I jednoosobowe 15,00 22,00. IV czteroosobowe 50,00 73,00 V pięcioosobowe 56,00 82,00 VI sześcioosobowe 59,00 86,00

Transkrypt

1

2 D. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓREJ ODBYWA SIĘ ODBIÓR ODPADÓW D.1 DANE ZBIORCZE 31. Ogólna liczba gospodarstw domowych na nieruchomości D.2 AD RES N I ER U CHOM OŚCI (wypełnić w przypadku, gdy deklaracja składana jest dla nieruchomości zabudowanej jednym budynkiem; w przypadku nieruchomości zabudowanej więcej niż jednym budynkiem dla każdego budynku zlokalizowanego na nieruchomości należy wypełnić odrębny załącznik DW-B) 32. Ulica Nr domu 34. Kod pocztowy 1 E. WYSOKOSC OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 35. Sposób zbierania odpadów komunalnych: (zaznaczyć właściwe pole) O 1. Zbieranie odpadów komunalnych w sposób selektywny O 2. Zbieranie odpadów komunalnych w sposób nieselektywny Tabela stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi : Wielkość Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadająca gospodarstwa Gospodarstwo na gospodarstwo domowe [zł/gosp.] domowego Zbiórka selektywna Zbiórka nieselektywna I jednoosobowe 15,00 22,00 li dwuosobowe 29,00 41,00 Ili trzyosobowe 41,00 60,00 IV czteroosobowe 50,00 73,00 V pięcioosobowe 56,00 82,00 VI sześcioosobowe 59,00 86,00 VII siedmioosobowe i większe 62,00 89,00 OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OGÓŁEM W ZŁ/MIESIĄC (stanowiąca sumę opłat ogółem ze wszystkich załączników DW-B do niniejszej deklaracji) 137 F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 38. Imię 39. Nazwisko Imię 41. Nazwisko 42. Data wypełnienia 43. Podpis/y (pieczęć) właściciela nieruchomości / osoby/osób reprezentującej/ych właściciela deklaracji (dzień/miesiąc/rok) nieruchomości (należy dołączyć pełnomocnictwo lub inny dokument, z którego wynika uprawnienie do reprezentowania właściciela nieruchomości) G. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Nazwa załącznika/- ów Załącznik DW-A Załącznik DW-B Ilość egzemplarzy H. ADNOTACJE PRZYJMUJĄCEGO DEKLARACJĘ 44. Uwagi przyjmującego deklarację 45. Data (dzień/miesiąc/rok) 46. Podpis przyjmującego deklarację I. POUCZENIA Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz z póżn.zm.). DGOK/DW 2/2

3 Załączniki do deklaracji DW DW-A INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI (wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności; wypełnia podmiot składający deklarację DW) UWAGA: niniejszego załącznika nie wypełniają zarządy Wspólnot Mieszkaniowych i zarządy Spółdzielni Mieszkaniowych, w stosunku do nieruchomości pozostających w ich zarządzie (art. 2 ust.3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250)) Numer załącznika A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI A.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 1. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 2. PESEL/NIP 3. Pierwsze imię, drugie imię 4. Liczba udziałów we współwłasności A.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 5. Kraj 6. Województwo 7. Powiat 8. Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu 12. Miejscowość 13. Kod pocztowy 14. Poczta B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 15. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 16.PESEL/NIP 17. Pierwsze imię, drugie imię 18. Liczba udziałów we współwłasności B.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 29. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 30.PESEL/NIP 31. Pierwsze imię, drugie imię 32. Liczba udziałów we współwłasności C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat 36. Gmina 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu 40. Miejscowość 41. Kod pocztowy 42. Poczta D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 43. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 44.PESEL/NIP 45. Pierwsze imię, drugie imię 46. Liczba udziałów we współwłasności D.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 47. Kraj 48. Województwo 49. Powiat 50. Gmina 51. Ulica 52. Nr domu 53. Nr lokalu 54. Miejscowość 55. Kod pocztowy 56. Poczta DGOK/DW-A 1/2

4 E.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 57. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 58.PESEL/NIP 59. Pierwsze imię, drugie imię 60. Liczba udziałów we współwłasności E.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 61. Kraj 62. Województwo 63. Powiat 64. Gmina 65. Ulica 66. Nr domu 67. Nr lokalu 68. Miejscowość 69. Kod pocztowy 70. Poczta F.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 71. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 72.PESEL/NIP 73. Pierwsze imię, drugie imię 74. Liczba udziałów we współwłasności F.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 75. Kraj 76. Województwo 77. Powiat 78. Gmina 79. Ulica 80. Nr domu 81. Nr lokalu 82. Miejscowość 83. Kod pocztowy 84. Poczta G.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 85. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 86.PESEL/NIP 87. Pierwsze imię, drugie imię 88. Liczba udziałów we współwłasności G.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 89. Kraj 90. Województwo 91. Powiat 92. Gmina 93. Ulica 94. Nr domu 95. Nr lokalu 96. Miejscowość 97. Kod pocztowy 98. Poczta H.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 99. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 100.PESEL/NIP 101. Pierwsze imię, drugie imię 102. Liczba udziałów we współwłasności H.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 103. Kraj 104. Województwo 105. Powiat 106. Gmina 107. Ulica 108. Nr domu 109. Nr lokalu 110. Miejscowość 111. Kod pocztowy 112. Poczta I.1 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA 113. Nazwisko / Pełna nazwa współwłaściciela 114. PESEL/NIP 115. Pierwsze imię, drugie imię 116. Liczba udziałów we współwłasności I.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA 117. Kraj 118. Województwo 119. Powiat 120. Gmina 121. Ulica 122. Nr domu 123. Nr lokalu 124. Miejscowość 125. Kod pocztowy 126. Poczta DGOK/DW-A 2/2

5 DW-B WYLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W ZABUDOWIE WIELORODZINNEJ (OPŁATY OBLICZANE SĄ DLA KAŻDEGO SAMODZIELNEGO LOKALU ODDZIELNIE) Numer załącznika Uwaga: W jednym załączniku należy obliczyć wysokość opłaty od lokali mieszkalnych znajdujących się tylko w jednym budynku, narastająco w stosunku do ich numeracji. Załączniki należy wypełniać i numerować narastająco w stosunku do numeracji lokali w budynku. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI 1. Ulica i nr domu 2. Kod pocztowy 3. Numer lokalu mieszkalnego 4. Wielkość gospodarstwa domowego 5. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 8. Wielkość gospodarstwa domowego 9. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 12. Wielkość gospodarstwa domowego 13. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 16. Wielkość gospodarstwa domowego 17. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 20. Wielkość gospodarstwa domowego 21. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 24. Wielkość gospodarstwa domowego 25. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 28. Wielkość gospodarstwa domowego 29. Opłata (zł/miesiąc) 30. DGOK/DW-B 1/2

6 31. Numer lokalu mieszkalnego 32. Wielkość gospodarstwa domowego 33. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 36. Wielkość gospodarstwa domowego 37. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 40. Wielkość gospodarstwa domowego 41. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 44. Wielkość gospodarstwa domowego 45. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 48. Wielkość gospodarstwa domowego 49. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 52. Wielkość gospodarstwa domowego 53. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 56. Wielkość gospodarstwa domowego 57. Opłata (zł/miesiąc) Numer lokalu mieszkalnego 60. Wielkość gospodarstwa domowego 61. Opłata (zł/miesiąc) 62. SUMA OPŁAT OGÓŁEM za lokale mieszkalne objęte niniejszym załącznikiem w zł/miesiąc DGOK/DW-B 2/2