WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Transkrypt

1 ... (nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne)... (adres) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się IMIĘ I NAZWISKO PESEL STAN CYWILNY NUMER DOWODU OSOBISTEGO OBYWATELSTWO MIEJSCE ZAMIESZKANIA TELEFON 2. Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka LP IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA PESEL Świadomy/a że złożenie zeznań niezgodnych z prawdą zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3 zgodnie z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że: powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, zamieszkuję na terenie Gminy Mogilany, jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona drugiemu z rodziców,

2 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: POUCZENIE Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) została wprowadzona jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka żywego. Zapomoga przysługuje: niezależnie od uprawnień do dodatku z tytułu urodzenia dziecka, niezależnie od dochodu rodziny, w wysokości 1000,00 zł na dziecko, matce, ojcu lub opiekunowi prawnemu dziecka, albo opiekunowi faktycznemu dziecka Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpatrzenia. Zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (nie dotyczy osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko) Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka może być wypłacona wyłącznie przez jeden organ właściwy i tylko jednemu z rodziców lub opiekunowi prawnemu dziecka. Nienależnie pobrane świadczenie podlega zwrotowi (art. 30 ustawy o świadczeniach rodzinnych) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIE DRUGIEGO RODZICA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA IMIĘ I NAZWISKO PESEL STAN CYWILNY NUMER DOWODU OSOBISTEGO OBYWATELSTWO MIEJSCE ZAMIESZKANIA MIEJSCE ZAMELDOWANIA TELEFON Świadomy, ze złożenie zeznań niezgodnych z prawdą zagrożone jest karą pozbawienia wolności do lat 3 zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że nie ubiegałem/am i nie będę ubiegać się w innej instytucji o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka... (miejscowość, data) (podpis drugiego rodzica)

4 ......, dnia... r. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej/ praktyki lekarskiej/praktyki położniczej) ZAŚWIADCZENIE lekarskie/wystawione przez położną 1) potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka 2) Pani... (imię i nazwisko) numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 3)... zamieszkała:... (adres zamieszkania) pozostawała pod opieką medyczną od... tygodnia ciąży do porodu. Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych 4): 1) pierwszy trymestr ciąży ) drugi trymestr ciąży ) trzeci trymestr ciąży (pieczątka i podpis lekarza/połoznej 1) ) 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka. 3) W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL. 4) Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowotnego w każdym trymestrze ciąży

5 ... Mogilany, dn.... Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y/ proszę o wypłacanie przysługujących mi świadczeń rodzinnych na mój prywatny rachunek bankowy: nazwa banku:... nr konta :... Podpis wnioskodawcy