Nietypowy obraz urazu mechanicznego błony śluzowej podniebienia opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 1, Nietypowy obraz urazu mechanicznego błony śluzowej podniebienia opis przypadku Atypical traumatic lesion of palate oral mucosa: A case report Katarzyna Suckiel-Papiór, Małgorzata Radwan-Oczko Zakład Patologii Jamy Ustnej przy Katedrze Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik dr hab. M. Radwan-Oczko HASŁA INDEKSOWE: uraz błony śluzowej jamy ustnej, choroby błony śluzowej, samookaleczenie. KEY WORDS: oral mucosa traumatic lesions, mucosal lesions, self-injuries Streszczenie Urazy tkanek miękkich jamy ustnej są często spotykane w praktyce stomatologicznej. Obraz kliniczny jest różnorodny, od prostych do zdiagnozowania uszkodzeń błony śluzowej jamy ustnej związanych ze spożywaniem twardych pokarmów, wywołanych parafunkcją dens-mucosa, po niejasny obraz zmian niecharakterystycznych. W pracy opisano przypadek nietypowego obrazu klinicznego błony śluzowej jamy ustnej podniebienia twardego spowodowanego urazem mechanicznym. Stwierdzono obecność bordowo-czerwonej zmiany o charakterze pęcherza z widocznie oddzielonym nabłonkiem w części schodzącej w kierunku podniebienia miękkiego, odsłaniającym nadżerkę średnicy ok 1cm. W celu postawienia wstępnej diagnozy na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu należało wziąć pod uwagę czynnik urazowy oraz zmianę pęcherzową. Summary The prevalence of traumatic injuries of oral mucosa is high in dental practice. Their clinical picture may differ, ranging from simple injuries, diagnosis of mucosal damage due to selfinflicted trauma caused by consuming hard food pieces or dens mucosa parafunction, to unclear manifestation of atypical lesions. The purpose of this article was to present atypical palate mucosa lesions caused by mechanical trauma. The intraoral examination revealed maroon-red lesion similar to bulla with visibly separated epithelium and erosion about 1 cm in diameter. To establish a preliminary diagnosis on the basis of clinical presentation and medical history of a patient, traumatic factor and similar symptoms of another disease, like oral pemphigus lesions should be considered. 60

2 Błona śluzowa jamy ustnej Diagnostyka różnicowa oraz leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej, nie jest zadaniem łatwym. Występowanie zmian patologicznych o często podobnym a zarazem niecharakterystycznym obrazie klinicznym, przy zróżnicowanych przyczynach miejscowych i ogólnoustrojowych, kiedy trudno ustalić okoliczności pojawienia się zmian, stwarza lekarzowi trudności z postawieniem prawidłowej diagnozy oraz zastosowania leczenia. Jama ustna jest stale narażona na działanie różnorodnych czynników zewnętrznych. Duża siła działania czynnika przekraczająca zdolności przystosowawcze organizmu ludzkiego ma charakter destrukcyjny i wywołuje uraz (trauma), którego następstwem jest uszkodzenie tkanek czy narządów. Postać powstałych obrażeń zależy od obszaru i kierunku działania oraz rodzaju urazu, jego siły, czasu trwania, stanu ogólnego i wieku pacjenta. Fizjologicznie błona śluzowa jamy ustnej pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim jest gładka, lśniąca i jednolicie wybarwiona. Nieuszkodzony nabłonek spełnia funkcję osłaniającą oraz ochronną. Plama, grudka, pęcherzyk, guzek są wykwitami pierwotnymi, czyli pierwszym objawem rozpoczynającej się zmiany chorobowej (1). Jednak nie każda zmiana zabarwienia czy uszkodzenie nabłonka jest patologią. Obserwowane w błonie śluzowej warg i policzków grudki Fordeyce a spowodowane obecnością ektopowych gruczołów łojowych są zaburzeniem nie wymagającym leczenia. Podobnie jak niewielka maceracja błony śluzowej bocznej powierzchni języka czy policzka, która może być wynikiem samookaleczenia. Zdiagnozowanie zmiany o określonym obrazie klinicznym nie stanowi problemu jeżeli jest spowodowana urazem miejscowym, np. przygryzieniem, otarciem płytą protezy, klamrą, ostrym brzegiem zęba lub wypełnienia. Najczęściej występującymi urazami w obrębie jamy ustnej są urazy mechaniczne, termiczne i chemiczne. Przyczyną jest przypadkowe samookaleczenie, czynnik jatrogenny, bądź nieświadome użycie przez pacjenta środka farmakologicznego niezgodne z jego przeznaczeniem (2). Urazy mechaniczne często wiążą się z przypadkowym samookaleczeniem, obecnością wad zgryzu (nadzgryz), wad zębowych, użytkowaniem ruchomych uzupełnień protetycznych, obecnością oral piercingu, co prowadzi do ciągłego drażnienia błony śluzowej czy uszkodzenia dziąsła wywołanego nieprawidłowym użytkowaniem nici dentystycznej, szczotki międzyzębowej. Urazy cieplne najczęściej związane są ze spożyciem nadmiernie gorących pokarmów. W literaturze opisywane są również przypadki poparzenia wywołane przegrzaną końcówką skalera ultradźwiękowego (3). Obraz kliniczny urazów chemicznych w jamie ustnej wykazuje szeroką skalę zmian, począwszy od powierzchownych podrażnień błony śluzowej (zaczerwienienie) po rozległe zmiany erozyjne nabłonka odsłaniające warstwę podnabłonkową. Głębokość i rozległość zmian zależy od stężenia i typu substancji chemicznej, jak i od czasu kontaktu z błoną śluzową. Należy pamiętać, iż obraz złuszczającego się nabłonka jest również charakterystyczny dla niektórych stanów patologicznych, takich jak reakcje alergiczne, zaburzenia hormonalne czy choroby skóry i błon śluzowych (2). Typowym przykładem oparzenia chemicznego są zmiany wywołane ssaniem tabletek aspiryny czy też okłady z pasty z rozdrobnionych tabletek aspiryny wymieszanych z wodą. Obraz jest niespecyficzny biało-żółte naloty na zaczerwienionym podłożu (3). Wczesna diagnostyka oraz prawidłowe rozpoznanie zmian umożliwia podjęcie właściwego leczenia, warunkuje o rokowaniu oraz zapobiega ponownym uszkodzeniom błony śluzowej. Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta osiemdziesiąt trzy letniego, z rozlanym krwiakiem na podniebieniu miękkim PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 61

3 K. Suckiel-Papiór, M. Radwan-Oczko powstałym w wyniku urazu mechanicznego. Pacjent potwierdził podrażnienie zmienionej okolicy ostrym brzegiem cyt. kruchego ciastka. Rozległość i obraz kliniczny zmiany nie wynikały z siły urazu lecz ze stanu ogólnego pacjenta. Ze względu na występujące w przeszłości incydenty sercowo naczyniowe pacjent przyjmuje leki rozrzedzające krew. Opis przypadku Pacjent lat 83 zgłosił się do Specjalistycznej Poradni Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej przy Katedrze i Zakładzie Periodontologii AM we Wrocławiu ze zmianą na podniebieniu. Badaniem klinicznym stwierdzono obecność krwiaka o średnicy ok. 2,5 cm po stronie prawej za brzegiem protezy. Centralnie obserwowano pokrywę pęcherza o barwie bordowo-czerwonej z widocznym oddzielonym nabłonkiem na powierzchni ok 1cm2 odsłaniającym nadżerkę. Pacjent z bezzębiem szczęki i żuchwy użytkuje ruchome protezy całkowite, nie narzeka na ich mocowanie w jamie ustnej, nie stosuje pomocniczych środków do utrzymania protez. Na pozostałej błonie śluzowej jamy ustnej nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości oraz nie stwierdzono obecności zmian skórnych. Badanie podmiotowe dostarczyło informacji o gwałtownym i szybkim pojawieniu się zmiany wieczorem w dniu poprzedzającym wizytę w klinice. Pacjent podał, iż podczas kolacji nagle poczuł gulkę w gardle, która po krótkim czasie (kilka minut) pękła powodując dość duże krwawienie zmuszające pacjenta do wypluwania krwi. Mimo wieloletniego użytkowania protez nie podawał występowania takich incydentów w przeszłości. Ze względu na charakter zmiany, rozległość, obecność oddzielonego nabłonka w centralnej części należało w diagnostyce wziąć pod uwagę nie tylko najprostszą przyczynę jaką jest uraz, ale zrozumiałe wydało się podejrzenie pęcherzycy zwykłej. Pęcherzyca zwykła, najczęstsza postać pęcherzycy, jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się podwyższeniem przeciwciał IgG reagujących z antygenami powierzchniowymi komórek naskórka i warstwy kolczystej nabłonka (z Desmogleiną 1 i 3), co powoduje rozerwanie połączeń międzykomórkowych i obecność akantolizy (4). Początek choroby może być nagły i bez objawów ogólnych. Najbardziej charakterystyczną cechą kliniczną pęcherzycy są szybko pojawiające się pęcherze śródnabłonkowe o stosunkowo cienkiej pokrywie, na pozornie zdrowej błonie śluzowej, które pękają i pozostawiają nadżerki (1). W ponad połowie przypadków (53,52%) pojawienie się zmian w obrębie jamy ustnej jest pierwszym objawem choroby i poprzedza nawet o 5 miesięcy zmiany skórne, dlatego istotna wydaje się rola lekarza dentysty we wczesnym rozpoznaniu schorzenia (4,5). Należy pamiętać, iż niekiedy podobny obraz kliniczny zmian dają reakcje alergiczne na leki. U niektórych pacjentów po zastosowaniu nietolerowanego leku występują rumienie, a czasem towarzyszą im pęcherze. Są zazwyczaj pojedyncze, szybko pękające, lekko bolesne z obwódką rumieniową i zwykle występują na błonie śluzowej (6). Należy również wspomnieć o zaburzeniach barwnikowych błony śluzowej jamy ustnej. Zmiany o charakterze melanoma klinicznie występują jako asymetryczne o nieregularnych brzegach i zróżnicowanej kolorystyce od zabarwienia ciemno do jasno brązowego i od czarnego poprzez niebieskie i czerwone. Czerniak błony śluzowej jamy ustnej przez długi czas ma charakter zmiany asymptomatycznej i może być często zauważany dopiero w późniejszych etapach, gdy pojawia się krwawienie ze względu na inwazję nowotworu w głąb tkanek (7). U pacjenta nie występowały zmiany skórne, ale obecność pojedynczej rozległej nadżerki w typowym dla pęcherzycy miejscu nie wykluczała tego schorzenia (5). Istotnym i kluczowym elementem diagnostycznym były 62 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

4 Błona śluzowa jamy ustnej Ryc. 1. Zmiana na podniebieniu w postaci pękniętego krwiaka stan obserwowany na 1 wizycie. Ryc. 2. Zmiana z ryciny 1 po 3 dniach leczenia. Ryc. 3. Zmiana z ryciny 1 po 7 dniach leczenia. Ryc. 4. Całkowite wygojenie rany. Stan po 10 dniach. informacje uzyskane z wywiadu. Pacjent ze względu na przebyte incydenty sercowo naczyniowe przyjmuje leki rozrzedzające krew. Doustne antykoagulanty (DAK) są szeroko stosowane w przewlekłej profilaktyce zakrzepowo zatorowej. Ryzyko krwawienia u pacjentów leczonych DAK ze stabilnymi wartościami INR (International Normalized Ratio) znajdującymi się pomiędzy 2,0-3,5 jest bardzo małe. Ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo zatorowych wzrasta u chorych, u których czasowo odstawia się doustne antykoagulanty. Czynnikami ryzyka są również: intensywność leczenia przeciwkrzepliwego, choroby współistniejące, sposób życia, interakcje z innymi lekami. Zbyt intensywne leczenie powodujące wzrost wartości INR>5,0 jest czynnikiem powodującym przedłużone krwawienie w sytuacji zranienia. Wzrost INR>9 wiąże się z powstanie rozległych powikłań krwotocznych przy małej sile czynnika sprawczego (8). Przyjmowanie od wielu lat przez pacjenta DAK (mimo wartości INR około 2,5) w powiązaniu z wiekiem może wraz ze zwiększoną kruchością naczyń krwionośnych zwiększać podatność na wylewy krwawe nawet przy PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 63

5 K. Suckiel-Papiór, M. Radwan-Oczko niewielkiej sile i rozległości urazu. Dlatego też postawiono wstępną diagnozę obserwowanej zmiany jako rozległe wynaczynienie oraz nadżerkę powstałą w wyniku urazu mechanicznego. Podejrzewano, iż przyczyną mogło być zranienie tylną krawędzią płyty protezy, jednakże pacjent w sposób jednoznaczny określił pojawienie się zmiany w trakcie spożywania pokarmu, kiedy to kawałek suchego, kruchego ciastka zakuło pacjenta w podniebienie, poczuł ból i wystąpiło krwawienie. Fakt ten potwierdza lokalizacja zmiany nie znajduje się ona zaraz przy krawędzi płyty protezy lecz około 2-3 mm poza nią (ryc. 1). U pacjentów w starszym wieku należy również brać pod uwagę zmniejszoną ilość wydzielanej śliny jako czynnik predysponujący do częstszych urazów. Odpowiednia ilość śliny i zwilżanie błony śluzowej zapewnia prawidłowy przebieg wielu procesów: żucia pokarmu, przełykania kęsów oraz m.in. ochrania i łagodzi skutki urazów mechanicznych (9). Obserwacja w trakcie kolejnych wizyt potwierdziła diagnozę. Leczeniem podstawowym w uszkodzeniach urazowych jest właściwa higiena jamy ustnej oraz stosowanie środków osłaniających, znieczulających i przyspieszających gojenie, a także usunięcie czynników urazowych. W powiązaniu z powstałą patologią zalecono nie używanie protezy górnej do wizyty kontrolnej celem wyeliminowania ewentualnych czynników drażniących związanych z jej użytkowaniem. Ponadto polecono stosowanie miejscowe okładów w postaci przymoczków z chlorowodorku benzydaminy (Tantum verde) oraz dentystycznej pasty adhezyjnej Solcoseryl o działaniu osłaniającym, przeciwbólowym i gojącym, 3x dziennie po uprzednim osuszeniu miejsca aplikacji. Pierwsza wizyta kontrolna miała miejsce po 3 dniach. Zaobserwowano jednoznaczną poprawę stanu klinicznego, gojenie się rany, jej zblednięcie i zmniejszenie wielkości. Zdecydowano o powrocie do użytkowania protezy, gdyż gojąca się zmiana była poza zasięgiem jej płyty. Z każdą kolejną obserwacją w 7 i 10 dniu od pierwszej wizyty stwierdzono dalsze szybkie gojenie się zmiany, zmniejszanie się obszaru wylewu, zmianę barwy z ciemno czerwonej na blado czerwoną i różową. Po tygodniu rozpoczęło się formowanie niewielkiej blizny. Kolejne etapy i przebieg procesów naprawczych ilustrują zdjęcia fotograficzne wykonane na 4 kolejnych wizytach (ryc. 1-4). Wstępnie postawione diagnoza okazała się ostatecznym rozpoznaniem. Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi jak istotny obok oceny klinicznej jest wywiad ogólny, który w wielu sytuacjach diagnostycznych warunkuje postawienie prawidłowego rozpoznania. W tym przypadku obserwacja zmiany chorobowej pozwoliła na postawienie prawidłowej diagnozy mimo, iż swym obrazem klinicznym nie wykluczała podejrzenia innych patologii. Piśmiennictwo 1. Knychalska-Karwan Z.: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Czelej, 2002, Dilsiz A.: Self-inflicted oral soft-tissue burn due to local behavior and treatment. J. Clin. Exp. Dent., 2010, 2, 1, Rawal S. Y., Claman L. J., Kalmar J. R., Tatakis D. N.: Traumatic lesions of the gingiva. A case series. J Periodontal., 2004, 75, Mignogna M. D., Fortuna G., Leuci S.: Oral pemphigus. Minerva Stomatol., 2009, 58: Shamim T., Varghese V. I., Shameena P. M., Sudha S.: Pemphigus vulgaris in oral cavity: clinical analysis of 71 cases. Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal., 2008, 13, Rudzki E.: Rumień trwały i inne, rzadsze trwałe wykwity polekowe. Alergia astma immunologia, 2007, 12, Aguas S-C., Quarracino M-C., Lence A-N., 64 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1

6 Błona śluzowa jamy ustnej Lanfranchi-Tizeira H-E.: Primary melanoma of oral cavity: ten cases and review of 177 cases from literature. Oral Medicine and Pathology, 2009, 14, Sawicka-Powierza J., Ołtaszewska M., Chlabicz S.: Postępowanie z pacjentami leczonymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi podczas leczenia stomatologicznego. Czas. Stomatol., 2007, 10, Jankowska A. K., Waszkiel D., Kowalczyk A.: Ślina jako główny składnik ekosystemu jamy ustnej. Wiad. Lek., 2007, LX, 3-4. Zaakceptowano do druku 22.XI.2012 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 1 65