WIM NR3/7/04 26/11/ :53 Page I 3(7)2004 MAGAZYN BEZP ATNY ROK II ISSN Post py technik operacyjnych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WIM NR3/7/04 26/11/2004 00:53 Page I 3(7)2004 MAGAZYN BEZP ATNY ROK II ISSN 1731-5823. Post py technik operacyjnych"

Transkrypt

1 WIM NR3/7/04 26/11/ :53 Page I 3(7)2004 MAGAZYN BEZP ATNY ROK II ISSN Post py technik operacyjnych

2 WIM NR3/7/04 26/11/ :53 Page II S P I S T R E Â C I SZANOWNI PA STWO! PREZENTACJE Klinika Otolaryngologii 1 Dariusz Jurkiewicz TWOJE ZDROWIE Diagnostyka zaburzeƒ narzàdu s uchu i równowagi 2 Ireneusz Kantor, Dariusz Jurkiewicz, Dagmara Kenig, Andrzej Wojdas CzynnoÊciowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych 4 Dagmara Kenig, Dariusz Jurkiewicz Nawigacja komputerowa w otolaryngologii 6 Piotr Rapiejko, Dariusz Jurkiewicz Protezy g osowe 9 Andrzej Wojdas, Dariusz Jurkiewicz Chirurgiczne leczenie przewlek ych stanów zapalnych ucha Êrodkowego 11 Ireneusz Kantor, Dariusz Jurkiewicz, Jacek Usowski Wykorzystanie wentylacji dyszowej z wysokà cz stoêcià oddechów do mikrochirurgii krtani 12 Andrzej Chomicki, Dariusz Jurkiewicz Wykorzystanie tlenu hiperbarycznego w leczeniu chorób laryngologicznych 13 Ireneusz Kantor, Micha Winiarski, Dariusz Jurkiewicz Wojskowy Instytut Medyczny, spadkobierca wspania ych tradycji medycyny wojskowej, w paêdzierniku obchodzi 40 lat istnienia w Warszawie, na prawym brzegu Wis y. Czas ten wykorzystaliêmy dobrze, jesteêmy Szpitalem znanym, cenionym, wyposa onym w nowoczesny sprz t diagnostyczny i leczniczy oraz zatrudniajàcym wykwalifikowanà kadr. Naszà pozycj tworzà wspaniali profesorowie, lekarze, piel gniarki i zespó pracowników wspierajàcych ich dzia alnoêç. JesteÊmy Rodzinà, dla której najwy szym dobrem by i jest Cz owiek. Jestem dumny, e wêród wskaêników ekonomicznych, kosztów, przychodów nie zgubiliêmy wra liwoêci na to, co najwa niejsze w naszym zawodzie chorego, jego cierpienia i prawa do godnoêci. Jubileusz jest okazjà do podsumowaƒ i uk adania planów na kolejne lata, oby dziesi ciolecia i niech b dà one na miar oczekiwaƒ, a mo e i marzeƒ. ycz Paƒstwu wielu radoêci i poczucia spe nienia w pracy oraz w rodzinie i... do nast pnego Jubileuszu. Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego Gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyƒski PREZENTACJE Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej 15 pp k dr med. Andrzej Obara Z YCIA WIM Doskonalenie podyplomowe piel gniarek jako metoda rozwoju zawodowego 18 Jadwiga Smogorzewska Rola Biblioteki Naukowej WIM w doskonaleniu zawodowym lekarzy i piel gniarek 19 Danuta Augustynowicz, Hanna Grodzka Spis telefonów do Klinik CSK MON WIM Wydawca: Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, Warszawa tel Komitet Redakcyjny w sk adzie: Prof. dr hab. n. med. Edward Stanowski Przewodniczàcy P k prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyƒski V-ce Przewodniczàcy P k dr n. med. Andrzej Szyszkowski V-ce Przewodniczàcy Cz onkowie Komitetu: P k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa; prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Dziuk; mgr Danuta Augustynowicz; mgr Jadwiga Smogorzewska; in. Jan Czeczot; piel. dypl. Agata St pniak; mgr Mariola Twarowska sekretarz Opracowanie graf.-techn.: Katarzyna Gajda Redakcja i korekta: Danuta Augustynowicz Foto ok adka: dr P. Rapiejko Druk i oprawa: Drukarnia GRABOWSKI, Marki, ul. Szpitalna 2 tel./fax

3 WIM NR3/7/04 26/11/ :53 Page 1 PREZENTACJE Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM P k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Kierownik Kliniki Absolwent Wydzia u Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w odzi 1982 Rozprawa doktorska: Ocena wydzielania o àdkowego u chorych z py kowicà i naczynioruchowym nie ytem nosa Rozprawa habilitacyjna: Ocena zmian zapalnych w przebiegu sezonowego alergicznego zapalenia b ony Êluzowej nosa 1996 Specjalista drugiego stopnia z otolaryngologii 1988 Specjalista drugiego stopnia z alergologii 1990 Tytu naukowy profesora 2001 Kierownik Studium Doktoranckiego WIM od 2001 Przewodniczàcy Komisji Bioetycznej WIL od 2002 Konsultant Wojskowej S u by Zdrowia ds. otolaryngologii od 2002 Cz onek Zarzàdu G ównego Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów G owy i Szyi przewodniczàcy Oddzia u Mazowieckiego fot. Z archiwum Kliniki Telefony: (022) , Klinika Otolaryngologii ma ju 40 lat. Dzia alnoêç swojà rozpocz a w paêdzierniku 1964 roku w nowo otwartym budynku 2 Centralnego Szpitala Klinicznego WAM przy ul. Szaserów 128. Pierwszym kierownikiem Kliniki by p k prof. dr hab. n. med. Henryk Czarnecki, nast pnie p k prof. dr hab. n. med. Aleksander Lig ziƒski, a od 2002 roku funkcj t pe ni p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz. K linika posiada w asny blok operacyjny sk adajàcy si z dwóch sal, dysponuje 34. ó kami, w tym 4. w sali pooperacyjnej oraz 2. separatkami. Klinika wykonuje pe ny zakres zabiegów otolaryngologicznych obejmujàcy leczenie nowotworów g owy i szyi, mikrochirurgi ucha, mikrochirurgi krtani, zabiegi z wykorzystaniem lasera CO2 oraz chirurgi endoskopowà zatok przynosowych. Zespó Kliniki pe ni sta y, 24-godzinny ostry dy ur. W 2003 roku hospitalizowaliêmy 1531 chorych i wykonaliêmy 1342 operacje, w tym ponad 40% stanowi y operacje du e. Âredni czas hospitalizacji wynosi 4,8 dnia. W trybie ambulatoryjnym udzieliliêmy 4953 konsultacji specjalistycznych. W ramach Kliniki dzia ajà nast pujàce pracownie i poradnie: onkologiczna (dr A. Wojdas, lek. J. Kosek), audiologiczna (dr I. Kantor, lek. J. Usowski), otoneurologiczna (dr I. Kantor, lek. J. Usowski), rynologiczna (dr A. Wojdas, dr P. Rapiejko), alergologiczna (dr A. Wojdas, dr P. Rapiejko), foniatryczna (dr J. Ratajczak) i aeroalergenów (dr P. Rapiejko). W Klinice prowadzone jest kszta cenie podyplomowe lekarzy zarówno w zakresie podstawowym, jak i specjalistycznym. Klinika uzyska a akredytacj MZiOS do prowadzenia specjalizacji w zakresie otolaryngologii i alergologii. Dla potrzeb wojskowej s u by zdrowia organizowanych jest rocznie kilka podstawowych kursów, obejmujàcych ca okszta t zagadnieƒ z otolaryngologii, dwa kursy doskonalàce w ramach Fot. Andrzej Kosater Fot. 1. Operacja ucha w wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego Fot. Andrzej Kosater Fot. 2. Unit laryngologiczny 1

4 WIM NR3/7/04 26/11/ :53 Page 2 CMKP oraz trzymiesi czne kursy atestacyjne w sesji wiosennej i jesiennej koƒczàce si egzaminem paƒstwowym. G ówne kierunki zainteresowaƒ naukowych Kliniki dotyczà wp ywu ha asu impulsowego na narzàd s uchu oraz diagnostyki i leczenia chorób górnych dróg oddechowych. Dzia alnoêç naukowa prowadzona jest w ramach grantów, badaƒ celowych, statutowych oraz badaƒ w asnych. W 2003 roku w rankingu naukowym WIM uzyskaliêmy 2 lokat. Do zdobycia tak dobrego miejsca przyczyni y si prace opublikowane w renomowanych czasopismach medycznych oraz wystàpienia na zjazdach krajowych i mi dzynarodowych. Szczegó owe informacje dotyczàce dzia alnoêci Kliniki dost pne sà na stronie internetowej: TWOJE ZDROWIE Diagnostyka zaburzeƒ narzàdu s uchu i równowagi Pp k dr n. med. Ireneusz Kantor, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, lek. Dagmara Kenig, pp k dr n. med. Andrzej Wojdas Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki: p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Wi kszoêci z nas problemy ze s uchem znane sà pod postacià niedos uchu lub szumów w uszach. Wyst pujà one stale lub okresowo, mogà byç spowodowane chorobà narzàdu s uchu, byç objawem choroby innego narzàdu, a nawet pojawiç si jako uboczny efekt dzia ania leków. P odobnà sytuacj stwierdzamy w przypadku wystàpienia zaburzeƒ uk adu równowagi pod postacià zawrotów g owy. Problemami tego typu zajmuje si Pracownia Badania Narzàdu S uchu i Równowagi Kliniki Otolaryngologii CSK MON WIM. Badamy, czy dolegliwoêci pod postacià niedos uchu, szumów w uszach, zawrotów g owy sà spowodowane chorobà narzàdu s uchu lub równowagi, czy innego narzàdu. Przed rozpocz ciem badaƒ nale y dok adnie wyjaêniç choremu istot badania oraz do minimum ograniczyç dzia anie innych bodêców mogàcych wp ynàç na brak koncentracji oraz wynik badania. wyników do jego pami ci. Mo liwym sta si równie wydruk wyników i gromadzenie danych z wykonywanych badaƒ audiologicznych w centralnej kartotece Kliniki. W niedalekiej przysz oêci zostanà po àczone wszystkie urzàdzenia audiologiczne Pracowni, co umo liwi bezpoêredni dost p do badaƒ pozosta ym pracownikom Kliniki. Zmodyfikowano tak e audiometri mowy, czyli badanie zrozumienia s ów. Badanie to jest szczególnie cenne w przypadkach, gdy chorzy mówià ja pana s ysz, ale nie rozumiem. Jako, e podstawowà funkcjà narzàdu s uchu jest w aênie rozumienie mowy, szcze- Podstawowym sprz tem u ywanym do diagnostyki audiologicznej sà wysokiej jakoêci urzàdzenia firmy MADSEN. W praktyce klinicznej cz sto stajemy przed koniecznoêcià wykonania dodatkowych badaƒ, zw aszcza u osób po urazach akustycznych. A eby sprostaç nowym wyzwaniom w Pracowni stale uzupe niany i modernizowany jest sprz t. W ostatnim czasie zainstalowaliêmy audiometr INTERACOUSTIC oraz zmodernizowaliêmy system do videonystagmografii (badania narzàdu równowagi). Ostatnio zakupiono specjalistycznà platform do badania posturograficznego (jeden z elementów oceny uk adu równowagi). Zastosowanie komputera osobistego typu PC pozwoli- o na sterowanie procedurà badaƒ oraz wprowadzenie Fot. Andrzej Kosater Badanie tympanometryczne 2

5 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 3 Badanie uk adu równowagi (videonystagmograficzne) gólnà uwag przypisujemy nie tylko samemu testowi, ale równie metodzie jego odtwarzania. W tym celu zastosowaliêmy najnowsze sposoby przechowywania i odtwarzania testu do badaƒ, jakimi sà p yty kompaktowe CD odtwarzane przy zastosowaniu wysokiej jako- Êci odtwarzaczy firmy TECHNICS. Andrzej Kosater Wynik badania audiometrycznego. Kolor czerwony: os abienie s uchu typu przewodzeniowego (stwierdzane w przewlek ych stanach zapalnych ucha Êrodkowego); kolor niebieski: upoêledzenie s uchu dla tonów wysokich (stwierdzane u osób starszych lub pracujàcych w ha asie) tyczna kontrola i legalizacja aparatury, poniewa badania wykonane legalizowanà aparaturà sà podstawà orzeczeƒ dla Komisji Lekarskich. W tym celu zakupiony zosta nowoczesny sprz t do pomiaru nat enia dêwi ku oraz wibracji. Ryc. 1, 2, 3 Przyk ady nieprawid owych zapisów w badaniu uk adu równowagi Ryc. dr I. Kantor Ryc. 1. Zmiany w zaburzeniach uk adu równowagi na tle zwyrodnienia w obr bie kr gos upa szyjnego Ryc. dr I. Kantor Ryc. 2. Samoistny oczoplàs poziomy i pionowy w próbie po o eniowej Ryc. dr I. Kantor Ryc. 3. Wypadni cie b dnika prawego Ryc. dr I. Kantor U osób z upoêledzeniem s uchu konieczne jest wykonanie obiektywnego badania narzàdu s uchu. Pozwala ono na jego dok adnà ocen iloêciowà jak i jako- Êciowà, na okreêlenie ewentualnego miejsca uszkodzenia, kontrol doboru protezy s uchowej oraz ocen przeprowadzonej rehabilitacji narzàdu s uchu. Do metod tych zaliczamy audiometri impedancyjnà, audiometri odpowiedzi pniowych okreêlanà jako potencja y s uchowe z pnia mózgu oraz otoemisj akustycznà. Pozwalajà one na obiektywne, niezale ne od woli badanego, okreêlenie nie tylko progu, ale tak e z du- ym prawdopodobieƒstwem, przyczyny uszkodzenia narzàdu s uchu. Ryc. 4. Zapis s uchowych potencja ów wywo anych z pnia mózgu Bardzo istotnym elementem pozwalajàcym na prawid owe funkcjonowanie Pracowni jest sta a, systema- Pracownia zajmuje si tak e rozpoznawaniem zaburzeƒ równowagi, ich przyczyn oraz zwiàzanych z nimi zawrotów g owy. Dzi ki wykonanym badaniom videonystagmograficznym (w Klinice pracuje jedno z trzech tego typu urzàdzeƒ w Polsce) mo emy ró nicowaç przyczyny zawrotów g owy. Jest to szczególnie istotne ze wzgl du na fakt, i w aênie zaburzenia równowagi cz sto uniemo liwiajà chorym kontynuacj pracy zawodowej, mogà pojawiç si nagle, mieç ró ne nasilenie. Nale y jednak podkreêliç, i w audiologii, na podstawie tylko jednego badania, mo emy stwierdziç objaw. Rozpoznanie mo postawiç dopiero w chwili wykonania badaƒ wzajemnie uzupe niajàcych si. Dlatego tak wa ne jest kompleksowe wyposa enie Pracowni. Cz sto równie korzystamy z aparatury zak adów diagnostycznych znajdujàcych si w strukturze CSK MON WIM, np. OÊrodka Medycyny Nuklearnej, czy Zak adu Radiologii i innych. Wyposa enie Pracowni, wykonywane w niej badania, Êcis a wspó praca z innymi zak adami i pracowniami w ramach Instytutu oraz doêwiadczenie personelu pozwalajà na precyzyjne rozpoznanie i w aêciwe leczenie. 3

6 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 4 TWOJE ZDROWIE CzynnoÊciowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych Lek. Dagmara Kenig, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki: p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Endoskop jest niezb dnym instrumentem do badaƒ i zabiegów wewnàtrznosowych. Sk ada si z uk adu optycznego wbudowanego w sztywnà rur (o zmiennej Êrednicy 1,9 mm; 2,7 mm lub 4 mm), pod àczonego przewodem do êród a Êwiat a zimnego. Kàty patrzenia w endoskopach sztywnych umo liwiajà kontrol pola operacyjnego w zakresie od st. RównoczeÊnie z rozwojem techniki endoskopowej trwa y badania nad etiologià zapaleƒ zatok przynosowych. W roku 1966 Messerklinger udowodni, e transport w zatokach przynosowych przebiega po ÊciÊle okreêlonych drogach wydzielniczych. W roku 1985 Kennedy wprowadzi poj cie kompleksu ujêciowo-przewodowego (ostiomeatal complex), który pe ni kluczowà rol w patomechanizmie zapaleƒ zatok przynosowych. Obejmuje on przestrzeƒ przewodu nosowego Êrodkowego oraz przylegajàce do niego struktury bocznej Êciany jamy nosowej. Niedro noêç ujêcia zatoki spowodowana, np. obrz kiem b ony Êluzowej tej okolicy wywo uje cykl procesów prowadzàcych do rozwini cia si zapalenia b ony Êluzowej wyêcielajàcej zatok. Obni enie zawartoêci tlenu, które wyst puje w wyniku resorpcji przez b on Êluzowà w zamkni tej przestrzeni jamy zatoki, prowadzi do zmiany ph w kierunku kwaênym. Dochodzi do zmiany flory bakteryjnej, co hamuje czynnoêç rz sek oraz prowadzi do zastoju wydzieliny i rozwoju zapalenia. Wzrost bakterii wywo uje zwi kszone wydzielanie Êluzu, który ma utrudniony lub uniemo liwiony odp yw z chorej zatoki. Objawy ust pujà, je eli przeszkoda uniemo liwiajàca odp yw zostanie dostatecznie szybko usuni ta. W przeciwnym razie dochodzi do uszkodzenia i pogrubienia b ony Êluzowej. Leczenie chirurgiczne Schemat bocznej Êciany jamy nosa. Strza kami zaznaczono kierunek transportu Êluzowo-rz skowego w zatoce szcz kowej prawej Zatoki przynosowe zawierajà powietrze i sà wys ane typowà dla uk adu oddechowego b onà Êluzowà, zbudowanà z urz sionych komórek tworzàcych rzekomowarstwowy nab onek walcowaty. Ruchy rz sek kierujà Êluz na zewnàtrz zatoki przez ujêcia naturalne. W latach 80-tych XX wieku zosta a wprowadzona i upowszechniona czynnoêciowa chirurgia endoskopowa zatok przynosowych FESS (functional endoscopic sinus surgery). Obecnie stanowi ona jednà z g ównych metod ich leczenia. Jest oparta na ca kowicie odmiennym za o eniu, ni dotychczas stosowane radykalne metody leczenia przewlek ego zapalenia zatok przynosowych. Obserwacje kliniczne wykaza y, e rozwini cie si procesu zapalnego w obr bie zatoki szcz kowej lub czo owej jest z regu y nast pstwem upoêledzenia ich wentylacji i drena u. Mimo, e objawy chorobowe wskazujà na stan zapalny toczàcy si w du ych zatokach, bezpo- Êrednia przyczyna odpowiedzialna za ten proces znajduje si w sitowiu przednim i/lub w przewodzie nosowym Êrodkowym (kompleks ujêciowo-przewo- 4

7 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 5 dowy). Te struktury anatomiczne warunkujà prawid owe upowietrznienie zatok oraz sprawnoêç mechanizmu Êluzowo-rz skowego. OdmiennoÊci budowy anatomicznej bocznej Êciany nosa oraz zmiany chorobowe b ony Êluzowej w tym rejonie sà bezpo- Êrednimi przyczynami prowadzàcymi do zaburzeƒ prawid owej czynnoêci du ych zatok. Podstawowym celem czynnoêciowej mikrochirurgii wewnàtrznosowej zatok przynosowych jest przywrócenie ich wentylacji i drena u. Istota zabiegu chirurgicznego polega na bardzo ograniczonej interwencji chirurgicznej w obr bie bocznej Êciany jamy nosa, w wyniku której powinna zostaç usuni ta przyczyna odpowiedzialna za powsta y proces zapalny. Celem zabiegu chirurgicznego jest równie wytworzenie trwa ego po àczenia pomi dzy jamami nosa a zatokami w miejscu ich naturalnych ujêç. Leczenie ma charakter przyczynowy. W czasie zabiegu dà y si do mo liwie oszcz dnego usuwania zmienionej chorobowo b ony Êluzowej z jam zatok, naturalnych przejêç do jam nosa oraz z rejonu kompleksu ujêciowo-przewodowego. W wyniku takiego post powania zostajà stworzone warunki do regeneracji zmienionej zapalnie b ony Êluzowej, a w konsekwencji do przywrócenia transportu Êluzowo-rz skowego. Wskazaniami do zastosowania czynnoêciowej chirurgii endoskopowej nosa i zatok przynosowych sà: nawracajàce ostre lub przewlek e zapalenia zatok przynosowych, polipy i agodne guzy jam nosa i zatok przynosowych, ropniaki zatok przynosowych, grzybice zatok przynosowych, powik ania oczodo owe w przebiegu zapalenia zatok przynosowych, wady rozwojowe w obr bie jam nosa, cia a obce w jamach nosa i zatok przynosowych. Ograniczenia do zastosowania czynnoêciowej chirurgii endoskopowej nosa i zatok przynosowych sà znikome i dotyczà przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, powik aƒ wewnàtrzczaszkowych oraz nowotworów z oêliwych. KorzyÊci wynikajàce z zastosowania mikrochirurgii wewnàtrznosowej zatok przynosowych, w porównaniu z klasycznymi metodami operacyjnymi, polegajà na: mo liwoêci odtworzenia prawid owych warunków anatomicznych w obr bie jam nosa, dzi ki którym przywraca si wentylacj i drena zatok przynosowych, bezpiecznym usuni ciu ogniska chorobowego przeprowadzonym bezpoêrednio pod kontrolà wzroku, mo liwoêci pozostawienia w obr bie operowanej b ony Êluzowej ograniczonych ognisk zmienionych chorobowo, które w nast pstwie przywrócenia warunków fizjologicznych w zatoce ulegnà samoistnej regeneracji, Fot. Z archiwum Kliniki Zabieg operacyjny mo liwoêci zachowania nienaruszonych struktur anatomicznych, które nie sà odj te procesem chorobowym, unikni ciu zewn trznych ci ç skóry i b ony Êluzowej, zdecydowanie krótszym czasie hospitalizacji chorego. Po zabiegu chory przebywa w szpitalu zazwyczaj 1-3 dni. Wa na jest opieka pooperacyjna w zwiàzku z d ugotrwa ym procesem gojenia si Fot. Z archiwum Kliniki Obraz endoskopowy jamy nosa 5

8 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 6 jam, wytworzonych w nast pstwie przeprowadzonego zabiegu. Mo e on trwaç do kilkunastu tygodni. W czasie badaƒ kontrolnych wykonuje si opatrunki nosowe z u yciem instrumentarium endoskopowego, podczas których usuwa si zalegajàce skrzepy, Êluz, a tak e przeciwdzia a nadmiernemu ziarninowaniu i tworzeniu si zrostów. Powik ania Êródoperacyjne i pooperacyjne towarzyszàce mikrochirurgii wewnàtrznosowej zatok przynosowych wynoszà poni ej 1% i mogà byç zwiàzane z uszkodzeniem struktur wyznaczajàcych granic sitowia, przebiegajàcych w tym rejonie naczyƒ, uszkodzeniem tkanek oczodo u, w tym mi Êni i nerwu wzrokowego. Najcz Êciej spotykanymi powik aniami pooperacyjnymi sà zrosty pomi dzy ma owinà nosowà Êrodkowà a bocznà Êcianà jamy nosa lub przegrodà nosa. Zapobieganie ich tworzeniu si polega na niezwykle starannej opiece pooperacyjnej. Od roku 1998 w Klinice Otolaryngologii CSK MON WIM stosuje si czynnoêciowà chirurgi endoskopowà zatok przynosowych. W przypadkach, w których nie mo emy uzyskaç radykalnoêci zabiegu stosujàc t metod, wykonujemy operacje klasyczne. Zastosowanie w naszej Klinice oszcz dzajàcych zabiegów endoskopowych zatok przynosowych znacznie zmniejszy o liczb wykonywanych bardziej rozleg ych zabiegów klasycznych, a tak e stworzy o mo liwoêç leczenia wi kszej liczby chorych (skrócenie czasu pobytu w szpitalu). TWOJE ZDROWIE Nawigacja komputerowa w otolaryngologii Pp k dr n. med. Piotr Rapiejko, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Chirurgia wspomagana komputerowo sta a si w ostatnich latach bardzo popularna, poniewa dostarcza trzeciego wymiaru dodatkowo do obrazów tomografii komputerowej (TK) i obrazów endoskopowych. Pozwala tym samym chirurgowi dojêç do okreêlonych struktur w polu operacyjnym, przy u yciu instrumentów, i zobaczyç ich lokalizacj na obrazach TK wczeêniej wprowadzonych do komputera i wyêwietlonych na monitorze. C hirurgia nawigowana obrazowaniem komputerowym umo liwia podglàd w trzech projekcjach, lokalizujàc po o enie narz dzi chirurgicznych wzgl dem struktur anatomicznych. Umieszczenie obrazów wraz z obrazem endoskopowym na jednym ekranie daje niezwyk y komfort dla operatora i stwarza poczucie bezpieczeƒstwa dla operowanego. Analiza obrazów dostarcza chirurgowi szeregu informacji, które przyczyniajà si do bardziej efektywnych dzia aƒ z mniejszà iloêcià powik aƒ. Najwi kszà zaletà nawigacji jest upewnienie chirurga, e pozycja jego instrumentu, w anatomicznie trudnych obszarach, jest w zamierzonym miejscu. Technika ta mo e równie wydatnie wspomóc nauczanie w chirurgii endoskopowej. Cz Êç obecnie dost pnych systemów wykorzystuje technologi znaczników pasywnych, co sprawia, e system jest w pe ni bezprzewodowy. Inne systemy wykorzystujà znaczniki umieszczone na specjalnych nak adkach na standardowe narz dzia, jak: ssaki, separatory, kleszczyki chirurgiczne. Chirurgia nawigowana obrazem komputerowym jest wykorzystywana w neurochirurgii, ortopedii i traumatologii, laryngologii, a tak e stomatologii. Od poczàtku istnienia chirurgii nawigowanej obrazowaniem komputerowym podejmowano próby jej wykorzystania w operacjach otolaryngologicznych. Operacje endoskopowe zatok przynosowych, z uwagi na zmiennoêç anatomicznà i ograniczonà widocznoêç obrazu endoskopowego wywo anà cz stym krwawieniem miejscowym, nale à do jednych z trudniejszych zabiegów. Rejon operacji obejmuje wa ne struktury anatomiczne, w których cz sto obserwuje si odmiany anatomiczne w postaci: komórek Onodiego, zmiennego przebiegu naczyƒ krwionoênych 6

9 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 7 i nerwu wzrokowego. Rozwijajàca si metoda czynnoêciowej, endoskopowej chirurgii nosa i zatok spowodowa a poszukiwania nowych technik obrazowania, które pozwoli yby na idealne odzwierciedlenie delikatnych struktur kostnych sitowia. Wymogi te spe nia tomografia komputerowa, która przewy sza klasyczne metody rentgenowskie znacznie wy szà rozdzielczoêcià liniowà i kontrastowà. Dzi ki zastosowaniu cyfrowej obróbki danych pozwala na uzyskanie obrazów, ostro konturowanych, cienkich blaszek kostnych. W zale noêci od potrzeb, pos ugujàc si odpowiednio dobranà szerokoêcià okna, obraz tomografii komputerowej mo na odpowiednio przekszta ciç uwidaczniajàc kolejno struktury kostne lub tkanki mi kkie. Obraz tomograficzny mo na powi kszaç, filtrowaç i wykonywaç odpowiednie rekonstrukcje wtórne w dowolnej p aszczyênie. Wspomagana komputerowo chirurgia endoskopowa, nawigowana obrazem, uzupe nia rutynowe badanie tomograficzne z mo liwoêcià podglàdu w trzech projekcjach, lokalizujàc tym samym po- o enie narz dzi chirurgicznych wzgl dem struktur anatomicznych. Systemy endoskopowej chirurgii wspomaganej komputerowo bie àco dostarczajà operatorowi danych o po o eniu narz dzi operacyjnych lub specjalnych znaczników operacyjnych z przedoperacyjnymi obrazami TK lub MRI. Jest to uzyskiwane poprzez analiz obrazów TK chorego wykonanych przed operacjà i wyêwietlenia ich na ekranie, w ró nych projekcjach. Chirurg, zanim przystàpi do operacji, mo e na ekranie obejrzeç trójwymiarowà, stworzonà przez komputer replik operowanej okolicy, która daje si dowolnie obracaç i ustawiaç tak, jak podczas operacji. Nast pnie przygotowuje si plan zabiegu, lokalizuje oraz okreêla tkanki patologiczne przewidziane do usuni cia. W trakcie operacji system Êledzi pozycje instrumentów chirurgicznych i na sta e identyfikuje i uaktualnia ich po o enie na tle obrazów przedoperacyjnych. Tym samym pozwala na bezpieczne i dok adne wykonanie operacji. Zastosowanie nawigacji w laryngologii umo liwia bardzo precyzyjne okreêlenie po o enia u ywanego narz dzia w odniesieniu do badaƒ obrazowych TK, a tak e u atwia wprowadzenie dodatkowych narz dzi, cz sto wykorzystywanych w tego typu operacjach, np. endoskopu. Do dyspozycji chirurga system oferuje kilka mo liwoêci wyêwietlania obrazu na monitorze odwzorowanie osiowe, strza kowe, czo owe i obraz video z endoskopu. Mo liwe jest wyêwietlenie obrazu endoskopowego na ca ym ekranie lub 3. obrazów (odwzorowaƒ) jednoczeênie wraz z obrazem endoskopowym. System sk ada si ze wskaêników referencyjnych lokalizotorów umieszczonych na ciele operowanego (maska) oraz ze wskaêników referencyjnych (lokalizatorów umieszczonych na narz dziach chirurgicz- Fot. dr P. Rapiejko Fot. Zabieg endoskopii zatok sitowych z wykorzystaniem systemu nawigacji komputerowej 7

10 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 8 nych) po àczonych z modu em g ównym systemu nawigacyjnego. System chirurgii nawigowanej obrazowaniem komputerowym okaza si niezwykle przydatny w zabiegach, w trudnych i anatomicznie zmiennych warunkach, w operacjach w obr bie zatok sitowych, w obr bie kompleksów ujêciowo-przewodowych i okolicach oczodo u. Wskazania do chirurgii wspomaganej komputerowo w otolaryngologii Chirurgia wspomagana komputerowo mo e byç u yta w wielu zabiegach chirurgicznych, ale szczególnie pomocna jest w zabiegach wykonywanych w okolicach potencjalnie niebezpiecznych, jak: zachy ek czo owy, boczna Êciana sitowia i okolice oczodo u. Chirurgia wspomagana komputerowo jest u yteczna w reoperacjach, poniewa zmiennoêç anatomiczna okolicy sitowia u tych chorych wyst puje cz Êciej. Omawiany system operacyjny mo na równie wykorzystaç w przypadkach ci kich polipowatoêci zatok, alergicznego grzybiczego zapalenia nosa i zatok, przewlek ego inwazyjnego grzybiczego zapalenie zatok oraz guzów zatok. po àczenie obrazu TK z na o onym po o eniem narz dzia (w 3 projekcjach jednoczeênie) z obrazem uzyskanym ze standardowego endoskopu na jednym monitorze, co pozwala na mo liwie pe nà kontrol pola operacyjnego, rejestracj zabiegu i zakresu usuwanych tkanek; precyzyjne pobieranie wycinków do badaƒ histopatologicznych z konkretnych struktur wraz z lokalizacjà miejsca pobrania z dok adnoêcià do 0,2 mm; utrwalenie wybranych projekcji (etapów zabiegu) w postaci cyfrowej z mo liwoêcià ich wydrukowania, do àczenia do dokumentacji, a tak e pozwalajàcà na retrospektywnà analiz technik chirurgicznych; precyzyjne zlokalizowanie zmian i granic tkanki patologicznej; zachowanie nienaruszonych zdrowych struktur anatomicznych, bezpieczne usuni cie ogniska chorobowego przeprowadzone bezpoêrednio pod kontrolà wzroku (obraz endoskopowy) i obrazu TK. Chirurg przeprowadzajàcy operacj widzi na ekranie monitora obraz wczeêniej wykonanych badaƒ ze zmianami patologicznymi na obszarze operowanego miejsca. Sprawia to, e chirurg jest w stanie okreêliç aktualne po o enie danego narz dzia. Dzi ki temu zmiany patologiczne usuwane sà wyjàtkowo dok adnie; mo liwoêç pozostawienia w obr bie operowanej b ony Êluzowej ograniczonych ognisk zmienionych chorobowo, które, w nast pstwie przywrócenia warunków fizjologicznych w zatoce, ulegnà samoistnej regeneracji. Wady: Ryc. TK zatok w 3 projekcjach z obrazem endoskopowym Zalety systemów chirurgii wspomaganej komputerowo: w czasie trwania zabiegu widoczny jest pe ny obraz aktualnego po o enia narz dzia chirurgicznego wzgl dem struktur anatomicznych. Pozwala to na pe nà kontrol prowadzonego zabiegu przez eksperta i minimalizuje ryzyko dzia- aƒ jatrogennych; Ryc. dr P. Rapiejko koniecznoêç zapoznania personelu z zasadami korzystania z aparatury. D u szy czas zabiegu spowodowany koniecznoêcià wyskalowania systemu i narz dzi chirurgicznych wyposa onych w czujniki (w pierwszym etapie korzystania z systemu); na obecnym etapie system nawigacji komputerowej ENTrak nie daje mo liwoêci okresowego uaktualnienia obrazu po usuni ciu tkanek patologicznych, co oznacza, e na obrazie TK pomimo usuni cia zmiany jest ona nadal widoczna. Prowadzone badania koncentrujà si na: 1. Opracowaniu modeli anatomicznych odpowiednich regionów cia a (w przypadku mózgu równie rejonów czynnoêciowych). 2. OkreÊleniu rozleg oêci guza i stosunku nacieku do okolicznych struktur anatomicznych na podstawie trójwymiarowych rekonstrukcji guza. 8

11 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 9 3. Integracji obrazów w przypadku zastosowania kilku ró nych technik obrazowania (np. TK, MRI i badanie izotopowe). 4. Opracowaniu metod umo liwiajàcych dostosowanie danych przedoperacyjnych do sytuacji rzeczywistej w czasie operacji (badania nowych systemów znaczników) w celu zwi kszenia niezawodnoêci i precyzji nawigacji Êródoperacyjnej. 5. Konstrukcji robota, który móg by cz Êciowo lub ca kowicie zastàpiç operatora. 6. Po àczeniu obecnej nawigacji ze Êródoperacyjnymi zdj ciami kontrolnymi TK. Aktualnie nie rekomenduje si Êródoperacyjnej TK (do wspomagania obecnych systemów) z uwagi na trudnoêci w odró nieniu ma ych jam zatok, zmian zapalnych i struktur wype nionych krwià. Dotychczas nie udowodniono, e operacja, przy wykorzystaniu chirurgii nawigowanej obrazowaniem komputerowym, prowadzi do mniejszej liczby reoperacji i powik aƒ. Ma to zwiàzek z ograniczonym dost pem do aparatury i faktem, e do takich zabiegów kwalifikowani sà chorzy z zaawansowanymi schorzeniami, po wielokrotnie przebytych operacjach, a tak- e z mo liwoêcià anomalii anatomicznych w zakresie operowanych narzàdów. Wszystkie w/w czynniki sà, w tradycyjnie prowadzonych zabiegach, potencjalnà przyczynà powik aƒ. TWOJE ZDROWIE Protezy g osowe Pp k dr n. med. Andrzej Wojdas, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Rak krtani stanowi 2-4% wszystkich nowotworów. Wyst puje najcz Êciej u osób palàcych tytoƒ (inhalujàcych dym tytoniowy) oraz na ogowo pijàcych alkohol. Uwa a si, e te dwa czynniki sà odpowiedzialne za ponad 90% zachorowaƒ na raka krtani. Zasadniczymi metodami leczenia raka krtani jest chirurgia i radioterapia, stosowane jako metody samodzielne lub w po àczeniu ze sobà. Wybór metody leczenia raka krtani powinien byç w ka dym przypadku rozwa any indywidualnie. Zawsze nale y braç pod uwag zaawansowanie kliniczne guza, wynik badania histopatologicznego, stan ogólny chorego oraz uzyskaç zgod chorego na zaproponowany sposób leczenia. Ca kowite usuni cie krtani jest najcz Êciej wykonywanà operacjà w leczeniu radykalnym raka krtani. W roku 1873 Teodor Billroth w Wiedniu usunà po raz pierwszy, z powodu raka, ca à krtaƒ 36-letniemu m czyênie. W Polsce pierwszà laryngektomi przeprowadzi w 1877 roku warszawski chirurg, Julian Koniƒski. Laryngektomia polega na odci ciu krtani od tchawicy, nasady j zyka, gard a i prze yku oraz usuni ciu krtani, àcznie z koêcià gnykowà i przestrzenià przednag oêniowà, a nast pnie wykonaniu zespolenia kikuta tchawicy ze skórà szyi oraz zamkni ciu rozci tej cz Êci krtaniowej gard a i prze yku. Nast puje tu pe ne oddzielenie drogi pokarmowej od oddechowej. Ca kowite wyci cie krtani powoduje usuni cie narzàdu g osu i oznacza koniecznoêç wytworzenia zast pczego g osu i mowy u tych chorych, co warunkuje ich powrót do pracy i aktywne w àczenie si do ycia. Chory po laryngektomii ma ró ne mo liwo- Êci odtworzenia procesu komunikowania si z otoczeniem. Mo e to osiàgnàç przez: wykszta cenie naturalnego g osu i mowy zast pczej, wykszta cenie mowy i g osu zast pczego poprzez chirurgiczne wytworzenie przetok g osowych i zastosowanie odpowiednich protez, porozumiewanie si za pomocà urzàdzeƒ elektronicznych, tzw. sztucznej krtani oraz kontakt z najbli szym otoczeniem za pomocà pseudoszeptu ustno-gard owego, mimiki, gestów bàdê pisma. Oko o 60-70% chorych po ca kowitej laryngektomii mo e wytworzyç, dzi ki odpowiedniej rehabilitacji, g os prze ykowy lub g os gard owy. Rehabilitacja trwa najcz Êciej od 6. tygodni do 3. miesi cy, ale niekiedy trwa i pó roku. Metodà z wyboru u atwiajàcà szybkie opanowanie przez chorego g osu zast pczego jest za o enie przetoki wentylacyjnej poprzez chirurgiczne po àczenie tchawicy z prze ykiem. Pozwala to na znaczne skrócenie czasu rehabilitacji, g os jest dêwi czniejszy i silniejszy, ani eli g os prze ykowy. Potwierdzajà to komputerowe analizy g osu wykonane w oparciu 9

12 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 10 proteza PROVOX 2 protezy PROVOX 2 o specjalnie skonstruowany do tego program akustyczny. W Klinice Otolaryngologii CSK MON WIM zak ada si niskooporowe protezy g osowe typu Provox firmy Atos. Operacje te wykonuje si w trakcie laryngektomii, a tak e w terminie od niej odleg ym, poprzez wytworzenie przetoki tchawiczo-prze ykowej. Rehabilitacj chorych prowadzi lekarz foniatra i logopeda. Okres rehabilitacji chorego z protezà g osowà wynosi oko o 5. dni, a zaczyna jà najcz - Êciej w 14 dni po operacji usuni cia krtani. Je eli protez g osowà zak adamy choremu, któremu krtaƒ usuni to wczeêniej, rehabilitacj zaczynamy w dniu nast pnym. Trwa oêç takiej protezy wynosi od 5. do 12. miesi cy. Po tym czasie wymienia si jà na nowà. Wymiana protezy g osowej wykonywana jest najcz Êciej w trybie jednodniowej hospitalizacji. Chory, aby móg mówiç, zatyka palcem otwór tchawicy (stoma) i, wykonujàc wydech powietrza, powoduje jego przechodzenie z tchawicy przez protez do gard a, co pozwala naturalnie artyku owaç s owa. Pozytywny, d ugoterminowy efekt protez g osowych Provox 2 obserwuje si u 90% chorych. Za o enie pierwszej protezy g osowej, jej wymiana i rehabilitacja, chorym ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia, wykonywane jest bezp atnie na podstawie zakontraktowanych procedur. TWOJE ZDROWIE Chirurgiczne leczenie przewlek ych stanów zapalnych ucha Êrodkowego Pp k dr n. med. Ireneusz Kantor, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, lek. Jacek Usowski Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Ból ucha, wyciek, upoêledzenie s uchu to g ówne dolegliwoêci zapalenia ucha. Mogà wystàpiç samoistnie, jako powik anie ró nego rodzaju stanów zapalnych górnych dróg oddechowych lub na skutek urazu. D la laryngologa jest to codziennoêç jego pracy. Chorzy ci stanowià znaczny odsetek wêród osób leczonych w Klinice Otolaryngologii CSK MON WIM. Problem wyst puje w przypadkach, gdy choroba, mimo leczenia, nie ust puje lub chory nie zg asza si do lekarza. Pojawia si przewlek y stan zapalny ucha Êrodkowego, który cz sto wymaga leczenia chirurgicznego. Najwa niejszym pytaniem jest: operowaç, czy czekaç, a je eli operowaç, to kiedy? Odpowiedê nie jest atwa, wymaga dok adnej diagnostyki laryngologicznej oraz wykonania szeregu badaƒ dodatkowych (w tym badania tomografii komputerowej ucha). Dotyczy to zw aszcza chorych, u których proces chorobowy toczy si skrycie przez wiele lat. 10

13 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 11 Fot. dr I. Kantor Przewlek e ropne zapalenie ucha Êrodkowego i zewn trznego Fot. dr I. Kantor Ostre zapalenie ucha z widocznym p cherzem ropnym Fot. dr I. Kantor Stan po przebytym ropnym zapaleniu ucha Êrodkowego z ubytkiem b ony b benkowej oraz widocznymi strukturami ucha Êrodkowego Zabiegi operacyjne wykonywane na uszach nale à do najtrudniejszych w laryngologii. Ka dy ruch chirurga, aby uniknàç b du, musi byç wczeêniej zaplanowany i przemyêlany. Nieocenionà pomocà w precyzowaniu przyczyn dolegliwoêci oraz podj ciu decyzji o trybie post powania okaza y si mikroskop operacyjny oraz otoskopy, stanowiàce wyposa enie sal zabiegowych. Zabiegi na uchu Êrodkowym mo emy podzieliç na: usuwajàce stan zapalny ucha, pozwalajàce na rekonstrukcj uk adu przewodzàcego ucha (b ony b benkowej oraz aƒcucha kosteczek s uchowych), operacje na strzemiàczku, usuwajàce wady wrodzone, obarczajàce lub przywracajàce ciàg oêç nerwu twarzowego, leczenie ewentualnych powik aƒ, chirurgi zmian nowotworowych. Wszystkie te zabiegi wykonywane sà w naszej Klinice. Fot. dr I. Kantor Stan po leczeniu operacyjnym przewlek ego ropnego zapalenia ucha Êrodkowego z odtworzeniem aƒcucha kosteczek oraz b ony b benkowej (widoczna blizna pooperacyjna) Szczególnà uwag k adziemy na udoskonalanie technik operacyjnych. Stosujemy najnowsze urzàdzenia, m.in. do monitorowania nerwu twarzowego podczas zabiegu operacyjnego, a tak e specjalne kleje tkankowe do rekonstrukcji uk adu kosteczek s uchowych. Najwa niejszym problemem u chorego z przewlek ym ropnym zapaleniem ucha Êrodkowego poza usuni ciem zmian chorobowych jest odtworzenie wentylacji jamy b benkowej i poprawa s yszenia poprzez rekonstrukcj uk adu przewodzàcego dêwi ki. Chorych tych poddajemy operacji tympanoplastycznej, obejmujàcej plastyk przewodu s uchowego zewn trznego, odtworzenia b ony b benkowej oraz kosteczek s uchowych. O skali problemu Êwiadczy fakt, i rocznie wykonujemy oko o 180 tego typu zabiegów u chorych z ca ej Polski. Nale y wspomnieç, i leczenie zachowawcze pewnych stanów zapalnych ucha Êrodkowego (np. perlakowe zapalenie ucha) w chwili obecnej uwa ane jest za b àd w sztuce lekarskiej. 11

14 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 12 TWOJE ZDROWIE Wykorzystanie wentylacji dyszowej z wysokà cz stoêcià oddechów do mikrochirurgii krtani Lek. Andrzej Chomicki, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz 1. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MON WIM Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybicki 2. Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Mikrolaryngoskopia i mikrochirurgia krtani sà wspó czeênie najlepszymi metodami rozpoznawania i leczenia wybranych chorób krtani, a w szczególnoêci z podejrzeniem zmian nowotworowych. Zabiegi wykonywane sà w celach diagnostycznych i/lub leczniczych przy pomocy laryngoskopu i mikroskopu operacyjnego (równie z u yciem promienia lasera). Zastosowanie tych metod u atwia wczesne rozpoznanie, pozwala na celowane pobranie materia u do badania histo-patologicznego oraz na ocen skutków zastosowanego leczenia. WyjàtkowoÊç tej metody polega na tym, e anestezjolog i laryngolog muszà podzieliç si drogà oddechowà operowanego, która dodatkowo zaj ta jest przez proces chorobowy (guz, obrz k, zmiany zapalne i inne). Odr bnoêciami znieczulenia w tej grupie chorych sà przede wszystkim: utrudniona intubacja, niebezpieczeƒstwo upoêledzenia dro noêci dróg oddechowych (zatkanie krwià, wydzielinà, tkankà, obrz kiem, narz dziami), ochrona przed odruchami z nerwu b dnego, mo liwe powik ania podczas rozintubowania. Operacje wykonywane sà najcz Êciej w z o onym znieczuleniu ogólnym z intubacjà dotchawiczà. Stosuje si rurki intubacyjne o mo liwie ma ej Êrednicy 5-7 mm. Ten typ zabiegów operacyjnych wymaga doskona ego wglàdu w pole operacyjne (zaj tà przez chorob krtaƒ) oraz utrzymania nieruchomych wi zade g osowych. Cz sto jednak rurka intubacyjna zas ania pole operacyjne, co utrudnia lub wr cz uniemo liwia wykonanie zabiegu operacyjnego. Alternatywà znieczulenia chorych do tego typu operacji jest, stosowana w Klinice Otolaryngologii WIM, unikalna technika wentylacji chorego, tzw. wentylacja dyszowa z wysokà cz stoêcià oddechów (High Frequency Jet Ventilation HFJV). Ten typ wentylacji opiera si na podawaniu ma- ych obj toêci gazów (powietrze + tlen) pod du ym ciênieniem, z wysokà cz stotliwoêcià (do 600 oddechów/min.), przez cewnik o ma ej Êrednicy wprowadzony do tchawicy. Przep yw gazów jest wysoki (10-30 l/min.). Cechà charakterystycznà jest czynny wdech, bierny wydech przez otwarte drogi oddechowe oraz jednoczasowy wdech i wydech. Powietrze dop ywa w centralnej cz Êci oskrzela, natomiast gazy wydechowe wydostajà si w cz Êci obwodowej. Dzi ki temu tworzà si dwa równoleg e strumienie gazów, a ponadto, zgodnie z efektem Venturiego, powietrze wyp ywajàce pod ciênieniem z cewnika powoduje zasysanie powietrza z otoczenia. Utrzymanie prawid owej wentylacji i wymiany gazowej u chorego (eliminacja dwutlenku w gla + prawid owe utlenowanie krwi) zale y od zmiennych parametrów: f cz stoêci oddechów, IT czasu wdechu, DP ciênienia nap dowego, FiO2 st enia tlenu w mieszaninie oddechowej oraz od istniejàcych zaburzeƒ dotyczàcych uk adu oddechowego. W szybkiej wentylacji dyszowej za podstawowy mechanizm eliminacji CO2, gdy obj toêç oddechowa (TV) jest mniejsza od obj toêci przestrzeni bezu ytecznej, uwa a si zwi kszenie dyfuzji gazów. Udowodniono te, e oddech z du ymi cz stotliwoêciami wywo uje asymetryczne wype nianie si przylegajàcych do siebie obszarów p uc (tzw. zjawisko discolung). Przy stosowaniu High Frequency Jet Ventilation prowadzi si znieczulenie ca kowicie do ylne (TIVA) 12

15 WIM NR3/7/04 26/11/ :54 Page 13 podajàc przez pomp strzykawkowà Êrodek nasenny oraz narkotyczne leki przeciwbólowe i Êrodki zwiotczajàce. Monitorowanie obejmuje: ciàg y pomiar ciênienia w drogach oddechowych z asekuracjà adekwatnego wydechu (zapobieganie urazowi ciênieniowemu barotrauma), wysycenie hemoglobiny tlenem (pulsoksymetri SpO2), EKG, gazometri krwi w oêniczkowej, ewentualnie przezskórny pomiar pr noêci CO2, badanie stopnia zwiotczenia mi Êni szkieletowych. HFJV przeciwwskazana jest w chorobach uk adu oddechowego przebiegajàcych ze wzrostem oporu w drogach oddechowych (astma, POChP) oraz stanach prowadzàcych do znacznego zw enia dróg oddechowych powodujàcych upoêledzenia wydechu. Zastosowanie szybkiej wentylacji dyszowej w czasie zabiegów operacyjnych krtani nie utrudnia wglàdu w pole operacyjne, poza tym wartoêci ciênieƒ w drogach oddechowych chorego (zarówno szczytowych jak i Êrednich) sà ni sze ni podczas wentylacji konwencjonalnej. Zapewnia równie dobrà stabilizacj uk adu krà- enia, powoduje pozytywny efekt sch adzania konwekcyjnego tkanek i ewakuacji spalin (debris) powstajàcych przy stosowaniu lasera. Stwierdziç nale y, e przy doêwiadczonym zespole operacyjnym oraz wnikliwym doborze chorych, z uwzgl dnieniem przeciwwskazaƒ do zastosowania szybkiej wentylacji dyszowej, jest to metoda szczególnie przydatna w mikrochirurgii krtani i dobrze tolerowana przez chorych. TWOJE ZDROWIE Wykorzystanie tlenu hiperbarycznego w leczeniu chorób laryngologicznych Pp k dr n. med. Ireneusz Kantor, lek. Micha Winiarski, p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Klinika Otolaryngologii CSK MON WIM Kierownik Kliniki p k prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz Leczenie tlenem w nadciênienu (terapia hiperbaryczna) jest jednà z nowszych metod stosowanych w nag ym upoêledzeniu s uchu oraz przewlek ym z oêliwym zapaleniu skóry przewodu s uchowego zewn trznego. Co to jest tlen hiperbaryczny? Tlen hiperbaryczny (Hyperbaric Oxygen -HBO) to tlen o podwy szonym ciênieniu. W normalnych warunkach powietrze zawiera ok. 21% tlenu i ponad 78% azotu. W sk adzie mieszaniny oddechowej stosowanej w leczeniu tlenem hiperbarycznym, znajduje si prawie lub dok adnie 100% tlenu, tj. ok. 5 razy wi cej ni w powietrzu. Wi ksze jest równie ciênienie wdychanego tlenu zwykle przekracza 1.5 razy (a mo e nawet przewy szaç trzykrotnie) ciênienie atmosferyczne. Tym sposobem, stosujàc tlen pod ciênieniem mo na dostarczyç choremu prawie pi tnaêcie razy wi cej tlenu ni znajduje si pod normalnym ciênieniem w atmosferze. Dodatkowy tlen, dostajàc si do krà enia, ulega rozpuszczeniu w osoczu, a nast pnie dostarczany jest do wszystkich tkanek w organizmie. Efekty jego dzia ania sà ró norodne w ró nych cz - Êciach cia a; w pewnych stanach medycznych mo e ratowaç ycie, w innych stymulowaç gojenie i napraw tkanek. Chocia drogi podawania tlenu nie sà typowe, HBO nie powinna byç postrzegana jako cudowna kuracja, bàdê sensacyjne odkrycie naukowe, bowiem stanowi racjonalne leczenie w wybranych stanach klinicznych i jest przede wszystkim cennym uzupe nieniem standardowo stosowanego leczenia farmakologicznego i operacyjnego. 13

16 WIM NR3/7/04 26/11/ :55 Page 14 Stosowanie Chory mo e znajdowaç si w otoczeniu wype nionym tlenem, bàdê oddychaç tlenem bezpoêrednio przez mask lub kaptur. Leczenie przeprowadza si w komorach jedno lub wieloosobowych. Fot. 1. Komora hiperbaryczna Ka dy chory ma w asne stanowisko poboru tlenu. Podczas spr ania pierwszym odczuciem u wi kszo- Êci osób sà trzaski w uszach, podobne, jakich do- Êwiadcza si w samolocie w trakcie wznoszenia lub làdowania. Sà one zawsze obecne, poniewa powietrze w uchu Êrodkowym, w czasie narastajàcego i malejàcego ciênienia, zmienia swojà obj toêç oddzia ywujàcà na b on b benkowà. Fot. dr I. Kantor Ze wskazaƒ laryngologicznych leczenie tlenem hiperbarycznym stosuje si w nag ym upoêledzeniu s uchu oraz przewlek ym z oêliwym zapaleniu skóry przewodu s uchowego zewn trznego. Celowym jest zastosowanie tego leczenia zw aszcza w przypadkach niedos uchu powsta ego na skutek dzia ania ha asu, gdy m oda osoba w pe ni zdrowa, nagle, po nara eniu na ha as stwierdza, i nie s yszy. Dotyczy to przede wszystkim m odych m czyzn bioràcych udzia w szkoleniu wojskowym lub policyjnym, mimo coraz powszechniejszego stosowania ochronników s uchu. Leczenie tlenem hiperbarycznym stosujemy w klinice od roku 2003, przy wspó pracy z Mazowieckim Centrum Terapii Hiperbarycznej i Leczenia Ran. Centrum dysponuje nowoczesnà komorà hiperbarycznà firmy Haux, model Starmed 2200, na 12 stanowisk, o pojemnoêci 19 m 3, z komputerowym systemem kontroli wskaêników leczenia, ciàg à rejestracjà video przebiegu leczenia oraz integralnym systemem bezpieczeƒstwa przeciwpo arowego. Stosowanie HBO cz sto stanowi cz Êç kompleksowego leczenia wielospecjalistycznego, a w wybranych przypadkach mo e byç post powaniem samodzielnym. Wskazania do zastosowania tlenu hiperbarycznego HBO wykorzystywana jest w wielu stanach nag ych, jak równie tam, gdzie ten sposób leczenia mo na wczeêniej zaplanowaç. Do wskazaƒ nag ych nale à: zatorowoêç powietrzna lub inna gazowa, zatrucie tlenkiem w gla, zgorzel gazowa lub inne agresywne zaka enia, oparzenia, nag y niedos uch, ostra krwotoczna niedokrwistoêç, podduszenie, niedokrwienne ubytki skóry oraz przeszczepy skórne, zapalenie koêci oporne na leczenie, popromienne uszkodzenie koêci i tkanek mi kkich, trudno gojàce si rany. Fot. dr I. Kantor Fot. 2. Wn trze komory hiperbarycznej W tym czasie leczyliêmy 29. chorych, 20. spoêród nich z powodu nag ego upoêledzenia s uchu, a 9. z powodu przewlek ego zapalenia przewodu s uchowego zewn trznego. Na podstawie wst pnych ocen wyników leczenia chorych z powodu nag ego upo- Êledzenia s uchu, stwierdzono statystycznie znamienny wzrost poprawy s uchu w stosunku do chorych leczonych w standardowy sposób. W àczenie tlenu hiperbarycznego do podstawowego leczenia u chorych z nag ym upoêledzeniem s uchu mia o wp yw na ich szybszy powrót do zdrowia. 14

17 WIM NR3/7/04 26/11/ :55 Page 15 PREZENTACJE Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Kierownik Kliniki: gen bryg. prof. dr hab. med. Marek Maruszyƒski Absolwent Wydzia u Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w odzi 1971 (dyplom z wyró nieniem) Rozprawa doktorska: Farmakologiczna blokada wegetatywna w obra eniach postrza owych p uc (1978), Nagroda Szefa Sztabu Generalnego Rozprawa habilitacyjna: WartoÊç badaƒ wycinków mi Êniowych w przewlek ym niedokrwieniu koƒczyn dolnych na tle mia d ycy (1985) Specjalista IIo w zakresie chirurgii ogólnej, onkologicznej i naczyniowej Tytu naukowy profesora 1996 Naczelny chirurg WP, Krajowy Konsultant do spraw obronnoêci w zakresie chirurgii Zast pca Redaktora Naczelnego Lekarza Wojskowego tel. 022/ ; 022/ tel./ fax 022/ Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej (dawna nazwa II Klinika Chirurgiczna), powsta- a w 1964 roku, wraz z powstaniem kompleksu szpitalnego przy ulicy Szaserów, na bazie 5 WSO. Pierwszym jej kierownikiem by p k prof. zw. dr hab. n. med. Franciszek Smolarek. Nast pnie, od roku 1986, p k prof. dr hab. n. med. Henryk P achta, a od 1996 p k prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyƒski (od 2003 genera brygady). Klinika posiada nowoczesny blok operacyjny z dwiema salami, ma 50 ó ek, w tym 6 w sali pooperacyjnej intensywnego nadzoru. Rocznie wykonuje ok operacji z zakresu chirurgii ogólnej, onkologicznej, naczyniowej i klatki piersiowej (bez operacji wymagajàcych zastosowania zewn trznego p ucoserca ). Klinika pe ni sta e, 24 godzinne, dy ury dla chorych z ostrymi chorobami i urazami naczyƒ i, co drugi dzieƒ, dla wszystkich chorych wymagajàcych interwencji chirurga. Przy Klinice dzia a specjalistyczna poradnia pozwalajàca na wykonywanie badaƒ przesiewowych w poszukiwaniu zmian nowotworowych oraz szybkà diagnostyk chorób z zakresu chirurgii ogólnej i naczyƒ. fot. Z archiwum Kliniki Dzia alnoêç us ugowa Kliniki to: chirurgia onkologiczna chirurgia naczyniowa chirurgia ogólna 1. CHIRURGIA ONKOLOGICZNA Wspó czesne leczenie chorób nowotworowych jest post powaniem wielospecjalistycznym, wymagajàcym wspó pracy zespo u lekarzy z zakresu chirurgii, chemioterapii, radioterapii, anestezjologii, chorób wewn trznych, radiologii, psychologii i rehabilitacji. Podstawà nowoczesnej onkologii jest wczesne rozpoznanie nowotworu. Konieczne jest wi c wykonywanie badaƒ przesiewowych: badania endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z mo liwoêcià pobrania wycinków do badania histologicznego, badania radiologiczne, ultrasonografia. W przypadku wykrycia guza o umiejscowieniu pozwalajàcym na nak ucie, wykonuje si cienkoig owà biopsj przezskórnà do badaƒ cytologicznych pozwalajàcà okreêliç rodzaj nowotworu. Kolejnym krokiem jest wykonanie badaƒ obrazowych: tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, scyntygrafia, przezprze ykowa, przezpochwowa i przezodbytnicza ultrasonografia, w ostatecznoêci laparoskopia lub/i laparotomia rozpoznawcza. Celem ich jest okreêlenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, co jest niezmiernie wa ne w prognozowaniu przebiegu choroby i zaplanowaniu odpowiedniego leczenia. 15

18 WIM NR3/7/04 26/11/ :55 Page 16 W leczeniu zdecydowanej wi kszoêci nowotworów podstawà jest chirurgia, której celem jest doszcz tne wyci cie guza pierwotnego z marginesem zdrowych tkanek i regionalnymi w z ami ch onnymi. W przypadkach niemo noêci wyci cia zmiany (zaawansowanie miejscowe, naciekanie wa nych struktur anatomicznych, uogólnienie lub rozsiew nowotworu), wykonuje si operacje paliatywne polegajàce najcz Êciej na wykonaniu zespoleƒ omijajàcych, umo liwiajàcych sprawny pasa treêci pokarmowej lub/i ó ci, ewentualnie wyci cie cz Êci guza. W ramach Êcis ej wspó pracy z Klinikà Onkologii CSK MON WIM i Instytutem Onkologii w Warszawie, chorzy sà kwalifikowani do chemioterapii, hormonoterapii lub radioterapii, które wykonuje si przed leczeniem chirurgicznym lub po nim. W wielu przypadkach powy sze post powanie lecznicze jest uznane za standard. W Klinice wykonujemy operacje: nowotworów narzàdów jamy otrzewnej ( o àdek, wàtroba, jelito cienkie i grube), przestrzeni zaotrzewnowej (trzustka, nowotwory agodne i z oêliwe wywodzàce si z tkanek przestrzeni zaotrzewnowej), klatki piersiowej (prze yk, nowotwory przedniego Êródpiersia), piersi (wprowadzamy operacje oszcz dzajàce gruczo piersiowy, zgodnie z zaleceniami najlepszych oêrodków Êwiatowych), tarczycy i tkanek mi kkich. W codziennej pracy wykorzystujemy najnowsze zdobycze techniki chirurgicznej pozwalajàce, m.in. àczyç mechanicznie wyci te cz Êci przewodu pokarmowego (ró nego typu zszywacze mechaniczne staplery), operowaç z minimalnà utartà krwi (nó ultradêwi kowy, generator pràdu o cz stotliwoêci fal radiowych do termoresekcji guzów nowotworowych wàtroby). U ywamy najnowszych generacji ró nych zestawów koagulacji pozwalajàcych opanowaç intensywne krwawienie (kamera podczerwieni, koagulacja argonowa, urzàdzenia do termoablacji (niszczenia termicznego) guzów nowotworowych oraz krioterapii (niszczenie guzów nowotworowych w bardzo niskich temperaturach). 2. CHIRURGIA NACZYNIOWA znieczulenie ogólnego, dotchawiczego. Jednocze- Ênie pozwala operowaç chorych nie kwalifikujàcych si do operacji klasycznej ze wzgl du na ogólny stan zdrowia. Leczymy niedro noêç rozwidlenia aorty (zespó Leriche a), niedro noêci t tnic biodrowych, udowych oraz t tnicy podkolanowej. W wybranych przypadkach leczenie zespo u Leriche a (wszycie protezy aortalnodwuudowej) wykonujemy sposobem laparoskopowym, pozwalajàcym na unikni cie laparotomii, zmniejszenie bólu pooperacyjnego i skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu. Zw enie t tnic szyjnych operujemy klasycznie, z dost pu szyjnego. Operacje te majà zapobiec udarom mózgu. Ze wzgl du jednak na niebezpieczeƒstwo pooperacyjnego udaru, aby maksymalnie zminimalizowaç ryzyko Êródoperacyjne, wprowadziliêmy najnowsze metody monitorowania czynnoêci mózgu podczas operacji. W uzasadnionych przypadkach, we wspó pracy z OÊrodkiem Radiologii Interwencyjnej, leczymy zw enia t tnic szyjnych poprzez rozszerzanie zw eƒ lub zak adanie stentów do Êwiat a t tnicy szyjnej. W Klinice leczone sà tak e zaburzenia mikrokrà- enia (nadpotliwoêç ràk i stóp, choroba i zespo y Reynaulda, mia d yca t tnic, choroba Bürgera, ostry pourazowy kurcz naczyƒ, odmro enia). Te zespo y chorobowe, w zakresie koƒczyn dolnych, leczymy w sposób klasyczny z dojêcia pozaotrzewnowego, w przypadku koƒczyn górnych tylko z wykorzystaniem wideotorakoskopii. Operacja ta polega na przeci ciu wspó czulnego pnia nerwowego, po o onego na tylnej Êcianie klatki piersiowej, za pomocà manipulatorów wprowadzonych przez niewielkie naci cia w Êcianie klatki piersiowej. W wybranych przypadkach operacje te mo emy wykonaç sposobem farmakologicznym (przez wstrzykni cia do pnia Êrodków powodujàcych neuroliz zwojów nerwowych). U chorych z niewydolnoêcià nerek wykonujemy dost py do hemodializy (po àczenia t tniczo- ylne) Klinika zajmuje si rozpoznawaniem i leczeniem chorób i urazów naczyƒ. Wykonujemy operacje na t tnicy g ównej, t tnicach biodrowych, udowych i szyjnych. Leczymy operacyjnie: zespo y górnego otworu klatki piersiowej, powik ania inwazyjnych zabiegów rozpoznawczych i leczniczych, zaburzenia mikrokrà enia w obr bie koƒczyn górnych i dolnych oraz zespo y stopy cukrzycowej. Wspó pracujàc z OÊrodkiem Radiologii Interwencyjnej Zak adu Radiologii CSK MON WIM operujemy t tniaki endowaskularnie, za pomocà tzw. stent-graftów (wewn trznych protez naczyniowych wprowadzanych przez t tnic udowà do Êwiat a t tniaka). Umo liwia to unikni cie laparotomii i d ugiego Fot. Z archiwum Kliniki Fot. 1. Badanie arteriograficzne. Pourazowy t tniak t tnicy wàtrobowej 16

19 WIM NR3/7/04 26/11/ :55 Page 17 Fot. Z archiwum Kliniki Fot. 2 Obliteracja krwawnic Fot. Z archiwum Kliniki Fot. 3. Chirurgia ma oinwazyjna cholecystektomia laparoskopowa I i II rz dowe, z wykorzystaniem y y w asnej chorego lub te materia ów sztucznych. Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie zespo ów stopy cukrzycowej. Najcz Êciej zg aszajà si chorzy zaniedbani z niegojàcymi si owrzodzeniami goleni i stopy oraz zmianami niedokrwiennymi w obr bie stopy. Obok diagnostyki ukrwienia koƒczyny i klasycznego usuni cia niedokrwionych tkanek, wykonujemy ultradêwi kowe leczenie owrzodzeƒ, ozonoterapi, a ostatnio kompresoterapi podciênieniowà. Nasze wielospecjalistyczne podejêcie do choroby daje wymierny efekt, jest to znaczny odsetek wyleczeƒ bez wykonywania odj ç koƒczyn. 3. CHIRURGIA OGÓLNA W Klinice wykonujemy wszystkie operacje z zakresu tzw. chirurgii ogólnej, planowe i doraêne. Sà to, m.in. laparoskopowe wyci cie p cherzyka ó ciowego, w wybranych przypadkach laparoskopowe wyci cie wyrostka robaczkowego, tak e diagnostyka laparoskopowa chorób narzàdów jamy otrzewnej. Leczymy: powik ania choroby wrzodowej o àdka i dwunastnicy, chorob zrostowà jamy otrzewnej, choroby zapalne narzàdów jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej, ylaki koƒczyn dolnych, m.in. sposobem kriostripingu, a wi c z wykorzystaniem niskich temperatur, przepukliny rozworu prze ykowego. Wykonujemy operacje naprawcze kalectwa dróg ó ciowych, operacje torbieli trzustki i wàtroby, operacje w niewydolnoêci ylnej i zespo ach pozakrzepowych z owrzodzeniami ylnymi (SEPS), w chorobach naczyƒ ch onnych, operacje przepuklin pooperacyjnych, w tym sposobem beznapi ciowym z wszyciem siatki prolenowej (równie powiàzane z operacjami urologicznymi). W zakresie chirurgii endokrynologicznej leczymy, wymagajàce operacji, choroby tarczycy i przytarczyc. Szpital CSK MON WIM jest Centrum Leczenia Obra eƒ Postrza owych. Klinika zajmuje si leczeniem obra eƒ postrza owych szyi, klatki piersiowej, brzucha oraz koƒczyn zarówno doraênie, jak i po pierwszej pomocy chirurgicznej w innych szpitalach. Z ca ego kraju przyjmujemy chorych z powik aniami i póênymi nast pstwami zranieƒ postrza owych kwalifikowanych do ró norodnych operacji naprawczych. Dzia alnoêç szkoleniowa i naukowo-badawcza Dzia alnoêç szkoleniowa Kliniki obejmuje g ównie kszta cenie podyplomowe lekarzy zarówno w zakresie podstawowym, jak i wysoko specjalistycznym, w wielu kluczowych zagadnieniach chirurgii, jak równie przyjmujemy na praktyki studentów z Uniwersytetu Medycznego w odzi i Akademii Medycznych z ca ego kraju. W ramach kszta cenia podyplomowego prowadzone sà sta e lekarskie, sta e specjalistyczne i kursy doskonalàce dla specjalistów chirurgów i ordynatorów z innych szpitali. Tematyka kursów obejmuje przede wszystkim nowe techniki w chirurgii, m.in.: krioablacj, krioterapi, termoresekcj, ozonoterapi, kompresoterapi podciênieniowà, wideotorakolaparoskopi, oszcz dzajàce zabiegi na gruczole piersiowym, ultradêwi kowe leczenie owrzodzeƒ. Dwa razy w roku (w sesji wiosennej i jesiennej) prowadzone sà kursy przedegzaminacyjne dla lekarzy zdajàcych drugi stopieƒ specjalizacji z zakresu chirurgii ogólnej, idàcych starym trybem kszta cenia. Klinika przygotowuje do egzaminu równie lekarzy zdajàcych egzamin paƒstwowy z zakresu chirurgii wed ug nowych przepisów specjalizacji. Zaanga owanie i du e umiej tnoêci lekarzy Kliniki w przekazywaniu praktycznej i teoretycznej wiedzy przyczyniajà si do uzyskiwania przez kursantów bardzo wysokich ocen na egzaminach. Dzia alnoêç naukowo-badawcza stanowi istotny element pracy zespo u Kliniki. Badania naukowe prowadzone sà w ramach badaƒ celowych, statutowych i grantów finansowanych przez KBN i PAN. Tematyka badawcza dotyczy g ównie doskonalenia metod rozpoznawania i leczenia chorób uk adu krà enia obwo- 17

20 WIM NR3/7/04 26/11/ :55 Page 18 dowego, nast pstw urazów oraz teoretycznych i do- Êwiadczalnych badaƒ mechanizmu powstawania wspó czesnej rany postrza owej. Wyniki badaƒ prezentowane sà na zjazdach i kongresach naukowych krajowych i mi dzynarodowych oraz w publikacjach polskich i zagranicznych. Wieloprofilowa dzia alnoêç Kliniki to w du ej cz Êci zas uga m odego, ale ju doêwiadczonego zawodowo zespo u lekarskiego, stale podnoszàcego swoje umiej tnoêci w wielu oêrodkach krajowych i zagranicznych. Profesjonalne, wzorowe prowadzenie Kliniki oraz umiej tnoêci i odpowiedzialnoêç lekarzy i piel gniarek, a tak e ich zaanga owanie, dobrze s u à leczonym tu chorym. Pp k dr n. med. Andrzej Obara Z YCIA WIM Doskonalenie podyplomowe piel gniarek jako metoda rozwoju zawodowego Mgr Jadwiga Smogorzewska naczelna piel gniarka WIM K szta cenie podyplomowe, nabywanie nowych kwalifikacji i kompetencji zawodowych jest zadaniem priorytetowym dla polskiego piel gniarstwa i stanowi nieodzowny element podejmowania zadaƒ o wzrastajàcym poziomie trudnoêci stawianych temu zawodowi ze strony pacjentów, wspó pracowników i pracodawców. Sta e podnoszenie kwalifikacji wymuszajà zmiany wprowadzane do systemu ochrony zdrowia, nowe technologie, leki, Êrodki medyczne, ale tak e zmieniajàce si potrzeby chorych i spo eczeƒstwa. Kszta ceniem, dokszta caniem i doskonaleniem kwalifikacji zawodowych piel gniarek zajmuje si OÊrodek Kszta cenia Podyplomowego Piel gniarek i Po o nych dzia ajàcy przy Centralnym Szpitalu Klinicznym MON w Wojskowym Instytucie Medycznym. Prowadzone sà tu kursy kwalifikacyjne, doskonalàce i specjalistyczne dla piel gniarek i po o nych z ca ego kraju, niezale nie od miejsca zatrudnienia, zainteresowanych podnoszeniem w asnych umiej tnoêci. OÊrodkiem kieruje piel gniarka koordynujàca do spraw kszta cenia, Pani mgr Aleksandra Wojtak, osoba z du ym doêwiadczeniem zawodowym i pedagogicznym. W OÊrodku prowadzone sà kursy dokszta cajàce, celem których jest pog bienie i aktualizacja wiedzy i umiej tnoêci zawodowych, a tak e kursy specjalistyczne, dajàce kwalifikacje do wykonywania okreêlonych czynnoêci zawodowych przy realizacji Êwiadczeƒ piel gnacyjnych. Du ym zainteresowaniem wêród s uchaczy cieszà si kursy kwalifikacyjne z piel gniarstwa: anestezjologicznego i intensywnej opieki, ratunkowego, operacyjnego, zachowawczego. Kursy te organizowane sà dla piel gniarek i po o nych, które ubiegajà si o zatrudnienie na stanowisku wymagajàcym specjalistycznych kwalifikacji oraz dla tych, które chcà samodzielnie wykonywaç okreêlone Êwiadczenia zdrowotne (zapobiegawcze, diagnostyczne, lecznicze i rehabilitacyjne). W 2003 r. 368 piel gniarek ukoƒczy o kursy kwalifikacyjne z ró nych dziedzin piel gniarstwa (w tym 76 piel gniarek z naszego Instytutu), a kursy doskonalàce 870 (w tym 142 piel gniarki z WIM). Piel gniarki, podejmujàc ró ne formy doskonalenia zawodowego uwa ajà, e w tym zawodzie poszerzanie wiedzy i umiej tnoêci u atwia prawid owe pe nienie funkcji piel gniarskich oraz podnosi jakoêç Êwiadczonych us ug. Wiedza, kompetencja, wysokie kwalifikacje zawodowe dajà piel gniarce pewnoêç, e jej wk ad w utrzymanie zdrowia spo- eczeƒstwa jest istotny i skuteczny. Planowane kursy na rok 2004 (od wrzeênia): kursy kwalifikacyjne w dziedzinie: piel gniarstwa zachowawczego, piel gniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, piel gniarstwa operacyjnego, opieki d ugoterminowej dla przewlekle chorych i niepe nosprawnych, piel gniarstwa ratunkowego. kursy specjalistyczne: w zakresie zapisu i interpretacji EKG dla piel gniarek i po o nych, w zakresie resuscytacji krà eniowo oddechowej. Informacje na temat kursów i formalnoêci zwiàzanych z zapisaniem si na dany kurs mo na uzyskaç pod numerem telefonu (0 22)

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu. Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r.

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r. Lp. Dziedzina Ośrodek organizujący i Rodzaj kursu / nr kursu CMKP/ T e m a t Przeznaczenie Termin prowadzący szkolenie Kierownik naukowy Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ALERGOLOGIA nr: 1-731/1-01-005-2013 Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 w sprawie zmiany zarządzenia Nr 1112/2013 Prezydenta Miasta Krakowa z dnia 22 kwietnia 2013 r. w sprawie powołania Komisji konkursowej

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 listopada 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 listopada 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 199 13762 Poz. 1949 i 1950 c) choroby trzustki upoêledzajàce jej czynnoêç wydzielniczà, d) przepukliny brzuszne, e) inne choroby uk adu pokarmowego upoêledzajàce 9) choroby uk adu moczowo-p

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77

Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77 Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZEŃSTWO I PIERWSZA POMOC PRZEDLEKARSKA MATERIAŁY DO ZAJĘĆ

BEZPIECZEŃSTWO I PIERWSZA POMOC PRZEDLEKARSKA MATERIAŁY DO ZAJĘĆ BEZPIECZEŃSTWO I PIERWSZA POMOC PRZEDLEKARSKA MATERIAŁY DO ZAJĘĆ Wypadek Nagłe zaburzenie funkcji życiowych Nagłe ostre zachorowanie Urazy Ciała Zatrucia S t a n z a g r o ż e n i a ż y c i a l u b z d

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 25 września 2014 r. Poz. 3388 UCHWAŁA NR 1125/14 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 15 września 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Wojewódzkiego Szpitala

Bardziej szczegółowo

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów Ogólne bezpieczeƒstwo produktów !?! PRODUKT to rzecz ruchoma: nowa lub u ywana, naprawiana lub regenerowana, przeznaczona do u ytku konsumentów lub co do której istnieje prawdopodobieƒstwo, e mo e byç

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 1/2

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 1/2 S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod NKO(nz)ChirOnk modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Nazwa modułu Chirurgia i onkologia 1/2 Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny

Bardziej szczegółowo

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym

oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU. UCHWAŁA Nr 123. Senatu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. z dnia 23 września 2014 r.

UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU. UCHWAŁA Nr 123. Senatu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. z dnia 23 września 2014 r. UNIWERSYTET MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU UCHWAŁA Nr 123 Senatu Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu z dnia 23 września 2014 r. w sprawie zatwierdzenia zmian w Załączniku Nr 1 do Statutu Szpitala Uniwersyteckiego

Bardziej szczegółowo

MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH

MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH SKONCENTROWANA MOC Solidność i precyzja Wysokowydajne młoty hydrauliczne Terex, poszerzające wszechstronność koparko-ładowarek,

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA)

DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) DTR.ZL-24-08 APLISENS PRODUKCJA PRZETWORNIKÓW CIŚNIENIA I APARATURY POMIAROWEJ INSTRUKCJA OBSŁUGI (DOKUMENTACJA TECHNICZNO-RUCHOWA) ZASILACZ SIECIOWY TYPU ZL-24-08 WARSZAWA, KWIECIEŃ 2008. APLISENS S.A.,

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

C5 - D4EB0FP0 - Informacje ogólne : Poduszki powietrzne INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE

C5 - D4EB0FP0 - Informacje ogólne : Poduszki powietrzne INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE Strona 1 z 7 INFORMACJE OGÓLNE : PODUSZKI POWIETRZNE 1. Przedmowa Poduszka powietrzna niezależnie, czy czołowa, czy boczna, jest elementem wyposażenia, który uzupełnia ochronę jaką zapewnia pas bezpieczeństwa.

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

dla rozwoju Mazowsza Opis projektu Zakup sprzętu medycznego dla szpitala dziecięcego w Warszawie

dla rozwoju Mazowsza Opis projektu Zakup sprzętu medycznego dla szpitala dziecięcego w Warszawie Opis projektu Zakup sprzętu medycznego dla szpitala dziecięcego w Warszawie Szpital Dziecięcy im. prof. dr. Jana Bogdanowicza SPZOZ, z siedzibą w Warszawie ul. Niekłańska 4/24 realizował w latach 2008-2011

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia ISO 9001-2008 ul. Storczykowa 8/10, 87-100 Toruñ REJESTRACJA TELEFONICZNA: 56 659 48 00, 56 659 48 01 TELEFON DO PRACOWNI ENDOSKOPOWEJ: 56 659 48 32 REJESTRACJA e-mail: rejestracja.matopat@tzmo.com.pl

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti

IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti IB 1 li sf3t fiu T a i :Ti KOSM ETOLOGIA i i BARBARA JAROSZEWSKA WYDAWNICTWO ATENA BARBARA JAROSZEWSKA SPIS TREŚCI 1. WIADOM OŚCI W STĘPNE...5 RYS HISTORYCZNY KOSMETYKI... 5 CEL I ZADANIA KOSMETYKI...

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka?

Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Co każdy rodzic powinien wiedzieć o rozwoju mowy swojego dziecka? Rodzice są pierwszymi i najważniejszymi nauczycielami mowy swojego dziecka Mowa jest podstawowym środkiem komunikacji i ma szczególne znaczenia

Bardziej szczegółowo

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

3M TM Wall Display. du o wi cej ni obraz. 3 Innowacje

3M TM Wall Display. du o wi cej ni obraz. 3 Innowacje du o wi cej ni obraz 3 Innowacje Obraz, który trwa Po raz pierwszy jeden produkt àczy w sobie wszystkie urzàdzenia projekcyjne niezb dne w sali konferencyjnej. 3M Wall Display tworzy zupe nie nowà kategori

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie FARMACJA SZPITALNA za rok 2014

Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie FARMACJA SZPITALNA za rok 2014 Warszawa,12.02.2015 Ewa Steckiewicz- Bartnicka Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Mińsk Mazowiecki,ul. Szpitalna 37 tel.25 5065171 fax.25 5065109 email apteka@spzozmm.pl Raport Konsultanta

Bardziej szczegółowo

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu CEL KSZTAŁCENIA Kurs Sanitariusz szpitalny przeznaczony jest dla osób, chcących podnieść swoje kwalifikacje

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo

Propozycja prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego

Propozycja prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego Propozycja prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego PZU to niekwestionowany lider na rynku ubezpieczeń w Polsce. Według danych Komisji Nadzoru Finansowego udział rynkowy PZU na koniec 2010 r. kształtował się

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Dostęp do przewodu pokarmowego

Dostęp do przewodu pokarmowego Dostęp do przewodu pokarmowego Tomasz Kowalczyk Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków 1 Żywienie przez zgłębnik

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 17 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 1 lutego 2008 r.

ZARZĄDZENIE Nr 17 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI. z dnia 1 lutego 2008 r. ZARZĄDZENIE Nr 17 MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI z dnia 1 lutego 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie nadania statutu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby

Wstęp Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa 1. Fakty i liczby Spis treści Wstęp 11 Przedmowa do wydania polskiego 13 Przedmowa 15 1. Fakty i liczby 17 Płuca 17 Węzły chłonne 21 W jaki sposób pracują płuca? 23 Czym jest rak płuc? 24 W jaki sposób dochodzi do rozwoju

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

Czym jest funkcjonalna (czynnościowa) chirurgia zatok przynosowych (FESS)

Czym jest funkcjonalna (czynnościowa) chirurgia zatok przynosowych (FESS) Czym jest funkcjonalna (czynnościowa) chirurgia zatok przynosowych (FESS) Operacja zatok metodą endoskopową jest alternatywą dla tradycyjnej metody charakteryzującej się dużą inwazyjnością. Obecnie w laryngologii

Bardziej szczegółowo

OC obowiązkowe. Lp. Opis Dane INSTYTUT MEDYCYNY WSI IM. WITOLDA CHODŹKI. 2 - Stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne - inne niż szpitalne

OC obowiązkowe. Lp. Opis Dane INSTYTUT MEDYCYNY WSI IM. WITOLDA CHODŹKI. 2 - Stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne - inne niż szpitalne Lp. Opis Dane Podmiot leczniczy INSTYTUT MEDYCYNY WSI IM. WITOLDA CHODŹKI Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Zakład usług szpitalnych IMW Rodzaj działalności leczniczej 1 - Stacjonarne i całodobowe

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików

Bardziej szczegółowo

Pozostałe procesy przeróbki plastycznej. Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124

Pozostałe procesy przeróbki plastycznej. Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124 Pozostałe procesy przeróbki plastycznej Dr inż. Paweł Rokicki Politechnika Rzeszowska Katedra Materiałoznawstwa, Bud. C, pok. 204 Tel: (17) 865-1124 Tłoczenie Grupy operacji dzielimy na: dzielenie (cięcie)

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM NAUCZANIA W JĘZYKU ANGIELSKIM Oddział Nauczania w Języku Angielskim Katedra Biochemii i Chemii Medycznej: Zakład

WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM NAUCZANIA W JĘZYKU ANGIELSKIM Oddział Nauczania w Języku Angielskim Katedra Biochemii i Chemii Medycznej: Zakład WYDZIAŁ LEKARSKI Z ODDZIAŁEM NAUCZANIA W JĘZYKU ANGIELSKIM Oddział Nauczania w Języku Angielskim Katedra Biochemii i Chemii Medycznej: Zakład Biochemii Zakład Biochemii i Żywienia Człowieka (WNoZ) Zakład

Bardziej szczegółowo

Zintegrowana sala operacyjna CORE Richard Wolf

Zintegrowana sala operacyjna CORE Richard Wolf Meden-Inmed Sp. z o.o. Wenedów 2 75-847 Koszalin tel: +48 94 347 10 40 fax: +48 94 347 10 41 e-mail: sklep@meden.com.pl Zintegrowana sala operacyjna CORE Richard Wolf link do produktu: http://meden.com.pl/oferta/zintegrowane-sale-operacyjne/1455-cyfrowa-kompletna-sala-operac

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Pracownia Fizjoterapii w Żarach

Pracownia Fizjoterapii w Żarach Pracownia Fizjoterapii w Żarach 105 SzWzP SP ZOZ Pracownia Fizjoterapii / Żary Budynek nr 4 Podparter tel. 68 470 78 98 Rejestracja pon-pt 7:00-15:00 tel. 68 470 78 98 Godziny przyjęć poniedziałek 8:00-18:00

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

A. Kryteria do standardu w zakresie sposobu realizacji programu kształcenia. Punktacja Tak - 1 Nie 0

A. Kryteria do standardu w zakresie sposobu realizacji programu kształcenia. Punktacja Tak - 1 Nie 0 Załącznik nr 2 do Uchwały KRASZM z dnia 3 listopada 2005 r. Nr 2/II/05 SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY SPEŁNIANIA STANDARDÓW DLA STUDIÓW PIERWSZEGO STOPNIA KIERUNEK PIELĘGNIARSTWO W UCZELNIACH WYSTĘPUJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 31 marca 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 56 3690 Poz. 502 i 503 6. Posiedzeniu Rady przewodniczy Przewodniczàcy lub zast pca Przewodniczàcego. 7. 1. W sprawach nale àcych do jej zadaƒ Rada rozpatruje sprawy i podejmuje uchwa

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

OFERTA SZKOLENIA. 1. posiada prawo wykonywania zawodu; 2. posiada co najmniej dwuletni staż pracy w zawodzie;

OFERTA SZKOLENIA. 1. posiada prawo wykonywania zawodu; 2. posiada co najmniej dwuletni staż pracy w zawodzie; OFERTA SZKOLENIA Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Ciechanowie Wydział Ochrony Zdrowia i Nauk Humanistycznych działając na mocy zezwoleń Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych ogłasza

Bardziej szczegółowo

Edycja geometrii w Solid Edge ST

Edycja geometrii w Solid Edge ST Edycja geometrii w Solid Edge ST Artykuł pt.: " Czym jest Technologia Synchroniczna a czym nie jest?" zwracał kilkukrotnie uwagę na fakt, że nie należy mylić pojęć modelowania bezpośredniego i edycji bezpośredniej.

Bardziej szczegółowo

Zobacz to na własne oczy. Przyszłość już tu jest dzięki rozwiązaniu Cisco TelePresence.

Zobacz to na własne oczy. Przyszłość już tu jest dzięki rozwiązaniu Cisco TelePresence. Informacje dla kadry zarządzającej Zobacz to na własne oczy. Przyszłość już tu jest dzięki rozwiązaniu Cisco TelePresence. 2010 Cisco i/lub firmy powiązane. Wszelkie prawa zastrzeżone. Ten dokument zawiera

Bardziej szczegółowo

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU

1. MONITOR. a) UNIKAJ! b) WYSOKOŚĆ LINII OCZU Temat: Organizacja obszaru roboczego podczas pracy przy komputerze. 1. MONITOR a) UNIKAJ! - umieszczania monitora z boku, jeżeli patrzysz na monitor częściej niż na papierowe dokumenty - dostosowywania

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Udoskonalona wentylacja komory suszenia

Udoskonalona wentylacja komory suszenia Udoskonalona wentylacja komory suszenia Komora suszenia Kratka wentylacyjna Zalety: Szybkie usuwanie wilgoci z przestrzeni nad próbką Ograniczenie emisji ciepła z komory suszenia do modułu wagowego W znacznym

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.

Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.

Bardziej szczegółowo

NAJWAŻNIEJSZE ZALETY LAMP DIODOWYCH

NAJWAŻNIEJSZE ZALETY LAMP DIODOWYCH NAJWAŻNIEJSZE ZALETY LAMP DIODOWYCH Pozwalają zaoszczędzić do 80% energii elektrycznej i więcej! Strumień światła zachowuje 100% jakości w okresie eksploatacji nawet do 50.000 do 70.000 h tj. w okresie

Bardziej szczegółowo