WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ URODZENIA Sl^ DZIECKA

Transkrypt

1 Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego postqpowanie swiadczen rodzinnych: w sprawie Zal^cznik nr15 Adres: WNOSEK O USTALENE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ URODZENA Sl^ DZECKA Cz^sc ZAPOMOG Z TYTUtU 1. Dane osoby ubiegaj^cej si^ o ustaienie prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia s'lq dzieclta. mi Nazwisko Numer PESEL*) Data uroflzenia Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowosc Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosd. 2. WnoszQ o ustaienie prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu rodzenia si^ dziecka na nast^puj^ce dzieci: Lp. mi^ i nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia ! *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamoid. 3. Dane cztonkow rodziny (w tym dziecka do ukohczenia 25 lat, a takze dziecka, ktore ukonczyto 25. rok zycia, legitymujqcego s\q orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwiazku z tsi niepetnosprawnosciq rodzinie przystuguje swiadczenie piel^gnacyjne iub specjalny zasitek opiekunczy). Do cztonkow rodziny nie zaiicza si^ dziecka pozostajqcego pod opiek^ opiekuna prawnego, dziecka pozostaj^cego w zwic[zku matzehskim, a tak±e petnoletniego dziecka posiadaj^cego wtasne dziecko. W skiad rodziny wchodzq: (imi^ i nazwisko) stopien pokrewieiistwa PESEL') urzqd skarbowy) 2. (imi^ i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL*) urzqd skarbowy) (imi^ i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL*) urzqd skarbowy) -1-

2 4 _ (imi^ i nazwisko stopien pokrewieiistwa PESEL') urzqd skarbowy) 5 (imi^ i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL*) urzqd skarbowy) 6 (imi^ i nazwisko stopieii pokrewieiistwa PESEL*) urzqd skarbowy) 7 (imi^ i nazwisko stopien pokrewieiistwa PESEL*) urzqd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naiezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc. 4. nne dane 4.1 t^czna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob wyniosta w roku *) zt gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzajacym okres zasilkowy lub po tym roku nastîta / nie nastîla **) utrata doctiodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzajslcym okres zasitkowy iub po tym roku nastîto / nie nastîto **) uzyskanie dochodu ****). *) Wpisac rok, z ktorego dochiod stanowi podstawq ustaienia doctiodu rodziny. **) Niepotrzebne skreslic. ***) Utrata doctiodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniacti rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.), zwanej dalej ustaw^", oznacza utrat^ dochodu spowodowan^: - uzyskaniem prawa do uriopu wychowawczego, - utrat^ prawa do zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat^zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyt^czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto, - utrat^ zasitku przedemerytainego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej iub renty socjalnej, z wyj^tkiem rent przyznanych rolnikom w zwiazku z przekazaniem lub dzierzawc[gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej, - utrat^zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyhskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat^ zas^dzonych swiadczen alimentacyjnych w zwiazku ze smierci^ osoby zobowi^zanej do tych swiadczen. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakohczeniem uriopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyt^czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto, - uzyskaniem zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyj^tkiem rent przyznanych rolnikom w zwiazku z przekazaniem lub dzierzaw^ gospodarstwa rolnego, - rozpocz^ciem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej, - uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyhskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. (data, podpis osoby ubiegaj^cej s/f) -2-

3 Cz^sc 1) Oswiadczenie dotycz^ce ustaienia prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka Oswiadczam, ze: - powyzsze dane prawdziwe, - zapoznatam/zapoznatem s\q z warunkami uprawniaj^cymi do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka, - cztonkowi rodziny nie przystuguje na dziecko swiadczenie z tytutu urodzenia dziecka za granic^. W przypadku zmian majetcycti wptyw na prawo do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si? dziecka, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajc^ca si? jest zobowi^zana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizuj^cy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wtasciwego prowadz^cego post?powanie w sprawie swiadczen rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczen rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosci^ ich zwrotu. (data, podpis osoby ubiegaincej si^) Do wniosku dotqczam nast^puj^ce dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za zfozenie fafszywego oswiadczenia. (miejscowosc, data) (podpis osoby ubiegaj^cej si? sldadaj^cej oswiadczenie) -3-

4 Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytutu urodzenia si? dziecl<a przysluguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje si? przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wi^z^cych Rzeczpospolit^ Polsk^ umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywaj^cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si?, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiazku z okolicznoscic[, o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwiqzku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupetniaj^cej, jezeli zamieszkuj^z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkuj^ na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuj^ swiadczenia rodzinne, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi?dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Jednorazowa zapomoga przystuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osob? nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okreslonego w ustawie. Wniosek o wyptat? jednorazowej zapomogi sktada si? w terminie 12 miesi?cy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka obj?tego opiek^ prawnst, opiek^ faktycznst albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesi?cy od dnia obj?cia dziecka opiek^albo przysposobienia nie pozniej niz do ukohczenia przez dziecko 18. roku zycia. Wniosek ztozony po terminie organ wtasciwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przystuguje, jezeli cztonkowi rodziny przystuguje za granic^ swiadczenie z tytutu urodzenia dziecka, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej. Zapomoga, przystuguje, jezeli kobieta pozostawata pod opiek^ medyczn^ nie pozniej niz od 10. tygodnia ci^zy do porodu (wymogu tego nie stosuje si? do osob b?dq^cych prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a takze do osob, ktore przysposobity dziecko). Pozostawanie pod opiekc[ medyczn^ potwierdza si? zaswiadczeniem lekarskim lub zaswiadczeniem wystawionym przez potozn^. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje si? odpowiednio. Oswiadczam, ze zapoznafam/zapoznalem s/f z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc, data i podpis osoby si^tadajacej oswiadczenie] -4-

5 Zafqcznik nr 7 OSWADCZENE CZtONKA RODZNY O DOCHODZE NEPODLEGAJA^CYM OPODATKOWANU PODATKEM DOCHODOWYM OD OSOB FZYCZNYCH, OS^GN^TYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJACYM OKRES ZASLKOWY Oswiadczam, ze w rol<u l<alendarzowym uzysl<atem/uzyskatem docinod w wysokosci zt gr z tytutu: 1) gospodarstwa rolnego*) - zt (powierzctinia gospodarstwa w hia przeliczeniowychi ) 2) 3) 4) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za zfozenie fafszywego oswiadczenia. (miejscowosc, data} (podpis czlonka rodziny skfadajqcego oswiadczenie) ') 12 X przeciqtna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres zasitkowy x kwota miesi^cznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogtaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Gdwnego Urz^du Statystycznego. Pouczenie Oswiadczenie obejmuje nast^puj^ce dochody w zakresie niepodiegaj^cym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art.3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z poz. zm.)): - renty okreslone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wyptacone osobom represjonowanym i cztonkom ich rodzin przyznane na zasadach okreslonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - swiadczenia pieni^zne oraz ryczalt energetyczny okreslone w przepisach o swiadczeniu pieni^znym i uprawnieniach przyslugujctcych zotnierzom zast^pczej stuzby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w^gla, kamieniotomach, zakladach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczatt energetyczny i dodatek kompensacyjny okreslone w przepisach o kombatantach oraz niektorych osobach b^d^cych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - swiadczenie pieni^zne okreslone w przepisach o swiadczeniu pieni^znym przystuguj^cym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez Rzeszy Niemieck^lub Zwi^zek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, ktore utracily wzrok w wyniku dziatati w latach lub eksplozji pozostalych po tej wojnie niewypalow i niewybuchow, - renty inwalidzkie z tytutu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cztonkow ich rodzin, renty wypadkowe osob, ktorych inwalidztwo powstato w zwiazku z przymusowym pobytem na robotach w Rzeszy Niemieckiej w latach , otrzymywane z zagranicy, - zasitki chorobowe okreslone w przepisach o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow oraz w przepisach o systemie ubezpieczen spdecznych, - srodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rz^dow pahstw obcych, organizacji mi^dzynarodowych lub mi^dzynarodowych instytucji finansowych pochodz^ce ze srodkow bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umow zawartych z tymi patistwami, organizacjami lub instytucjami przez Radq Ministrow, wtasciwego ministra lub agencje rz^dowe, w tym rowniez w przypadkach, gdy przekazanie tych srodkow jest dokonywane za posrednictwem podmiotu upowaznionego do rozdzielania srodkow bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotow, ktorym ma sluzyc ta pomoc, - naleznosci ze stosunku pracy lub z tytulu stypendium osob fizycznych majeicych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywaj^cych czasowo za granic^- w wysokosci odpowiadaj^cej rownowartosci diet z tytutu podrozy stuzbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracownikow zatrudnionych w pahstwowych lub samorz^dowych jednostkach sfery budzetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pozn. zm.).

6 - naleznosci pieni^zne wyptacone policjantom, zotnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uzytych poza granicami pahstwa w celu udzialu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sit pahstwa albo pahstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobiezenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takze naleznosci pieni^zne wyptacone zotnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom petni^cym funkcje obserwatorow w misjach pokojowych organizacji mi^dzynarodowych i sit wielonarodowych, - naleznosci pieni^zne ze stosunku stuzbowego otrzymywane w czasie stuzby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pahstwowej Strazy Pozarnej, Strazy Granicznej, Biura Ochrony Rz^du obliczone za okres, w ktorym osoby te uzyskaty dochod, - dochody cztonkow rolniczych spotdzielni produkcyjnych z tytutu cztonkostwa w rolniczej spotdzieini produkcyjnej, pomniejszone 0 sktadki na ubezpieczenia spoteczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z pozn. zm.) stypendia doktoranckie okreslone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z pozn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osob fizycznych, otrzymywanych przez osoby wykonuj^ce czynnosci zwi^zane z petnieniem obowi^zkow spotecznych i obywatelskich, - naleznosci pieni^zne otrzymywane z tytutu wynajmu pokoi goscinnych w budynkach mieszkalnych potozonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywaj^cym na wypoczynku oraz uzyskane z tytutu wyzywienia tych osob, - dodatki za tajne nauczanie okreslone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z pozn. zm.), - dochody uzyskane z dziatalnosci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreslonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieni^zne za deputaty w^glowe okreslone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi^biorstwa pahstwowego Polskie Koleje Pahstwowe", - ekwiwalenty z tytutu prawa do bezptatnego w^gla okreslone w przepisach o restrukturyzacji gornictwa WQga kamiennego w latach , - swiadczenia okreslone w przepisach o wykonywaniu mandatu posta i senators, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granic^ Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zaptacone za granic^ Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sktadki na obowi^zkowe ubezpieczenia spoteczne i obowi^zkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty okreslone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich ze srodkow pochodzetcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich z udziatem srodkow Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarow Wiejskich, - zaliczk^ alimentacyjn^ okreslone w przepisach o post^powaniu wobec dtuznikow alimentacyjnych oraz zaiiczce alimentacyjnej, - swiadczenia pieni^zne wyptacane w przypadku bezskutecznosci egzekucji alimentow, - pomoc materialn^o charakterze socjalnym okreslon^w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pozn. zm.) oraz pomoc materialn^ okreslone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym. Stypendia, o ktorych mowa w pouczeniu, ktore powinny bye wykazane jako dochod niepodlegajq^cy opodatkowaniu to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym, a) stypendia doktoranckie, okreslone w art. 200 ww. ustawy b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: - stypendia dotycz^ce studentow, okreslone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, - stypendia dotycz^ce doktorantow, okreslone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, - pomoc materialna dla doktorantow przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorz^du terytorialnego na zasadach okreslonych w art. 173a ww. ustawy, 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, 4) stypendium szkolne oraz zasitek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym) wynikaj^ce z ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty, Oswiadczam, ze zapoznaiam/zapoznafem si^ z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc, data i podpis osoby sidadajsicej oswiadczenie) DRUK-HURT" F.P.H.U. todz ul. Okr^gowa 40 tel/fax ,

7 mi^ i nazwisko czionka rodziny Zaiqcznik nr 6 OSWADCZENE CZtONKA RODZNY ROZLCZAJA^CEGO Sl^ NA PODSTAWE PRZEPSOW O ZRYCZAtTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NEKTORYCH PRZYCHODOW OSJ{GN^TYCH PRZEZ OSOBY FZYCZNE O DOCHODZE OSA^GN^TYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJA^CYM OKRES ZAStKOWY Oswiadczam, ze w rol<u kalendarzowym opodatkowanej w formie: (zakreslic odpowiedni kwadrat) uzyskatam/uzyskalem dochod z dziatalnosci r~ ryczattu ewidencjonowanego Q karty podatkowej 1. Dochod po odiiczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniosi : zt gr. 2. Nalezne sktadki na ubezpieczenia spoteczne wyniosty zt gr. 3. Nalezne sktadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosty zt gr. 4. Nalezny zryczattowany podatek dochodowy wyniost zt gr. Oswiadczam, ze Jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie fafszywego oswiadczenia (miejscowosc, data) (podpis czionka rodziny skfadajcfcego oswiadczenie)

8 miejscowosc, data imi^ i nazwisko O S W A D C Z E N E Oswiadczam, ze wyrazam zgod^ na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach okreslonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 1997T. Nr 133 poz. 833 ) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Urzad Gminy Trzebiel. dla celow zwiazanych z ustaleniem uprawnien do swiadczen rodzinnych ( Dz. U. z 2003r. nr 228, poz z pozn. zmianami). Jednoczesnie przyjmuj^ do wiadomosci fakt, ze przysluguje mi prawo wgl^du do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania tj. uprawnienia wynikaj^ce z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych. podpis skladaj^cego oswiadczenie imi^ i nazwisko miejscowosc, data OSWADCZENE O SPOSOBE ODBORU SWADCZEN RODZNNYCH Nalezne mi swiadczenia rodzinne i dodatki do swiadczen rodzinnych prosz^ wyplacac w nast^puj^cy sposob: wyplacac w kasie Urz^du Gminy w Trzebielu przelewac na moje konto w Banku podpis sktadaj^cego oswiadczenie

9 (piecz^c zakladu opieki zdrowotnej/ praktyki lekarskiej/praktyki potoznej") dnia r. ZASWADCZENE lekarskie/wystawione przez potozn^^' potwierdzaj^ce pozostawanie kobiety pod opiek^ medyczn^ nie pozniej niz od 10. tygodnia ci^zy do porodu, uprawniaj^cq do dodatku z tytulu urodzenia dziecka Pani, (imi? i nazwisl<o) numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzajacego tozsamosc a3) zamieszkala: (adres zamieszkania) pozostawaia pod opiekq^ medyczn^ od tygodnia ciq^zy do porodu. Terminy udzielania swiadczeii zdrowotnych' 1) pier>a/szy trymestr ci^zy - 2) drugi trymestr ci^zy - 3) trzeci trymestr ci^zy - (piecz^tka i podpis lekarza / pofoznej ) ' Niepotrzebne skreslic. ^' Niniejsze zaswiadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniacti rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.) stanowi takze podstaw? uzyskania jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ zywego dziecka. W przypadku kobiety nieposiadaj^cej numeru PESEL. Nalezy wpisac termin udzielonego jednego swiadczenia zdrowotnego w kazdym trymestrze ci^zy.

10 ,dn., dn. PESEL... PESEL mi mie Nazwisko Nazwisko Adres Adres PESEL PESEL mie mie Nazwisko Nazwisko Adres Adres NACZELNK NACZELNK URZ^DU SKARBOWEGO URZ^DU SKARBOWEGO W W W N O S E K w sprawie wydania zaswiadczenia o wysokosci dochodu celem uzyskania uprawnien do swiadczen rodzinnych Proszf o wydania zaswiadczenia o dochodzie osiqgni^tym w roku 201 r. (wraz ze wskazaniem dochodu brutto, sktadek na ubezpieczenie spoteczne oraz podatku) w zwiazku z opodatkowaniem podatkiem dochodowym od osob fizycznych na zasadach okreslonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osob fizycznych. Zaswiadczenie niezb^dne jest do uzyskania swiadczen rodzinnych na okres zasitkowy od r. do r. i zostanie przedlozone w Oswiadczam ze w tut. Urz^dzie Skarbowym za rok 2011 skladalem/am zeznanie podatkowe*/ nie skladatem/am zeznania podatkowego, poniewaz nie uzyskalem/am zadnego dochodu*. WNOSEK w sprawie wydania zaswiadczenia o wysokosci dochodu celem uzyskania uprawnien do swiadczeii rodzinnych Proszf 0 wydania zaswiadczenia o dochodzie osiqgnigtym w roku 201 r. (wraz ze wskazaniem dochodu brutto, sktadek na ubezpieczenie spoteczne oraz podatku) w zwiqzku z opodatkowaniem podatkiem dochodowym od osob fizycznych na zasadach okreslonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od os6b fizycznych. Zaswiadczenie niezbedne Jest do uzyskania swiadczen rodzinnych na okres zasitkowy od r. do r. i zostanie przedlozone w oswiadczam ze w tut. Urz^dzie Skarbowym za rok 2011 skladalem/am zeznanie podatkowe*/ nie sktadaiem/am zeznania podatkowego, poniewaz nie uzyskalem/am :2adnego dochodu*. (podpis) (podpis) (podpis) (podpis) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 28 listopada 2003r. o Swiadczeniacti rodzinnych (j.t. Dz. U. z 2006r. Nr 139 poz. 992 ze zmianami), Rozporzqdzenie Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 3 stycznia 2013r. w sprawie sposobu i trybu postf powania w sprawach o Swiadczeniach rodzinne (Dz. U. z 2013r. Poz. 3). Na podstawie art. 2 ust. 1, pkt 1 lit. c ustawy z r. o optacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225 poz ze zmianami) niniejszy wniosek nie podlega oplacie skarbowej. *niepotrzebne skreslid Podstawa prawna: Ustawa z dnia 28 listopada 2003r. o Swiadczeniach rodzinnych (j.t. Dz. U. z 2006r. Nr 139 poz. 992 ze zmianami), Rozporzqdzenic Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 3 stycznia 2013r. w sprawie sposobu i trybu postfpowania w sprawach o Swiadczeniach rodzinne (Dz. U. z 2013r. Poz. 3). Na podstawie art. 2 ust. l,pktl lit. c ustawy z r. o oplacie skarbowej (Dz. U.z2006r. Nr225 poz ze zmianami) niniejszy wniosek nie podlega oplacie skarbowej. niepotrzebne skresli6

11 r E 3. N i s 1 J S ^ l l 2_ a Nl i 5.ii 1 M ^ f n: a; =.=: i r. i 1 - N ^ -P. : ^. 1 ^