na czas określony (podany w orzeczeniu), maksymalnie do ukończenia 16 roku życia. Orzeczenia dla osób do 16 roku życia W przypadku dzieci poniżej 16 roku życia ustala się tylko niepełnosprawność wraz z podaniem jej przyczyny w formie kodu bez podziału na stopnie niepełnosprawności.

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O. - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego

Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O. - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy:, Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

Uczniowie niepełnosprawni w doradztwie zawodowym. Monika Gołubiew Konieczna PPP Nr 7 w Gdańsku

Uczniowie niepełnosprawni w doradztwie zawodowym. Monika Gołubiew Konieczna PPP Nr 7 w Gdańsku Uczniowie niepełnosprawni w doradztwie zawodowym Monika Gołubiew Konieczna PPP Nr 7 w Gdańsku Uczniowie posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (oświatowe, wydawane przez publiczne PPP)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz

Bardziej szczegółowo

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK Data wpływu wniosku... (wypełnia PCPR) WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH W MIEJSCU

Bardziej szczegółowo

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dotycząca sytuacji osób niepełnosprawnych w Koszalinie

ANKIETA dotycząca sytuacji osób niepełnosprawnych w Koszalinie ANKIETA dotycząca sytuacji osób niepełnosprawnych w Koszalinie Szanowni Państwo, zwracam się z prośbą o wypełnienie Ankiety, która posłuży do zidentyfikowania potrzeb osób niepełnosprawnych w Koszalinie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D Data wpływu: Nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Załącznik do Zarządzenia Rektora PWSZ Nr 28/2009 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych Kwestionariusz dla niepełnosprawnego studenta PWSZ Głogów

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych

ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych w różnych obszarach funkcjonowania Szkolenie z zakresu rehabilitacji podstawowej 3-23 sierpnia

Bardziej szczegółowo

SYTUACJA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA RYNKU PRACY W WOJ. PODLASKIM W 2011 ROKU

SYTUACJA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA RYNKU PRACY W WOJ. PODLASKIM W 2011 ROKU SYTUACJA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA RYNKU PRACY W WOJ. PODLASKIM W 2011 ROKU W końcu 2011 r. w urzędach pracy woj. podlaskiego zarejestrowane były 3573 bezrobotne osoby niepełnosprawne, czyli o 154 osoby

Bardziej szczegółowo

MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON Wniosek złożono do PCPR w Makowie Mazowieckim w dniu: Numer sprawy: PCPR.ON.510.1.1..2016 WNIOSEK P2 o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60+

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60+ Gmina i Miasto Odolanów ul. Rynek 11 63-430 Odolanów ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60+ Zapraszamy Państwa do udziału w badaniu ankietowym, którego celem jest zebranie opinii na temat problemów

Bardziej szczegółowo

Doradztwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych. Żadna praca nie wymaga od człowieka pełnej sprawności.

Doradztwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych. Żadna praca nie wymaga od człowieka pełnej sprawności. Doradztwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych Żadna praca nie wymaga od człowieka pełnej sprawności. Orzekanie o niepełnosprawności Podstawą uznania osoby, która nie ukończyła 16 roku życia za niepełnosprawną

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku: Znak sprawy: DRS711 2015 d ata wp ływu wn i osku W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd P i e c zą t k a wpływu wniosk u PCPR.511.1.1..... 2017 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Ogrodowa 20, 23-300 Janów Lubelski tel. (5) 8723-345 fax (5) 8723-678 pcprjanowlubelski@poczta.onet.pl Data wpływu wniosku... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia...

ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie. Nazwisko...Imię... Data urodzenia... POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO ODDZIAŁ W OLSZTYNIE ANKIETA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Olsztynie Nr Nazwisko...Imię... Data urodzenia... Adres zamieszkania:

Bardziej szczegółowo

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K Nr wniosku:... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami dofinansowania

Bardziej szczegółowo

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE BEZROBOTNE ORAZ POSZUKUJĄCE PRACY NIEPOZOSTAJĄCE W ZATRUDNIENIU

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE BEZROBOTNE ORAZ POSZUKUJĄCE PRACY NIEPOZOSTAJĄCE W ZATRUDNIENIU Powiatowy Urząd Pracy w Lublinie OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE BEZROBOTNE ORAZ POSZUKUJĄCE PRACY NIEPOZOSTAJĄCE W ZATRUDNIENIU NIU Stan na koniec I półrocza 2014 r. Powiatowy Urząd Pracy w Lublinie Numer identyfikacyjny

Bardziej szczegółowo

Lubin, ul. Składowa 3

Lubin, ul. Składowa 3 nr wniosku DR.507. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DS.4311.2.2016

Nr sprawy: DS.4311.2.2016 Nr sprawy: DS.4311.2.2016 program finansowany ze środków PFRON W N I O S E K - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (dot. osoby dorosłej) w p r zyp a d k u

Bardziej szczegółowo

W N I O SEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

W N I O SEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I O SEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

1. Informacje Wnioskodawcy naleŝy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE. ADRES ZAMELDOWANIA (naleŝy wpisać, gdy jest inny niŝ adres zamieszkania)

1. Informacje Wnioskodawcy naleŝy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE. ADRES ZAMELDOWANIA (naleŝy wpisać, gdy jest inny niŝ adres zamieszkania) W niosek złoŝono w... w dniu. Nr sprawy: WOR-RZ.8311..2014 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku:.. Znak sprawy:..2015 d ata wp ływu wn iosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Dofinansowanie osobie fizycznej na likwidację ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych NR sprawy BON.5141..2016... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc,

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DS

Nr sprawy: DS Nr sprawy: DS.4311.2.2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (dot. osoby dorosłej) w przypadku pełnoletnich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pilotażowy program Aktywny Samorząd Nr sprawy: PCPR 4820. Podpis pracownika: Wypełnia Realizator programu, tj. PCPR w Cieszynie, ul. Bobrecka 29 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd .. (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds.orzekania o Niepełnosprawności

Powiatowy Zespół ds.orzekania o Niepełnosprawności Powiatowy Zespół ds.orzekania o Niepełnosprawności Zakres załatwianych spraw Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności. Orzeczenie o niepełnosprawności. Legitymacja osoby niepełnosprawnej. Karta parkingowa.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. ... imię i nazwisko PESEL... NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres zamieszkania

W N I O S E K. ... imię i nazwisko PESEL... NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres zamieszkania Nr wniosku:... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich pól. 1. Podstawowe dane. Imię (Imiona) Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Część A: DANE

Bardziej szczegółowo

WP-I Kraków, r.

WP-I Kraków, r. WOJEWODA MAŁOPOLSKI WP-I.431.13.2016 Kraków, 2.10.2016 r. Szanowna Pani Maria Kulig Przedsiębiorstwo Robót Budowlanych i Transportowych Cechini Stanisław i Józef Cechini spółka jawna ul. Pułaskiego 29

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO (PTSR) ANKIETA i DEKLARACJA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR. część I

POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO (PTSR) ANKIETA i DEKLARACJA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR. część I POLSKIE TOWARZYSTWO STWARDNIENIA ROZSIANEGO (PTSR) Nr ANKIETA i DEKLARACJA dot. przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR część I Nazwisko...Imię/imiona... Data urodzenia... Adres zamieszkania: Kod

Bardziej szczegółowo

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Dofinansowanie osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych NR sprawy BON.5140...2016... data wpływu kompletnego

Bardziej szczegółowo

WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU

WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU w II półroczu 2013 r. województwo pomorskie Bezrobotni Poszukujący pracy niepozostający

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK.

WNIOSEK DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY ULICA NR DOMU NR LOK. ULICA NR DOMU NR LOK. SPRAWA NR: SON.5040. SR / 20 (data i pieczęć wpływu) Uwaga! IMIĘ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, właściwe odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W KONINIE

POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W KONINIE POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W KONINIE Informacja o działalności Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Koninie w roku 2016 Konin, luty 2017r. SPIS TREŚCI

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. Nowogrodzka 1/3/5, Warszawa

MINISTERSTWO RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. Nowogrodzka 1/3/5, Warszawa z wiersza 1 Miejski Urząd Pracy w Lublinie Numer identyfikacyjny REGON 4 3 1 2 1 3 6 4 7 MINISTERSTWO RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ PEŁNOMOCNIK RZĄDU DO SPRAW OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. Nowogrodzka

Bardziej szczegółowo

Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne. ( p o c z t a )

Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne. ( p o c z t a ) Nr sprawy:mopr.an.70.as.a.z2.. 2017 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I- likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR A likwidacja

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP posiadającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności imię:.. nazwisko:....... adres zamieszkania:... tel.: e-mail:. wydział:.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...

Bardziej szczegółowo

ROZEZNANIE RYNKU (szacowanie wartości zamówienia)

ROZEZNANIE RYNKU (szacowanie wartości zamówienia) PCPRVI.251.2.2014 Mielec, dn. 02.04.2014r. ROZEZNANIE RYNKU (szacowanie wartości zamówienia) W związku z zamiarem udzielenia zamówienia publicznego w przedmiocie zorganizowania turnusów rehabilitacyjnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y kurs ECDL CORE - edycja dla osób z niepełnosprawnością ruchową: 1. Dane osobowe: Imię:...... Nazwisko:....... Data i miejsce urodzenia:... PESEL:...Nr/Seria

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd ... (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE Z BIEŻĄCEJ DZIAŁALNOŚCI DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W SZAROCINIE ZA OKRES OD 01 STYCZNIA 2014 ROKU DO 20 KWIETNIA 2015 ROKU

SPRAWOZDANIE Z BIEŻĄCEJ DZIAŁALNOŚCI DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W SZAROCINIE ZA OKRES OD 01 STYCZNIA 2014 ROKU DO 20 KWIETNIA 2015 ROKU SPRAWOZDANIE Z BIEŻĄCEJ DZIAŁALNOŚCI DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W SZAROCINIE ZA OKRES OD 01 STYCZNIA 2014 ROKU DO 20 KWIETNIA 2015 ROKU Dom Pomocy społecznej w Szarocinie przeznaczony jest dla 139 osób dorosłych

Bardziej szczegółowo

WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU

WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU z wiersza 23 z wiersza 06 WŁĄCZENIA DO EWIDENCJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH BEZROBOTNYCH I POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU w II półroczu 2014 r. województwo pomorskie Bezrobotni Poszukujący

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Wniosek złożono w PCPR w Hrubieszowie Nr sprawy: Załącznik Nr 1 pieczątka PCPR+data przyjęcia/wpływu wniosku+podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Załącznik nr 1 do Regulaminu Projekt Kompleksowe wsparcie szansą na zatrudnienie osób niepełnosprawnych współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Stowarzyszenie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny

Bardziej szczegółowo

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy) ....... Data wpływu do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nakle nad Notecią W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wniosek o dofinansowanie Ze środków Państwowego Funduszu rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko Wiek.... PESEL lub dokument tożsamości. Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy)

UZASADNIENIE WNIOSKU* (wypełnia osoba ubiegająca się o umieszczenie lub jej przedstawiciel ustawowy) Miejscowość,... data... W N I O S E K osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania... Nr PESEL... Na podstawie art. 54

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu W niosek złożono w dniu... Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... 2015 Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR Dziękujemy za zainteresowanie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU,,IDZIEMY DO PRACY Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie projektem,,idziemy DO PRACY. Informujemy, że złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych

1. Dofinansowania do turnusów rehabilitacyjnych. 2. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych Załącznik do Zarządzenia Nr 1/2014 Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Tczewie z dnia 20 stycznia 2014 roku w sprawie określenia zasad przyznawania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania* Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2 załącznik nr 2 do regulaminu Data wpływu: PON.616.MI.I...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów uzyskania prawa jazdy

Bardziej szczegółowo

ORZECZNICTWO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DLA CELÓW POZARENTOWYCH W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM ANALIZA STATYSTYCZNA 2008-2012

ORZECZNICTWO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DLA CELÓW POZARENTOWYCH W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM ANALIZA STATYSTYCZNA 2008-2012 ORZECZNICTWO OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DLA CELÓW POZARENTOWYCH W WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM ANALIZA STATYSTYCZNA 28-212 WOJEWÓDZKI ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 93-173 Łódź, ul. Lecznicza 6 tel.

Bardziej szczegółowo