kwartalnik dla lekarzy alergologów

Transkrypt

1 Alergologia Współczesna kwartalnik dla lekarzy alergologów Problemy alergologii stosowanej Katowice II (06)

2 OD REDAKCJI Szanowni Państwo W szóstym (już) wydaniu Alergologii Współczesnej przedstawiamy wybrane zagadnienia swoistej immunoterapii. Zdarza się, że lekarz alergolog musi podjąć decyzję czy u chorego na pyłkowicę wdrożyć schemat odczulania przedsezonowego, czy odczulać chorego w ciągu całego roku. W artykule redakcyjnym dr T. Stelmasiak i wsp. omawiają współczesne metody stosowania swoistej immunoterapii. Dr T. Hofman przedstawia argumenty przemawiające za całorocznym odczulaniem preparatem Allergovit. Czy słusznie ten sposób prowadzenia SIT nie jest równie popularny jak odczulanie przedsezonowe? Proszę zapoznać się z wynikami ankiety przeprowadzonej na ten temat przez firmę Nexter wśród polskich alergologów. Dr J. Nizio Mąsior wybrała dla Państwa niektóre wytyczne Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego dotyczące prowadzenia swoistej immunoterapii. Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej może stanowić istotny problem kliniczny. Dr B. Zielnik-Jurkiewicz przedstawia współczesne poglądy oraz doświadczenia własne dotyczące tego zagadnienia. Dziękujemy dr B. Adamczyk za nadesłanie do publikacji ciekawego opisu przypadku wstrząsu anafilaktycznego w następstwie spożycia soku z warzyw. Również w tym numerze dr P. Rapiejko i wsp. analizują zachowanie się stężeń pyłków roślin w roku Na pytanie, czy lekarze powinni ubezpieczać się od odpowiedzialności cywilnej odpowiada adwokat A.Różyk. Wszystkiego najlepszego w roku 2001! Samych sukcesów. Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna krozyk@ poczta.onet.pl Spis treści prof. nadzw. dr hab. med. K. Jahnz Różyk Od redakcji str. 1 dr T. Stelmasiak i wsp. Współczesne możliwości stosowania i prowadzenia immunoterapii swoistej.str. 2 dr T. Hofman Immunoterapia całoroczna preparatem Allergovit str. 9 Całoroczne odczulanie preparatem Allergovit wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy-praktyków str. 12 dr J. Nizio-Mąsior Wybrane fragmenty wytycznych Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego na temat immunoterapii swoistej...str. 14 dr B. Zielnik-Jurkiewicz Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej str. 16 dr B. Adamczyk Sok ze świeżych owoców jako przyczyna uogólnionej reakcji anafilaktycznej str. 21 dr J. Nizio Mąsior Alergologia dziecięca w Austrii str. 22 dr P. Rapiejko i wsp. Wieloośrodkowa analiza stężenia pyłku roślin w 2000 roku..str. 23 adw. A. Różyk Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej str. 28 Wydawca: NEXTER Sp. z o.o. ul Jordana 7b Katowice tel. (0-32) fax (0-32) http// nexter@nexter.pl NEXTER Sp. z o.o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel artis@poczta.onet.pl Druk: Drukarnia TriadaPress K-ce, ul. Gliwicka 224 tel. (032) ISSN

3 KOMUNIKAT W związku z ujawnieniem zagrożenia chorobą Creutzfelda Jakoba firma Allergopharma podjęła decyzję o wycofaniu ze sprzedaży z dniem r. następujących ekstraktów alergenowych: 317 Nabłonek i sierść krowy 034 Sierści II 506 Wołowina 050 Mięsa I Ryzyko przeniesienia choroby przez wykonanie nakłucia skóry metodą prick i/lub śródskórne wydaje się być minimalne. Do czasu całkowitego wyjaśnienia sposobu przenoszenia choroby zaleca się odstąpienie od testowania powyższych alergenów. Zamówienia na nie będą realizowane tylko po uzyskaniu ponownego potwierdzenia od lekarza zamawiającego. W sprzedaży pozostaje alergen 601 mleko krowie, ponieważ mleko i jego przetworynie zawierają przenoszących chorobę prionów. T. Stelmasiak, L. Wolak-Sobiczewska, J. Nowicka-Zeh, D. Sroczyńska-Chomicz Oddział Alergologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczy im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Strona 2 Współczesne możliwości stosowania i prowadzenia immunoterapii swoistej Mimo że pierwsze informacje o próbach odczulania sięgają czasów starożytnego Babilonu /49/, a ostatnie lata wciąż przynoszą niezwykle dynamiczny rozwój wiedzy o tym sposobie leczenia wybranych chorób alergicznych, to nadal immunoterapia swoista (SIT) jest najbardziej kontrowersyjnym problemem w alergologii. Czy zastosowane obecnie najnowsze osiągnięcia immunologii i biologii molekularnej oraz coraz lepsze poznanie mechanizmów samej SIT nie zwiększają grona jej zwolenników? Jak dalece różni się SIT ostatnich lat XX wieku od SIT sprzed zaledwie lat? Jak różnorodnymi sposobami/rodzajami SIT dysponują obecnie alergolodzy? Immunoterapia swoista (SIT), zwana także leczeniem odczulającym lub hiposensybilizacją, jest jedyną, poza eliminacją uczulającego alergenu, metodą przyczynowego leczenia wielu chorób alergicznych, a nawet metodą ratującą życie w przypadku uczulenia na jady owadów błonkoskrzydłych. Jej istotę stanowi indukcja tolerancji immunologicznej na alergeny będące bezpośrednią przyczyną choroby /5/. Historia współczesnej SIT sięga początków XX wieku, kiedy to w 1911 r. dwóch angielskich lekarzy Freeman i Noon zastosowali wstrzykiwanie ekstraktów z pyłków traw chorym z katarem siennym /19, 41/. Fakt ten większość alergologów uważa za kamień milowy w rozwoju SIT. Cooke i Loveless ustalili następnie, że pozajelitowe wprowadzanie alergenów powoduje wytwarzanie w organizmie przeciwciał, które łącząc się z alergenami neutralizują ich działanie /32, 51/. Przez kolejne pół wieku w Europie i USA odczulano alergików wodnymi wyciągami ciał owadów błonkoskrzydłych, alergenów wziewnych pyłków roślin, kurzu domowego, zarodników grzybów pleśniowych, a w uzasadnionych przypadkach wyciągami naskórków i sierści zwierząt /50, 52/. W latach 70., dzięki dalszemu rozwojowi alergologii, do immunoterapii swoistej zaczęto używać coraz lepiej oczyszczonych i standaryzowanych alergenów pyłków roślin, roztoczy i jadów owadów błonkoskrzydłych /52/. Szczególnie intensywny rozwój tej metody leczenia obserwujemy w ostatnim dziesięcioleciu. Pozwolił on rozwiązać wiele problemów dotyczących akceptacji SIT jako metody leczenia. Problemy te wynikały z nieznajomości mechanizmów SIT, braku dobrze standaryzowanych i oczyszczonych szczepionek alergenowych, braku jednoznacznych zasad kwalifikacji chorych do SIT, stosowania różnych metod postępowania leczniczego opartego raczej na doświadczeniu

4 lekarza, a nie na naukowych przesłankach, braku kryteriów obiektywnej oceny skuteczności oraz uciążliwości leczenia i występowania częstych objawów niepożądanych /9, 31, 34, 36/. Immunoterapia swoista uznawana jest dzisiaj za skuteczną metodę leczenia wybranych, IgE-zależnych chorób alergicznych, ale nie jest jednorodnym i schematycznym postępowaniem terapeutycznym /2, 10, 20, 24, 43/. Wynika to z obecności na rynku wielu rodzajów szczepionek alergenowych, możliwości podawania ich różnymi drogami i według różnych procedur. Dlatego też prowadzenie SIT możliwe jest jedynie przez specjalistów, którzy są w stanie dobrać indywidualnie dla danego chorego właściwą szczepionkę oraz drogę i schemat jej podawania, a także prawidłowo kontrolować jej działalność /4, 8, 9, 28/. Rodzaje szczepionek alergenowych stosowanych w SIT Stosowane w początkowym okresie rozwoju SIT procedury produkcji preparatów alergenowych nie gwarantowały powtarzalności składu ilościowego i jakościowego szczepionek, a ich serie różniły się często nawet 1000-krotnie pod względem aktywności biologicznej /33/. Wprowadzenie zasad standaryzacji zapewniło, że preparat alergenowy każdej serii zawiera w stałych proporcjach wszystkie deklarowane przez producenta alergeny, stałą i ściśle określoną ilość białka oraz posiada porównywalną siłę alergogenną. Producenci preparatów stosowanych w SIT, zgodnie z zaleceniami Podkomitetu EAACI ds. Standaryzacji Alergenów i Testów Skórnych, dokonują ekstrakcji i oczyszczania alergenu z produktu wyjściowego, otrzymując tzw. produkt pośredni (IMP intermediate product), którego partię po określeniu składu i siły biologicznej przechowują jako standard wewnętrzny (IHR in-house reference standard). Służy on jako wzorzec, do którego odnoszone są następne serie produkowanych alergenów i którego właściwości mogą być porównywalne ze standardem międzynarodowym /11, 25/. Standaryzacja wyciągów alergenowych ma na celu zagwarantowanie stałości składu preparatom alergenowym, a tym samym skuteczności i bezpieczeństwa SIT /40, 57, 58/. Pierwszymi preparatami alergenowymi stosowanymi w SIT były nie oczyszczone wodne wyciągi alergenów, takich jak: pyłki roślin, kurz domowy, ciała owadów błonkoskrzydłych, sierść zwierząt oraz pleśnie. Zawierały one mieszaniny alergenu i materiału niealergenowego. Dostępne obecnie na rynku preparaty tej grupy są już oczyszczone (czyli pozbawione materiału niealergenowego) i standaryzowane. Szczepionki te muszą być podawane często, tj. co 3 5 dni /1, 2, 8, 14, 16/. Ich zaletą jest możliwość stosowania w odczulaniu metodą szybką, superszybką i przyspieszoną. Cechuje je częste występowanie reakcji ubocznych, ale ze względu na szybką degradację alergenu poważne powikłania ogólnoustrojowe występują do 30 minut po iniekcji, kiedy to pacjent wciąż pozostaje pod opieką lekarską /8, 9/. W celu zwiększenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych preparatów alergenowych, tj. zwiększenia ich immunogenności (zdolności stymulowania układu immunologicznego) i redukcji alergenowości (zdolności indukowania reakcji IgE zależnych), wprowadzono preparaty typu depot wolno uwalniające się. W preparatach tych alergeny związane są na drodze np. adsorpcji czy inkluzji z odpowiednimi nośnikami, takimi jak: wodorotlenek glinu, fosforan wapnia, kryształy tyrozyny itd., co powoduje wolniejsze uwalnianie alergenu, a tym samym wydłuża czas wzajemnego oddziaływania komórek prezentujących antygen i limfocytów. Podawane są więc rzadziej, tj. co dni /8, 28, 29/. Następnym osiągnięciem było wprowadzenie do SIT alergoidów, tj. alergenów zmodyfikowanych. Alergoidy to pochodne macierzystej substancji, o zmienionej na drodze chemicznej budowie cząsteczki, co powoduje, że duża ilość epitopów wiążących przeciwciała nie jest już rozpoznawana. Dlatego alergoidy, przy zachowanej immunogenności, słabo reagują z przeciwciałami IgE i nie indukują IgE-zależnych reakcji alergicznych. W badaniach in vitro uwalniają bowiem z leukocytów tylko 1% histaminy, jaka zostałaby uwolniona przy zastosowaniu niezmodyfikowanego alergenu. Alergoidy zawarte są w wielu dostępnych obecnie preparatach do SIT /8, 29, 60/. Kolejnym etapem w pracach nad otrzymaniem bezpiecznych i skutecz- Strona 3

5 Strona 4 nych preparatów alergenowych do SIT wydają się być preparaty na bazie alergenów rekombinowanych. Są one syntetyzowane przez obcy organizm, np. komórki drożdży, bakterie E. Coli, linie komórkowe owadów lub ssaków, które wykorzystują wprowadzoną z zewnątrz informację genetyczną, wcześniej wyizolowaną z materiału źródłowego. Dzięki rozwojowi inżynierii genetycznej możliwe jest także otrzymywanie rekombinowanych alergoidów. Alergeny rekombinowane łączą w sobie wszystkie zalety alergoidów i jednocześnie umożliwiają ścisłe definiowanie ich modyfikacji chemicznych. Pełna ocena immunogenności rekombinowanych alergenów i alergoidów wymaga jednak dalszych badań /12/. Pojawienie się doniesień, że nie tylko indukcja przeciwciał IgG4, ale przede wszystkim zmiany w swoistych limfocytach T stanowią o skuteczności immunoterapii, spowodowało rozwój badań nad inną formą alergenu epitopami dla limfocytów T /39, 61/.Te wyodrębnione determinanty antygenowe rozpoznawane przez limfocyty T i odpowiedzialne za ich stymulację nie są zdolne do połączenia z alergenowo swoistymi IgE i wywołania reakcji alergicznej. Wykorzystano ten fakt do produkcji jak się wydaje skutecznej i dobrze tolerowanej szczepionki alergenowej, znajdującej się obecnie w fazie badań klinicznych. Intensywny rozwój biologii molekularnej i genetyki daje nowe perspektywy udoskonalania SIT. Istota jednej z tych przyszłych metod immunizacji za pośrednictwem DNA polega na wprowadzeniu do organizmu fragmentów DNA za pomocą odpowiedniego wektora, np. wirusa, oraz pobudzeniu endogennej syntezy białka /alergenu/, którego nawet niewielka ilość powoduje przestrojenie odpowiedzi immunologicznej gospodarza na poziomie limfocytów T i B /30/. Metoda ta z pewnością eliminuje ryzyko wystąpienia reakcji IgE-zależnych, ale niesie ryzyko wszczepienia obcego DNA do genomu gospodarza oraz wystąpienia reakcji autoimmunologicznej wobec komórek gospodarza przedstawiających alergen /45/. Kolejny etap w rozwoju metod immunoterapii mogą stanowić jak się wydaje humanizowane przeciwciała anty-ige. Zapobiegają one wiązaniu się IgE z ich receptorami na powierzchniach komórek tucznych, granulocytów zasadochłonnych i innych komórek zapalnych, a tym samym uwalnianiu przez nie licznych mediatorów. Dożylne podanie takich przeciwciał wywołuje gwałtowne zmniejszenie stężeń całkowitych i swoistych IgE. Chociaż pierwsze wyniki dotychczasowych badań wydają się być zachęcające, nie należy zapominać o możliwości eliminacji całej klasy tych immunoglobulin i wynikających z tego konsekwencjach /39/. Aby udoskonalić efekty SIT, oprócz lepszej standaryzacji i modyfikacji antygenu, ważne jest także poszukiwanie takich adjuwantów, które w jak największym stopniu wzmocnią odpowiedź immunologiczną po podaniu szczepionki alergenowej, np. przez powolne uwalnianie alergenu, prezentowanie natywnej formy antygenu prowadzące do wzrostu syntezy przeciwciał blokujących, immunostymulację obejmującą aktywację dopełniacza, wzmocnienie syntezy cytokin, poliglobalną aktywację limfocytów T, jak również poprzez ułatwienie kontaktu antygenu zawartego w szczepionce z błoną komórek prezentujących antygen /18/. Prowadzone są też badania nad wprowadzeniem adjuwantów, które będą wpływały na proporcje pomiędzy liniami limfocytów Th1 i Th2 na korzyść komórek Th1 (np. adjuwant MPL znajdujący się obecnie w fazie badań przedrejestracyjnych) /26/. Bezpieczną i skuteczną formą leczenia może być też zastosowanie liposo-

6 mów do dystrybucji alergenu, który będzie uwalniany wewnątrz makrofagów lub też zastosownie do tej dystrybucji mikrogranulek, które będą wychwytywane przez komórki M w kępkach Peyera przewodu pokarmowego /61/. Drogi podawania szczepionek alergenowych SIT klasyczna obecnie stosowana najczęściej polega na podawaniu, w postaci podskórnych iniekcji, wzrastających dawek alergenu aż do osiągnięcia maksymalnej dawki dobrze tolerowanej przez pacjenta, czyli dawki podtrzymującej. Aby SIT była skuteczna, wskazane jest, żeby była to dawka zalecana przez producenta preparatu alergenowego. Skuteczność SIT w znacznym stopniu zależy bowiem od wielkości dawki alergenu. Wieloletnie i wieloośrodkowe obserwacje potwierdzają skuteczność tej metody /2, 22, 42/. Natomiast jej wadą jest możliwość wystąpienia objawów ubocznych miejscowych i ogólnych. Objawy te są jednak częściej skutkiem błędów przy kwalifikacji pacjentów do SIT i doborze preparatu lub wynikają ze złej techniki wykonania iniekcji /9/. Uciążliwość tej metody dla pacjentów wiąże się także z potrzebą częstych iniekcji i faktem, że muszą być one wykonywane jedynie w ośrodkach specjalistycznych nie zawsze łatwo dostępnych, a także koniecznością pozostawania przez 1 godz. pod obserwacją lekarską oraz niechęcią szczególnie dzieci do iniekcji /27, 28, 46, 62/. Z tych powodów, naśladując naturalne drogi kontaktu narządu wstrząsowego z alergenem, wprowadzono metody uzyskania tolerancji dla alergenów poprzez indukcję odporności miejscowej. Te alternatywne sposoby w stosunku do SIT klasycznej to inhalacja dooskrzelowa, podanie szczepionki donosowo, podjęzykowo lub doustnie. W ten sposób powstało pojęcie alternatywnej immunoterapii, jak się wydaje nieudolne, gdyż może kojarzyć się z innymi alternatywnymi próbami leczenia chorób alergicznych, np. biorezonansem, homeopatią czy hipnozą, które zgodnie z stanowiskiem PTA nie mają naukowych podstaw do zastosowania ani udowodnionego działania klinicznego. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej dla immunoterapii donosowej, dooskrzelowej, doustnej i podjęzykowj proponuje termin immunoterapii miejscowej / 21, 35, 62/. Miejscowa SIT jest uważana za wygodniejszą i bardziej bezpieczną, ponieważ rzadko wiąże się z poważnymi ubocznymi reakcjami anafilaktycznymi i z tego powodu w niektórych przypadkach może być stosowana w warunkach domowych /3, 24, 43/. Immunoterapia donosowa (LNIT local nasal immunotherapy) polega na podaniu do jam nosowych sezonowo lub całorocznie alergenu w formie liofilizowanych wyciągów lub roztworu wodnego. W okresie wstępnym lek podawany jest codziennie lub co drugi dzień, a następnie dawki podtrzymujące 1 raz w tygodniu. Dawka alergenu leczniczego wielokrotnie przekracza ekspozycję w warunkach naturalnych. Podczas leczenia obserwuje się łagodne objawy podrażnienia śluzówki nosa (kichanie, świąd). Nie stwierdzono wpływu LNIT na stężenie IgE-specyficznych i IgG w surowicy oraz zmian wrażliwości skóry na dany alergen. Obserwowano natomiast brak wzrostu poziomu ICAM-1 w surowicy krwi w okresie pylenia /46/. Dotychczasowa analiza nielicznych badań klinicznych wykazała skuteczność jednak krótkotrwałą, sezonową. Aby utrzymać efekt leczenia, wymagane jest więc coroczne przedsezonowe kontynuowanie odczulania /13, 21, 44 /. Immunoterapia dooskrzelowa (LBIT local bronchial immunotherapy) Strona 5

7 Strona 6 próby stosowania tej metody polegały na dooskrzelowym podawaniu u osób z astmą roztoczową proszkowego preparatu roztoczy kurzu domowego. Jednak, jak wykazali włoscy badacze, mimo zmniejszenia wczesnej reakcji oskrzelowej i stopnia ciężkości reakcji późnej nie osiągnięto efektów klinicznych w postaci zmniejszenia nasilenia objawów i zużycia leków oraz wpływu na szczytowy przepływ wydechowy /46/. Obserwowano zwiększenie stężenia całkowitego IgG, IgG1 i IgG4 bez zmian w stężeniu swoistych IgE. Metoda ta jest jeszcze niedostatecznie udokumentowana i wiąże się z możliwością wystąpienia poważnych objawów ubocznych (skurcz oskrzeli), które obserwowano u większości pacjentów /21, 46/. Nie została uznana za przydatną przez Podkomitet d/s Immunoterapii EAACI. Immunoterapia podjęzykowa (SLIT sublingual immunotherapy) metoda ta stosowana jest w postaci dwóch form: pierwsza kiedy szczepionka podawana jest pod język, a następnie wypluwana przez pacjenta /sublingual- -split/ oraz druga kiedy po podaniu pod język chory połyka roztwór /sublingual swallow/. Alergeny lecznicze roztoczy kurzu domowego, traw i sierści kota podawane są w formie roztworów wodnych i dawkach krotnie wyższych niż w SIT klasycznej. Stosuje się je codziennie we wzrastających dawkach, a po uzyskaniu dawki podtrzymującej raz na 1-2 tygodnie. W wyniku SLIT nie wykazano zmian w stężeniach IgE-specyficznych i IgG, ale obserwowano wzrost IgG1 i IgG4 oraz zmniejszenie reaktywności skóry i śluzówki nosa /46, 59/. Wykazano natomiast skuteczność kliniczną SLIT, szczególnie w przypadku odczulania alergenami roztoczy i pyłków traw /17, 21, 27, 35, 37, 43, 47, 48/. Immunoterapia doustna (OIT oral immunotherapy) w metodzie tej alergen podawany jest doustnie w formie roztworu lub kapsułek, w dawkach zdecydowanie większych niż w poprzednich miejscowych metodach i około 400 razy większych niż w metodzie klasycznej. Znacznie zwiększa to koszt produkcji szczepionki i ryzyko wystąpienia niepożądanych objawów żołądkowo-jelitowych. Problemem jest także określenie ilości wchłoniętego aktywnego alergenu ze względu na zmienność jego uwalniania z preparatu i różnego stopnia denaturację w żołądku. Dotychczasowe badania kliniczne podają sprzeczne doniesienia o bezpieczeństwie i skuteczności OIT, a jedynie w pojedynczych badaniach obserwowano w surowicy zmiany stężeń IgE- -specyficznych i IgG oraz zmianę reaktywności śluzówki nosa i spojówki oka. Dlatego też niezbędne są dalsze prace dla pełnej oceny tej metody /21, 23, 27, 38, 46/. Opisane wyżej alternatywne/miejscowe metody SIT stosowane były od początku naszego stulecia, niemniej ich intensywny rozwój rozpoczął się w latach 80. Nadal jednak brakuje dostatecznej liczby badań klinicznych, które spełniałyby kryteria stawiane przez EAACI. Na podstawie metaanalizy dostępnych doniesień można stwierdzić, że wybrane metody miejscowej SIT są skuteczne w pyłkowicy i alergii na roztocze kurzu domowego /20, 44, 46, 47, 48, 63/. Wydaje się, że szczególnie SIT podjęzykowa może stanowić alternatywę dla SIT klasycznej w wybranych przypadkach uczulenia na alergeny wziewne /43, 48/. Alternatywne metody SIT znajdują zastosowanie szczególnie u pacjentów, u których wystąpiły uogólnione reakcje niepożądane podczas SIT klasycznej i którzy odmawiają przyjmowania iniekcji. Obecnie SIT miejscowa stosowana jest coraz szerzej, szczególnie w pediatrii nawet u dzieci w wieku od 4-6 lat /8/. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że większość au-

8 torów uważa, iż metoda klasyczna jest bardziej korzystna ze względu na jej udowodnioną skuteczność kliniczną w wybranych jednostkach chorobowych, a metody alternatywne mogą być stosowane u osób, u których istnieją trudności we wprowadzeniu immunoterapii parenteralnej /21, 28/. Schematy podawania szczepionek alergenowych SIT może być prowadzona całorocznie bądź sezonowo. Całoroczne odczulanie znajduje zastosowanie w leczeniu alergii na roztocza kurzu domowego, zbożowego i roztocza spiżarniane oraz sierści zwierząt i jady owadów /54, 55/.W przypadku pyłkowicy możliwe jest zarówno odczulanie całoroczne jak i przedsezonowe /7, 20, 56/. Wieloletnie obserwacje kliniczne wykazują przewagę skuteczności SIT całorocznej w porównaniu do sezonowej /63/. Wiąże się to z możliwością podania większej dawki całkowitej przy SIT prowadzonej przez cały rok, także w okresie pylenia. W terapii całorocznej obserwuje się ponadto mniejszą liczbę objawów ubocznych, co wynika z faktu unikania corocznej fazy zwiększania dawek, objętej największym ryzykiem ich wystąpienia /20/. Zastosowanie SIT całorocznej pozwala ponadto na stosowanie u pacjentów z poliwalentnym uczuleniem na pyłki roślin preparatów złożonych, w składzie których znaleźć się mogą alergeny roślin o różnych terminach pylenia /21, 22/. Trzeba jednak zdecydowanie podkreślić większą skuteczność preparatów monowalentnych nad poliwalentnymi. Stosowanie szczepionek alergenowych złożonych z więcej niż 3-5 alergenów jest niewłaściwe, a wręcz błędne. Według schematów SIT sezonowej i całorocznej najczęściej stosowane są preparaty alergenowe typu depot. W SIT całorocznej kolejne dawki fazy wstępnej podawane są co 7-14 dni aż do uzyskania dawki podtrzymującej, powtarzanej następnie co 4-6 tygodni (w przypadku pyłkowicy redukując ją w okresie pylenia). Natomiast w SIT sezonowej kolejne dawki podawane są co 7-14 dni, a leczenie kończone jest przed sezonem pylenia. Oprócz opisanej wyżej immunoterapii konwencjonalnej możemy, przy zastosowaniu wodnych roztworów alergenowych, skrócić fazę wstępną odczulania podając kolejne dawki w krótszych odstępach czasu. W metodzie przyspieszonej/zgrupowanej (clustred) kolejne dawki podawane są w odstępach 7- dniowych, ich wielkość jest jednak większa niż w przypadku metody konwencjonalnej, w związku z tym każda dawka podawana jest w 2-3 frakcjach. Dawka podtrzymująca osiągana jest wówczas znacznie szybciej niż w metodzie konwencjonalnej. W metodzie szybkiej (rush) kolejne 3-4 dawki alergenu podawane są codziennie, a dawkę podtrzymującą osiąga się w ciągu 8 dni. W metodzie superszybkiej (ultrarush) dochodzimy do dawki podtrzymującej w ciągu 3, 5 i 6 godzin. Metody te wymagają hospitalizacji chorych i mogą być prowadzone jedynie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach. Wersje szybka i superszybka są najczęściej stosowane w odczulaniu chorych z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych. Bousquet i Hejjaoui zastosowali je także w leczeniu chorych uczulonych na roztocza kurzu domowego i pyłki roślin / 6, 25, 28/. Schematy SIT przyspieszonej zapewniają szybsze uzyskanie tolerancji na alergen niż w metodzie konwencjonalnej, niemniej ta ostatnia jest lepiej tolerowana przez pacjentów. Przedstawiony wyżej przegląd sposobów/rodzajów SIT, wynikający z różnorodności dostępnych preparatów alergenowych i związanych z tym różnych dróg i schematów ich podawania, ukazuje szerokie możliwości zastosowania SIT. Staje się ona jednak coraz trudniejszą sztuką, jak to określił Bent Weeke jeden z najbardziej zasłużonych dla propagowania immunoterapii alergologów europejskich /53/. Strona 7

9 Strona 8 Piśmiennictwo: 1. Abramson M., Puy R., Weiner J.: Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy, 1999; 54, 10: ; 2. Ariano R., Kroon A. M., Augeri G., Cononica G. W., Passalasqua G.: Long-term treatment with allergoid immunotherapy to Parietaria. Clinical and immunologic effects in randomized, controlled trial. Allergy, 1999; 54, 4: ; 3. Baltaziuk-Białek H., Zawisza E., Pachecka J., Białek S.: Ocena kliniczna doustnej szczepionki Perosall w swoistej immunoterapii pyłkowicy traw. Nowa Medycyna, 1995; 7: 17-22; 4. Bonifazi F., Bilo M. B.: Efficacy specyfic immunotherapy in allergic asthma: myth or reality? Allergy, 1997; ; 5. Bousquet J., Lockey R., Malling H. J.: Immunotherapie des allergenes: Traitement Vaccinal des Maladies Allergiques. Texte d actualisation de I OMS, Rev. Franc. d Allergologie et d Immunologie Clinique. 1999; 39, 5: ; 6. BousquetJ., Hejjaoui A., Skassa-Brociek W. i wsp.: Double-blind, placebo controlled immunotherapy with mixed grass pollen allergoids. I. Rush immunotherapy with allergoids and standaridized orchard grass-pollen extract. J. Allergy Clin. Immunol. 1987; 80: ; 7. Brown. E. A.: The perennial treatment of seasonal hayfever. J. Allergy 1932; 3: 113; 8. Chmielewska D.: Immunoterapia swoista (SIT) w leczeniu chorób alergicznych u dzieci. Klinika 1997; 4, 4: ; 9. Chyrek-Borowska S.: Groźne dla życia objawy ogólne i narządowe w przebiegu immunoterapii swoistej i testów skórnych, w: Stany zagrożenia życia w pneumonologii i alergologii. (red. T. Płusa). Sanmedia, W-wa 1993; 92; 10. Cools M., Van Bever H. P., Weyler J. J., Stevens W. J.: Long- -term effect of specific immunotherapy administreted during childhood, in asthmatic patients allergic to either house-dust mite or to both house-dust mite and grass pollen. Allergy, 2000; 55, 1: 67-74; 11. Cromwell O.: Charakterystyka i standaryzacja ekstraktów alergenowych. Alergologia Astma i Immunologia 1998; supl. 1: 5-6; 12. Cromwell O.: Alergoidy i alergeny rekombinowane, w: Immunoterapia chorób układu oddechowego (red. T. Płusa), Medpress, W-wa, 2000; ; 13. D Amato G., Lobefalo G., Liccardi G., Cozzala M.: A duble blind, placebo controlled trial of local nasal immunotherapy in allergic rhinitis to Parietaria pollen. Clin. Exp. Allergy 1995; 25: ; 14. Drachenberg K. J., Wheeler A. W., Stubner U.P., Horak F.: Short-course specific immunoterapy (SIT) adjuvanted by monophosphoryl lipid A (MPL). A multi centre, double-blind, placebo controled study. XIX Annual Congress EAACI Lisbon 2000, poster 103; 15. Dreborg S.: The precision of biological standardization of allergenic preparations. Allergy 1992; 47: ; 16. Droszcz W.: Astma oskrzelowa. PZWL W-wa, 1995; ; 17. Fellizini F., Lattuade G., Partimini S., Dall Agio P.P.: Safety and efficacy of sublingual rush immunotherapy with grass allergen extracts. A double-blind study. Allergol. Immunopathol. (Madr.) 1995; 23: ; 18. Fiejka M., Aleksandrowicz J.: Perspektywy zastosowania w szczepionkach nowych adiuwantów. Szczepienia i szczepionki. Teraźniejszość i przyszłość. (red.j.ślusarczyk) Bydgoszcz 1999; 19. Freeman J.: Further observations on the treatment of hay fever by hypodermic inoculations off pollen vaccine. Lancet, 1911; II: 814; 20. Gawlik R.: Całoroczna i przedsezonowa immunoterapia swoista. Alergia Astma Immunologia, 1998; supl. 1: Gawlik R.: Alternatywne drogi immunoterapii swoistej. Alergia Astma Immunologia, 2000; 5 (supl.2): 36-39; 22. Gawlik R., Rogala B, Rogala E.: Całoroczna i przedsezonowa immunoterapia swoista, Alergia Astma Immunologia, supl. 1, 1997; 2, 1, 39-41; 23. Giovane AL, Bardare M, Passalacqua G i wsp. A tree-years duble-blind placebo-controlled study with specific oral immunotherapy to Dermatophagoides: evidence of safety and efficacy in pediatric patients. Clin. Exp. Allergy 1989; 19: 55-62; 24. Guez S., Vatrient C., Fadel R., Andre C.: House-dust-mite sublingual-swallow immunopherapy (SLIT) in perennial rhinitis: a double-blind, placebo controlled study. Allergy, 2000; 55, 4: ; 25. Hejjaoui A., Dhivert H., Michel F. B. i wsp.: Immunotherapy with a standardized dermatophagoides pteronyssinus extract. IV. Systemic reactions according to the immunotherapy schedule. J. Allergy Clin. Immunol., 1990; 85: ; 26. Hopkins M., Woroniecki S. R., Lees i wsp.: The potential immunoterapherapeutic enhancing effect of the Th1-inducing adjuvant MPL on allergy vaccines and the development of quality control procedures. Allergy, 1999 supl. 52, 54: 101; 27. Horak F.Oral and sublinqual specific immunotherapy(sit). Allergy 1999; 54,supl.56: 41-42; 28. Jutel M.: Immunoterapia w leczeniu chorób alergicznych. Klinika 1998;.5, 4: ; 29. Koczyńska-Nowacka K.: Immunoterapia chorób alergicznych. Klinika 1996, I: 39-42; 30. Kurowski M., Kuna P.: Szczepionki DNA nowy aspekt swoistej immunoterapii chorób alergicznych. Alergia Astma Immunologia, 1999; 4, 1: 13-17; 31. Lokey RF i wsp. Fatalities from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J. Allergy Clin. Immunol..1987; 79: 660; 32. Loveless H. M.: Humoral antibody and tissue tolerance induced in pollen sensitive individuals by specific therapy. Preliminary Report, South Med. J.1940; 33: 869; 33. Maasch H. J., Wahl R., Peckmann-Kappler U.: In-vitro-Methoden zur Standardiesierung und Charakterisierung von Allergenextrakten. Allergologie 1988; 11, 1: 1-9; 34. Malling H. J.: Practical immunotherapy, w: Allergy and allergic dieseases vol 2. (red. A. B. Kay). Blackwell Science, 1997; 1243; 35. Malling H. J., Abren-Noguiera J., Alvarez-Cuesta E. i wsp.: Immunoterapia miejscowa stanowisko ekspertów. Alergia Astma Immunologia. 1999; 4, 4: ; 36. Malling H. J., Weeke B.: EAACI Immunotherapy Subcommittee, Immunotherapy Position Paper. Allergy, 1993, 48, Supl. 14: 9-35; 37. Mitsch A., Drachenberg K. J.: Spezifische Immunotherapie sublinqual applizierbar. T.W. Pediatrie, 1996; 9, 11/12: ; 38. Moller C, Dreborg S, Lanner A, Bjorksten B. Oral immunotherapy of children with rhinoconjunctivitis due to birch pollen allergy.a duble blind study.allergy 1986; 41: ; 39. Muller U. R.: Immunoterapia w chorobach alergicznych IgE-zależnych. Postępy w alergologii II. Medpress, 1997, W-wa: ; 40. Niclas R. A. I wsp.: Practice perameters for allergen in immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol., 1996; 98: (raport AAAI); 41. Noon L.: Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet 1911; I: 1572; 42. Obtułowicz K.: Monitorowanie swoistej immunoterapii chorób alergicznych. Alergia Astma Immunoterapia, 2000; 5 (supl.2): 27-31; 43. Pajno G. B., Morabito L., Barberio G., Parmiani S.: Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy, 2000; 55, 9: ; 44. Passalacquqa G, Albano M, Pronzato C,i wsp.long term follow up of nasal immunotherapy to Parietaria: clinical and local immunological effects. Clin. Exp. Allergy 1997; 27: ; 45. Płusa T.: Współczesna immunoterapia jako leczenie przyczynowe, w: Immuoterapia chorób układu oddechowego (red. T. Płusa), Medpress, W-wa, 2000: ; 46. Płusa T., Jahnz-Różyk K.: Kliniczne i immunobiochemiczne wskaźniki skuteczności immunoterapii swoistej. w: Immuoterapia chorób układu oddechowego (red. T. Płusa), Medpress, W-wa, 2000: ; 47. Pradalier A, Basset D, Claudel A, Couturier P, Wessel F, Galvain F, Andre C. Sublingual swallow immunotherapy (SLIT) with standardized five-grass-pollen extract (drops and sublingual tablets) versus placebo in seasonal rhinitis. Allergy 1999; 54: ; 48. Purello-D,,Ambrosio F., Gangemi S., Isola S., La Motta N., Puccinelli P., Parmiani S., Savi E., Ricciardi L.: Sublingual immunotherapy: a double-blind, placebo controlled trial with Parietaria judaica extract standardized in mass unitin patients with rhinoconiunctivitis, asthma or both. Allergy 1999; 54, 9: ; 49. Rogala E.: Historia swoistej immunoterapii. Alergia Astma Immunologia, 2000; 5 (supl 1): 3-5; 50. Romański B.: Immunoterapia swoista w chorobach atopowych, w: Farmakoterapia chorób alergicznych (red. S. Chyrek-Borowska, K. Wiśniewski), PZWL, W-wa 1993; 223; 51. Romański B.: Immunoterapia wczoraj, dziś, jutro. Alergia Astma Immunologia, 2000; 5 (supl.2): 23-25; 52. Romański B.: Historia naturalna immunoterapii swoistej na świecie i w Polsce. Immunoterapia chorób układu oddechowego (red. T. Płusa), Medpress W-wa 2000; ; 53. Stelmasiak T.: Immunoterapia swoista, w: Choroby alergiczne jako problem dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, (red. T. Stelmasiak), PTMOIR Lublin 1997; 21-27; 54. Stelmasiak T., Mach H., Brartnik Z.: Treatment of hosue dust mites allergy. A preliminary clinical report on the early positive effect with Alutard SQ. Int. Rev. Allergol. Clin. Immunol. 1997; 3, 2: ; 55. Stelmasiak T., Mach H., Bratnik Z.: Leczenie alergii na roztocza kurzu domowego. Ocena kliniczna po 24 miesiącach stosowania Alutardu SQ. Materiały VI Zjazdu PTA, Katowice 1997; 56. Stelmasiak T., Paszkowski J., Kępińska B.: Wpływ odczulania Cataletem na objawy kliniczne i niektóre wskaźmniki immunologiczne pyłkowicy. Materiały Sympozjum Rola fundacji w promocji nauki, W-wa 1994; ; 57. Szymański W., Rogalewska A. M., Chyrek-Borowska S., Złotnik I., Lenczewska D.: Standaryzacja biologiczna preparatów alergenowych pyłków traw. Alergia Astma Immunologia, 1999; 4, 1: 19-22; 58. Szymański W., Rogalewska A. M., Michalska I., Chyrek-Borowska S., Michno T., Dechnik K.: Standaryzacja in vitro metodą hamowania FAST preparatów alergenowych pyłków traw. Alergia Astma Immunologia, 1998; 4: ; 59. Tari MG, Mancino M, Manti G. : Efficacy of sublingual immunotherapy in patients with rhinitis and asthma due to house dust mite. A double blind study. Allergol. immunoppathol.(madr) 1990; 18: ; 60. The current status of allergen immunotherapy (hyposensitization). Raport of a WHO/IVIS working group. Allergy, 1989; 44: 369; 61.Wheeler A. W.: Najnowsze trendy w immunoterapii swoistej: nośniki, adjuwanty i modyfikacja wyciągów alergenowych. Alergia Astma Immunologia, 1998; 3 (supl.1): 18; 62. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalaqua G, Bousquet J, Cannonica GW, Durham SR, Fokkens WJ, Howarth PH, Lund V, Malling HJ, Mugind N, Passai D, Scadding GK, Wang D. Consensus statement on the treatment at allergic rhinitis.allergy 2000; 55, 2: ; 63. Zimmermann T. Pollenhyposensibilisierung in Kindesalter. Allergologie, 1998; 10: 508.

10 Immunoterapia całoroczna preparatem Allergovit W alergii pyłkowej jedyną metodą przyczynowego leczenia jest immunoterapia powszechnie zwana odczulaniem /1/. Polega na podawaniu stopniowo wzrastających dawek zmodyfikowanego alergenu, na który pacjent jest uczulony. Jest znana i stosowana od 1911 roku, kiedy to Noon po raz pierwszy wprowadził podskórnie ekstrakt pyłku traw osobie uczulonej /2/. Przez kolejne lata metoda ta wzbudzała wiele kontrowersji od całkowitego odrzucenia do pełnej akceptacji. Zmieniały się wskazania i przeciwwskazania, kryteria kwalifikacji, sposoby odczulania. Ciągle udoskonalano preparaty do immunoterapii przez wprowadzanie standaryzowanych ekstraktów, zmodyfikowanych alergoidów. Stale poddawane są weryfikacji skuteczność i bezpieczeństwo odczulania, jak i poszczególnych preparatów /2/. Mimo licznych badań mechanizmy swoistej immunoterapii nie zostały do końca poznane, jak również nie ustalono obiektywnych kryteriów laboratoryjnych (IgE, IgG1, IgG4, cytokiny, ECP) pozwalających skutecznie monitorować immunoterapię oraz stwierdzić, kiedy ją zakończyć /3, 4/. W praktyce najważniejszymi instrumentami pozostaje nadal wnikliwy wywiad i ustąpienie objawów klinicznych. Skuteczność odczulania zależy od wielu czynników: 1. sposobu kwalifikacji pacjentów Do immunoterapii kwalifikujemy pacjentów, którzy demonstrują objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa i spojówek oraz astmy oskrzelowej. Najistotniejszym elementem jest czas, jaki upłynął od chwili pojawienia się pierwszych objawów klinicznych alergii pyłkowej do ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia odczulania. Według własnych badań najlepsze efekty odczulania wykazywały osoby (bez względu na wiek), u których proces chorobowy nie trwał dłużej niż 3 lata. Dobre efekty immunoterapii wykazywały osoby, u których choroba trwała od 3 do 5 lat, natomiast jeżeli trwała dłużej niż 5 lat, skuteczność była mniejsza obserwowano jedynie złagodzenie objawów; 2. właściwego doboru szczepionki Niezwykle ważne jest ścisłe ustalenie wszystkich alergenów odpowiedzialnych za objawy kliniczne. W tym celu wykonujemy testy skórne, oznaczamy swoiste IgE, testy prowokacyjne donosowe z podejrzanymi alergenami oraz przeprowadzamy korelację pomiędzy występowaniem objawów klinicznych a sezonem pylenia rośliny w danym roku, na którą stwierdzono dodatnie testy /5/. Konieczne jest zwrócenie uwagi na alergeny grzybów pleśniowych, na które reakcja często towarzyszy alergii pyłkowej; 3. drogi wprowadzenia alergenu Najbardziej przebadaną i skuteczną drogą wprowadzenia alergenu jest iniekcja podskórna. Ostatnio coraz więcej pojawia się prac dotyczących wprowadzenia alergenu drogą podjęzykową, donosową, dooskrzelową i dospojówkową. Jednakże skuteczność tego sposobu odczulania wymaga nadal badań, a opinia w tym zakresie nie została jeszcze wypracowana /3/. Teresa Hofman Centrum Alergologii w Poznaniu Strona 9

11 Podczas odczulania metodą podskórną uzyskuje się lepszą kontrolę nad stanem pacjenta przed i po iniekcji, podaną dawką, a istnieje też możliwość obserwacji i interwencji w razie wystąpienia objawów ubocznych. Przy podawaniu szczepionki metodą kropelkową mogą wystąpić niepożądane reakcje miejscowe zwłaszcza dotyczące nosa, gardła i krtani, wymagające natychmiastowej pomocy, o którą w warunkach domowych jest trudno /3, 6/. Ponadto pacjenci nie zawsze skrupulatnie stosują się do zaleceń. Krople poszczególnych kroplomierzy mogą być różnej wielkości, a więc dawka także może się zmieniać. Pacjenci czasami kontynuują odczulanie w trakcie infekcji. Brak jest kontroli nad dawkowaniem. Według opinii Businco u około 30% pacjentów otrzymujących preparaty odczulające podjęzykowo występują objawy niepożądane w postaci obrzęku krtani; 4. metody immunoterapii przedsezonowa, dotychczas najczęściej stosowana, od jesieni do wiosny, przed sezonem pylenia rośliny uczulającej, przez kilka kolejnych lat, z przerwą na wakacje, całoroczna od jesieni przez 3 lata, również w okresie pylenia, w którym dawka zostaje zredukowana do 1/3 dawki podtrzymującej oraz omijane są dni, w których doszło do zaostrzeń objawów klinicznych. Rycina 1 W badaniach własnych oceniono skuteczność odczulania przedsezonowego (P) i całorocznego (C) preparatem Allergovit (006-80% %) chorych z alergią na pyłek traw i żyta. Metodą P odczulane były 74 osoby, a C 37. Odczulanie prowadzone było w latach 1997, 1998, 1999 i Schemat odczulania P był taki sam każdego roku. Pacjenci otrzymywali w odstępach dwutygodniowych następujące dawki: z fiolki A 0,1 ml, 0,2 ml, 0,4 ml, 0,8 ml, a z fiolki B 0,15 ml, 0,3 ml i 0,6 ml. Schemat odczulania C w początkowej fazie był taki sam, lecz po osiągnięciu dawki podtrzymującej 0,6 ml kontynuowano jej podawanie aż do czasu pylenia traw i żyta w odstępach comiesięcznych, a w sezonie pylenia redukowano dawkę do 0,2 ml i nadal podawano co miesiąc omijając dni, w których wystąpiło znaczne zaostrzenie objawów klinicznych. We wrześniu stopniowo powracano do dawki podtrzymującej, osiągniętej przed sezonem pylenia, podając dawkę 0,4 ml i następnie 0,6 ml w odstępach dwutygodniowych i dalej kontynuowano jej podawanie w odstępach comiesięcznych /Ryc.1/. W ten sposób w tym samym czasie podczas odczulania C osiągnięto dawkę kumulacyjną TU, gdy w odczulaniu P jedynie TU, a więc prawie 5-krotnie wyższą przy jedynie Strona 10

12 prawie dwukrotnie większej liczbie iniekcji (C-38 w porównaniu do P-21) oraz zużyciu jedynie 2 opakowań więcej leku (C-5, P-3). Skuteczność leczenia oceniono na podstawie intensywności objawów klinicznych. Zastosowano następujące kryteria oceny klinicznej: 0 brak poprawy (do 25%), 1 niewielka poprawa (26 50%), 2 umiarkowana poprawa (51 75%), 3 znaczna poprawa (75 99%), 4 całkowita poprawa (100%). Po trzech latach odczulania C osiągnięto znacznie lepsze efekty redukcji objawów klinicznych niż po odczulaniu P. U 92% pacjentów astma oskrzelowa (AO) ustąpiła całkowicie, a alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (ANN) u 55%, ponadto znaczną poprawę kliniczną (76-99%) astmy oskrzelowej uzyskało 8% badanych, a 42% ANN. W tym samym czasie po leczeniu przedsezonowym całkowitą poprawę AO uzyskało 53% chorych, ANN 12%, a ponadto znaczną poprawę AO 62% i ANN-60%. Po 3 latach immunoterapii całorocznej Allergovitem całkowite ustąpienie objawów (AO=4, ANN=4) wykazywało 51,7% badanych, po 4 latach dalszych 37,9% co stanowiło razem 89,6%, a u 10,4% przedłużono odczulanie o dwa lata. Zaobserwowano także, że szybciej cofają się objawy duszności astmatycznej niż kataru. Analiza czasu trwania choroby do chwili podjęcia immunoterapii wykazała, że u dzieci, u których choroba nie trwała dłużej niż 3 lata, efekty lecznicze były prawie 2-krotnie lepsze niż u osób z chorobą trwającą powyżej 3 lat. Wpływ na taki obraz kliniczny efektów odczulania miał opad pylenia traw, który w latach 1997 i 1998 był dwukrotnie mniejszy niż w roku 1999 i Za przewagą immunoterapii całorocznej nad przedsezonową przemawia: większa redukcja objawów klinicznych i ustępowania astmy oskrzelowej /7, 8/, prawie 5 krotnie wyższa dawka kumulacyjna, która odpowiada 15 letniemu odczulaniu przedsezonowemu, krótszy okres odczulania; C można zakończyć po 3 latach u 50% chorych, u których objawy całkowicie zostały zredukowane, natomiast P często trzeba kontynuować znacznie dłużej, aby osiągnąć ten sam cel, szybciej też dochodzi do zmniejszenia zużycia leków objawowych (przeciwhistaminowych, przeciwleukotrienowych, kromoglikanów, bronchodilitatorów), lepsza jakość życia, szybszy powrót do normalnego życia, pracy. Część chorych, zwłaszcza młodych zaczynających karierę zawodową, kryje się ze swoją chorobą i chce jak najszybciej uzyskać taki stan, aby nie przeszkadzał im w pracy, podobne koszty bezpośrednie (zakupu preparatów do odczulania), natomiast mniejsze koszty pośrednie, takie jak: zużycie innych leków, dojazdy, nieobecności w szkole i pracy, możliwość zarobkowania), brak różnic w zakresie bezpieczeństwa pomiędzy immunoterapią przedsezonową i całoroczną. Piśmiennictwo: 1. Kurowski M., Kuna P.: Immunoterapia swoista przyczynowe leczenie chorób alergicznych. Terapia,2000,4,1(87): 50-53; 2. Rogalewska A.M., Chyrek-Borowska S.: Wskazania i przeciwwskazania do immunoterapii swoistej. W : Immunoterapia chorób układu oddechowego. Red. T.Płusa. Medpress, Warszawa 2000, ; 3. Jutel M.: Immunoterapia w leczeniu chorób alergicznych. Nowa Klinika, 1998,5: ; 4. Kowalski M.L., Jutel M.: Mechanism of specific immunotherapy of allergic diseases. Allergy, 1998, 53: ; 5. Buczyłko K.: Skuteczność immunoterapii w pyłkowicy. W: Immunoterapia chorób układu oddechowego. Red. T.Płusa. Medpress, Warszawa, 2000, ; 6. Rogala B.: Risk and safety of immunotherapy. Allergy, 1998,53: ; 7. Buczyłko K., Chwała C., Wagner A., Pietranek B.: Porównanie klinicznej skuteczności całorocznego i przedsezonowego odczulania alergii na pyłki traw preparatem Catalet T. Alergia, Astma, Immunologia, 2000, 5(3) : ; 8. Gawlik R., Rogala B., Rogala E.: Całoroczna i przedsezonowa immunoterapia swoista sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Alergia, Astma. Immunologia, 1997,2,1: Strona 11

13 Jak odczulam całorocznie szczepionką Allergovit wyniki ankiety Strona 12 Zgodnie z zaleceniami EAACI immunoterapia swoista powinna być stosowana jako leczenie całoroczne. W praktyce jest to regułą w leczeniu uczulenia na alergeny całoroczne. Pacjenci z pyłkowicą otrzymują na ogół kilka iniekcji modyfikowanego ekstraktu alergenowego (alergoidu) przed sezonem pylenia. Znacznie rzadziej stosowany jest schemat całoroczny, przeważnie szczepionką niemodyfikowaną, która wymaga prawie dwukrotnie większej liczby iniekcji w trakcie leczenia początkowego. Kompromisem pomiędzy oczekiwaniami pacjenta (wygoda leczenia niewielka liczba iniekcji) a koniecznością uzyskania wysokiej dawki kumulacyjnej w myśl standardów może być więc całoroczne podawanie alergoidu. Pierwsze w Polsce badanie kliniczne dokumentujące skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania zostało opublikowane w 1997 r. W obserwacji klinicznej i badaniach laboratoryjnych wykazano lepsze efekty leczenia w grupie pacjentów otrzymujących szczepionkę Allergovit całorocznie, w porównaniu do odczulanych tym preparatem przedsezonowo. [R. Gawlik, B. Rogala, E. Rogala Całoroczna i przedsezonowa immunoterapia swoista sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Alergia Astma Immunologia 1997; 2(1): 39-42] Nadal jednak metoda ta nie jest rutynowo stosowana przez polskich alergologów. Przeprowadziliśmy więc krótką ankietę wśród kilku lekarzy stosujących Allergovit całorocznie, w celu zebrania ich praktycznych spostrzeżeń. Oto najciekawsze odpowiedzi na postawione przez nas pytania: 1. Jak kwalifikuję pacjentów i dlaczego część chorych na pyłkowicę odczulam całorocznie, a część przedsezonowo? Zdecydowana większość ankietowanych odczula przedsezonowo tylko wtedy, gdy pacjent nie zgadza się na schemat całoroczny, np. z powodu długiego letniego urlopu, częstych wyjazdów, uciążliwych dojazdów na szczepienia lub większych kosztów leczenia całorocznego. Niekiedy decydują przesłanki kliniczne, np. po pierwszym przedsezonowym leczeniu, jeżeli stan pacjenta wyraźnie się poprawił, w następnym sezonie rozpoczynam od października, listopada odczulanie całoroczne (dr L. Chatkowski), do odczulania całorocznego skłania długi wywiad alergologiczny, brak efektu lub słaby po dotychczasowym szczepieniu przedsezonowym np. szczepionką Catalet (dr M. Kosicka), staram się odczulać całorocznie, gdy pacjent jest równocześnie odczulany na roztocza (dr E. Springer). 2. Które alergeny najczęściej podaję w szczepionce Allergovit stosowanej całorocznie? Zdecydowanie najczęściej wskazywano mieszankę trawy/żyto lub trawy/zboża. Wymieniano również mieszankę drzew (brzoza, olcha, leszczyna) lub bylicę (100%). Jeden z ankietowanych wymienił alergię poliwalentną i konieczność połączenia w szczepionce kilku alergenów o różnych okresach pylenia jako podstawowe wskazanie do odczulania całorocznego (dr R. Gawlik). 3. Jak modyfikuję schemat dawkowania w sezonie pylenia:

14 a) przez sztywną redukcję dawki według załączonej ulotki? b) indywidualnie z uwzględnieniem komunikatów pylenia? Wszyscy uczestnicy ankiety zakreślili odpowiedź b indywidualnie z uwzględnieniem komunikatów pylenia. Dawka szczepionki w sezonie pylenia była zróżnicowana i wynosiła: 0,1; 0,15 lub 0,2ml i podawana była co 4 lub 5 tygodni. Podkreślano konieczność podania większej dawki w czasie wilgotnej pogody, przy małym pyleniu i braku objawów chorego (dr hab. Z. Siergiejko). Na uwagę zasługuje możliwość wykorzystania, bezużytecznej na ogół przy odczulaniu całorocznym, fiolki A w sezonie pylenia. Podaje się wówczas 1ml z fiolki A co 3-4 tygodnie (dr Z. Sankowski, dr M. Kowalski). 4. Jak uzyskuję dawkę podtrzymującą po sezonie pylenia? Tu również w pełni wykorzystano możliwość indywidualizacji dawkowania. Część ankietowanych korzystała ze schematu dawkowania, tzn. kolejno 0,15; 0,3 i 0,6 ml w odstępie 2-3 tygodni, lub go modyfikowała zwiększając dawkę o 0,1 lub 0,2ml co 2 tygodnie. 5. Jakie są najczęstsze trudności przy odczulaniu całorocznym, na co zwrócić uwagę? Większość ankietowanych nie widziała żadnych trudności w odczulaniu całorocznym lub nawet uznała je za prostsze niż przedsezonowe. Wskazywano na: brak refundacji zestawu podtrzymującego czyli pojedynczej fiolki B, co naraża pacjenta na wysokie koszty lub korzystanie z zestawu początkowego w trakcie całego leczenia (dr hab. Z. Siergiejko, dr L. Chatkowski), problemy praktyczne, takie jak: systematyczność pacjentów, a w sezonie pylenia trudność w utrzymaniu dawki (dr E. Springer). 6. Jak oceniam efekt immunoterapii całorocznej szczepionką Allergovit w porównaniu do odczulania przedsezonowego? Ankietowani byli zgodni stwierdzając znacznie lepszy efekt kliniczny przy odczulaniu całorocznym, aczkolwiek w jednej z ankiet zwrócono uwagę na większe prawdopodobieństwo odczynów i powikłań (dr E. Springer). Zaskakujące było spostrzeżenie, że schemat całoroczny był dla części chorych wygodniejszy niż odczulanie przedsezonowe (dr R. Gawlik). Redakcja Alergologii Współczesnej składa podziękowania wszystkim uczestnikom ankiety: Dr Elżbiecie Borudzkiej, Poznań Dr Lechowi Chatkowskiemu, Sejny Dr med. Radosławowi Gawlikowi, Zabrze Dr Jolancie Hołdzie, Oleśnica Dr Marii Kosickiej, Poznań Dr Mirosławowi Kowalskiemu, Koszalin Dr Cezaremu Rybackiemu, Bydgoszcz Dr Zbigniewowi Sankowskiemu, Koszalin Dr hab. med. Zenonowi Siergiejko, Białystok Dr Ewie Springer, Poznań Wyniki ankiety opracowała dr med. Joanna Nizio-Mąsior Strona 13

15 Joanna Nizio-Mąsior Prowadzenie immunoterapii swoistej wybrane fragmenty standardów Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego na temat podawania szczepionek alergenowych Odstępy pomiędzy iniekcjami w fazie początkowej odczulania ekstraktami w postaci depot powinny wynosić 7 do 14. dni. Dawkę można zwiększać tylko przy dobrej tolerancji ogólnej i miejscowej, nie przekraczając maksymalnej dawki zalecanej przez producenta. generalna zasada przy prowadzeniu immunoterapii nie jest wskazane, gdyż dochodzi wówczas do stłumienia siły reakcji alergicznej. Jeżeli w miejscu iniekcji doszło do obrzęku o średnicy ponad 4cm, dawki nie należy zwiększać. W przypadku objawów odległych np. zapalenie naczyń limfatycznych, nieżyt nosa i spojówek, pokrzywka, astma lub zaburzeń układu krążenia należy cofnąć się w schemacie dawkowania o jedną lub więcej dawek. Jeżeli po redukcji dawki iniekcje są dobrze tolerowane, można ją powoli podnosić zaleca się wówczas zwiększanie dawki o 0,1ml. Zasadniczo nie należy szczepić w czasie infekcji. Objawowe leczenie przeciwalergiczne nie wpływa na wynik odczulania i może być równolegle kontynuowane. Po jego odstawieniu może być natomiast konieczna redukcja dawkowania szczepionki. Profilaktyczne podawanie leku przeciwhistaminowego przed każdą iniekcją jako W miarę możliwości nie należy prowadzić szczepień ochronnych w trakcie immunoterapii swoistej. Jeśli jest to konieczne, należy podać szczepionkę bakteryjną lub wirusową po tygodniu od ostatniej dawki szczepionki alergenowej, a odczulanie wznowić po dwóch tygodniach od szczepienia cofając się w schemacie dawkowania o jedną dawkę (jeśli pacjent nie otrzymuje już dawki podtrzymującej). Po osiągnięciu indywidualnej dawki maksymalnej producenci zalecają wydłużenie odstępów między iniekcjami. Skuteczność immunoterapii swoistej zależy jednakże od podanej pacjentowi dawki kumulacyjnej alergenu. Szanse powodzenia są więc większe przy krótszych odstępach niż w przypadku przerw między iniekcjami rzędu 3 do 4. tygodni. Zaleca się skracanie odstępów zalecanych przez producentów szczepionek w fazie leczenia podtrzymującego. Nowe opakowanie szczepionki, świeżo zakupione od producenta, ma większą moc alergenową niż stare, przez dłuższy czas przechowywane (w trakcie przechowywania dochodzi do spadku aktywności alergenowej). Zaleca się więc redukcję pierwszej dawki z nowego opakowania w stosunku do dawki podtrzymującej, np. z 0,8 na 0,1-0,2ml, a następnie jej stopniowe zwiększanie. Strona 14 Opracowano na podstawie: J. Sennekamp, W. Kersten, B. Hornung, Empfehlungen zur Hyposensibilisierung mit Allergenextrakten. AllergoJournal 1995; 4:

16 Komentarz: W ostatnich latach coraz powszechniej prowadzone są szczepienia nieobowiązkowe, ale zalecane przez Ministerstwo Zdrowia, np. szczepienie przeciw grypie lub przeciw Streptococcus pneumoniae. Nasuwa się pytanie, jak połączyć podawanie szczepionki z immunoterapią swoistą. Pewne wskazówki dają cytowane powyżej standardy. Poza tym dane z literatury są bardzo skąpe, a w standardach WHO, EAACI oraz wytycznych amerykańskich nie porusza się tego problemu. Publikujemy więc poniżej fragment artykułu A. Holznera z 1979 r., który być może posłużył do przygotowania cytowanych powyżej wskazówek. Po wykonaniu testów alergologicznych szczepienie ochronne można przeprowadzić najwcześniej po 5 dniach od wygaśnięcia reakcji ogólnej i miejscowej. Taki sam odstęp należy zachować po zakończeniu immunoterapii swoistej. W trakcie odczulania przedsezonowego wzrastającymi dawkami alergenu (przeważnie w odstępach tygodniowych) nie należy prowadzić szczepień. Wyjątek stanowią szczepionki podane ze wskazań życiowych, np. przeciwtężcowa lub przeciw wściekliźnie. W przypadku odczulania całorocznego należy przestrzegać następujących zaleceń: szczepienie można przeprowadzić najwcześniej po 5 dniach od wygaśnięcia reakcji ogólnej i miejscowej, ale nie wcześniej niż 8 dni po ostatniej iniekcji. Następną dawkę ekstraktu alergenowego można podać co najmniej 14 dni po szczepieniu, jeżeli nie stwierdza się już żadnej reakcji poszczepiennej. Na podstawie: A.Holzner, Impfung bei Hyposensibilisierung von Allergikern Fortschr. Med. 1979; 23: Strona 15

17 Beata Zielnik-Jurkiewicz Ordynator Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego im. Prof. Jana Bogdanowicza w Warszawie Strona 16 Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej (Oral allergy syndrom) Oral allergy syndrome (OAS) to zespół objawów klinicznych występujących w jamie ustnej, związanych z alergią pokarmową i alergią wziewną pyłkową IgE-zależną, opisany w 1987 roku przez Amlota, a następnie Lessofa /2, 22, 24/. W polskim piśmiennictwie spotyka się wiele określeń tego zespołu: zespół alergii jamy ustnej, zespół anafilaksji miejscowej śluzówkowej jamy ustnej, zespół warzywno-owocowy, zespół alergii miejscowej pokarmowej, zespół Amlot-Lessofa /1, 2, 3, 5, 6, 9, 19/. Oral allergy syndrome to zmiany charakteryzujące się obrzękiem, świądem lub/i pieczeniem błony śluzowej jamy ustnej (dziąseł, warg) i gardła (podniebienia, języka) /1, 2, 5, 9, 15, 19, 27/. W wieku dziecięcym często występuje wysypka i napadowy rumień wokół ust /5, 19/. Objawy te występują natychmiast po zetknięciu się uczulającego pokarmu z błoną śluzową jamy ustnej. Spostrzega się ten zespół u atopików z pyłkowicą po spożyciu świeżych jarzyn lub/i owoców /1, 9, 14, 15/. Pieczenie języka, gardła, obrzęk warg, zmiany o charakterze wykwitów (plamek) na błonach śluzowych wyzwalają produkty (antygeny surowe) po zetknięciu się z bardzo bogatą w komórki tuczne błoną śluzową jamy ustnej /20, 23, 24/. Zespół objawów nadwrażliwości może występować w formie izolowanej (w jamie ustnej) lub w formie z objawami układowymi /15, 24/. Pierwsze objawy anafilaksji, świąd w jamie ustnej i gardle, są często lekceważone przez pacjenta. Jeżeli uczulający pokarm zostanie połknięty, wówczas objawy anafilaksji mogą się rozwinąć z opóźnieniem do 1-2 godzin po jego spożyciu /9/. W części przypadków mogą pojawić się wówczas dodatkowo objawy ze strony innych narządów /1, 5, 15, 19, 21/. Z przewodu pokarmowego bóle w jamie brzusznej, nudności, wymioty, biegunka, ze skóry wysiewy pokrzywki, uogólniony świąd, obrzęk naczynioruchowy, z dróg oddechowych kichanie, chrypka, skurcz oskrzeli, z krtani obrzęki naczynioruchowe, włącznie z wielonarządowym wstrząsem anafilaktycznym. Przypadkowe spożycie uczulającego pokarmu może wyzwolić ostry stan zagrażający życiu. Reakcja anafilaktyczna może wystąpić bez objawów prodromalnych, pomimo iż określony pokarm spożywany był wcześniej bez objawów niepożądanych. Czasem może dojść do objawów anafilaksji, gdy spożyje się pokarm nie znając jego składu. Są to tzw. ukryte źródła uczulającego pokarmu /15/. Objawy OAS może poprzedzać napad astmy, który pojawia się w minut od kontaktu z pokarmem (u osób reagujących objawami ze strony dolnych dróg oddechowych po spożyciu alergenu pokarmowego) /2, 18/. Początek występowania poszczególnych objawów wg Amlota i wsp. (1987) może być różny. Do 15 min. pojawiają się: podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej (83%), uczucie duszności (63,7%), pieczenie i obrzęk warg (30,6%), zmiany krwotoczne lub/i plamiste na błonie śluzowej jamy ustnej (100%). W czasie min. może pojawić się pokrzywka (22,2%), obrzęk spojówek i oczodołu (25%), astma oskrzelowa (27,8%), wstrząs anafilaktyczny (8,3%). Po upływie min występować mogą bóle brzucha (16,7%), nudności i wy-

18 mioty (27,8%), biegunka (8,3%), alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (8,3%). Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej nie jest powszechnie znany i bywa niewłaściwie rozpoznawany, a powinien być przedmiotem wnikliwej analizy nie tylko alergologów. Przyjmując za Pastorello, że pyłkowicą dotkniętych jest 7-8% populacji w krajach uprzemysłowionych, zespół Amlota-Lessofa ocenia on na ok. 3% wśród tych chorych /23/. Według Roesera i wsp. (1987) częstotliwość występowania objawów OAS ze strony poszczególnych narządów u chorych uczulonych na pyłki brzozy, leszczyny i olchy przedstawia się następująco: obrzęk warg i błony śluzowej jamy ustnej (55%), świąd podniebienia twardego (88%,) obrzęk języka (71%), afty jamy ustnej (35%), zapalenie dziąseł (68%), obrzęk Quinckego (14%), obrzęk głośni (4%) /15/. Również inni autorzy uzyskali podobne odsetki występowania objawów ze strony poszczególnych narządów u chorych z omawianym zespołem /29/. Wg Wuthricha i Hofera (1987/ odsetek występowania objawów u chorych z zespołem alergii jamy ustnej uczulonych na pyłki bylicy przedstawia się następująco: obrzęk warg i błony śluzowej jamy ustnej (84%), nudności i wymioty (10%), astma oskrzelowa (34%), pokrzywka (28%), świąd i wyciek z nosa (18%), wstrząs anafilaktyczny (21%) /15/. Najczęściej produktami pokarmowymi odpowiedzialnymi za opisane objawy u osób nadwrażliwych na pyłki roślin są: seler, marchew, ziemniak, pomidor, a wśród owoców: jabłko, melon, kiwi, orzech laskowy. Po zjedzeniu pewnych uczulających warzyw lub/i owoców u osób mających alergię na określone pyłki roślin mogą rozwijać się pełnoobjawowe reakcje alergiczne /4, 16, 26/. Najczęściej zespół alergii jamy ustnej opisywany jest u osób uczulonych na pyłek brzozy ze względu na reakcje krzyżowe z alergenami zawartymi w owocach. Większość autorów podaje, że wśród 75% pacjentów uczulonych na ten pyłek spostrzegano objawy alergiczne po spożyciu jabłek /11, 15, 16/. Bardzo wiele roślin wytwarza pyłek o właściwościach silnie uczulających. Także liczne owoce i warzywa zawierają silne alergeny uczulające drogą pokarmową. Obecność tych samych alergenów często w całej podrodzinie botanicznej stwarza możliwość występowania reakcji krzyżowych /24/. Alergia krzyżowa opisana została po raz pierwszy w 1945 roku przez Tufta i Blumsteina i już wtedy uważano, że wiąże się ona prawdopodobnie z występowaniem wspólnych epitopów alergenów pokarmowych (owoców i warzyw) i inhalacyjnych (pyłków roślin). Przez reakcję krzyżową należy rozumieć wystąpienie objawów klinicznych u osoby, która wykazuje równocześnie nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne lub/i kontaktowe /6/. Niezwykle ważny jest więc fakt możliwości wystąpienia reakcji krzyżowej pomiędzy różnymi substancjami, które mają wspólną grupę determinantów antygenowych (epitopów) /10, 19/. Fakt ten dobrze wyjaśnia przyczynę obserwowanego obecnie wyraźnego wzrostu uczuleń na pokarmy. Jest on szczególnie widoczny w populacji chorych na pyłkowicę, u których IgE-zależną alergię na pokarmy stwierdza się obecnie w Europie Zachodniej w 40% przypadków. Poznano już budowę alergenów niektórych często uczulających jarzyn i owoców: orzeszków ziemnych Ara h1, Ara h2, ziarna sojowego Gly m1 (14 000), mąki pszennej, jęczmienia, gorczycy żółtej Sin a1 i wschodniej Bra j1 /8/. Znane są również główne alergeny niektórych owoców, a także, co ma Strona 17

19 Strona 18 istotne znaczenie kliniczne, reakcje krzyżowe alergenów owoców i innych alergenów roślinnych /19/. W roku 1977 w cytoplazmie komórek eukariotycznych wykryto nowe białka, nazwane profilinami. Profiliny różnych gatunków, w tym także ludzkie, są homologiczne w swej strukturze i mają masę molową ok. 15 kda. Profiliny są niezbędne do polimeryzacji aktyny. Profilina stanowi prawdopodobnie wspólny alergen wielu roślin. Białko to wydaje się być głównym alergenem selera, który wykazuje reakcje krzyżowe z pyłkami brzozy i artemizji. Najnowsze badania wskazują, że jedną z przyczyn powszechnie występującej alergii krzyżowej może być obecność profiliny we wszystkich organizmach eukariotycznych. Badania z wykorzystaniem metody immunoblottingu wykazują homologię kwasów nukleinowych alergenów pyłkowych i pokarmowych. Należy wymienić zwłaszcza alergen jabłka /18 kda) spokrewniony z alergenem brzozy Bet v1, antygen Cor a1 w pyłku leszczyny i orzechu laskowym spokrewniony z alergenem brzozy Bet v1 i liczne alergeny brzoskwini, z których jeden główny Pru p1 jest obecny wyłącznie w skórce tego owocu, a drugi główny jest wspólny dla całej podrodziny śliwowatych. W selerze wyodrębniono alergen o masie cząsteczkowej , homologiczny z profiliną, obecny także w ogórkach, marchwi i melonach /8, 25, 28/. Częste, silne reakcje krzyżowe łączą alergeny pokarmów oraz pyłku traw i chwastów /4, 5, 7, 9, 13, 19, 22, 30/. Najczęstsze reakcje krzyżowe z pokarmami u chorych z zespołem alergii jamy ustnej przedstawiają się następująco: leszczyna i orzech laskowy, brzoza i seler, marchew, ziemniak, śliwka, wiśnia, pomidor, jabłko, orzech włoski i laskowy, koper, trawy i pomidor, orzeszek ziemny, soja, pszenica, melon, arbuz, kiwi, seler, bylica i seler, jabłko, marchew, zioła, rumianek, przyprawy, ambrozja i banan, arbuz, melon, kiwi. Niektórzy autorzy uważają, że w podejrzeniu uczulenia na pokarmy należy wykonać najpierw testy skórne punktowe, a następnie potwierdzić testem z natywnym alergenem oraz próbą eliminacyjno-prowokacyjną. Rozpoznanie zespołu anafilaksji miejscowej śluzówkowej jamy ustnej opiera się na szczegółowym wywiadzie, wynikach alergicznych testów skórnych, obecności alergenowo swoistych IgE w surowicy, lub/i na podwójnej ślepej próbie z użyciem placebo /9/. Oceniane składniki pokarmowe muszą być podawane w czasie próby w formie liofilizowanej, aby zminimalizować niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu alergii błony śluzowej jamy ustnej w formie układowej, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. W związku z takim zagrożeniem w wielu przypadkach odstępuje się od wykonania tej próby. Leczenie jest trudne i wieloczynnikowe. Optymalnym sposobem postępowania leczniczego w omawianym zespole jest eliminacja z diety chorego składnika odpowiedzialnego za wystąpienie objawów chorobowych /5, 19/. Przed spożyciem owoców lub/i warzyw, które wywołują niepożądane reakcje, należy poddać je obróbce termicznej (gotowanie, mrożenie, inne procesy technologiczne) ze względu na termolabilność alergenów pokarmowych, co likwiduje ich właściwości alergizujące. Natomiast konserwowanie warzyw i owoców powoduje osłabienie ich aktywności alergenowej /5, 19/. Leki przeciwhistaminowe blokujące receptor H1 dla histaminy mają korzystny wpływ na objawy omawianego zespołu i powinny towarzyszyć przestrzeganiu diety /5, 19/.

20 Prowadzi się badania i obserwacje nad celowością i efektem odczulania swoistego chorych z zespołem owocowo-warzywnym z pyłkowicą /17/. Immunoterapia swoista odpowiednimi ekstraktami zawierającymi określone alergeny zawarte w pyłkach roślin, na które chory jest uczulony, już po roku odczulania daje możliwość spożywania świeżych owoców i warzyw bez objawów charakterystycznych dla zespołu owocowo-warzywnego /16/. Poniżej przedstawiono kilka typowych przypadków klinicznych manifestujących objawy OAS. Przypadek 1. Chłopiec lat 6 zgłosił się w maju w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego z powodu duszności, która wystąpiła po około 25 minutach od zjedzenia podwieczorku. Babcia chłopca podała mu sałatkę owocową z jabłek, śliwek, brzoskwiń i nektarynek. W badaniu laryngologicznym stwierdzono uogólniony obrzęk błony śluzowej w obrębie jamy ustnej, gardła i wejścia do krtani, a także niedrożność i wyciek śluzowy z nosa. W przeprowadzonych badaniach diagnostycznych alergologicznych uzyskano podwyższone miano całkowitego IgE i obecność alergenowo swoistych IgE przeciwko alergenom zawartym w owocach. Wobec powtarzających się objawów po spożyciu jabłek i uczulenia na pyłki brzozy zastosowano immunoterapię swoistą, uzyskując ustąpienie dolegliwości. Komentarz: Najczęstszą postacią alergicznego zapalenia krtani w wieku rozwojowym jest podgłośniowe zapalenie krtani. Do jego rozwoju i częstych u alergików nawrotów przyczyniają się zarówno czynniki alergiczne jak i czynniki środowiskowe, do których należą zakażenia wirusowe i wpływy atmosferyczne. Rozpoznanie tej jednostki chorobowej nie powinno przysparzać kłopotu ani lekarzowi rodzinnemu, ani pediatrze, nie wspominając o otolaryngologu. Nierzadko zdarza się obrzęk naczynioruchowy okolicy krtani, który może być wywołany przez alergen pokarmowy. Jest to niezmiernie groźna postać wymagająca natychmiastowego leczenia specjalistycznego. Inną manifestacją może być przewlekłe podrażnienie krtani z utrzymującą się długi czas chrypką, pokasływaniem czy także zmianą i męczliwością głosu. Przypadek 2. Dziewczynka lat 4 przywieziona do szpitala z powodu obrzęku wargi górnej i dolnej oraz pieczenia języka po spożyciu surowych truskawek. Wcześniej u dziecka występowały objawy skórne po spożyciu miodu i jaja. Diagnostyka alergologiczna wykazała, że dziewczynka uczulona jest na pyłki roślin. Wobec powyższego zakwalifikowano ją do prowadzenia immunoterapii swoistej. Przypadek 3. Chłopiec lat 7 6/12 zgłosił się do poradni laryngologicznej z objawami pieczenia w gardle po spożyciu świeżych jabłek, napadowego kaszlu, a także swędzenia skóry palców po dotknięciu surowego ziemniaka. W diagnostyce alergologicznej stwierdzono alergię na pyłki brzozy i traw. Wdrożono odczulanie. Komentarz: astma oskrzelowa stanowi częstą manifestację alergii krzyżowej w wieku dziecięcym, ale raczej u dzieci starszych (4-6%). Alergenami wywołującymi mogą być oprócz mleka krowiego także orzechy, kakao, niektóre owoce i warzywa (reakcje krzyżowe). Przypadek 4. Dziewczynka lat 5 przywieziona do szpitala z powodu obrzęku błony śluzowej nosa i wycieku śluzowego z towarzyszącym kichaniem i świądem nosa, napadowym kaszlem oraz świądem skóry po spożyciu jabłek, ryby i jaja. Wykazano uczulenie na te produkty, a również na mleko, naskórek sierści kota i pleśnie oraz pyłki traw. Poddano dziecko immunoterapii swoistej. Komentarz: alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest jedną z częstszych manifestacji alergii pokarmowej wieku dziecięcego. U niemowląt uczulonych na mleko pojawiają się objawy tzw. sapki. W wieku przedszkolnym i szkolnym procesowi alergizacji towarzyszy obfity katar, uczucie blokady nosa, świąd i kichanie oraz często pochrząkiwanie. Alergenami odpowiedzialnymi za wystąpienie tych objawów najczęściej są orzeszki ziemne, jaja, mleko i soja w reakcjach krzyżowych z alergenami pyłków roślin. Strona 19