URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO W LUBLINIE Departament Strategii i Rozwoju Regionalnego

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO W LUBLINIE Departament Stragii i Rozwoj Regionalnego WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO NA LATA WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Nmer Konkrs Data wpłw wniosk / 2 Imię i nazwisko osob pjmjącej wniosek Identfikator KSI (na poteb Krajego Ssm Infoatcznego SIMIK 7-13) b d f Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 1 / 11

2 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego A A1 - Stats wniosk A2 - Infoacje ogólne o projekcie Program operacjn Regionaln Program Operacjn Województwa Lbelskiego Oś priorta Działanie Ttł projekt Pn. data rozp. real. Wartość ogółem Pn. data zakoń. real. Wdatki kwal. Wnioskane dofin. Pnan cross-financing Dż projekt Tp projekt Stats wniosk Data pjęcia Nmer wniosk (Sgnatra) % dofinansania NIE Miejsce realizacji projekt Cał kraj % w kosztach kwalif. Ksfikacja a finansania NIE Piat Województwo Gmina Ksfikacja projekt Kod Wartość 1 Pomoc bezzwrotna Nie dotcz Obszar realizacji Dział gospodarki Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 2 / 11

3 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego B Nazwa beneficjenta Adres siedzib (l., nr lok.) / a prawna beneficjenta wbie Telefon Infoacje leadrese beneficjenta Kod poczt Miejscość B1 - Infoacja o beneficjencie NIP beneficjenta Faks B2 - Dane personalne osob lb osób prawnie pażnionch do reprezentania Beneficjenta Lp. B3 - Dane personalne osob pażnionej do kontakt w sprawach Projekt Lp. B4 - Podmiot reprezentjąc beneficjenta Lp. B5 - Inne podmiot zaangażane w realizację projekt - partne projekt Lp. B6 - Ro partnera w projekcie oraz podział obiązków Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 3 / 11

4 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego C Obszar Specjalnej Ochron (OSO) połane pez Minira Środiska (inne) Secjalne Obszar Ochron (OSO) proponane do poszeenia pez Minira Środiska (inne) C2 - Lokalizacja projekt na obszarach sieci Natra 2 C1 - Lokalizacja projekt Lp. 1. Województwo Piat Gmina Nazwa obszar Nazwa obszar D - Uzasadninie, opis i cele projekt D D1 - Tło i zasadnienie - opis an iniejącego i zasadnienie poteb realizacji Projekt D2 - Opis pedmiot projekt i zasadnienie pjęgo rozwiązania chnicznego D3 - Cele i efekt społeczno-gospodarcze projekt Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 4 / 11

5 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego E Od 1999 r. realizano projekt z zagranicznch środków pomocch Należ wmienić projekt() (nazwa projekt, nr m, wartość całkita/kwota dofinansania) E1 - Doświadczenie wnioskodawc we wdrażani projektów dofinansanch z zagranicznch środków pomocch (należ wmienić projekt zakończone lb realizane) - od 1999 r. E2 - Komplementarność - piązanie projekt z innmi projektami realizanmi/zrealizanmi od 1999 r. F F1 - Wskaźniki realizacji celów projekt Wartość początka Wskaźnik prodkt / Miara Źródło werfikacji Wskaźnik rezltat / Miara Źródło werfikacji Wartość Wartość Wartość Wartość docela Wartość Wartość początka Wartość docela Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 5 / 11

6 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego G G2 - Haonogram realizacji projekt /NIE/ND Data Pnan in wszczęcia poępania o dzielenie zamówienia pblicznego G1 - Zgodność Projekt z Uawą Prawo Zamówień Pblicznch Liczba kontraktów, w ramach którch będzie realizan Projekt: Data Pnan in eczego rozpoczęcia realizacji projekt Data Pnan in eczego zakończenia realizacji projekt Data Pnan in zakończenia projekt H H1 - Trwałość celów i sposób zaądzania projekm H2 - Promocja projekt I I - Wpłw projekt na realizację politk hoontalnch Poztwn wpłw projekt I1 - Wpłw projekt na politkę równch szans I2 - Wpłw projekt na politkę społeczeńwa infoacjnego Poztwn wpłw projekt I3 - Wpłw projekt na politkę ochron środiska Poztwn wpłw projekt Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 6 / 11

7 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego J J - Infoacja o opni pgotania inwecji do realizacji Dokmentacja chniczna Prawo do dsponania nierchomością na cele bdne Pozwolenie na bdę Raport oddziałwania pedsięwzięcia na środ. natrlne Program fnkcjonalno-żtk Specfikacja zakpanego spęt Pewidwan in zskania pedmiotego /NIE/ND K K1 - Obliczenia poziom dofinansania z EFRR d projekt Projekt generje dochód Wsokość zdskontanego dochod generanego pez projekt Wsokość zdskontanego dochod generanego pez projekt (w ) Nmer ron() w dim wkonalności, na której zamieszczono analizę finansą wraz z obliczeniem zdskontanego dochod generanego pez projekt Wsokość "lki finansej" Wsokość "lki finansej" (w ) Nmer ron() w dim wkonalności, na której zamieszczono analizę finansą wraz z obliczeniem poziom "lki finansej" Wsokość "lki finansej" (%) Wielkość współfinansania (%) z względnieniem maksmalnego dział w wdatkach kwalifikanch na poziomie projekt pewidzianego d danej osi priortej Maksmaln dział środków UE w wdatkach kwalifikanch na poziomie projekt (%) po względnieni "lki finansej" Obliczenie wskaźnika B/C Wartość wskaźnika B/C Nmer ron() w dim wkonalności, na której zamieszczono analizę finansą wraz z obliczeniem osnk kości do kosztów K2 - Pomoc pbliczna Cz projekt będzie objęt schemam pomoc pblicznej Kwota pomoc pblicznej zskanej na dane pedsięwzięcie () Schemat pomoc pblicznej Lia K3.1 - Inent eczności K3.2 - Zadania wnikające z zaosania inent eczności (cross-financing) K4 - Kwalifikalność VAT Kwalifikalność VAT Wbie Realizjąc Projekt pt. "" mogę odzskać poniesion koszt podatk VAT, którego wsokość zoała określona w kagorii wdatki niekwalifikane tabeli K5.4 foa wniosk aplikacjnego. Uzasadnienie: K5 - Tabele finanse K5.1 - Określenie maksmalnego poziom dofinansania - projekt obję częścią pomocą pbliczną - niegenerjące dochod Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 7 / 11

8 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego K5.2 - Określenie maksmalnego poziom dofinansania - projekt obję częścią pomocą pbliczną - generjące dochód lka finansa (R) koszt kwalifikalne finansane wg zasad ogólnch % dofinansania Działania RPO koszt kwalifikalne finansane wg schemat pomoc pblicznej % dofinansania wg schemat pomoc pblicznej całkita wartość projekt maksmalna kwota dofinansania d części projekt podlegającego pomoc pblicznej (Mpp) Mpp=koszt kwalifikane x % dofinansania maksmalna kwota dofinansania d części projekt generjącego dochód podlegającego zasadom ogólnm (Mzo) Mzo=koszt kwalifikalne x R x % dofinansania maksmalna średni poziom dofinansania d całego projekt (Mpd%)) Mpd%=[(Mpp+Mzo)/(KKpp+KKzo)] x 1% K5.3 - Tabe kosztów (VAT je kwalifikaln) K5.4 - Tabe kosztów (VAT je niekwalifikaln) K6.1 - Haonogram ponoszenia wdatków kwalifikalnch Nazwa zadania 1 kwartał 2 kwartał 3 kwartał 4 kwartał Sma wdatków kwalifikanch K6.2 - haonogram ponoszenia wdatków niekwalifikanch Nazwa zadania 1 kwartał 2 kwartał Sma 3 kwartał Sma Sma wdatków niekwalifikanch 4 kwartał Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 8 / 11

9 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego K7 - Źródło finansania wdatków kwalifikalnch projekt: % % Bdżet Woj Bdżet gmin WFOŚiGW PFRON Strona: 9 / 11 Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Sma Sma % 212 % 211 % % % Bdżet Piat 21 to w 29 s Bdżet Pańwa 28 z EFRR 27 r Źródło finansania

10 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego L L1.1 - Lia załączników wmaganch p ożeni wniosk 1. Stdim Wkonalności 2. Dokment dotczące ocen oddziałwania na środisko: 2a. w zakresie ocen oddziałwania na środisko 2b. Zaświadczenie organ odpiedzialnego za monitoranie obszarów sieci Natra 2 3. Kopia zawarj m partnerskiej (porozmienia) Inne niezbędne załączone dokment wmagane prawem polskim lb kagorią projekt L1.2 - Lia załączników wmaganch ped podpisaniem m o dofinansanie projekt 1. Stdim Wkonalności 2. Ocena oddziałwania na środisko: 3. Dokment dotczące ocen oddziałwania na środisko: 3a. w zakresie ocen oddziałwania na środisko 3b. Zaświadczenie organ odpiedzialnego za monitoranie obszarów sieci Natra 2 4. Kopia zawarj m partnerskiej (porozmienia) 5. Pozwolenie na bdę/zgłoszenie bd 6. Dokmentacja chniczna 7. Kosztors inweorski/specfikacja zakpwanego sęt/słg 8. Oświadczenie o posiadanm prawie do dsponania nierchomościa na cele bdne 9. Uchwała organ aniącego potwiedzająca zabezpieczenie środków niezbędnch do zrealizania projekt (lb inne dokment w zależności od ats beneficjenta) 1. Bins za oatni rok, w ppadk JST opinia skład oekającego RIO o sprawozdani z wkonania bdżet za rok popedni 11. Rachnek zsków i rat 12. Haonogram eczo-finans realizacji Projekt 13. Uma o pradzenie rachnk bankego d Projekt 14. Wpis z Krajego Rejer Sądego, Ewidencji Działalności Gospodarczej Inne niezbędne załączone dokment wmagane prawem polskim lb kagorią projekt L2 - Oświadczenia wnioskodawc Oświadczam, że zakres ecz niniejszego Projekt nie zoał objęt dofinansaniem z innego projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego Województwa Lbelskiego , oraz innch Działań RPO WL W ppadk otmania takiego dofinansania zobiązję się do wcofania z li rezerwej, nr konkrs i pjmję do wiadomości, że projekt zoanie atomatcznie snięt pez Intcję Zaądzającą RPO WL z li rezerwej, nr konkrs. Oświadczam, iż zakres ecz niniejszego projekt nie zoał objęt dofinansaniem z innch Programów Operacjnch w ramach Narodch Stragicznch Ram Odniesienia na ta Oświadczam, że Wnioskodawca nie podlega wklczeni z możliwości otmania środków peznaczonch na realizację programów finansanch z działem środków eropejskich, na podawie art. 27 aw z dnia 27 sierpnia 29 r. o finansach pblicznch (Dz. U. 29, Nr 157 poz. 124). Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z iszczaniem podatków, opłat, składek na bezpieczenie społeczne i zdrotne albo że zskał pewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, roożenie na rat zaległch płatności lb wmanie w całości wkonania deczji właściwego organ. Oświadczam, że infoacje zawar w niniejszm wniosk oraz w dołączonch jako załączniki dokmentach są zgodne ze anem faktcznm i prawnm. Jesm świadom(-a) odpiedzialności karnej za podanie nieprawd lb zatajenie prawd. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projekt dofinansanego ze środków Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta zoaną zachane cele projekt, zgodnie z art Rozpoądzenia (WE) nr 183/26. Oświadczam, że wobec Wnioskodawc nie otwarto poępania likwidacjnego ani nie ogłoszono padłości, w tm również nie oddalono wniosk o ogłoszenie padłości z pod brak majątk warczającego na zaspokojenie kosztów poępania padłościego. Oświadczam, że wrażam zgodę na petwaanie moich danch osobch do celów związanch z realizacją niniejszego projekt, zgodnie z Uawą o ochronie danch osobch z dnia 29 sierpnia 1997 r. (k jednolit Dz. U. z 22 r., Nr 11 poz. 926 z późń. zm.) oraz na doępnienie niniejszego wniosk o dofinansanie intcjom i podmiotom dokonjącm ocen i ewacji. Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 1 / 11

11 Wniosek o dofinansanie projekt w ramach Regionalnego Program Operacjnego d Województwa Lbelskiego na ta współfinansan ze środków Unii Eropejskiej Eropejskiego Fndsz Rozwoj Regionalnego Oświadczam, że jesm świadom(-a) wszkich praw i obiązków spoczwającch na wnioskodawc z ttł realizacji niniejszego projekt. Oświadczam, że posiadam środki finanse na zabezpieczenie wkład własnego do projekt - kosztów kwalifikalnch w kwocie określonej w tabeli K 7 wniosk, oraz całości kosztów niekwalifikalnch (tablea K 5.1 lb K 5.2). L3 - Podpis osób pażnionch Sma kontrolna dok: 17d4c1654c3697ff a Strona: 11 / 11