Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii chorób sercowo-naczyniowych u starszych chorych

Transkrypt

1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii chorób sercowo-naczyniowych u starszych chorych Beata Wożakowska-Kapłon, Iwona Janowska-Molenda I Kliniczny Oddział Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Kielce Słowa kluczowe choroby sercowo- naczyniowe, hiperkaliemia jatrogenna, podeszły wiek Adres do korespondencji: dr hab. med. Beata Wożakowska Kapłon, I Kliniczny Oddział Kardiologii, Świętokrzyskie Centrum Kardiologii, Wojewódzki Szpital Zespolony, ul. Grunwaldzka 45, Kielce, tel.: ; fax: , bw.kaplon@poczta.onet.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (3): 1-6 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 Streszczenie Wprowadzenie Terapia chorób sercowo-naczyniowych w ostatnich 2 dekadach uległa gwałtownej ewolucji. Powszechnie stosowane są w kardiologii klasy leków, zwłaszcza inhibitory osi renina angiotensyna aldosteron (RAA), wpływające na gospodarkę potasową na poziomie nerek i układu pokarmowego, a prowadzące do hiperkaliemii. Hiperkaliemia jatrogenna prowadzi do poważnych zaburzeń funkcji mięśni oraz układu nerwowego i sercowo-naczyniowego. Cele Celem pracy była ocena częstotliwości występowania i klinicznego przebiegu jatrogennej umiarkowanej i ciężkiej hiperkaliemii u chorych hospitalizowanych z przyczyn sercowo-naczyniowych. Pacjenci i metody W latach wśród 5553 wszystkich chorych przebywających na I Klinicznym Oddziale Kardiologii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach przeprowadzono retrospektywną analizę 26 przypadków jatrogennej hiperkaliemii. Stanowili oni 0,46% wszystkich pacjentów leczonych w tym czasie w Oddziale. Analizą objęto chorych z umiarkowaną i ciężką hiperkaliemią. Wyniki Stężenie potasu przy przyjęciu do szpitala wynosiło >6,0 mmol/l. Pacjenci przyjmowali uprzednio w monoterapii lub w skojarzeniu następujące leki: inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora typu 1 dla angiotensyny II, spironolakton, leki blokujące kanały sodowe nabłonka kanalikowego (amiloryd, triamteren), β-adrenolityki lub suplementację potasu. Średni wiek chorych wynosił 79 lat, 80% stanowiły kobiety. Średnie stężenie potasu we krwi stwierdzane przy przyjęciu wynosiło 7,3 mmol/l, a przy wypisie 5,1 mmol/l. U 21 pacjentów (81%) obserwowano zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (AV) pod postacią bloku AV III, przy czym 13 osób (50%) wymagało czasowej stymulacji serca. U 24 chorych (85%) występowało przy przyjęciu do szpitala podwyższone stężenie parametrów wydolności nerek. Średnie stężenie kreatyniny przy przyjęciu wynosiło 2,64 mg/dl, przy wypisie 2,06 mg/dl. Dziesięcioro z 26 pacjentów hospitalizowanych z powodu hiperkaliemii (38%) chorowało na cukrzycę, a 21 chorych (81%) miało w wywiadzie nadciśnienie tętnicze. Pomimo intensywnego leczenia 3 chorych zmarło. Wnioski W czasie leczenia ambulatoryjnego należy szczególnie ostrożnie stosować polipragmazję oraz właściwie kontrolować parametry wydolności nerek i stężenia elektrolitów u chorych w podeszłym wieku otrzymujących antagonistów układu RAA, zarówno przed włączeniem terapii jak i podczas jej trwania. Wprowadzenie Postęp w zakresie farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego doprowadził w ostatnim 20-leciu do spadku chorobowości i śmiertelności oraz poprawy jakości życia u wielu chorych na całym świecie. Równocześnie spowodował jednak zwiększenie częstości występowania objawów niepożądanych stosowanego leczenia. Jednym z tych objawów jest hiperkaliemia jatrogenna, zjawisko będące skutkiem powszechnego stosowania leków ingerujących w gospodarkę potasową na poziomie nerek i przewodu pokarmowego. Hiperkaliemia jest obecnie ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii... 1 Wozakowska PL.indd :31:12

2 istotną przyczyną hospitalizacji pacjentów na oddziałach kardiologii, a w ciężkiej postaci stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i jest obarczona 35 67% śmiertelnością. 1 Wyniki kolejnych wieloośrodkowych badań klinicznych z randomizacją dowiodły dużej skuteczności inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI), antagonistów receptora angiotensyny II (angiotensin II receptor antagonist ARA), blokerów receptorów mineralokortykosteroidowych (spironolakton, eplerenon), blokujących kanały sodowego nabłonka kanalikowego (epithelial sodium channel ENaC) (amiloryd, triamteren); do użycia weszły również inhibitory reniny (aliskiren). Leki te, podobnie jak β-adrenolityki czy powszechnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne, wykazują działanie hiperkaliemiczne, a często ich podawanie łączone jest z suplementacją potasu. Terapia ta, zwłaszcza w przypadku niedostatecznej kontroli lub niezbyt ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, może prowadzić do ciężkiej hiperkaliemii jatrogennej, zwłaszcza u osób starszych, z niewydolnością nerek czy innymi chorobami ogólnoustrojowymi (np. chorobą nowotworową). Celem pracy była ocena częstotliwości występowania oraz przebiegu klinicznego jatrogennej umiarkowanej i ciężkiej hiperkaliemii u chorych hospitalizowanych w latach na I Klinicznym Oddziale Kardiologii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii (ŚCK) w Kielcach. Pacjenci i metody Praca miała charakter retrospektywny. Analizą objęto wszystkich chorych hospitalizowanych w latach na I Klinicznym Oddziale Kardiologii ŚCK z rozpoznaniem ostrej ciężkiej lub umiarkowanej hiperkaliemii jatrogennej. Hiperkaliemię definiowano jako stężenie potasu w osoczu przekraczające 5,5 mmol/l, przy czym wyróżniano hiperkaliemię łagodną (5,5 6,0 mmol/l), umiarkowaną (6,1 7,0 mmol/l) i ciężką (>7,0 mmol/l). 2-4 Badaniem objęto chorych z hiperkaliemią umiarkowaną i ciężką, ze stężeniem potasu przy przyjęciu do szpitala >6 mmol/l, przyjmujących uprzednio w monoterapii lub skojarzeniu następujące leki: ACEI, ARA, bloker receptorów mineralokortykosteroidowych spironolakton, leki blokujące kanały ENaC (amiloryd, triamteren) i β-adrenolityki lub stosujących suplementację potasu. Wyniki W latach w I Klinicznym Oddziale Kardiologii ŚCK hospitalizowano 5553 chorych; u 26 z nich rozpoznano ciężką bądź umiarkowaną hiperkaliemię jatrogenną, co stanowiło 0,46% wszystkich chorych leczonych w tym okresie w oddziale. Średnia wieku w analizowanej grupie wynosiła 79 lat, przeważały kobiety (81% wszystkich chorych) (TABELA). U 21 chorych (81%) stwierdzono w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, 10 z 26 pacjentów (38%) hospitalizowanych z powodu hiperkaliemii chorowało na cukrzycę, 2 chorych było po jednostronnej nefrektomii (z powodu raka jasnokomórkowego nerki). Chorobę niedokrwienną serca podawało w wywiadzie 16 osób (62%), 5 chorych przebyło w przeszłości zawał serca. Wszyscy chorzy przyjmowali w monoterapii lub skojarzeniu ACEI, ARA, pochodne spironolaktonu, potas i leki β-adrenolityczne. Należy podkreślić, że duża część chorych (35%) przyjmowała dodatkowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, działające również hiperkaliemicznie. Natomiast nie zawsze można było ustalić precyzyjnie sposób dawkowania leków, ze względu na zaburzenia pamięci i ciężki stan ogólny, często trudno było bowiem nawiązać z chorymi kontakt. Niemal wszyscy chorzy przy przyjęciu zgłaszali istotne osłabienie, duszność, zawroty głowy; 81% z nich podawało w wywiadzie utraty przytomności. Chorzy zgłaszali również parestezje i osłabienie siły mięśniowej. Podczas wstępnego badania stwierdzano upośledzenie kontaktu werbalnego, zaburzenia świadomości i splątanie. Średnie stężenie potasu we krwi stwierdzane przy przyjęciu wynosiło 7,3 mmol/l, a przy wypisie 5,1 mmol/l. U 21 pacjentów (81%) obserwowano zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego pod postacią bloku AV IIIº, przy czym 13 osób (50%) wymagało czasowej stymulacji serca; u pozostałych chorych zaburzenia przewodzenia były przemijające i ustąpiły po podaniu 10% glukonianu wapnia, 20% glukozy i insuliny, i/lub furosemidu. U pozostałych chorych obserwowano bradykardię, charakterystyczny dla hiperkaliemii zapis elektrokardiograficzny (EKG): zaostrzenie załamków T, spłaszczenie załamków P, wydłużenie odstępu PR i poszerzenie zespołów QRS. U żadnego chorego nie było konieczne zabezpieczenie wszczepieniem układu stymulującego na stałe. U 22 chorych (85%) przy przyjęciu do szpitala stwierdzono zwiększone stężenie kreatyniny, natomiast szacunkowa wielkość przesączania kłębuszkowego (estimated glomerular filtration rate egfr) wyliczona na podstawie wzoru Cockrofta i Gaulta (tabela) była zmniejszona u wszystkich chorych: egfr ml/min/1,73 m2 stwierdzano u 6 osób (23%), egfr ml/min/1,73 m2 u 16 osób (62%), schyłkową niewydolność nerek (egfr <15 ml/min/1,73 m2) u 4 osób (15%). Średnie stężenie kreatyniny przy przyjęciu na oddział wynosiło 2,64 mg/dl, a przy wypisie 2,06 mg/dl. Wszyscy chorzy prezentowali kliniczne objawy niewydolności serca lewo- lub obukomorowej w II IV klasie według New York Heart Association (NYHA). Frakcja wyrzutowa lewej komory oceniana w badaniu echokardiograficznym w analizowanej grupie wynosiła średnio 45%. Trzy z 26 hospitalizacji (12%) zakończyły się zgonem chorego; byli to chorzy ze schyłkową niewydolnością nerek i objawami zaawansowanej niewydolności serca. U wszystkich prowadzono bilans płynów oraz monitorowano ciśnienie tętnicze i zapis EKG na Sali Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego. Postępowanie lecznicze obejmowało dożylne podanie wapnia, dożylne podanie glukozy z insuliną, podanie leków β-adrenolitycznych, podanie wodorowęglanu sodu i żywic jonowymiennych; stosowano również diurezę wymuszoną. U 12 chorych 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3) Wozakowska PL.indd :31:13

3 konieczne było zastosowanie hemodializy. Poniżej zamieszczono krótki opis 2 przypadków chorych, z których jeden zakończył się pomyślnie, a w drugim stwierdzono zgon chorej. Przypadek 1 Chora 89-letnia (Nr ks. gł. 829/05) z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i wolem guzkowatym toksycznym w wywiadzie, leczona w warunkach ambulatoryjnych: peryndoprilem 5 mg/d, spironolaktonem 50 mg/d, chlorkiem potasu 1 1 tabl., kwasem acetylosalicylowym 1 1 tabl., tiamazolem 15 mg/d, została przyjęta na oddział z powodu zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego z bradykardią 30/ min. Stan ogólny bardzo ciężki, stwierdzano hipotonię, chora była pobudzona, bez kontaktu słowno-logicznego. W badaniach biochemicznych uzyskano stężenie hemoglobiny 10,8 g/dl, liczbę leukocytów 13,1 G/l, stężenie mocznika 242 mg/dl, kreatyniny 3,44 mg/dl, sodu 142 meq/l, potasu 8,2 mmol/l. W zapisie EKG stwierdzono blok przedsionkowo-komorowy IIIº z zastępczym rytmem komór o częstotliwości 30/min. W leczeniu zastosowano 10% roztwór glukonianu wapnia, wodorowęglan sodu, wlew glukozy z insuliną, 0,5 mg salbutamolu w iniekcji dożylnej, sól sodowa sulfonianu polistyrenu doodbytniczo oraz furosemid, a następnie hemodializę. W pierwszych 8 godzinach hospitalizacji chora wymagała czasowej stymulacji serca. W tym czasie uzyskano normalizację stężenia potasu i parametrów wydolności nerek. W zapisie EKG ustąpiły zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego. W 2. dobie obserwowano migotanie przedsionków ze średnią czynnością komór 144/min. W 3. dobie hospitalizacji wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii i mimo reanimacji nie udało się przywrócić skutecznej hemodynamicznie czynności serca. Stwierdzono zgon chorej. Przypadek 2 Chora 87-letnia (Nr ks. gł. 2620/05), z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie, leczona: amilorydem + hydrochlorotiazydem 1 1 tabl., spironolaktonem 50 mg/d, enalaprylem 20 mg/d i chlorkiem potasu 1 1 tabl., została przyjęta z powodu ogólnego osłabienia oraz znacznego ograniczenia tolerancji wysiłku od kilku dni. Stan ogólny był bardzo ciężki, chora była apatyczna, kontakt z nią był utrudniony. W badaniach biochemicznych stwierdzono leukocytozę 11,7 G/l, liczbę erytrocytów 3,88 T/l, stężenie mocznika 113 mg/dl, kreatyniny 2,61 mg/dl, sodu 141 mmol/l, potasu 10,0 mmol/l. W EKG rejestrowano cechy bloku AV IIIº z zastępczym rytmem z szerokimi zespołami o częstotliwości 40/min. W leczeniu zastosowano 10% roztwór glukonianu wapnia, wodorowęglan sodu, wlew glukozy z insuliną, salbutamol w iniekcji dożylnej w dawce 0,5 mg oraz furosemid i Resonium A doodbytniczo. W drugiej dobie hospitalizacji w EKG obserwowano powrót rytmu zatokowego o częstotliwości 99/min. Stężenie potasu w 2. dobie hospitalizacji zmniejszyło się do 5,4 mmol/l. Stan chorej ulegał stopniowej poprawie. W 8. dobie hospitalizacji została w stanie dobrym wypisana do domu z zaleceniami skojarzonego leczenia hipotensyjnego: amlodypiną w dawce 5 mg/d i furosemidem w dawce 20 mg co 2. dzień z suplementacją potasu pod kontrolą jonogramu. Omówienie Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu hiperkaliemii są: podeszły wiek, postępujące upośledzenie funkcji nerek, niewydolność serca, cukrzyca, nadmierna podaż potasu w pokarmach i przyjmowanie leków upośledzających wydalanie potasu przez nerki. Większość potasu w ustroju (ok. 90% z mmol stanowiących całą ustrojową pulę potasu) zlokalizowana jest w przestrzeni wewnątrzkomórkowej, z czego około 75% w mięśniach, a po około 7 8% w wątrobie i erytrocytach. Płyn zewnątrzkomórkowy zawiera około 10% potasu ustrojowego, z czego jedynie 1% (15 25 meq, czyli 3,0 5,0 mmol/l) znajduje się bezpośrednio w osoczu. 2,3 Dobowa zawartość potasu w pokarmach wynosi mmol, w warunkach fizjologicznych 90% spożytego potasu zostaje wydalone przez nerki, pozostałe 10% zaś przez układ pokarmowy. Głównymi regulatorami kaliemii są nerki, przewód pokarmowy oraz przezbłonowy transport z przestrzeni wodnej pozakomórkowej do śródkomórkowej i odwrotnie. Napływ dokomórkowy potasu nasilają takie czynniki, jak insulina, aldosteron, aktywność β-adrenergiczna układu współczulnego oraz zasadowica. Efekt odwrotny wywiera niedobór wymienionych hormonów, hamowanie układu β-adrenergicznego oraz kwasica i hipermolalność osocza. 2,3 Kluczowe znaczenie dla homeostazy potasu mają nerki, przez które wydalana jest większość tego jonu. Ilość wydalonego potasu jest wypadkową między filtracją kłębuszkową a resorpcją cewkową i aktywnym wydalaniem. Nerkowe wydalanie potasu zmniejszają m.in.: zmniejszenie liczby czynnych nefronów, kwasica układowa oraz hiperkaliemiczne postacie kwasic cewkowych, blokada kanału sodowego (np. przez triamteren lub amiloryd), stany niedoboru aldosteronu spowodowane niedoborem reniny indukowanym niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, ACEI, ARA, leki z grupy antagonistów receptorów mineralokortykosteroidowych, takie jak spironolakton i eplerenon, oraz zmniejszona synteza aldosteronu i glikokortykoidów (ketokonazol lub heparyna). Hiperkaliemia łagodna i umiarkowana miewają przebieg bezobjawowy i mogą być wykrywane przypadkowo. Ciężka hiperkaliemia wywołuje objawy ze strony układu nerwowego, mięśniowego oraz układu krążenia. 4 Objawy te, w postaci istotnego osłabienia, parestezji, nużliwości mięśniowej i zaburzeń świadomości, obserwowaliśmy u naszych chorych. Do objawów ze strony serca należą: zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, bradykardia, pobudzenia dodatkowe oraz charakterystyczne ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii... 3 Wozakowska PL.indd :31:13

4 zmiany okresu repolaryzacji i załamków P w EKG. Najwcześniejszą i najbardziej charakterystyczną cechą hiperkaliemii w EKG są wysokie spiczaste załamki T. Objaw ten związany jest ze skróceniem czasu trwania potencjałów czynnościowych wskutek przyśpieszenia fazy szybkiej repolaryzacji. Zmiana kształtu załamków lub odwrócenie T i skrócenie odstępu QT pojawiają się już przy stężeniu potasu w surowicy rzędu 5,5 mmol/l. Przy hiperkaliemii 5,5 7,5 mmol/l w EKG pojawia się poszerzenie zespołów QRS, spłaszczenie załamków P i wydłużenie odstępu PQ. W zaawansowanej hiperkaliemii, przy stężeniu potasu >8,5 mmol/l, załamki P mogą być niewidoczne. 4,5 Rolę rozrusznika prowadzącego rytm serca często przejmują zastępcze ośrodki drugoi trzeciorzędowe: łącze przedsionkowo-komorowe, pęczek Hisa i włókna Purkiniego. U 81% naszych chorych wystąpił przemijający blok AV IIIº, ale aż u 50% konieczna była czasowa stymulacja. Znaczne zwiększenie stężenia potasu może wywołać asystolię lub migotanie komór i zatrzymanie czynności hemodynamicznej serca mimo wyrównania osoczowego stężenia potasu nastąpiło to u 3 leczonych przez nas chorych. 4,5 W przypadku łagodnej hiperkaliemii na ogół wystarcza modyfikacja leczenia zmierzająca do poprawy funkcji nerek, odstawienie leków hamujących nerkowe wydalanie potasu oraz ewentualne podanie diuretyku pętlowego i odpowiednie nawodnienie chorego. W przypadku umiarkowanej i ciężkiej hiperkaliemii chory wymaga hospitalizacji. Postępowanie lecznicze w hiperkaliemii obejmuje dożylne podanie wapnia, glukozy z insuliną, leków β-agonistycznych (np. salbutamolu), wodorowęglanu sodu, doustnie lub doodbytniczo żywic jonowymiennych oraz stosowanie diurezy wymuszonej za pomocą diuretyków pętlowych. W przypadku ciężkiej hiperkaliemii i współistniejącej niewydolności nerek postępowaniem z wyboru jest hemodializa. W przypadku istotnej bradykardii należy zastosować czasową przezżylną stymulację serca. Mimo jak się wydaje prawidłowo prowadzonego leczenia śmiertelność w grupie naszych chorych z jatrogenną hiperkaliemią wynosiła 12%. Wszyscy chorzy w analizowanej grupie przyjmowali leki ingerujące na różnych piętrach w układ renina angiotensyna aldosteron (RAA) w monoterapii lub skojarzeniu. W ostatnich 2 dekadach przeprowadzono liczne wieloośrodkowe badania, które wykazały niepodważalną rolę leków hamujących aktywność układu RAA w zmniejszeniu śmiertelności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wielopoziomowa blokada układu RAA stała się kanonem farmakoterapii przede wszystkim u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca i pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego. W miarę ukazywania się kolejnych doniesień dotyczących redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i poprawy rokowania u chorych przyjmujących ACEI, ARA i antagonistów aldosteronu wskazania do stosowania tych leków ulegały rozszerzeniu. Obecnie leczenie ACEI ma najwyższą klasę zaleceń I, z poziomem wiarygodności A u chorych z niewydolnością serca w klasie II IV według NYHA i z frakcją wyrzutową lewej komory 40% niezależnie od objawów, oraz u wszystkich chorych po zawale serca, niezależnie od stopnia uszkodzenia serca, zwłaszcza w przypadku współistnienia cukrzycy, dysfunkcji lewej komory i nadciśnienia tętniczego ACEI i ARA są lekami pierwszego wyboru w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, a terapię hipotensyjną stosuje się również u pacjentów >80. roku życia. 11 Zarówno ACEI, jak i ARA mogą upośledzać czynność nerek, zwłaszcza u chorych z istniejącą już dysfunkcją tego narządu, w podeszłym wieku, szczególnie we wstępnym okresie terapii. Ponadto w zależności od klasy niewydolności serca czy stopnia zaawansowania nadciśnienia tętniczego zaleca się dodawanie kolejnych leków ingerujących w gospodarkę potasową (antagoniści aldosteronu, β-adrenolityki). Badania typu add-on trials, polegające na dodawaniu kolejnego leku do leczenia uznawanego za standard, np. CHARM Added, sankcjonują połączenie ACEI i ARA. 12 Coraz częściej podkreśla się korzystny efekt skojarzonej terapii ACEI i ARA w leczeniu chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa zaleceń I, poziom B) oraz po zawale serca z objawową niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową lewej komory (EF <40%) (IIb/B). 6,9 Wreszcie badania RALES i EPHESUS udowodniły, że diuretyki będące antagonistami aldosteronu pochodne spironolaktonu i eplerenon dodane do konwencjonalnej terapii u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca w klasie III IV według NYHA oraz zastosowane u chorych z pozawałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego z frakcją wyrzutową <40%, ze współistniejącą niewydolnością serca lub cukrzycą, znamiennie redukują śmiertelność i liczbę hospitalizacji. 13,14 Po zachęcających wynikach badań RALES i EPHE- SUS ta grupa leków znalazła szerokie zastosowanie do leczenia niewydolności serca i u osób po zawale serca (I/B). Zwiększenie częstości przepisywania antagonistów aldosteronu doprowadziło jednak do 3 5-krotnego zwiększenia liczby hospitalizacji z powodu hiperkaliemii i 2-krotnego zwiększenia liczby związanych z nią zgonów. 1,15 Należy pamiętać, że leki hamujące aktywność układu RAA istotnie zmniejszają kaliuretyczne działanie leków moczopędnych i codzienna podaż potasu w diecie, wynosząca około 100 mmol, może wystarczyć do zrównoważenia utraty potasu na skutek działania diuretyków. 16 Nierzadko jednak okazuje się, że podawaniu leków hamujących aktywność układu RAA towarzyszy suplementacja dołączona do leków moczopędnych. W rezultacie pacjent zgodnie ze standardami otrzymuje kilka leków zwiększających stężenie potasu w osoczu. Jeżeli w tym skojarzeniu znajdzie się przedstawiciel powszechnie stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych i często na własną rękę prowadzona jest substytucja doustna potasu, zagrożenie jatrogenną hiperkaliemią wydaje się realne. Wyniki badania ONTARGET, oceniającego 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3) Wozakowska PL.indd :31:13

5 TABELA Charakterystyka chorych z jatrogenną hiperkaliemią leczonych w I Klinicznym Oddziale Kardiologii w latach P Wiek Płeć kreat 1 egfr 1 kreat 2 egfr 2 K+ przy przyjęciu K+ przy wypisie EF (%) Leczenie ambulatoryjne Cukrzyca KA 79 M 1, ,4 42 6,9 5,3 50 ACEI, K KT 86 M 3, ,8 19 6,3 5,0 35 ACEI, ARA, NSLPZ GT 59 K 1, , ,8 4,9 55 AM a + GF 64 K 2, ,8 27 6,2 5,4 60 ACEI JH 74 K 2, ,0 23 8,0 5,3 40 AA, AM, NSLPZ, LBA + DM 81 M 1, ,6 36 7,9 5,2 35 ACEI, AA CA 85 K 2, ,5 10 ACEI, K + ŚL 90 K 3, ,2 K a CJ 87 K 2, , ,0 5,3 45 ACEI, ARA, AA RW 80 M 4, ,8 15 6,2 5,0 50 ACEI, K KT 84 K 2,8 16 2,4 17 6,2 4,9 40 ACEI a PS 84 M 2, ,4 23 6,0 5,0 50 ACEI, NSLPZ KJ 76 K 1, ,3 35 6,1 4,8 60 AA, AM, NSLPZ, K KZ 88 K 1, ,2 31 6,2 5,0 40 LBA, K, NSLPZ a ŁJ 75 K 1, ,3 35 7,7 5,3 50 ACEI, AA, K + PR 72 K 2, , ,2 5,4 45 ACEI, AA + LW 79 K 3, ,5 17 6,9 5,2 50 AA, K a + MW 77 K 2, , ,3 5,3 55 ACEI + JA 79 K 5,54 8 6,8 NSLPZ, K a KZ 77 K 3, ,8 16 8,0 5,3 45 AA, NSLPZ a KA 79 K 2,6 17 2,2 20 9,0 5,0 30 ACEI, AM, NSLPZ + ZL 82 K 3,4 12 2,8 15 8,0 5,3 40 ACEI, MU 77 K 4,8 9 3,0 15 9,2 5,0 45 AA a + JM 80 K 2,5 17 2,3 19 7,0 4,8 50 ARA, K a + AB 81 K 1,8 23 1,6 27 6,8 4,9 55 AM, K, NSLPZ KJ 80 K 1, ,2 35 8,0 5,0 50 ACEI a lek, który zażywany był prawdopodobnie (znalezione puste opakowanie po leku, relacja rodziny, kartka zaleceń lekarskich) Skróty: AA antagonista aldosteronu, ACEI inhibitor konwertazy angiotensyny, AM amiloryd, ARA antagonista receptora angiotensyny II, egfr ml/min/1,73 m 2 pc. przesączanie kłębuszkowe mierzone wg wzoru Cockrofta i Gaulta 18, egfr 1 przy przyjęciu, egfr 2 przy wypisie, K substytucja potasu, kreat 1 stężenie kreatyniny przy przyjęciu, kreat 2 stężenie kreatyniny przy wypisie, LBA β-adrenolityki, NSLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne, P pacjenci skuteczność i bezpieczeństwo stosowania skojarzonego leczenia 10 mg ramiprylu i 80 mg telmisartanu w grupie chorych dużego ryzyka sercowonaczyniowego, wykazały większe ryzyko hiperkaliemii i wystąpienia niewydolności nerek związanego z taką terapią skojarzoną, a także brak przewagi nad monoterapią ramiprylem. 17 W erze powszechnej polipragmazji niezwykle istotne staje się bezwzględne przestrzeganie bezpieczeństwa terapii ingerującej w układ RAA, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, osób chorujących na cukrzycę oraz z upośledzoną czynnością nerek. Właśnie tacy chorzy byli w prezentowanej przez nas pracy dotknięci jatrogenną hiperkaliemią. Stężenie kreatyniny w surowicy nie zawsze dobrze odzwierciedla wydolność nerek. W takich przypadkach (zwłaszcza u osób starszych) wskazana jest ocena klirensu kreatyniny. Aktualne standardy terapii ACEI, ARA i antagonistami aldosteronu nakazują ocenę funkcji nerek i stężenia elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia, rozpoczynanie terapii od małych dawek leków oraz kontrolę parametrów nerkowych i stężenia potasu w osoczu po 1 2 tygodniach od rozpoczęcia terapii. 6 Przeciwwskazaniami do zastosowania takiej terapii są: wyjściowe stężenie potasu we krwi >5 mmol/l i stężenie kreatyniny >2,5 mg/dl. Nie należy dołączać spironolaktonu (lub eplerenonu), jeżeli chory stosuje skojarzoną terapię ACEI i ARA, suplementację potasu lub inne leki oszczędzające potas. Podobnie u chorych leczonych skojarzeniem ACEI i antagonisty aldosteronu przeciwwskazane jest dołączanie ARA. 6 W przypadku równoczesnego przyjmowania przez chorego niesteroidowych leków przeciwzapalnych należy zredukować dawkę ACEI lub przerwać leczenie lekiem z tej grupy. Akceptowalne jest zwiększenie stężenia kreatyniny do 50% w stosunku do wartości wyjściowej i do 3 mg/ dl. Natomiast zwiększenie stężenia kreatyniny >3,5 mg/dl, a stężenia potasu >6 mmol/l stanowi wskazanie do przerwania terapii ACEI. 6 Zjawisko niedostatecznej kontroli terapii lekami blokującymi układ RAA i zwiększenia częstości ARTYKUŁ ORYGINALNY Hiperkaliemia jatrogenna jako istotny problem terapii... 5 Wozakowska PL.indd :31:13

6 występowania przypadków ciężkiej jatrogennej hiperkaliemii przybiera na sile. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera jedna z najstarszych zasad lekarskich: primum non nocere. Piśmiennictwo 1 Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med. 2004; 351: Kokot F. Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii. Warszawa, PZWL, Giebisch G. Renal potassium channels: function, regulation and structure. Kidney Int. 2001; 60: Zaremba M, Franek E, Rydzewski A. Hiperkaliemia. Chor Ser Nacz. 2006; 3: Dąbrowska B, Dąbrowski A. Podręcznik do elektrokardiografii. Warszawa, PZWL, 2000: Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos E, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J. 2008; 29: Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of ESC. Eur Heart J. 2006; 27: Van de Werf F, Betriu A, Cokkinos DV, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of ESC. Eur Heart J. 2003; 24: Mancia M, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. J Hypertens. 2007; 25: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension of patient 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008; 358: McMurray JJ. Effect of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic fuction taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003; 362: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999; 341: Pitt B, Remme WJ, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003; 348: Flesch M, Erdmann E. The problem of polypharmacy in heart failure. Curr Cardiol Rep. 2006; 8: Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004; 351: Kokot F, Hyla-Klekot L. Drug-induced abnormalities of potassium metabolism. Pol Arch Med Wew. 2008; 118: The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for cardiovascular events. N Engl J Med. 2008; 358: Cockroft D, Gault MK. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3) Wozakowska PL.indd :31:13