Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... Nazwa szkoły:

Transkrypt

1 Termin składania wniosku do 14 września 2015r. Miejsce składania wniosku szkoła do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 Gmina Zator WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników (oraz materiałów dydaktycznych dla uczniów z upośledzeniem umysłowym) dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach III szkoły podstawowej w roku szkolnym 2015/2016 oraz uczniów pozostałych klas posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Zgodnie z art. 90u ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późniejszymi zmianami.) oraz Rozporządzeniem Rady Ministrów z dn. 23 czerwca 2015 w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych Uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2015/2016 naukę w klasach III szkół podstawowych pochodzącym z rodzin spełniających kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r.poz. 163 z późn. zm.) oraz w przypadkach określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015r.poz. 163 i 693 z późn. zm.), a także uczniom słabo widzącym, niesłyszącym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnością intelektualną, uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi - w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego uczęszczającym do wszystkich klas III, V, VI szkół podstawowych, II III gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych niezależnie od kryterium dochodowego przysługuje pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników. W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczającym w roku szkolnym 2015/2016 do klas I, II, III, V i VI szkół podstawowych, do klas II i III gimnazjów, szkół ponadgimnazjalnych - dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych, ale nie dotyczy to uczniów klas I i II szkół podstawowych w przypadku, gdy korzystają oni z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, o którym mowa w art. 22ad ust. 1 ustawy o systemie oświaty. Część A Wniosek składa: (zaznaczyć X ) rodzic/opiekun prawny ucznia rodzice zastępczy nauczyciel pracownik socjalny inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych 1.Dane osoby składającej wniosek: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania: Dane ucznia (należy postawić znak X we właściwej kratce): Nazwa szkoły: Lp. Imię i nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania kl. III SP Formy dofinansowania zakup podręczników do klasy: (szkoła podstawowa, gimnazjum) kl. I, II, III,V, VI SP z orzecz. o potrzebie kształ. specjaln. kl. II III gim. z orzecz. o potrzebie kształ. specjaln. kl. I - II ponadgimnazjalna z orzecz. o potrzebie kształ.specjaln. 3. Dane dotyczące gospodarstwa domowego - członków rodziny ucznia oraz wysokość dochodu rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się sposób wskazany w ustawie o świadczeniach rodzinnych - patrz objaśnienia). 1

2 Źródła dochodu netto w rodzinie za 2013 rok (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota 574,00 zł.): Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/ nauki Wysokość dochodu netto w zł Łączny dochód całego gospodarstwa domowego (netto)...zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi netto (łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie i 12 mc-y ) zł (słownie:... zł) 4. Inne dane świadczące o sytuacji materialnej rodziny ucznia : Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wynosi zł gr., Uwaga!!! -W przypadku ubiegania się o pomoc dla dziecka, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych -W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, oświadczenia o wysokości dochodów. Do oświadczenie należy załączyć uzasadnienie. Jednocześnie proszę o przekazanie przyznanej pomocy finansowej: -*na konto nr -lub w *kasie Urzędu Miejskiego w Zatorze (*wybrać i podkreślić właściwe) Oświadczenia wnioskodawcy! 1. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Uprzedzony i świadomy odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku. 2. Oświadczam, że nie otrzymuję innego dofinansowania zakupu podręczników lub jednolitego stroju ze środków publicznych dla uczniów objętych wnioskiem. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Dyrektora Szkoły o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z realizacji pomocy materialnej, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji i rozliczeń finansowych dotyczących przyznania pomocy objętej programem i wnioskiem - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (miejscowość i data sporządzenia wniosku) (czytelny podpis osoby składającej wniosek) 2

3 OBJAŚNIENIA: I. Wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia lub prawni opiekunowie, rodzice zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. II. Rodzina oznacza osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. III.Osoby pobierające aktualnie zasiłek rodzinny nie muszą dokumentować we wniosku dochodu w 2013r., przedkładają zaświadczenie o pobieraniu świadczenia rodzinnego. Pozostałe osoby zobligowane są do pełnej dokumentacji dochodu, zgodnie z wytycznymi. IV. We wniosku ukazujemy dochód netto w rodzinie za 2013 rok (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota 574,00 zł.) V. W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (stałe zasiłki pieniężne), zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze stałych świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. VI. W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenia o wysokości dochodów. VII.W piśmie Ministerstwa Edukacji Narodowej kierowanym do dyrektorów szkół ( została potwierdzona informacja, że w ramach programu brak jest możliwości dofinansowania cyt. ( ) ćwiczeń, atlasów, słowników itp. wydawnictw. W przypadku uczniów klasy III szkoły podstawowej dopuszcza się refundację zestawu podręczników oferowanych w tzw. Box-ach, w których brak jest możliwości ustalenia ceny na poszczególne pozycje wydawnicze. Informacje dodatkowe Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio: - zaświadczenia z urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30d ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - umowę dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, - umowę o wniesieniu wkładów gruntowych w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną, - odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną, - przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, - w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem: zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub: informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę 3

4 uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą, - dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, - dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, - dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. 4

5 Część B Wypełnia szkoła realizując program i udzielająca dofinansowania (UWAGA w razie wątpliwości należy się konsultować z Działem Administracji Urzędu Miejskiego w Zatorze odpowiedzialnym za świadczenia rodzinne). 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku L.p. Członkowie rodziny wnioskodawcy (imię i nazwisko) opodatkowane na zasadach ogólnych* Dochody (w zł) opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* (inne) niepodlegające opodatkowaniu Ogółem RAZEM 2. Ogółem w m-cu... r. rodzina uzyskała dochód...zł... gr. 3. Dochód miesięczny rodziny po odliczeniu kwot z części A pkt 4 wniosku wyniósł...zł... gr. 4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...zł... gr. * Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne. Wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych** Wniosek nie spełnia wymagań do ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych** ** wstawić znak x obok właściwego 5