NEUROCHIRURGIA Prof. dr hab. Tomasz Trojanowski

Transkrypt

1 NEUROCHIRURGIA Prof. dr hab. Tomasz Trojanowski Neurochirurgia w Polsce stoi na dobrym poziomie. Wykonywane są wszystkie neurochirurgiczne zabiegi, których skuteczność została potwierdzona naukowo. Specjalizacja w neurochirurgii od wielu lat prowadzona jest zgodnie z wymogami Unii Europejskich Specjalistów Medycznych UEMS, a Polak jest prezydentem Sekcji Neurochirurgii UEMS. Kilka ośrodków w Polsce uzyskało europejską akredytację prowadzonych programów specjalizacji. Zaawansowane są działania na rzecz uznania krajowego egzaminu specjalizacyjnego przez Europejską Komisję Egzaminacyjną. 1. Potrzeby w zakresie neurochirurgii w skali województw i kraju w latach Mediana liczby operacji neurochirurgicznych przypadających w ciągu roku na 1 min ludności wynosi 1500 ( ) według badania przeprowadzonego w krajach europejskich (zał. 1). Podobne dane dotyczą innych rozwiniętych krajów świata. Różnice pomiędzy krajami wynikają z przejmowania przez inne specjalności niektórych zabiegów, np. operacji nerwów obwodowych, chorób kręgosłupa czy niektórych urazów. W Polsce jest czynnych zawodowo około 470 specjalistów neurochirurgów i około 100 specjalizujących się. Wykonywanych jest około operacji neurochirurgicznych rocznie, co oznacza, że średnio na 1 neurochirurga przypada około 100 operacji rocznie. (Tab.l, 4) Neurochirurg powinien wykonać najmniej 100 operacji rocznie dla utrzymania biegłości operacyjnej. Mediana w krajach europejskich wynosi 150 operacji rocznie (56-300). (zał. 1) Przy wzroście liczby operacji do średniej europejskiej, 38 min ludności Polski wymagałoby około operacji neurochirurgicznych rocznie, a więc każdy czynny zawodowo specjalista neurochirurg przeprowadzałby około 140 operacji rocznie. Część z tych operacji powinni wykonać specjalizujący się lekarze (100 specjalizujących się po około operacji), co obniży liczbę operacji przypadających na specjalistę. Wynika z tego, że liczba neurochirurgów w Polsce jest wystarczająca i powinna utrzymywać się na obecnym poziomie. Obecnie specjalizację uzyskuje nieco ponad 20 neurochirurgów rocznie. Zapewnia to z pewnym zapasem uzupełnienie ubytków kadry w związku z odchodzeniem 15 neurochirurgów rocznie na emeryturę. Występujące miejscowo problemy uzupełniania kadry powinna w przyszłości rozwiązać większa mobilność zawodowa lekarzy i poszerzenie ogólnokrajowego rynku pracy. Niestety nie posiadam informacji demograficznych dotyczących wieku neurochirurgów w Polsce i możliwości przewidywania dokładnej liczby emerytów w poszczególnych latach.

2 Nawet większe chwilowe odejścia na emeryturę mogą być bez trudu skompensowane przez wzrost liczy operacji wykonywanych rocznie przez aktywnych neurochirurgów. Odchodzenie specjalistów może stanowić problem dla małych zespołów, nie posiadających rezerwy kadrowej. Dlatego neurochirurgia powinna być uprawiana w dużych, dobrze wyposażonych oddziałach posiadających liczne zespoły specjalistów oraz ścisłą współpracę z neuroradiologią, neuropatologią oraz kilkoma innymi dziedzinami klinicznymi, co jest zwykle możliwe w dużych wielospecjalistycznych szpitalach. Obecnie leczenie neurochirurgiczne na dobrym poziomie jest dostępne we wszystkich województwach. W niektórych województwach liczba ośrodków i specjalistów przekracza zapotrzebowanie wynikające z ich populacji. W dziedzinie neurochirurgii występuje problem zapewnienia dobrego leczenia chorych z niektórymi rodzajami chorób występujących w ograniczonej liczbie. Dla zapewnienia wysokiego poziomu świadczeń chorzy ci powinni być leczeni są w ograniczonej liczbie ośrodków specjalizujących się w danym typie zabiegów. Jako przykład może służyć neurochirurgia czynnościowa w leczeniu parkinsonizmu, ruchów mimowolnych czy bólu, operacje nerwiaków nerwu VIII, wad naczyniowych mózgu, nowotworów układu nerwowego leczonych przez wielospecjalistyczne zespoły składające się z neurochirurgów, onkologów, radioterapeutów, rehabilitantów, chirurgia podstawy czaszki i wiele innych. Ośrodki takie stanowią dobrą bazę do szkolenia specjalizacyjnego. Od kilku lat obserwowane jest niekorzystne zjawisko powstawania nowych ośrodków neurochirurgicznych nie posiadających odpowiedniej kadry ani zakresu wykonywanych zabiegów. Nowe ośrodki neurochirurgiczne powstają w szpitalach różnej rangi, bez, albo wbrew opinii nadzoru specjalistycznego i Towarzystwa Naukowego. Neurochirurgia charakteryzuje się wysokim kosztem sprzętu potrzebnego do specjalistycznej diagnostyki i operacji, który może być ekonomicznie wykorzystany w dużych ośrodkach, leczących wielu chorych. W ośrodkach takich istnieje możliwość skupienia odpowiednio licznej kadry posiadającej szczególne umiejętności w leczeniu rzadkich schorzeń oraz objęcia leczeniem odpowiednio licznej grupy chorych z takimi schorzeniami, co pozwala na utrzymanie wysokiego poziomu ich leczenia. Ośrodek neurochirurgiczny powinien zapewnić całodobowy nadzór specjalistyczny leczonym chorym. Przestrzeganie przepisów o dopuszczalnym czasie pracy wymaga pełnoetatowego zatrudnienia najmniej 6 specjalistów dla zaspokojenia tego wymogu. Obecne wymagania NFZ w tym zakresie dla ośrodków kontraktujących procedury neurochirurgiczne zostały poprawione, ale nadal nie do oczekiwanego poziomu. Omijanie przepisów o czasie pracy poprzez kontraktowanie świadczeń czy wprowadzanie pracy zmianowej niesie ze sobą poważne zagrożenia dla jakości świadczeń i rozwoju specjalności. Utrzymanie wysokiego poziomu świadczeń neurochirurgicznych wymaga podjęcia działań

3 ograniczających powstawanie oraz działanie ośrodków neurochirurgicznych nie spełniających warunków. Dobrze wyposażone i posiadające wysoko wykwalifikowaną kadrę ośrodki neurochirurgii można lepiej wykorzystać przez ułatwienie wczesnego przekazywania chorych po operacji do dalszego leczenia w ośrodkach rehabilitacji czy leczenia przewlekłego. Należy także popierać istnienie i tworzenie pododdziałów intensywnego leczenia w oddziałach neurochirurgii, stanowiących ważną cześć bazy do szkolenia specjalizacyjnego. W nadchodzących latach spodziewany jest wzrost liczby chorych wymagających leczenia neurochirurgicznego, głównie w związku ze wzrostem możliwości leczenia chorych dawniej uznawanych za nienadających się do leczenia, w wyniku wydłużania się czasu życia populacji, a wzrost skuteczności leczenia nowotworów powoduje zwiększenie liczby przypadków przerzutów do układu nerwowego wymagających interwencji neurochirurgicznej. Obserwuje się też poszerzanie wskazań i możliwości operacyjnego leczenia chorób zwyrodnieniowych, nowotworowych i pourazowych kręgosłupa. Istniejąca kadra jest w stanie objąć leczeniem tą dodatkowa liczbę chorych. 2. Poziom wyszkolenia specjalistów z neurochirurgii i jakie działania są potrzebne dla poprawienia sytuacji w latach Specjalizacja przebiega prawidłowo i odpowiada standardom światowym. Specjalizacja z neurochirurgii nie może być prowadzona na odpowiednim poziomie w małych ośrodkach, nie zapewniających środowiska szkoleniowego. Warunki te spełnia obecny system akredytacji ośrodków specjalizujących. Liczba miejsc specjalizacyjnych w neurochirurgii jest wystarczająca Istnieje potrzeba niewielkich modyfikacji w programie specjalizacji, głównie pod względem zdobywania umiejętności praktycznych (liczby niektórych operacji) z powodu zmian w tym zakresie proponowanych przez UEMS. Rozpoczynanie sześcioletniej specjalizacji z neurochirurgii od nauczania chirurgii nie ma uzasadnienia. Potrzebne umiejętności chirurgiczne zdobywają specjalizujący się w ramach stażu z chirurgii oraz działalności neurochirurgicznej. Wprowadzenie potwierdzania umiejętności w trybie przypominającym specjalizację nie jest potrzebne w neurochirurgii, zagraża rozpadem specjalności i zaburzeniem dostępności do leczenia w wielu zakresach, przy nadmiernej ofercie usług w wybranych, atrakcyjnych obszarach specjalności. Dlatego szczególne umiejętności, których nabycie w czasie specjalizacji nie jest przewidywane, powinny być uzyskiwane w wyniku szkolenia po uzyskaniu specjalizacji, tak jak to się odbywa dotychczas.

4 3. Najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania w zakresie neurochirurgii do podjęcia w latach Zwiększenie roli nadzorowi specjalistycznemu (konsultantom) i Towarzystwu Naukowemu (Polskie Towarzystwo Neurochirurgów) w sprawie otwierania i funkcjonowania istniejących ośrodków neurochirurgicznych, szczególnie prowadzących specjalizację. Zamknięcie ośrodków nazywanych neurochirurgicznymi, nie zapewniających 24 godzinnego nadzoru specjalisty neurochirurga. Skupienie leczenia neurochirurgicznego rzadko występujących chorób wymagających szczególnych umiejętności, organizacji i wyposażenia w ograniczonej liczbie ośrodków spełniających warunki. Pozwoli to na odbywanie staży cząstkowych w wyspecjalizowanych zespołach. Poprawa poziomu finansowania do wysokości rzeczywistych kosztów leczenia neurochirurgicznego, głównie w zakresie chorób naczyniowych i neuroonkologii jest niezbędne dla utrzymania pełnego zakresu leczenia neurochirurgicznego, niezbędnego do wyszkolenia neurochirurga. Dostosowanie egzaminu specjalizacyjnego do standardu Europejskiego Egzaminu z Neurochirurgii. Wymaga to jedynie zwiększenia liczby pytań testowych do 150. Umożliwi to uzyskiwanie równocześnie z polską specjalizacją specjalizacji europejskiej. Wprowadzanie formalnego potwierdzania specjalnych umiejętności w neurochirurgii nie jest potrzebne. Zakres umiejętności neurochirurga jest dobrze zdefiniowany w programie specjalizacji. Większość specjalistów powinna przez cały okres życia zawodowego utrzymywać ten zakres umiejętności, ale zdecydowana większość uzyskuje szczególną biegłość w wybranych zakresach. Duże zespoły neurochirurgiczne składają się z neurochirurgów, których zakres specjalnych zainteresowań pokrywa całą dziedzinę. Konieczne jest wprowadzenie sytemu motywacji dla lekarzy prowadzących specjalizację. Zapewni to ciągłość procesu specjalizacji oraz poprawi jej poziom. Zwiększy wymagania od specjalizujących oraz będzie sprzyjać zmianę roli specjalizującego się z nisko opłacanego pracownika zapewniającego podstawowe funkcjonowanie oddziału w podmiot szkolenia.

5 Tab.l Liczba chorych leczonych w oddziałach neurochirurgicznych w poszczególnych województwach WOJEWÓDZTWO Liczba leczonych neurochirurgicznie na 10 tys._ludności 1. Łódzkie Zachodniopomorskie Kuj awsko-pomorskie Mazowieckie Warmińsko-Mazurskie Śląskie Pomorskie Lubuskie Opolskie Lubelskie Małopolskie Wielkopolskie Świętokrzyskie Dolnośląskie Podlaskie Podkarpackie 6 ŚREDNIA KRAJOWA 13

6 2. Ośrodki specjalizujące neurochirurgów: liczba ośrodków, miejsc specjalizacyjnych, potrzeby wynikające z demografii Tab. 2. Kategorie (wielkość) ośrodków specjalizujących Liczba ośrodków specjalizujących w zależności od posiadanej liczby miejsc specjalizacyjnych Liczba miejsc w ośrodku Liczba ośrodków (37) Tab. 3. Liczba miejsc specjalizacyjnych z neurochirurgii w Polsce ludność 1 miejsce (min) liczba miejsc na x tys. ludności Kujawsko-pomorskie 2, Łódzkie 2, Mazowieckie 5, Zachodniopomorskie 1, Lubuskie Warmińsko-mazurskie 1, Dolnośląskie 2, Lubelskie 2, Opolskie 1, Pomorskie 2, Podlaskie 1, Śląskie 4, Świętokrzyskie 1, Wielkopolskie 3, Małopolskie 3, Podkarpackie 2, Razem 38,2 117 śr. 363

7 Tab. 4 Liczba neurochirurgów, potrzeby krajowe (2008) kobiety mężczyźni wiek < >60 < >60 lat pracuje tak nie tak nie tak nie tak nie Liczba czynnych neurochirurgów = 474 < 60 r. ż = Oddziały neurochirurgii - liczba ośrodków, minimalne wymagania Zalecenia Brytyjskie, odpowiadające w wielkim stopniu opinii zespołu konsultantów w zakresie neurochirurgii i Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów Oddział neurochirurgii powinien znajdować się w specjalistycznym centrum leczenia chorób układu nerwowego w szpitalu wielospecjalistycznym Każdy oddział neurochirurgii musi zapewniać świadczenia w pełnym zakresie podstawowej neurochirurgii (wg programu specjalizacji) zanim rozwinie świadczenia wąskospecjalistyczne Dla zapewnienia wysokiego poziomu świadczeń i możliwości prowadzenia specjalizacji konieczne jest wykonywanie odpowiedniej liczby zróżnicowanych świadczeń Można to osiągnąć obcując opieką wystarczającą liczebnie populację, liczącą najmniej 1 min Wszystkie oddziały neurochirurgiczne musza zabezpieczyć obsadę pod kierunkiem specjalisty przez 24 godziny co wymaga minimum 6 (7 z powodu urlopu) pełnych etatów neurochirurgów specjalistów, więcej dla obsługi populacji > 1.5 miliona Oddział neurochirurgii powinien posiadać najmniej: 30 łóżek neurochirurgicznych + 4 łóżka intensywnej terapii neurochirurgicznej Każdy oddział neurochirurgii musi mieć najmniej 2 w pełni wyposażone sale operacyjne Dla obsługi ludności >2 milionów = 3 sale operacyjne

8 Wymagana liczba neurochirurgów przy założeniu że specjalista wykonuje operacji rocznie (obecnie w Polsce około 100 operacji rocznie) neurochirurgów ludność min 6 1, Czas transportu naziemnego do ośrodka neurochirurgicznego nie powinien przekraczać 2 godz. Zalecenia dotyczące obsady pielęgniarskiej oddziałów neurochirurgii The British Association of Neuroscience Nurses (BANN) Brytyjskie Towarzystwo Pielęgniarek Neurologicznych i Neurochirugicznych liczba etatów na 1 łóżko rodzaj łóżka 1,25 ogólne generał neuroscience 3,5 podwyższona opieka high 5,5 intensywna opieka intensiye care

9 Podsumowanie 1. Potrzeby w zakresie neurochirurgii w skali województw i kraju w latach Obecne potrzeby w zakresie liczby neurochirurgów i miejsc specjalizacyjnych są w pełni zaspokojone. Nawet gdyby wzrosła liczba chorych wymagających leczenia w związku ze zmianami demograficznymi potrzeby będą zaspokojone przez kadrę bez zwiększania jej liczebności. Program i przebieg specjalizacji w neurochirurgii od wielu lat prowadzona jest zgodnie z wymogami Unii Europejskich Specjalistów Medycznych UEMS. Kilka ośrodków w Polsce uzyskało europejską akredytację prowadzonych programów specjalizacji. Zaawansowane są działania na rzecz uznania krajowego egzaminu specjalizacyjnego przez Europejską Komisję Egzaminacyjną Występujące miejscowo problemy uzupełniania kadry powinna w przyszłości rozwiązać większa mobilność zawodowa lekarzy i poszerzenie ogólnokrajowego rynku pracy. Odchodzenie specjalistów może stanowić problem dla małych zespołów, nie posiadających rezerwy kadrowej. Dlatego neurochirurgia powinna być uprawiana w dużych, dobrze wyposażonych oddziałach posiadających liczne zespoły specjalistów oraz ścisłą współpracę z neuroradiologią, neuropatologią oraz kilkoma innymi dziedzinami klinicznymi, co jest zwykle możliwe w dużych wielospecjalistycznych szpitalach. Tylko takie ośrodki stanowią dobrą bazę do szkolenia specjalizacyjnego. 2. Poziom wyszkolenia specjalistów z neurochirurgii i jakie działania są potrzebne dla poprawienia sytuacji w latach Specjalizacja przebiega prawidłowo i odpowiada standardom światowym. Specjalizacja z neurochirurgii nie może być prowadzona na odpowiednim poziomie w małych ośrodkach, nie zapewniających środowiska szkoleniowego. Warunki te wymusza obecny system akredytacji ośrodków specjalizujących. Liczba miejsc specjalizacyjnych w neurochirurgii jest wystarczająca.

10 Istnieje potrzeba niewielkich modyfikacji w programie specjalizacji, głównie pod względem zdobywania umiejętności praktycznych (liczby niektórych operacji) z powodu zmian w tym zakresie proponowanych przez UEMS. Rozpoczynanie sześcioletniej specjalizacji z neurochirurgii od nauczania chirurgii nie ma uzasadnienia. Potrzebne umiejętności chirurgiczne zdobywają specjalizujący się w ramach stażu z chirurgii oraz działalności neurochirurgicznej. Wprowadzenie potwierdzania umiejętności w trybie przypominającym specjalizację nie jest potrzebne w neurochirurgii, zagraża rozpadem specjalności i zaburzeniem dostępności do leczenia w wielu zakresach, przy nadmiernej ofercie usług w wybranych, atrakcyjnych obszarach specjalności. Dlatego szczególne umiejętności, których nabycie w czasie specjalizacji nie jest przewidywane, powinny być uzyskiwane w wyniku szkolenia po uzyskaniu specjalizacji, tak jak to się odbywa dotychczas. 3. Najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania w zakresie neurochirurgii do podjęcia w latach Poprawa poziomu finansowania do wysokości rzeczywistych kosztów leczenia neurochirurgicznego, głównie w zakresie chorób naczyniowych i neuroonkologii jest niezbędne dla utrzymania pełnego zakresu leczenia neurochirurgicznego, niezbędnego do wyszkolenia neurochirurga. Wprowadzanie formalnego potwierdzania specjalnych umiejętności w neurochirurgii nie jest potrzebne. Zakres umiejętności neurochirurga jest dobrze zdefiniowany w programie specjalizacji. Konieczne jest wprowadzenie sytemu motywacji dla lekarzy prowadzących specjalizację. Zapewni to ciągłość procesu specjalizacji oraz poprawi jej poziom. Zwiększy wymagania od specjalizujących oraz będzie sprzyjać zmianę roli specjalizującego się z nisko opłacanego pracownika zapewniającego podstawowe funkcjonowanie oddziału w podmiot szkolenia.