BADANIA PREPARATU OPERACYJNEGO

Transkrypt

1 BADANIA PREPARATU OPERACYJNEGO Nienaruszony preparat operacyjny winien zostać przekazany patologowi bez pierwotnego rozcinania materiału przez chirurga. Opis operacji z odpowiednimi informacjami jest niezbędny dla ustalenia właściwego stopnia zaawansowania i winien być dostępny patologowi. Postępowanie krok po kroku ze świeżym preparatem 1. Ważenie, mierzenie i fotografowanie całego materiału. Wnikliwie należy odnotować pęknięcia i szczeliny i inne podejrzane miejsca oraz zaznaczyć kolorowym tuszem. Zdjęcie torebki czyni stwierdzenie jej przerastania niemożliwym do oceny i nie może być dokonywane. 2. Poszukiwanie i przecięcie węzłów chłonnych okołonerkowych i wnękowych. Należy je osobno oznaczyć w zależności od lokalizacji. 3. Należy znaleźć żyłę nerkową, tętnicę i moczowód i pobrać przekroje poprzeczne z każdego z nich z granicy resekcji. 4. Pomalowanie atramentem Indyjskim powierzchni całego preparatu (lub ostatecznie obszarów w których margines resekcji jest wątpliwy) i zatok nerkowych oraz pozostawienie do wyschnięcia przed rozcięciem preparatu. Jest to krytyczny etap, którego pominięcie może nie pozwolić ocenić właściwie stopień zaawansowania nowotworu i podjęcie leczenia. 5. Otwarcie przez podłużne rozcięcie na dwie części ujawniające relacje nowotworu do nerki, torebki i zatok nerkowych. 6. Fotografia powierzchni przekrojów, opis makroskopowego wyglądu. Pomiar rozmiarów guza. To jest czynność kluczowa dla określenia procentowego udziału martwicy w nowotworze (ten pomiar ma byc zachowany w formularzu F4) i także należy opisać i sfotografować wielotorbielowatą powierzchnię przekroju jeżeli taka cecha jest obecna. 7. pobranie próbek do badań biologicznych: - Nowotwór; dwa wycinki (0.5-1 cm3 każdy) z morfologicznie różnych części nowotworu szybo zamrożone w płynnym azocie lub w -70 C. Jeżeli biopsja jest przeprowadzona przed przedoperacyjną chemioterapią, należy pobrać fragmenty tkanki nowotworowej także jeżeli jest to możliwe. - Mniejsze fragmenty nowotworu odpowednie do zamrożonych skrawków należy utrwalić w formalinie i ocenić histologicznie. Prosimy o przesłanie bloczków parafinowych z zamrożoną tkanką. - Pobranie prawidłowego utkania nerki: dwa skrawki (0.5-1 cm3 każdy) szybko zamrozić w płynnym azocie lub w temp. w -70 stop C. - resztkowe utkanie nefrogenne - jeżeli jest obecne, także pobrać i postąpić z nim jak wyżej.

2 - 10 ml obwodowej krwi w EDTA - Wycinki przechowywać w płynnym azocie lub w temp C i przetransportować do laboratorium w suchym lodzie. Interwał czasu pomiędzy usunięciem nowotworu a zamrożeniem wycinków winien być jak najkrótszy, nie może przkraczać minut. 8.) materiał operacyjny winien być utrwalany w 4% zbuforowanej formalinie przez godzin. Czasem należy wykonać szereg dodatkowych nacięć w stosunku do początkowego, aby zapewnić szybką penetracje utrwalacza i właściwy przebieg procesu utrwalania, (alternatywne wykonanie towarzyszących podłużnych przekrojów wykazało, że wykonanie cięć w płaszczyźnie horyzontalnej Jest drogą prowadząca do lepszego uwidocznienia zatok nerkowych i ich relacji z guzem) 9.) wycinki do badań histologicznych winny obejmować: a.) różne makroskopowo obszary nowotworu (jeden wycinek o powierzchni 1 cm z największego wymiaru guza, nie pomijając obszarów w większości martwiczych); lepiej z obwodowych niż z centralnych partii nowotworu. b.) obszary problematyczne, zaznaczone przez chirurga winny być ze szczególną uwagą potraktowane przez patologa (winny być oznaczone tuszem lub błękitem metylu; c.) węzły chłonne zatok Jeżeli są obecne; d.) inne węzły chłonne; e.) raiedniczki nerkowe i tłuszcz okołomiedniczkowy, moćzowód i zatoki żylne; szczególnie winna być zbadana żyła nerkowa pod kątem obecności zakrzepu nowotworowego; jeżeli jest obecny - to niesłychanie ważne jest stwierdzenie czy został całkowicie usunięty; f.) każdy guzek poza centralną masą guza (w guzach wieloogniskowych) g.) granica pomiędzy nowotworem a nerką h.) torebka guz-nerka i obszary torebki podejrzane o inwazję nowotworu; i.) podejrzane o naciekami nowotworowe fragmenty tkanki tłuszczowej okołonerkowej (ważne dla określenia, czy nowotwór został radykalnie wycięty) j.) obszary zrostów nowotworu z otaczającą tkanką; k.) 2 bloki tkankowe z prawidłowego miąższu nerki i wycinki z mających nieprawidłową strukturę pozostałych partii miąższu nerki. Wszystkie wycinki winny być ponumerowane, opisane zgodnie z miejscem pobrania podobnie jak i inne pobrane w czasie operacji tkanki tj. nadnercza, węzły chłonne i inne. Używaj podczas pobierania wycinków diagramu z formularza SIOP lub fotografii)

3 OPIS HISTOLOGIl PODTYPÓW NERCZAKA PŁODOWEGO I INNYCH NOWOTWORÓW NEREK U DZIECI. NOWOTWORY O NISKIM RYZYKU NEPHROMA MESOBLASTICUM Nerczak mezoblastyczny jest nowotworem zwykle spotykanym w pierwszym roku życia. Najstarsze dziecko z rozpoznanym nerczakiem mezoblastycznym w zbiorach MWTS miało 29 miesięcy. Przypadki nerczaków mezoblastycznych u starszych dzieci jak wykazują nowe doniesienia, należy zaliczyć do tzw. tumor stromalis metanephriticus. Jednakowoż dla obu tych guzów skuteczne jest leczenie chirurgiczne i doskonała prognoza, ta że wyróżnianie ich nie ma implikacji terapeutycznych. Wyróżnia się dwa histologiczne podtypy nephroma mesoblasticum: typ klasyczny i typ komórkowy. Rozróżnienie pomiędzy oboma podtypami nie ma znaczenia dla postępowania terapeutycznego. Klasyczny nephroma mesoblasticum jest monomorficznym nowotworem zbudowanym z wrzecionowatych komórek z dużym, pęcherzykowatym jądrem, wyraźnym jąderkiem i obfitą cytoplazmą. Komórki układają się w przeplatające się pasma a figury podziałowe są zwykle obecne. Granice nowotworu i tkanki nerkowej są nieregularne ze znamiennym obrazem długich, promienistych wypustek tkanki nowotworowej ("palcopodobnych") w utkanie nerki. W utkaniu now-otworu zwykle widoczne są drobne ogniska tkanki łącznej z resztkami kanalików. Nerczak mezob la styczny komórkowy (nephroma mesoblasticum celhilare) ma wyraźniejszą granicę z tkanką nerkową, znaczną komórkowość utkania i liczne mitozy. Oba podtypy wykazują wzrost infiltracyjny, mogą naciekać tkankę thiszczow^ą okołonerkow-ą i penetrować zatokę nerkową. Całkowite, szerokie wycięcie guza jest rekomendowaną terapią tylko dla zlokalizowanej postaci choroby. Meijscowe wznowy i przerzuty są opisywane w niewielu przypadkach, szczególnie u dzieci starszych niż 6 m-cy, choć niektóre miały poniżej 1 miesiąca w okresie rozpoznania. Zdecydowana większość nawrotów spotykanych w ciągu 12 m-cy od nefreklomii i z pośród nich około 70% to komórkowy podtyp nowotworu, W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę: tumor stromalis metanephriticus. nephroblastoma blastematicum et stromale, sarcoma clarocellulare, tumor rhabdoidale. W komórkowym nerczaku mezoblastycznym stwierdzono obecnie w badaniach cytogenetycznych zaburzenia w strukturze chromosomu 11 i trakslokację obejmującą chromosom 15. Obecność fuzji genów ETV6-NTRK3 i trisomia 11 zostały ustalone jako histogenetyczny pomost pomiędzy nephroma cellulare mesoblasticum i fibrosarcoma. TORBIELOWATY, CZĘŚCIOWO ZRÓŻNICOWANY NERCZAK PŁODOWY (CPDN) CPDN jest wyróżniającym się wariantem nerczaka spotyklanym zwykle u dzieci poniżej 2 roku życia. Dla określenia diagnozy CPDN konieczne są następujące kpitcria histologiczne: a.) guz jest kompozycją torbieli,pooddzielanych cienkimi przegrodami b.) cienkie przegrody są jedyną litą partią guza c.) nowotwór formuje masę dobrze odgraniczoną od nietorbielowatej parenchymy nerkowej d) torbiele są wyścielone przez płaski, kubiczny lub hufnalowaty" nabłonek e.) przegrody zawierają komórki blastemy w znikomej ilością z lub bez innych płodowych komórek stromalnych lub nabłonkowych.

4 Tak więc, różnie zróżnicowane kłębki, kanaliki, mezenchyma, mięśnie poprzecznie prążkowane, chrząstka, tkanka iączna włóknista i tłuszczowa może być obecna obok koniórek blastemy w przegrodach. Obecność dobrze zróżnicowanycłi kanalików nie może zwalniać od rozpoznania tego nowotworu i nie stanowi kryterium różnicowania z nerczakiem torbielowatym (nephroma cysticm). Z punktu widzenia terapeutycznego i prognostycznego rozróżnienie pomiędzy CPDN i nerczakiem torbielowatym nie jest ważące, gd}'ż oba nowotwory leczymy chirurgicznie i oba posiadają doskonałą prognozę. Jednnakowoż należy zwrócić uwagę, że nefroblastomata o pośrednim ryzyku mogą zawierać liczne torbiele, lecz zwykle obecne są w nich lite panie a przegrody są zwykle grubsze oraz wykazują indukowane chemioterapią zmiany. Zauważyliśmy, że inne nowotwory nerkowe takie jak mięsak jasnokomórkowy i tumor rabdoidalny mają często budowę torbielowatą. CAŁKOWICIE MARTWICZY NERCZAK PŁODOWY Chemioterapia przedoperacyjna zastosowana u pacjentów w badaniu SIOP doprowadziła w wielu przypadkach nerczaków płodowych do powstania tak zwanych,,zmian indukowanych chemioterapią". W zależności od ich pierwotnego utkania histologicznego, niektóre nerczaki płodowe są całkowicie bądź prawie całkowicie martwicze, podczas gdy inne prezentują mniej wyraźne lub minimalne/umiarkowane zmiany. Zależność pomiędzy odsetkiem zmian indukowanych chemioterapią a rokowaniem pokazano na przykładzie innych guzów (kostniakomięsak), jak również w ostatnim badaniu SIOP dotyczącym nerczaka płodowego, w którym całkowicie martwicze nerczaki miały doskonałe rokowanie ze 100% przeżyciem we wszystkich stadiach zaawansowania. Histologiczne kryteria rozpoznania całkowicie martwiczego nerczaka płodowego są następujące: a) brak tkanek niemartwiczych w badaniu makro- i mikroskopowym w wielu wycinkach z różnych okolic guza pobieranych zgodnie z rekomendowanym protokołem: przynajmniej 1 wycinek na 1 cm masy guza); obecność rozproszonych, dojrzałych kanalików jest dozwolona pod warunkiem, że stanowią one pozostałość zachowanych zawiązków nerki. b) obecność zmian wstecznych i/!ub martwiczych spowodowanych chemioterapią. Pomimo, że całkowita martwica guza uniemożliwia rozpoznanie tego podtypu nefroblastomy, to stuktury widmowe guza ( głównie blastema, sporadycznie elementy nabłonkowe ), mogą być widoczne i ułatwić jego identyfikację oraz różnicowanie z innymi podtypami. Dodatkowo obecność reszt nefrogennych, które nigdy nie występują w guzach nie będących guzem Wilmsa i nie ulegają zmianom pod wpływem chemioterapii, stanowi potwierdzenie, że guz był nefroblastomą przed chemioterapią. I wreszcie fakt, że regresja innych guzów- nerek, jak mięsak jasnokomórkowy, guz rabdoidalny czy rak jasnokomókowy nerki pod wpł>-wem chemioterapii wg schematu aktynomycyna D-winkrystyna jest minimalna i stosunkowo łatwa do rozpoznania histologicznego. Typowe utkanie histologiczne leczonych chemioterapią nerczaków składa się z pól martwicy, podścieliska włóknisto-śluzowatego zawieraiącego makrofagi obładowane lipidami i/lub hemosyderyną oraz ognisk krwotocznych. W niektór>'ch przypadkach u' obrębie obszarów martwicy mogą byt widoczne rozproszone dojrzałe kanaliki, stanouńace jednak pozostałość istniejących wcześniej struktur, a nie będące żywą, obecną w guzie tkanką niemartwiczą. Martwica ma charakter skrzepowy, z obecnością drobn\ch, okrągłych komórek lub kanalików, z przewagą struktur widmowych obejmujących duże obszary drobnych, różowych martwiczych jąder odpowiadających martwiczym komórkom blastemicznym i nabłonkowym kanalików (Wprzypadku wątpliwości diagnostycznych- czy dany guz to nefroblastoma. barwienie na obecność włókien retikulinowych może być pomocne w identyfikacji skąpych nabłonkowych lub mezenchymalnych struktur widmowych.) Obecność identycznych zmian w węzłach chłonnych traktowana jest jako dowód zajęcia węzłów przez

5 guz i stanowi potwierdzenie konieczności badania histologicznego wszystkich usuwanych węzłów chłonnych. Należy wystrzegać się interpretowania jako przerzutów obecności białka Tamm Horstfalla występującego wraz z oderwanymi/odszczepionymi ogniskami nabłonka w węźle chłonnym ( szersze informacje dotyczące zmian naśladujących przerzuty w węzłach chłonnych, patrz artykuł Weeks i wsp ). GUZY POŚREDNIEGO RYZYKA Według kryteriów histologicznego podziału nerczaków Beckwitha i Palmera, jeden składnik powinien obejmować przynajmniej 2/3 ( 66%) masy guza, by został on zakwalifikowany odpowiednio do jednego z podtypów. Niemniej chemioterapia przedoperacyjna zmienia obraz histologiczny nerczaków i często powoduje powstawanie obszarów martwicy i zmian wstecznych. Dlatego kryteria stosowane do podziału pierwotnie operowanych guzów muszą być zmodyfikowane uwzględniając powyższe zmiany. Powodem, dla którego wyłącznie guzy zawierające żywotną tkankę brane są pod uwagę w klasyfikowaniu, opiera się na wcześniejsz}'ch badaniach, które dowiodły, że zmiany indukowane chemioterapią są korzystnym prognostycznie efektem leczenia (Zuppan i wsp., 1991; Boccon-Gibod i wsp., 2000 ). Z drugiej strony, obecność blastemy po przedoperacyjnej chemioterapii jednoznacznie wskazuje na brak odpowiedzi na chemioterapię i jest związana z gorszym rokowaniem Weirich i wsp., 2001 ). Z powyższych powodów, uważamy modyfikacje kryteriów diagnostycznych pewnych typów nerczaków za uzasadnione. Istnieje jednak obawa, że ocena odsetka martwicy/regresji jest subiektywna, ale ponieważ jest to cecha niezwykle istotna dla klasyfikacji nerczaków, powinna być ona dokonywana zarówno makro- jak i mikroskopowo. Typy histologiczne nerczaków z tej grupy opisano poniżej, a krótki schemat opisa/podejścia do zagadnienia ( krótkie wprowadzenie ) jest następujący: 1) ocena odsetka zmian martwiczych/wstecznych spowodowanych chemioterapią 2) jeśli zmiany wsteczne obejmują powyżej 2/3 masy guza - typ regresywny 3) jeśli zmiany wsteczne obejmują poniżej 2/3 masy guza - należy szukać dominującego składnika histologicznego i według niego klasyfikować (typ blastemiczny, nabłonkowy lub zrębowy). Jeśli nie ma komponenty dominującej, określamy guz jako typ mieszany. 4) nawet w przypadku ogniskowej anaplazji należy dążyć do sklasyfikowania guza według powyższych kryteriów. Do grupy guzów pośredniego ryzyka zakwalifikowano pięć następujących podtypów nerczaka: NERCZAK PŁODOWY-TYP NABŁONKOWY Histologiczne kryteria rozpoznania nerczaka typu nabłonkowego są następujące: a) oceniana jest wyłącznie żywa tkanka guza i musi ona stanowić więcej niż 1/3 jego masy b) przynajmniej 2/3 niemartwiczej części guza składa się ze struktur nabłonkowych; c) resztę masy guza może stanowić komponenta zrębowa (mezenchymalna ); oraz d) mogą pojawić się drobne, rozproszone ogniska blastemy, obejmujące jednak mniej niż 10% masy guza (większe ogniska blaslemy, obejmujące ponad 10% żywej masy guza, kwalifikują guzy do kategorii - typu mieszanego). Za elementy nabłonkowe uważa się następujące struktury:

6 a) kanaliki - przestrzenie wyścielone nabłonkiem walcowatym ułożone w dość regularny sposób promieniście wokół centralnej przestrzeni; brzegi komórek są ostre, jądra położone przypodstawnie, można zauważyć aktywność mitotyczną; kanaliki ułożone są zwykle tył do tyłu" i pozornie nie opierają się na zrębie; b) rozetki - koliście ułożone komórki guza z wydłużonymi, jajowatymi jądrami, bez centralnie występującego światła; c) struktury brodawkowate - palczaste wypustki zrębu pokryte komórkami nabłonka; d) struktury kłębuszkowe - pęczkowate gniazda komórek złośliwych otoczone przez dobrze uformowaną torebkę lub spłaszczone komórki nabłonka. Do elementów zrębu zalicza się: niezróżnicowane komórki zrębu, formacje śluzowaciejące, włókniste, chrzestne, mięśniowe gładkie, szkieletowe i osteoidne. Obecność prawdziwej anaplazji klasyfikuje nowotwór jako anaplastyczny nerczak płodowy nawet jeśli jest całkowicie nabłonkowy. Nabłonkowe nerczaki są zwykle spotykane u niemowląt (średni wiek to 9 m-cy w próbie SIOP) i około 80% przepadków jest w stopniu I Stwierdzony nerczak nabłonkowa' u starszego dziecka winien być wnikliwie przejrzany w kierunku anaplazji. NERCZAK PŁODOWY - TYP ZRĘBOWY Nerczak zrębowy stanowi podtyp nerczaka, w który m dominującą komponentą guza jest tkanka zrębowa. Do tej kategorii zaliczany jest również nerczak typu płodowego mięsaka prążkowano komórkowego dawniej traktowany jako guz o lepszym rokowaniu. Histologiczne kryteria rozpoznania nerczaka typu zrębowego są następujące: a) oceniana jest wyłącznie żywa tkanka guza i musi stanowić ona więcej niż 1/3 jego masy ; b) przynajmniej 2/3 masy guza stanowi element stromalny ( zrębowy); c) resztę guza może stanowić komponenta nabłonkowa; oraz d) mogą pojawić się drobne, rozproszone ogniska blastemy, obejmujące jednak mniej niż 10% masy guza {\\'iększe ogjuska blastemy, obejmujące około 10% żywej masy guza, kwalifikują go do kategorii - typ mieszany). Do elementów zrębowych zaliczamy; struktury niezróżnicowane, formacje śluzowaciejące, włókniste, osteoidne, mięśniowe gładkie, mięśniowe szkieletowe, komórki tłuszczowe. Ten typ nerczaka znacznie częściej występuje u dzieci, u których postępowaniem z wyboru jest chemioterapia przedoperacyjna, która może indukować różnicowanie zrębu. Możliwe, że pozostałe elementy strukturalne guza, szczególnie blastema, są niszczone w wyniku przedoperacyjnej chemioterapii, podczas gdy elementy zrębowe są chemiooporne i mogą nawet ulegać dalszemu różnicowaniu w kierunku np. wyraźnej tkanki mięśniowej szkieletowej. Nerczak zrębowy zwykle występuje u młodszych dzieci i wykazuje minimalne do umiarkowanych zmiany indukowane chemioterapią z wyraźną opornością na jej działanie komponenty zrębowej. Nerczak typu płodowego mięsaka prążkowanokomorkowego w 30% przypadków jest obustronny.

7 NOWOTWJORY WYSOKIEGO RYZYKA NERCZAK PŁODOWY - TYP BLASTEMATYCZNY Ten typ nerczaka płodowego może być zaliczony do nowotworów wysokiego ryzyka wyłącznie jeżeli jest rozpoznawany przed przedoperacyjną chemioterapią. Przycczyną tej zmiany są wyniki poprzednich prób SIOP wykazujące, że nowotwór z odporną na chemioterapię blastemą miały gorszą prognozę i wymagały bardziej intensywnej chemioterapii. Przypadki typu blastematycznego nephroblastoma rozpoznane po pierwotnej nefrekiomii zaliczone zostają do grupy nowotworów o pośrednim ryzyku Kryteria histologiczne rozpoznania typu biastematycznego nephroblastoma: a.) tylko żywotne obszary nowotworu są pozyskiwane do badania i obejmują więcej niż 1/3 masy nowotw-oru b.) 2/3 żywotnych obszarów nowotworu zawiera blastemę c.) inne składniki nowotworu są obecne w różnych proporcjach Elementy blastematyczne są to niezróżnicowane, okrągłe lub wydłużone komórki, zwykle ciasno ułożone nie wykazujące cech nabłonkowego i/lub podścieliskowego różnicowania. Obserwowano szereg charakterystycznych obrazów komórek blastemy i nie jest rzeczą niezwyczajną znajdowanie więcej niż jednego ich obrazu w jednym nowotworze. Układy rozlane, spiralne, guzkowe lub bazaloidne tych komórek nie mają znaczenia ani prognostycznego ani terapeutycznego. NERCZAK PŁODOWY Z ANAPLAZJĄ We wcześniejszych badaniach ustalono, że anaplazja określa niekorzystny histologiczny obraz nerczaków płodowych. Histologiczne kryteria dla ustalenia rozpoznania nephroblastoma anaplasticum winny opierać się na trzech cechach anaplazji: a.) obecności atypowych trój- lub wielopolamych figur mitotycznych, b.) znacznego powiększenia jąder do wymiarów 3-krotnie przekraczających wymiary odpowiednich komórek; c.) obecności hyperchromazji jąder komórkowych. Anaplazja może dotyczyć blastematycznej, nabłonkowej i stromalnej składowej nephroblastoma, może być ogniskowa lub rozlana. Obecna (topograficzna) definicja ogniskowej anaplazji określa jej rozmieszczenie w postaci ostro odgraniczonego ogniska w guzie pierwotnym. Sprawdzono to jako prognostyczny czynnik w nowotworach pierwotnie operowanych i leczonych przedoperacyjnie. Ogniskowa anaplazja może zostać rozpoznana, jeżeli w pierwotnym wewnątrznerkowym nowotworze jest obecne ognisko komórek anaplastycznych wyraźnie zdofiniowane, bez obecności anaplazji lub znaczącej atypii jąder w ogniskach pozanerkowych nowotworu. Rozlana anaplazja jest rozpoznawana jeżeli któryś z następujących obrazów jest obecny: 1.) anaplazja nie jest ogniskowa, i/lub anaplazja przekracza torebkę nowotworu. 2.) komórki anaplastyczne obecne są w wewnątrz i pozanerkowych naczyniach, zatokach nerkowych ogniskach nacieków pozatorebkowych lub w przerzutach. 3 ) wprawdzie anaplazja jest ogniskowa, ale atypia jądrowa spełnia kryteria anaplazji (tzw. niepokojące zmiany jądrowe") i jest obecna w innych partiach now otworu. 4.) anaplazja nie jest jasno odgraniczona od nieanaplastycznych psrtii nowotworu 5.) anaplazja jest obecna w biopsji lub innych niekompletnych próbkach z nowotworu.

8 NERCZAK PŁODOWY - TYP MIESZANY Typ mieszany nerczaka stanowi kategorię, w której żadna z żywych komponent nie jest elementem dominującym,. Histologiczne kryteria rozpoznania nerczaka typu mieszanego są następujące: a) oceniana jest wyącznie żywa część guza i musi stanowić ona więcej niż 1/3 jego masy; b) żywa część guza składa się z elementów blastemicznych i./lub nabłonkowych i/lub zrębowych, ale żaden z nich nie stanowi więcej niż 2/3 jego masy. Podobnie jak w przpadku innych typów, należy ocenić odsetek zachowanej żywej tkanki guza oraz zmian manwiczych/wstecznych. NERCZAK PŁODOWY - TYP REGRESYWNY Typ regresywny nerczaka to kategoria, w której zmiany indukowane chemioterapią stanowią więcej niż 2/3 masy guza. Oceny odsetka zmian martwiczych/wstecznych dokonuje się w badaniu makro- i mikroskopowym, stąd materiał do oceny powinien być pobrany zarówno z zachowanej żywej tkanki guza, jak i z części martwiczej/regresywnej. Kryteria histologiczne konieczne dla rozpoznania regresywnego typu nephroblastoma a.) obecność więcej niż 2/3 nieżywotnej tkanki nowotworowej (zmiany regresywne i/lub martwicze spowodowane chemioterapią) w makroskopowych i mikroskopowych badaniach z licznych wycinków pobranych z różnych obszarów guza zgodnie z zaleceniami protokółu, b.) żywe elementy nowotworu są histologicznym składnikiem nephroblastoma włączając to elementy blastemy, nabłonkowe i podścieliskowe. Typowy obraz histologiczny leczonego nephroblasloma jest mieszaniną martwicy, wlóknislo-śluzowaciejąco-sklerotycznego podścieliska zawierającego spichrzające lipidy i/lub hemosyderynę makrofagi i wy lewy krwawe. Obszary martwicy to typ martwicy skrzepowej z małymi okrągłymi komórkam, z cieniami struktur zawierających duże płaty małych,,punktowych" martwiczych jąder powstających z martwicy koagulacyjnej komórek blastemy. NERCZAK PŁODONWY Z OGNISKOWĄ ANAPLAZJĄ Nephroblastoma z ogniskową anaplazją został włączony do grupy nowotworów^ o pośrednim ryzyku w obu badaniach NWTS i SIOP, gdzie wykazano, że posiada podobną prognozę jak postacie nieanaplastyczne nephroblasloma (inną niż typ blastematyczny w próbie SIOP), Poniżej opisane zostaną kryteria diagnostyczne ogniskowej i rozlanej anaplazji.

9 Ogniskowa anaplazja Rozlana anaplazja Topograficzna definicja ogniskowej anaplazji obliguje patologa do starannego i właściwego dokumentowania miejsc, z których zostaty pobrane wycinki (na diagramie, protokole pobrania, i/lub fotografii całego preparatu operacyjnego). Prosimy używać wzoru diagramu SIOP lub fotografii). Anaplazję obserwujemy u około 5% pacjentów z nephroblastoma. Przedoperacyjna chemioterapia ani nie powoduje zarastania ani nie wywołuje anaplazji, lecz wywołuje zniszczenia nieanaplastycznych obszarów nowotworu, podczas gdy ogniska anaplastyczne pozostają niezmienione. Stanowi to podstawę hipotezy, że anapiazja prezentuje linie komórkowe bardziej oporne na leczenie, niż linie komórek bardziej agresywnych. Wiek występowania postaci anaplastycznego nerczaka płodowego jest różny od postaci nieanaplastycznej: anaplazji nigdy nie obserwujemy w pierwszjch 6 m-cach żjcia, jest bardzo rzadka pomiędzy 6 a 12 miesiącem (1-2%), średni wiek diagnozy' to 61 m-cy i >50% liczy więcej niż 5 lat. (nieanaplastyczny nerczak płodowy odpowiednio średni wiek występowania 45 m-cy i 25% dzieci powyżej 5 roku życia). Choć wydaje się, że kryteria anaplazji są wyraźnie sprecyzowane, dość ostro rysuje się problem przypadków niedodiagnozowanych lub przediagnozowanych, co zdarza się rzadko w innych typach nowotworów nerek. Ważne do zapamiętania jest fakt, że trzy kryteria dla diagnozy anaplazji mogą wystapić z niektórymi zmianami histologicznymi naśladującymi anapiazję tj. zwapnieniami, zlewaniem się lub rozmazywaniem chromatyny jądrowej w następstwie artefaktów technicznych, strontami barwników, pochodzącymi z krążenia megakariocyiami, nakładaniem się komórek w grubych skrawkach, jądrami potworniakowatymi będącymi następstwem chemioterapii, z formacjami hyperchromatycznycli, wielojądrowych i potwomiakowych wielkojądrowych komórek mięsni szkieletowych będących rezultatem uszkodzenia. Jednakowoż rozpoznanie anaplazji w mięśniach szkieletowych poparte winno być obecnością atypowych mitoz i innymi histologicznymi kryteriami anaplazji. MIĘSAK JASNOKOMÓRKOWY NEREKI (CLEAR CELL SARCOMA OF KIDNEY {CCSK}) Ten wyróżniający się nowotwór stanowi 5% pierw'otnych nowotworów nerek u dzieci. Jest wybitnie rzadki w pierwszych 6 m-cach życia i u podrostków, większość pacjentów jest w wieku pomiędzy 2 i 3 rokiem życia. Wprawdzie przeważają wśród nich chłopcy, lecz nic odnotowano towarzy szących guzowi defektów chromosomalnych, zaburzeń genetycznych, określonych wad rozwojowych lub zespołów. W przeciwieństwie do nephroblastoma, CCSK jest zwykle jednostronny i jednoogniskowy. Histologicznie nowotwór ma zwodniczo łagodny wygląd i wiele histologicznych podtypów. Klasyczny obraz przedstawia jednorodny, rozlany rozrost relatywnie małych

10 komórek z normochromatycznymi jądrami z niepozornymi jąderkami, barwiącą się szaro cytoplazmą i źle widoczną błoną komórkową. Tylko 20% przypadków zawiera komórki i jasnej cytoplzmie. Bardziej charakterystycznym obrazem jest indywidualny oraz naczyniowy układ na który składają się rozgałęzione drzewkowato naczynia krwionośne kreujące pęcherzykowy lub beleczkowy (najlepiej widoczny w preparatach barwionych na siateczkę). Klasyczny obraz CCSK jest relatywnie prosty do rozpoznania, lecz inne formacje włączając w to postacie myksoidne, stwardniające, komórkowe, nabłonkowate, palisadowate, wrzecionowatokomórkowe, spichrzeniowe lub anaplastyczne mogą mylić ten guz z nephroblastoma ze stwardnieniem zależnym od przedoperacyjnej terapii, lub z guzem rabdoidnym. W diagnostyce różnicowanej należy brać pod uwagę nephroblasioma blastematicum. nephroma mesoblasticum, PNET i tumor rhabdoidalis. Histogeneza nowotworu jest nieznana. Komórki nowotworu są wyłącznie pozytywne w barwieniach immunohistochemicznych dla wimentyny i generalnie negatywne dla cytokeratyny, czynnika VIII, EMA, desminy i białka S100. GUZ RABDOIDNY NEREK (RHABDOID TUMOUR OF THE KIDNEY {RTK}) Guz rabdoidny nerek (RTK) jest rzadki, stanowi około 2% nowotworów dziecięcych nerek typowo spotykany we wczesnym dzieciństwie, 80% pacjentów jest młodszych niż 2 lata, jest krańcowo rzadki u dzieci powyżej 5 roku życia. RTK towarzyszy typowo hyperkalcemia i wykrywa się metachroniczne lub synchroniczne pierwotne nowotwory mózgu. Z drugiej strony nigdy nie towarzyszy zmianom predysponującym do rozwoju nephroblastoma lub ogniskom resztkowym nefrogenicznym. Histologiczne kryteria rozpoznania guza rabdoidnego włączając w to charakterystykę obrazu histologicznego i unikalny immunohistochemiczny profil. Topowy obraz histologiczny to pola nie łączących się z sobą komórek z obfitą kwasochłonną cytoplazmą i olbrzymim ekscentrycznie położonym jądrem z wyraźnym, ułożonym centralnie jąderkiem. Jest to najbardziej typowy obraz nowotworu zwykle obecny w której z partii nowotworu. Inną typową cechą jest obecność olbrzymich, owalnych; wewnątrzcytoplazmatycznych wtrętów hialinowych zbudowanych ze zwiniętych mas pośrednich filamentów. Obie te cechy mogą być obecne ogniskowo, są na tyle specyficzne, że nie obserwuje się ich w innych niezróżnicowanych nowotworach nerek u dzieci. Dodatkowo obok klasycznego obrazu guza rabdoidnego opisywanych jest szereg innych postaci: stwardniająca, podobna do mięsaka jasnokomórkowego, epitelioidna, wrzecionowatokomórkowa, limfoidna, naczyniowa, rzekomobrodawkowata i torbielowata. Immunohistochemicznie wykazuje się pozytywną reakcję komórek z wimentyną. często koekspresję z cytokeratyną, podczas gdy wiele innych markerów włączając w to: EMA, białko S-100, neurofilamenty, NSE, desminę, mioglobinę, alfa-l-antychymotrypsynę obserwowano lecz nie było to występowanie konsekwentne. Pozytywny rezultat reakcji na CD99 (Mic-2) także obserwowano. W niektórych przypadkach stwierdza się zaburzenia chromosomów 22 i 11p13. RESZTKOWE UTKANIE NEFROGENICZNE (NEPHROGENIC REST) Są to ogniska komórek embrionalnych przetrwałe po 36 tygodniu życia płodowego, uważane za potencjalnego prekursora nephroblastoma. Sa one spotykane tylko u 25-40% pacjentów z nephroblastoma lecz także u 1% rutynowo badanych post mortem nerek noworodków. Jakkolwiek nie opisywano ich towarzystwa w innych typach nowotworów nerek u dzieci, jednak ich obecność w przypadkach problematycznych może bardzo wskazać, że badany nowotwór lo nephrublastoma. Są dwa typy resztkowych ognisk

11 nefrogenicznych: tzw. perilobarna i intraiobarna. Można je także dodatkowo klasyfikować jako: drzemiące, stwardniające lub rozrostowe i wszystkie te postacie mogą być obecne w jednym przypadku. Ogniska ulegają regresji do tkanki włóknistej lub progresji w nephroblastoma. Ogniska rozrostowe sprawiają trudności w odróżnieniu od małych nerczaków płodowych, lecz zwykle me ma to znaczenia terapeutycznego, gdyż i ogniska hyperplastyczne i nephroblastoma będą podlegały leczeniu. Perilobame ogniska resztkowe spotykane są w połowiczym przeroście i w zespole Beckwith-Wiedemann, podczas gdy intralobarne towarzyszą zespołom WAGR i Denys-Drash. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA NOWOTWORÓW NEREK U DZIECI Wyniki prób SIOP 9 i SIOP wykazały, że liczne przypadki guzów o niskim i wysokim ryzyku była nieprawidłowo rozpoznawana, włączając torbielowatego, częściowo zróżnicowanego nerczaka płodowego, wysoce zróżnicowanego nerczaka typu nabłonkowego, anaplastycznego nadnerczaka i jasnokomórkowego mięsaka i guza rabdoidnego. Retrospektywnie stwierdziliśmy na Panelu, że agreswność terapii była za wysoka dla guzów niskiego ryzyka i za niska dla guzów wysokiego ryzyka. Grupy guzów niskiego i wysokiego ryzyka zostały zmienione, uznając, że ważniejsza jest właściwa, diagnoza niż aplikacja przed operacyjnej terapii. Ustalono niektóre kliniczne, makroskopowe i histologiczne obrazy nowotworów nerek u dzieci mogące być użytecznymi w ustaleniu właściwego rozpoznania. Wiek dziecka dla rozpoznania rzadko jest rzeczywistym kryterium. Nephroblastoma anaplasticum nie został nigdy opisany przed 6 m-cem życia i jest wyjątkowo rzadki w pierwszym roku życia, lecz po 5 roku życia stanowi 10% nerczaków płodowych. Mięsak jasnokomórkowy nerek zdecydowanie spotykany jest w pierwszych 6 m-cach życia, podczas gdy nephroma mesoblasticum i tumor rhabdoidale nerek są wyjątkowo rzadkie po 3 roku życia. W większości nowotworów nerek widoczne są torbiele lecz tylko CPND i nephroma cysticum są istotnie nowotworami torbielowatymi bez litych obszarów. Stwierdziliśmy niektóre cechy obrazu nerczaka płodowego, bardzo użyteczne do odróżnienia go od innych typów nowotworów nerek: a. nephroblastoma jest jedynym typem nowotworu nerek u dzieci, który może być obustronny (w 5% przypadków) lub wieloogniskowy; b. pozostałości utkania płodowego (nephrogenic rests) są pospolicie obecne w nerczakach płodowych, lecz brak ich w winnych nowotworach (jest jedno jedyne doniesienia obecności formacji resztkowych towarzyszących nephroma mesoblasticum i CCSK) c. obecność mięśni szkieletowych, tkanki tłuszczowej i prawdziwych nowotworowych kanalików jest widziana wyłącznie w nephroblastoma (jakkolwiek tkanka tłuszczowa może być obecna w- metanefrycznych guzach podścieliskowych. jednak inne obrazy umożliwiają właściwe rozpoznanie) d, nephroblastoma winien być rozpoznawany u dzieci z zespołami predysponującymi do nephroblastoma (WAGR, Beckwith-Wiedemann, Denys-Drash zespołami). Jedynie nephroma mesoblasticum należy do nowotworów nerek opisanych jednostkowo w zespole Beckwith-Wiedemann. Kiedy wątpisz we właściwą ocenę histologicznego typu lub stopnia zaawansowania nowotworu, prosimy prześlij natychmiast wycinki histologiczne do krajowego referencyjnego ośrodka.

12 Inne nowotwory włączone w badania: Dodatkowo obok najpospolitszych nowotworów nerek wieku dziecięcego omawianych w tym opracowaniu, istnieją liczne inne nowotwory spotykane w każdym wieku. Jednakowoż te nowotwory nie zostały włączone do próby, choć winny być rejestrowane niosąc ważne informacje dla ogólnego poznania nowotworów nerek. Są to: 1 Guzy metanefrytyczne {(tumor stromalis metanephriticus, adenofibroma metanephriticum, adenoma metanephriticum) I. Gruczolaki (różne typy) S. Nephroma cysticum 4. Raki z komórek nerkowych (wszystkie warianty) 5. Raki z nabłonka przejściowego 6. Guzy neuroepitelialne (neuroblasloma renale, PNET renalis. carciniod renale) 7. Różne mięsaki (bez obecności w 5 różnych wycinkach z guza komórek blastemy nerkowej i/lub nabłankowej komponenty) 8. Chłoniaki nerkowe 9. Angiomyolipoma 10. Inne nowotwory (guzy nadnerczowe, teratomata) i inne zmiany (np pyelonephritis xantogranulomatosa), jeżeli wykonano przedoperacyjna chemioterapię w przypadkach nephroblastoma. 11. Przerzuty z innych ognisk.