.. Załącznik nr 2. - rodzica kandydata do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstantynowie Łódzkim

Transkrypt

1 .. Załącznik nr 2 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Regulaminu rekrutacji dzieci - rodzica kandydata do Szkoły Podstawowej nr 5 Tabelę należy wypełnid czytelnie 1 Imiona i nazwisko kandydata Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej 1 I -Dane osobowe kandydata i rodziców 2 Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 5 im. I Armii Wojska Polskiego 2 Data i miejsce urodzenia kandydata 3 Pesel kandydata W przypadku braku pesel należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 4 Imię /imiona i nazwiska rodziców kandydata 5 Adres miejsca za rodziców i kandydata * 6 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Matki Ojca Numer domu/ numer Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej * jeśli adresy rodziców są różne należy również wypełnid wiersz nr 7 i 8 w tabeli. 1 Zgodnie z Art. 8 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz.7) kandydaci zamieszkali poza obwodem publicznej szkoły podstawowej mogą byd przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z Art. 20a ust. 4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z Art. 20 u ustawy o systemie oświaty, zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podad obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.

2 7 Adres miejsca za matki 8 Adres miejsca za ojca Wypełnid należy jeśli adres za dziecka jest różny od adresu zameldowania 9 Adres miejsca zameldowania kandydata II Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych szkół podstawowych 3 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisad nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 4 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3 Zgodnie z Art. 20za.1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły, może byd złożony do nie więcej niż trzech szkół. 4 Zgodnie z Art.20t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podad.

3 3. Trzeci wybór III Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w statucie szkoły 5 We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 4 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryterium Tak Nie Punkty wypełnia komisja rekrutacyjne 1. Kandydat kooczący oddział przedszkolny w Szkole Podstawowej nr 5 im. I Armii Wojska Polskiego 2. Kandydat, którego rodzeostwo uczęszcza do szkoły (nie dotyczy kandydata, którego rodzeostwo kooczy w roku szkolnym 2013/2014 edukację w szkole.) 3. Kandydat zamieszkały na terenie Gminy Konstantynów Łódzki 4. Kandydat, którego rodzice mają dogodne położenie szkoły odnośnie miejsca pracy jednego z nich i znajduje się ono w obwodzie szkoły. Razem Do wniosku dołączam oświadczenie 6 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie/punktach. IV INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW, INFORMACJE dot. DZIECKA - np. alergie, zalecenia zdrowotne, orzeczenia o niepełnosprawności, orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, trudności wychowawcze i itp. 7 5 Zgodnie z Art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r.poz. 7), postępowanie rekrutacyjne prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły. 6 Zgodnie z Art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r. poz. 7), statut określa wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów. 7 Zgodnie z Art. 20z. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuoczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

4 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej do której wniosek został złożony. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 8... Data Czytelny podpis obojga rodziców lub jednego rodzica 1* 2* 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. Data Czytelny podpis obojga rodziców lub jednego rodzica1* 2* 1.* potwierdzona własnoręcznie kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu lub oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka lub niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2.*potwierdzona własnoręcznie kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz. 135, ze zm. 9 ) 8 Zgodnie z Art Kodeksu karnego kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

5 IMIĘ I NAZWISKO KANDYDATA.. ŁĄCZNA LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW.. W przypadku uzyskania przez kandydatów takiej samej liczby punktów o przyjęciu decyduje wiek dziecka- najstarsze listy. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu...na podstawie formalnego przeglądu dokumentów zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała w/w dziecko do szkoły. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu...na podstawie uzyskanej liczby..punktów, przyjęła/ nie przyjęła w/w dziecko do szkoły na rok szkolny 2014/2015. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 9 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003r. poz. 154, 866 i Tekst jednolity nie uwzględnia zmiany ogłoszonej w Dz. U. z 2012r. poz