Sukces rosnącej roli badania: enterokliza CT

Transkrypt

1 Sukces rosnącej roli badania: enterokliza CT Enterokliza CT udowadnia, że jest metodą szybką, właściwą i relatywnie prostą alternatywą do enteroklizy rtg, SBFT (fluoroskopowe badanie jelita cienkiego z użyciem baru) i innych badań jelita cienkiego Enterokliza CT udowadnia, że jest metodą szybką, właściwą i relatywnie prostą alternatywą do enteroklizy rtg, SBFT (fluoroskopowe badanie jelita cienkiego z użyciem baru) i innych badań jelita cienkiego November 18, 2004 Właśnie opublikowane badanie z Francji dotyczące 107 pacjentów odkryło, że enterokliza wielodetektorowym CT była dobrze tolerowana i wysoce czuła w wykrywaniu mas w obrębie jelita cienkiego, chorobie Cohna i niskiego stopnia niedrożności jelita cienkiego (Radiology, Listopad 2004, Vol. 233:2, pp ). Wyniki prezentowane na tegorocznej wystawie RSNA w Chicago podobnie wykazały wysoką czułość, sięgającą 80%, ale CT, podobnie jak SBFT, daje część fałszywie negatywnych i fałszywie pozytywnych wyników (Lista RSNA obejmuje 1923GI-p, 1974GI-e, i SSQ06). Dr. C. Daniel Johnson z Kliniki Mayo w Rochester, MN, powiedział, że ostatnio jego grupa zaleca enteroklizę CT (Mayo nazywa badanie "CT enterografią" albo "CTE") jako badanie pierwszego rzutu u pacjenta z podejrzeniem choroby jelita cienkiego, dając SBFT mniejszą rolę jako rozwiązującemu problem narzędziu. Johnson zaznaczył swe uwagi w czasie Międzynarodowego Kongresu Radiologii 2004 w Montrealu. Przedstawienie z Paryża "Mimo że enterokliza rtg ma wysoką czułość w ułatwianiu diagnozy w przypadku większości nieprawidłowości w obrębie jelita cienkiego, ta technika ma swoje ograniczenia, włączając dawkę promieniowania, niebezpośrednią informację o stanie ściany jelita cienkiego i przyległych struktur, " Doktorzy Mourad Boudiaf, Ameer Jaff, Philippe Soyer, i ich koledzy z Hôpital Lariboisière-AP-HP w Paryżu napisali w Radiology Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/9

2 Wszystkie obrazy przedstawiają 21-letnią pacjentkę, która miała objawy typowe dla choroby Crohna: nawracające epizody krwistej biegunki, bólów brzucha, spadek wagi, i gorączkę. Endoskopia ukazała zmiany segmentarne w okrężnicy i końcowym odcinku jelita cienkiego, badanie histopatologiczne pokazało zmiany zapalenia ziarninowego śluzówki. W obrazie powyżej, normalna enterokliza CT, rekonstrukcja w płaszczyźnie czołowej, pokazuje optymalne rozdęcie pętli jelita cienkiego. Wszystkie obrazy dzięki uprzejmości Dr. Johannes Sailer oraz Dr. Philipp Peloschek, Department of Radiology, Medical University w Wiedniu. Grupa będzie przedstawiać swoje wyniki enteroklizy CT później w tym miesiącu na spotkaniu RSNA prezentacja naukowa : Numer SSQ06-06). Naukowcy francuscy użyli enteroklizy CT, aby zbadać 107 pacjentów podejrzanych o guzy jelita cienkiego (n = 8), aktywną chorobę zapalną (n = 18), niewyjaśnione krwawienie z przewodu pokarmowego (n = 36), nawrót celiakii (n = 14), albo niskiego stopnia zamknięcie jelita cienkiego (n = 31). Rurka nosowojelitowa (8-F) została wprowadzona do połączenia dwunastniczo-jelitowego pod kontrolą fluoroskopii u każdego pacjenta. Jelito cienkie zostało rozdęte przy użyciu wody (do 2,000 ml) przy użyciu pompy sterowanej ciśnieniem. Przed obrazowaniem CT pacjenci otrzymali również 120 ml jodowego kontrastu (70-sekund opóźnienia), i 10 mg leku spazmolitycznego tiemonium (Viscéralgine, Laboratoires Cerm, Puteaux, France) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/9

3 Na górze i poniżej: u tej samej 21-letniej pacjentki osiowa enterokliza CT pokazała długi segment reakcji zapalnej i poważne pogrubienie końcowego i przedkońcowego odcinka jelita krętego z powodu rozpoznanej choroby Cohna. W dolnej rycinie, ekwiwalent reformatu wielopłaszczyznowego Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/9

4 Obrazy MDCT uzyskiwano używając kolimacji 4 x 2.5-mm w skanerze Plus 4 Volume Zoom (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Niemcy) używając 120 kvp, 165 mas, i prędkości stołu 12.5 mm na rotację, i rekonstrukcje w odstępach 3-mm używając algorytmu do tkanek miękkich na konsoli Siemens Volume Wizard. "Zreformatowane obrazy były rutynowo uzyskiwane w płaszczyźnie czołowej," napisali autorzy.,,dla jak najlepszej analizy pętli jelit, radiolodzy, którzy wykonywali badanie stworzyli dodatkowo zreformatowane obrazy w płaszczyznach podłużnej i skośnej za pomocą ręcznego ustawienia promienia wzdłuż nieprawidłowej pętli jelita". Dwóch doświadczonych radiologów gastroenterologicznych, nie znając wyników badania z barytem ani badań endoskopowych, oglądało uzyskane obrazy w czasie dwóch oddzielnych sesji Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/9

5 Konwencjonalne badanie enteroklizy tego samego pacjenta pokazuje nieregularności konturu śluzówki w okolicy zastawki Bauhini'ego i końcowym odcinku jelita krętego, podejrzewano tu obecność szczeliny. Dodatkowo, istnieje stenoza przedkońcowego odcinka w rozdęciem pętli prestenotycznej. Jako standard odniesienia, 90/107 pacjentów zostało poddanych badaniu inwazyjnemu jak: enteroskopia, endoskopia, endoskopia kapsułkowa, i/lub badanie histologiczne, w porównaniu do standardu referencyjnego, 17 przeszło inne badanie obrazowe albo obserwację kliniczną. Nadal, użycie wielu standardów do odniesienia, było postrzegane jako ograniczenie badanie. Badanie było dobrze tolerowane u 106 pacjentów, jeden skarżył się na bole brzucha po badaniu, jak napisali autorzy, zauważając, że także rurka nosowo-jelitowa była dobrze tolerowana. Optymalne rozdęcie pętli jelitowych uzyskano u 70% pacjentów, chociaż dwie osoby miały suboptymalne rozdęcie części dystalnej jelita krętego. MDCT pokazało 21 przypadków obecności mas w jelicie cienkim (włączając cztery rakowiaki wielkości 5-20 mm przedstawione jako zmiany guzkowate miejscowe), i dziewięć przypadków aktywnej choroby Crohna. "We wszystkich przypadkach choroby Crohna enterokliza CT dokładnie przedstawiła zmiany zapalne ścienne i pozaścienne," zauważyła grupa. "Całościowa adekwatna informacja prowadząca do końcowej diagnozy została uzyskana na podstawie poprzecznej enteroklizy CT", napisali.,,wielopłaszczyznowe zreformatowanie obrazu enteroklizy CT nie wniosło żadnej dodatkowej informacji". CT wykryło również gruźlicę jelita cienkiego I dwóch pacjentów, i chłoniaka jelita cienkiego w Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/9

6 przebiegu celiakii u czterech. CT potwierdziło także niskiego stopnia zamknięcie jelita u 12 pacjentów. W porównaniu do standardowych badań odniesienia, zanotowane czułość i swoistość pozytywna wartość predykacyjna i negatywna wartość predykcyjna wynosiły kolejno 100%, 95%, 94%, i 100%. W SBFT nie udało się uwidocznić dziewięciu guzów, włączając chłoniaka u jednego pacjenta, i jednego przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita. Enteroskopia (ośmiu pacjentów) nie wykryła siedmiu guzów, włączając jednego chłoniaka, i dwa przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita,,,ponieważ choroba mieściła się daleko od połączenia dwunastniczojelitowego i daleko od zastawki krętniczo-kątniczej", napisali. CT przyniosło trzy fałszywie pozytywne odkrycia, z powodu krótkotrwałego wgłobienia, pseudoguza (zgrubienia fałdu), i podejrzenia angiodysplazji, która nie została potwierdzona w czasie endoskopii. I w czym CT jest bardzo dobre, niespodziewane zmiany pozajelitowe zostały znalezione u sześciu pacjentów. Zmiany dotyczyły zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych (n=2), oraz skojarzona obecność przerzutów w wątrobie i węzłach chłonnych, (n=4). "Enterografia CT okazała się bardziej informatywna niż badanie z barytem albo endoskopia", wyciągnęli wnioski.,,nasze wyniki sugerują, że enterokliza CT mogłaby zastąpić kombinację brzusznomiednicowego badania CT i badanie z barytem, które są często wykonywane dla oceny pacjentów z guzami w jelicie cienkim, zmniejszając w ten sposób narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące", napisali autorzy. Doświadczenia Mayo Fluoroskopowe badanie SBFT było przeprowadzane z dobrym skutkiem od lat w klinice Mayo, powiedział Dr. C. Daniel Johnson uczestniko, Międzynarodowego Zjazdu Radiologii 2004 w czerwcu. The fluoroscopic SBFT exam has performed well at the Mayo Clinic for years, Dr. C. Daniel Johnson told attendees at the 2004 International Congress of Radiology in June. Problem polega na tym, że gdy SBFT może pewnie ukazać wczesne zmiany na śluzówce, włączając aftowe i linijne owrzodzenia, radiolog musi polegać na niespecyficznych drugorzędowych znakach, aby ocenić ścianę jelita cienkiego i krezkę. Grupa nie ma ochoty zastąpić badania fluoroskopowego, powiedział Johnson, ale SBFT ma poważne ograniczenia, które enterografia CT często przezwycięża. "Ograniczeniami SBFT są prawdziwą siła napędzającą zmianę" powiedział Johnson, który jest profesorem w Mayo Medical School i radiologiem w Mayo Medical Clinic.,,Wiele pętli jelita może się nakładać i przysłaniać patologię. Szczególnie pacjenci, którzy mają wiele pętli miedniczych mogą być trudni do właściwe oceny, i wiele razy czujesz się jakbyś... nie zobaczył tak dobrze pętli jelitowych jak byś tego chciał". Z drugiej strony, dobrze przeprowadzona enterografia CT może pewnie przedstawić całe światło jelita cienkiego. Pozwala to radiologowi ocenić grubość ściany jelita, jak również wzmocnienie śluzówki i zmiany związane z chorobami zapalnymi, jak na przykład choroba Crohna. I w końcu, istotne zmiany spoza przewodu pokarmowego zostały odkryte dzięki CTE, powiedział Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/9

7 Badanie wykonalności Johnson przedstawił tez w zarysie badanie, które grupa opublikowała w ubiegłym roku, które objęło 23 pacjentów ze znaną lub podejrzaną chorobą Crohna w końcowym odcinku jelita krętego (Radiology, Październik 2003, Vol. 229:1, pp ). W tym badaniu, Drs. Peter Wold, Joel Fletcher, Johnson, i ich współpracownicy porównali enterografię CT z SBFT, porównując różnice rozdęcia, jeśli istniały, pomiędzy metodami z wodą przyjętą doustnie a podanym przez rurkę nosowojelitową roztworem metylocelulozy. W sumie, ośmiu pacjentów miało 13-F rurkę nosowojelitową i metylocelulozę (1,800 ml podanych 60 ml/min), a 15 wypiło wodę (1,800 ml w 450-mL podczas 75 minut). Recenzenci subiektywnie zaszeregowali jakość rozdęcia światła w skali od 1 (poniżej 40% adekwatnego rozdęcia) do 4 (powyżej 90%). Obie grupy zostały poddane CTE i SBFT (a także kolonoskopii i ileoskopii), z endoskopią i histologią użytą jako standard odniesienia, powiedział Johnson. Dziesięć mg metoklopramidu (Reglan, Pharmaceutical Associates, Greenville, SC) podano najpierw, a 75 minut przed obrazowaniem w celu promowania wypełnienia jelita podano 1 mg glukagonu iv jako spazmolityk. Obrazy MDCT w fazie żyły wrotnej i fazie tętniczej uzyskano po podaniu 150 ml jopamidolu (Isovue 300, Bracco Diagnostics, Princeton, NJ) na skanerze LightSpeed albo LightSpeed Plus (GE Healthcare, Waukesha, WI) przy użyciu kolimacji 2.5-mm, 270 mas, 120 kvp, i rekonstrukcji 2.5 mm. Na podstawie przeglądu danych u 20/23 pacjentów postawiono ostateczna diagnozę choroby Crohna, dwie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i jeden pacjent miał stwierdzone bóle brzucha o nieznanej etiologii. Kontrast doustny Rozdęcie światła nie różniło się znacząco (p = 0.16) między podaniem wody doustnie (średnia ocean rozdęcia 2.10) i przezrurkowym podaniem metylocelulozy (średnia ocean rozdęcia 2.75), jednakże zarysował się trend lepszego przygotowania jelita w drugim przypadku. "To zdaje się być największą zagadką dla nas - próba właściwego rozdęcia jelita u każdego pacjenta," powiedział Johnson.,,Czasami możesz - a czasami jest właściwie zamknięte... Myslę, że rurka nosowożołądkowa naprawdę daje nam szansę dobrego uwidocznienia jelita cienkiego". I dopiero co, od tej wiosny, nowy środek kontrastujący, VoLumen (E-Z-EM, Lake Success, NY) zdaje się przewyższać zarówno wodę jak i metylocelulozę, powiedział. Obecnie wszyscy pacjenci dostają 1,500 ml mieszaniny bazowanej na sorbitolu przed CTE. Doustny protokół CTE odsłonił dwa fałszywie negatywne odkrycia u dwóch pacjentów, gdzie fluoroskopia zdawała się być prawidłowa, a w tym czasie endoskopia wykazała pojedyncza zmianą wrzodową w końcowym odcinku jelita cienkiego. CTE dało także fałszywie negatywny wynik u pacjenta z wieloma zmianami nadżerkowymi w końcowym odcinku jelita cienkiego. Dwa przypadki aktywnej choroby Crohna uwidoczniona w przypadku CTE, ale nie SFBT. Nieinwazyjny protokół z wodą podaną doustnie wykrył chorobę Crohna w 12/15 przypadków (80%) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/9

8 versus 7/8 (88%) w przypadku techniki przy użyciu rurki nosowożołądkowej, versus 17/23 (74%) dla SBFT, jak opublikowała grupa w Radiology Zmiany pozajelitowe W sumie, CTE pokazało aktywną chorobę Crohna w 10/13 pacjentów, na podstawie superwzmocnienia śluzówkowego u dziewięciu, stratyfikacji ściennej u pięciu oraz tkanki tłuszczowej krezkowej u czterech pacjentów. SBFT wykryło aktywną chorobę Crohna w końcowym odcinku jelita cienkiego u 8/13 pacjentów. Obrazy fazy tętniczej nie wniosły nowych wniosków do diagnozy w 22/23 pacjentów, jednakże grupa wnosi hipotezę, że wczesna faza może pokazywać dyskretne wzmocnienie śluzówkowe. Nadal, CT może mieć trudności w odróżnienie umiarkowanego zapalenia, donosi grupa. Zdolność CT do wykrycia aktywnej choroby Crohna to dość ekscytujący temat, powiedział Johnson w czasie swojej prezentacji.,,czasami możesz zobaczyć chorobę za pomocą SBFT - jeśli widzisz zmiany aftowe wrzodowe albo pełne owrzodzenie śluzówki - ale czasami nie możesz być pewien jaka jest aktywność choroby". Rosnący arsenał skutecznych leków na chorobę Crohna na rynku sprawia, że niezwykle istotne jest wiedzieć, czy pacjent ma aktywna chorobę, i odpowiada na leczenie, powiedział Johnson, jest to zadanie, w którym CT zdaje się być najodpowiedniejsze z jego możliwością wykrycia zmian hiperwzmacniających się.,,spójrz jak jasno widać wzmocnienie śluzówkowe u tego pacjenta z bardzo aktywną chorobą Crohna", powiedział przy omawianiu przypadku pacjenta. Następnie, w przypadku pacjenta z nieaktywną chorobą (depozyty tłuszczu w ścianie jelita) i nawracającą chorobą, zmiany także zostały stwierdzone na CT. Nieprawidłowości pozajelitowe są wykończeniem badania, i zostały wykryte w przypadku pęcherzyka żółciowego, nerek i jelita grubego. Kamica nerki i pęcherzyka żółciowego to część obrazu w przebiegu choroby Crohna, i radiolog zawsze powinien zwrócić na to uwagę, powiedział Johnson. "Byłem zaskoczony jak często widzieliśmy jelito grube", powiedział.,,zanim dochodziliśmy do jelita grubego, zwykle było już wypełnione wodą, i otrzymywaliśmy piękne spojrzenie na wzmocnioną pogrubioną ścianę u pacjentów z choroba Crohna". Grupa nie porzuca SBFT - badanie może pokazać kilka nieprawidłowości, które pomija CT - ale CT oferuje tak wiele informacji, że powinno być badaniem pierwszoliniowym, powiedział Johnson.,,Możliwość wykrycia przy pomocy CT odpowiedzi na leczenie u pacjentów z aktywna chorobą Crohna, i jego możliwość wykrycia istotnych zmian pozajelitowych także dobrze wróży badaniu", powiedział. I w porównaniu z fluoroskopią, CT jest szybsze. "W przypadku młodych pacjentów z choroba Crohna, przewaga umówionego CT jest ogromna", dodał Johnson.,,Nasi interniści kochają to tylko z tego powodu. Nasi pacjenci mogą przyjść, mieć badanie CT rano, kolonoskopię popołudniu po usunięciu płynu, i mogą iść do domu. To są ludzie z młodymi rodzinami, mogą nie mieć dobrego ubezpieczenia, i potrzebują wrócić do pracy jak najszybciej. W przypadku SBFT trwało to cały dzień dłużej, aby pozbyć się wlewu barytowego." Opracowanie na podstawie publikacji zamieszsczonej w AuntMinnie.com, Success begets growing Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/9

9 role for CT enteroclysis, 11/18/2004,Eric Barnes Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/9