Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych doniesienie wstępne

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 9, Polish Dental Association Ocena wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych doniesienie wstępne Evaluation of styloid process on the panoramic radiographs preliminary report Krystyna Thun-Szretter 1, Marta Jankowska 2, Natalia Mąkal 2, Anatol Dowżenko 1 Z Zakładu Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie 1 Kierownik: prof. dr hab. med. A. Dowżenko Z Studenckiego Koła Naukowego Zakładu Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej AM w Warszawie 2 Opiekun Koła: dr n. med. K. Thun-Szretter Streszczenie Wprowadzenie: wydłużone wyrostki rylcowate są zazwyczaj bezobjawowe, ale mogą być przyczyną dolegliwości bólowych charakterystycznych dla zespołu przedłużonego wyrostka rylcowatego tzw. zespołu Eagle a, a nawet trudności w intubacji. Cel pracy: zilustrowano i oceniono obrazy rentgenowskie wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych. Materiał i metody: dokonano analizy wyrostków rylcowatych na 185 zdjęciach pantomograficznych wykonanych konwencjonalną techniką za pomocą aparatu pantomograficznego ProMax firmy Planmeca. W ocenie uwzględniono pantomogramy, których wykonanie było podyktowane różnymi, wstępnymi rozpoznaniami klinicznymi, a badania były wykonywane w czasie bieżącej pracy zakładu. Wyniki: wyrostków rylcowatych nie uwidoczniono na 25 ocenianych pantomogramach (13,5%).Wydłużone wyrostki rylcowate stwierdzono u 40% badanych. U większości badanych pacjentów wyrostki były symetryczne (76,8%).Podzielone (rozszczepione) stwierdzono u 4 kobiet. Posumowanie: obraz rentgenowski wyrostków rylcowatych na pantomogramach wskazuje na występujące różnice osobnicze w badanej populacji. Summary Introduction: Elongated styloid processes are usually asymptomatic but may result in painful sensations typical for the elongated styloid process syndrome e.g. Eagle s syndrome, and make intubation difficult. Aim of the study: To present and evaluate radiographic images of styloid processes on panoramic radiographs. Material and methods: 185 conventional panoramic radiographs taken with ProMax panoramic unit from Planmeca have been evaluated to analyse styloid processes. The study covered panoramic radiographs that were taken routinely in our department for a variety of preliminary clinical diagnoses. Results: 25 panoramic radiographs failed to image styloid processes (13.5%). Elongated styloid processes were present in 40% of patients. A majority of examined patients manifested symmetrical styloid processes (76.8%). 4 women had split processes. Conclusion: Radiographic image of a styloid process on panoramic radiographs indicates the presence of individual traits in the studied population. HASŁA INDEKSOWE: wyrostki rylcowate kości skroniowej, pantomografia, zespół Eagle a KEYWORDS: styloid process, stylohyoid complex, dental panoramic tomography DPT, Eagle s syndrome 670

2 2006, LIX, 9 Wyrostki rylcowate na zdjęciach pantomograficznych Wprowadzenie Wyrostek rylcowaty kości skroniowej (processuss styloideus) znajduje się na dolnej powierzchni części skalistej pomiędzy tętnicą szyjną zewnętrzną i wewnętrzną oraz do przodu od wyrostka sutkowatego. Wyrostek rylcowaty jest miejscem przyczepu mięśni: rylcowo-gnykowego, rylcowo-językowego i rylcowo-gardłowego oraz więzadeł: rylcowo-gnykowego i rylcowo-żuchwowego. Więzadło rylcowo-gnykowe jest rozpięte pomiędzy wyrostkiem rylcowatym a rogami mniejszymi kości gnykowej. Więzadło rylcowo-żuchwowe biegnie od końca i przedniej powierzchni wyrostka rylcowatego do tylnego brzegu żuchwy w okolicy kąta żuchwy przez dół zażuchwowy pomiędzy przyczepem m. żwacza a przyczepem m. skrzydłowego przyśrodkowego. Jego włókna przyczepiają się częściowo do kości, zaś częściowo przechodzą w wewnętrzną powieź mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego. Więzadło rylcowo-żuchwowe oddziela śliniankę przyuszną od podżuchwowej, a na jego bocznej powierzchni przebiega tętnica szyjna zewnętrzna (2, 13). Wyrostek rylcowaty jest zbudowany prawie wyłącznie z istoty kostnej zbitej, o przeciętnej długości od 2,5 do 3 cm (2, 3, 8, 10, 11, 14, 22). Nasada tego wyrostka jest objęta od przodu blaszką kostną, tzw. pochwą wyrostka rylcowatego. Wyrostek rylcowaty, rogi mniejsze kości gnykowej i więzadło rylcowo-gnykowe rozwijają się z drugiego łuku skrzelowego. Wyrostek rylcowaty powstaje z paru punktów kostnienia. Część bliższa (bębenkowa), objęta pochwą kostnieje w pierwszych miesiącach życia i zrasta się z piramidą. Część dalsza (rylcowa) kostnieje znacznie później i łączy się zazwyczaj z częścią bębenkową. Kostnieniu może ulegać także więzadło rylcowo-gnykowe i wówczas wyrostek rylcowaty może się wydłużyć. Kontrowersyjne są doniesienia dotyczące kostnienia w więzadle rylcowo-żuchwowym (4, 8, 9, 10). Na zdjęciu pantomograficznym wyrostki rylcowate i skostniałe (zmineralizowane) więzadło rylcowo-gnykowe oraz rylcowo-żuchwowe uwidaczniają się obustronnie pomiędzy tylną krawędzią gałęzi żuchwy a cieniem kręgosłupa szyjnego (18). Cel pracy Celem pracy jest zilustrowanie i ocena obrazu rentgenowskiego wyrostków rylcowatych na zdjęciach pantomograficznych. Materiał i metody Materiał badawczy stanowiło 185 zdjęć pantomograficznych wykonanych w Zakładzie Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo- Twarzowej AM w Warszawie w latach 2005 i Obserwacje dotyczą badań wykonywanych w czasie bieżącej pracy zakładu. W ocenie uwzględniono pantomogramy, których wykonanie było podyktowane różnymi, wstępnymi rozpoznaniami klinicznymi. Z analizy wykluczono pantomogramy nie spełniające kryteriów w zakresie jakości. Badania pantomograficzne wykonywano konwencjonalną techniką za pomocą aparatu pantomograficznego ProMax firmy Planmeca (Helsinki, Finlandia) z użyciem kaset i folli wzmacniających. Do badań stosowano kasety z włókien węglowych zaopatrzonych w zielono świecące folie wzmacniające o czułości 400 i 600. Zdjęcia wykonywano na filmach rentgenowskich Agfa-OrthoCP-Green Plus o standardowych wymiarach 150/300 mm przy napięciu kv i wartościach ma w grani- 671

3 K. Thun-Szretter i in. Czas. Stomatol., cach od 4 do 9 ma. Obróbki chemicznej dokonywano w ciemni automatycznej Konica QX- 250 lub ciemni Optomax Foton pracujących z wywoływaczem i utrwalaczem firmy Agfa. Pantomogramy oceniano w tzw. ciemni jasnej na negatoskopie firmy Rinn model Przed wykonaniem zdjęcia pantomografocznego zwracano uwagę na wstępne rozpoznanie kliniczne, wiek i płeć badanego oraz kształt żuchwy. Miało to na celu z jednej strony wybranie odpowiedniego programu badania i warunków ekspozycji, zaś z drugiej ustalenie rozpoznania radiologicznego i zebranie danych do naszych obserwacji. W każdym analizowanym przypadku oceniano występowanie, a także długość i strukturę wyrostków rylcowatych oraz ich symetrię. Strukturę wyrostków oceniano jako jednolitą lub podzieloną (rozszczepioną).w ocenie długości wyrostków rylcowatych zastosowano zmodyfikowane kryteria podane przez O Carolla (22). Długość wyrostków rylcowatych oceniano na podstawie położenia końca wyrostka rylcowatego w stosunku do otworu żuchwowego. T a b e l a I. Długość wyrostków rylcowatych (odmiana) z uwzględnieniem płci i symetrii na pantomogramach u 185 pacjentów Odmiana wyrostka Kobiety Mężczyźni Ogółem strona lewa strona prawa liczba liczba liczba % O O ,6 O A ,2 O B 1 1 0,6 O C A O ,1 A A ,1 A B ,8 A C B O B A ,0 B B ,4 B C C O C A C B 1 1 0,6 C C 3 3 1,6 Razem 115(62,2%) 70(37,8%) ,0 Legenda: O wyrostki rylcowate nieuwidocznione na zdjęciu pantomograficznym, A koniec wyrostka rylcowatego powyżej otworu żuchwowego, B koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy otworem żuchwowym a kątem żuchwy, C koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta żuchwy. 672

4 2006, LIX, 9 Wyrostki rylcowate na zdjęciach pantomograficznych Wyodrębniono cztery odmiany wyrostków na zdjęciach pantomograficznych: O wyrostki rylcowate nieuwidocznione na zdjęciu pantomograficznym, A koniec wyrostka rylcowatego powyżej otworu żuchwowego, B koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy otworem żuchwowym a kątem żuchwy, C koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta żuchwy. Wyniki W analizie uwzględniono 185 rentgenowskich badań pantomograficznych, w tym 115 (62,2%) pantomogramów kobiet oraz 70 (37,8%) pantomogramów mężczyzn. Wiek badanych wahał się w granicach od 6 do 85 lat. Uzyskane wyniki dotyczące długości wyrostków rylcowatych zestawiono w tab. I. Wyrostków rylcowatych nie stwierdzono u 25 badanych (13,5%),w tym obustronnie w 14 przypadkach (7,6%) a jednostronnie w 11 przypadkach (5,9%). Brak cienia wyrostka rylcowatego na zdjęciu pantomograficznym ilustruje ryc. 1. Odmianę A stwierdzono na pantomogramach 119 badanych (64,3%) w tym obustronnie u 78 pacjentów (42,2%), a u 41 (22,1%) jednostronnie (ryc. 2 a,b,c). Odmianę B stwierdzono u 79 badanych (42,7%) w tym obustronnie u (25,4), natomiast u 32 pacjentów (17,3%) jednostronnie (ryc. 3 a,b,c). Odmianę C stwierdzono obustronnie na pantomogramach trzech kobiet, co stanowi 1,6% analizowanych przypadków (ryc. 4 a,b,c). U jednego z badanych stwierdzono odmianę C po stronie prawej, natomiast po stronie lewej odmianę B. Na analizowanych zdjęciach pantomograficznych w 142 przypadkach (76,8%) stwierdzono wyrostki rylcowate o symetrycznej długości, natomiast w 43 przypadkach były one asymetryczne (23,2%). Podzielone (rozszczepione) wyrostki rylcowate stwierdzono u 4 kobiet. Obserwowano je u wszystkich kobiet, u których stwierdzono odmianę C oraz u jednej z kobiet z wyrostkami typu B. Ryc. 1. Pantomogram pacjentki lat 13. Odmiana O wyrostki rylcowate nieuwidocznione na zdjęciu pantomograficznym. 673

5 K. Thun-Szretter i in. Czas. Stomatol., Ryc. 2. Pantomogram pacjentki lat 45. Odmiana A koniec wyrostka rylcowatego powyżej otworu żuchwowego; a pantomogram, b powiększony wycinek pantomogramu po stronie prawej, c powiększony wycinek pantomogramu po stronie lewej. Omówienie Wyrostek rylcowaty kości skroniowej z uwagi na polimorfizm oraz sąsiadujące struktury anatomiczne jest przedmiotem zainteresowania lekarzy różnej specjalności. Wydłużone wyrostki rylcowate lub zmineralizowane więzadła rylcowo-gnykowe i rylcowo-żuchwowe są zazwyczaj bezobjawowe, lecz mogą być przyczyną dolegliwosci bólowych charakterystycznych dla zespołu przedłużonego wyrostka rylcowatego tzw. zespołu Eagle a, a nawet trudności w intubacji (1, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 15, 17, 24, 26). Zespól przedłużonego wyrostka rylcowatego, tzw. zespół Eagle a manifestuje się klinicznie bólami promieniującymi z okolicy migdałka (postać gardłowa) lub nerwobólami w obszarze unaczynionym przez tętnice szyjne (postać szyjna). W różnicowaniu uwzględnia się 674

6 2006, LIX, 9 Wyrostki rylcowate na zdjęciach pantomograficznych Ryc. 3. Pantomogram pacjenta lat 42. Odmiana B koniec wyrostka rylcowatego pomiędzy otworem żuchwowym a kątem żuchwy; a pantomogram, b powiększony wycinek pantomogramu po stronie prawej, c powiększony wycinek pantomogramu po stronie lewej. przede wszystkim neuralgię: nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego, błędnego, krtaniowego górnego i zwoju skrzydłowo-podniebiennego oraz zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym i stawach skroniowo-żuchwowych (10). W diagnostyce różnicowej zespołu Eagle a stosowane są przede wszystkim badania rentgenowskie: rentgenowskie zdjęcia sumacyjne: P-A żuchwy, skośno-boczne żuchwy, cefalometryczne oraz TK i zdjęcia pantomograficzne (3, 5, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 23, 27). Badanie pantomograficzne jest badaniem dostępnym i stosowanym jako badanie z wyboru w diagnostyce rentgenowskiej układu stomatognatycznego. W naszej pracy do oceny wyrostków rylcowatych wykorzystaliśmy rentgenowskie zdjęcia pantomograficzne pacjentów badanych w ramach bieżącej pracy diagnostycznej zakładu. Nie dokonaliśmy 675

7 K. Thun-Szretter i in. Czas. Stomatol., Ryc. 4. Pantomogram pacjentki lat 66. Wyrostki podzielone. Odmiana C koniec wyrostka rylcowatego poniżej kąta żuchwy; a pantomogram, b powiększony wycinek pantomogramu po stronie prawej, c powiększony wycinek pantomogramu po stronie lewej. morfometrycznej oceny wyrostków rylcowatych, ponieważ obraz badanych struktur na zdjęciu pantomograficznym ulega nierównomiernemu powiększeniu i zniekształceniu oraz w wielu przypadkach część bębenkowa wyrostka rylcowatego jest maskowana przez cień wyrostka sutkowatego. Zastosowaliśmy natomiast metodykę relatywnego stopnia powiększenia zalecaną przez Mloska (18). Zgodnie z metodyką relatywnego stopnia powiększenia wyrostek rylcowaty, którego koniec sięga poniżej otworu żuchwowego należy traktować jako wydłużenie. Przedstawione powyżej wyniki naszych badań dotyczące częstości występowania wydłużonych wyrostków rylcowatych (odmiana B i C), które stwierdzono odpowiednio u 40% badanych odbiegają od wyników badań podawanych przez innych autorów. Corell i wsp. (stwierdził wydłużone wyrostki u 18,2% ba- 676

8 2006, LIX, 9 Wyrostki rylcowate na zdjęciach pantomograficznych danych. Monsur i wsp. (19) u 21% badanych. MacDonald-Jankowski (16) stwierdził wsród mieszkańców Londynu, w dwóch różnych etnicznie grupach wydłużenie i zmineralizowanie odpowiednio w 12,5% i 23,6%. Z kolei Keur i wsp. (13) u 1135 pacjentów z bezzębiem stwierdził wydłużone wyrostki u 30,0% badanych. Natomiast Scaf i wsp.(25) na pantomogramach 166 bezzębnych pacjentów stwierdziła wydłużenie wyrostków u 12,6% badanych, a Bozkir i wsp. (3) u 4% badanych w grupie 200 bezzębnych pacjentów. U większości badanych pacjentów wyrostki rylcowate były symetryczne. Uzyskane wyniki są zbliżone do wyników podanych przez Corella i wsp (5), Ferrario i wsp.(8), Monsour i wsp.(19), MacDonald Jankowskiego (16), O Carolla i wsp.(22).natomiast zupełnie inne wyniki uzyskała Scaf i wsp.(25).scaf i wsp. w grupie badanych pacjentów oceniła, że wydłużone wyrostki występują symetrycznie tylko u 9,5% badanych. Występują przeważnie po stronie prawej (76,2%), zaś po stronie lewej tylko u 14,3% badanych. Wyrostków rylcowatych nie stwierdzilismy na 25 pantomogramach, co stanowi 13,5% ocenianych pantomogramów. Natomiast Frommer (9), który wykonał 240 sekcji nie zaobserwował braku wyrostków rylcowatych w żadnym przypadku. MacDonald- Jankowski (16) stwierdził brak wyrostków na 20 spośród 800 analizowanych badań pantomograficznych, co stanowi 2,5%. Jest on zdania, że wyrostki rylcowate nie uwidaczniają się na zdjęciach pantomograficznych, gdyż są maskowane przez struktury podstawy czaszki lub tzw. efekt burn out. Różnice w uzyskanych wynikach naszych badań i wynikach innych autorów są prawdopodobnie spowodowane różnicami populacyjnymi i być może etnicznymi oraz nieporównywalnym materiałem badawczym i metodyką badania. Podsumowanie Wyniki analizy obrazu rentgenowskiego wyrostków rylcowatych na pantomogramach wskazują na występujące różnice osobnicze w badanej populacji i zachęcają do kontynuowania badań. Piśmiennictwo 1. Barret A. W., Griffiths M. J., Scully C.: Ostoarthrosis, the temporamandibular joint, and Eagle a syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1993, 75, 3, Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Tom I. Anatomia ogólna kości, stawy, więzadła. PZWL, Warszawa 1957, 308, 320, Bozkir M. G., Boga H., Dere F.: The evaluation of elongated styloid process in panoramic radiographs in edentulous patients. Tr. J. Med. Science, 1999, 29, Camarada A. J., Deschamps C., Fores D.: Stylohyoid chain ossification:a discussion of etiology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1989, 67, 5, Corell R. W., Jensen L., Taylor J. B., Rhyne R. R.: Mineralization of the stylohyoid stylomandibular ligament complex. A radiographic incidence study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 979, 48, 4, Ettinger R. L., Hanson J. G.: The styloid or Eagle syndrome: an unexpected consequence. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1975,40, 3, Fanibunda K., Lovelock D. J.: Calcified stylohyoid ligament: unusual pressure symptoms. Dentomaxillofac. Radiol., 1997, 26, 4, Ferrario V. F., Sigurta D., Daddona A., Dalloca L., Miani A., Tafuro F., Sforza C.: Calcification of the stylohyoid ligament incidence and morphoquantitati evaluations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1990, 69, 4, Frommer J.: Anatomic variations in the stylohyoid chain and their possible clinical significance. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1974, 38, 5, Gierek T., Zborowska-Bielska D., Majzel K.: Przypadek obustronnie przedłużonych wyrostków rylcowatych. Otolaryngol. Pol., 2002, LVI, 6,

9 K. Thun-Szretter i in. Czas. Stomatol., 11. Jung T., Tschernitschek H., Hippen H., Schneider B., Borchers L.: Elongated styloid process: when is it really elongated? Dentomaxillofac. Radiol., 2004, 33, Kawai T., Shimimozato K., Ochiai S.: Elongated styloid process as a cause of difficult intubation. J. Oral Maxillofac. Surg., 1990, 48, Keur J. J., Campell J. P. S., McCarthy J. F., Ralph W. J.: The clinical signficance of the elongated styloid process. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 61, Kursoglu P., Unalan F., Erdem T.: Radiological evaluation of the styloid process in young adults resident in Turkey s Yeditepe University faculty of denistry. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 2005, 100, Langlais R. P., Miles D. A., Van Dis M. L.: Elongated and mineralized stylohyoid ligament complex: a proposed classification and report of a case of Eagle s syndrome.oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 61, 5, MacDonald-Jankowski D. S.: Calcification of the stylohyoid complex in Londoners and Hong Kong Chinese. Dentomaxillofac. Radiol., 2001, 30, 1, Mandel L., Kaynar A.: Stylohyoid ligament ossification mimicking submandibular sialoadenopathy. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, 54, 3, Mlosek K.: Radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Meddentpress, Warszawa, Monsour P. A., Young W. G.: Variability of the styloid process and styloid ligament in panoramic radiographs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1986, 61, Murtagh R. D., Caracciolo Fernandez G.: CT findings associated with Eagle syndrome. Am. J. Neuroradiol., 2001, 22, Nakamaru Y., Fukuda S., Miyashita S., Ohashi M.: Diagnosis of the elongated styloid process by three dimensional computed tomography. Auris Nasus Larynx, 2002, 29, 1, O Caroll M. K.: Calcification in the stylohyoid ligament. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1984, 58, 5, Omnell K. A., Gandhi C., Omnell M. L.: Ossifcation of the human stylohyoid ligament: a longitudinal study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1998, 85, 2, Orendarz-Frączkowska K., Pospiech L.: Trudności diagnostyczne w zespole przedłużonego wyrostka rylcowatego. Otolaryngol. Pol., 1994, XLVIII, 1, Scaf G., Queiraz de Feritas D., de Castro Monteiro Loffredo L.: Diagnostic reproducibility of the elongated styloid process. J. Appl. Oral Science, 2003, 11, 2, Sivers J. E., Johnson G. K.: Diagnosis of Eagle s syndrome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1985, 59, 6, Takada Y., Ishikura R., Ando K., Morikawa T., Nakoo N.: Imaging findings of elongated styloid process syndrome (Eagle s Syndrome): Report of two cases. Nippon Acta Radiolog., 2003, 63, Otrzymano: dnia 24.II.2006 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka