Zabiegi embolizacji naczyń trzewnych w ostrych krwotokach do dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Tadeusz J. POPIELA 1 Paweł BRZEGOWY 1 Wojciech KIBIL 2 Zabiegi embolizacji naczyń trzewnych w ostrych krwotokach do dolnego odcinka przewodu pokarmowego Embolisation procedures in acute haemorrhage from lower gastrointestinal tract 1 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik 2 I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej - Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Jan Kulig Dodatkowe słowa kluczowe: embolizacja krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego Additional key words: embolisation lower gastrointestinal bleeding Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Ul. Kopernika 19, Kraków tel , faks: radiologia@su.krakow.pl Postępowaniem z wyboru w ostrych krwotokach z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP), pozostaje kolonoskopia. Jej skuteczność w uwidocznieniu źródła krwawienia z ewentualnym jego zaopatrzeniem, zmniejsza się jednak znacząco w przypadku braku możliwości przygotowania chorego do badania. Przy braku uwidocznienia zmiany w endoskopii pacjent kierowany jest do rozległego zabiegu operacyjnego, obarczonego wysokim ryzykiem okaleczenia lub śmierci. Celem pracy jest określenie skuteczności angiografii z jednoczasową embolizacją naczyń tętniczych unaczyniających DOPP jako postępowania alternatywnego do zabiegu chirurgicznego w przypadkach braku skuteczności procedur endoskopowych w uwidocznieniu ostrego krwotoku z DOPP. Analizie poddano grupę 27 chorych spełniających powyższe kryteria. U wszystkich wykonano angiografię diagnostyczną dzięki której u 19/27 (70%) chorych zidentyfikowano miejsce krwawienia. U 11/27 (41%) wykonano zabieg embolizacji, osiągając u 9/11 (89%) chorych trwały efekt terapeutyczny polegający na zatrzymaniu krwawienia. Wśród analizowanej grupy chorych nie zanotowano powikłań związanych z wykonywaniem procedur wewnątrznaczyniowych. Pozytywny wynik angiografii przy braku możliwości wykonania embolizacji może stanowić podstawę do następowego wykonania celowanej terapeutycznej endoskopii lub wybiórczego, chirurgicznego usunięcia właściwego odcinka jelita. Zabieg embolizacji jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia ostrych krwotoków z DOPP, obarczony niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań niedokrwiennych. Wstęp Krwotokami do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (DOPP) określa się te które występują w: jelicie cienkim poniżej więzadła Treitza oraz na całej długości jelita grubego i odbytnicy. Obserwuje się je u około Colonoscopy remains a method of choice in the management of acute bleeding from the lower gastrointestinal tract. However, the efficiency of the method to locate the source of bleeding and control is significantly lower, when the patient cannot be prepared for the procedure. When the source of bleeding is not possible to locate by endoscopy, the patient usually undergoes major surgery with high risk of complications or even death. The study analyzed the effectiveness of angiography with embolisation of arterial vessels supplying lower gastrointestinal tract as the alternative for surgical operation in cases when endoscopic procedures are ineffective in locating the source of bleeding The analysis was conducted in 27 patients fulfilling the above criteria. All patients underwent diagnostic angiography which localized the source of bleeding in 19/27 (70%) of them. Embolisation procedures performed in 11/27 (41%) patient, while successful control of bleeding was achieved in 9/11 (89%) of them. No complications were found in the analyzed group related to the performed intravascular procedures. Positive effect of angiography, when embolisation is not possible to perform, may be the indication for targeted therapeutic endoscopy or selective surgical resection of the intestinal segment. The embolisation is safe and effective method of controlling acute lower gastrointestinal tract bleeding with low risk of ischemic complications. osób/ co stanowi ok. 20% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego. Śmiertelność wśród tych chorych wynosi od 2 5% [9]. Ostre krwotoki to te które trwają krócej niż 3 dni i bezpośrednio wpływają na stan ogólny chorego wywołując anemię 303

2 i potrzebę przetaczania 5 jednostek krwi [3]. Najczęstszą przyczyną krwotoków DOPP są uchyłki jelita grubego występujące nawet u 56% wszystkich chorych. Pozostałe patologie to: malformacje naczyniowe zlokalizowane w ścianie jelita, owrzodzenia błony śluzowej jelita lub odbytnicy, żylaki odbytu, nowotwory, zmiany zapalne o różnej etiologii [10]. W stanach ostrych występuje najczęściej bezbolesne krwawienie z odbytu dużą ilością świeżej lub zhemolizowanej krwi, często samoistnie ustające, dzięki czemu rzadko doprowadzające do wstrząsu [9]. Metodą z wyboru w diagnostyce ostrych krwotoków z DOPP (OKDOPP) jest kolonoskopia. Niektórzy autorzy sugerują jednakże, aby pierwszym badaniem endoskopowym była ezofagogastroduodenoskopia mająca na celu wykluczenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Biorąc pod uwagę, że źródło krwawienia może być zlokalizowane w samej odbytnicy (np. żylaki odbytu), sama kolonoskopia powinna zostać poprzedzona ano- i rektoskopią. W masywnym krwotoku z DOPP znacznym ograniczeniem skuteczności kolonoskopii w wykryciu miejsca krwawienia jest już sama obecność krwi i jej skrzepów. Wydolność metody znacznie rośnie jeśli chory może zostać w odpowiedni sposób przygotowany do badania. Oznacza to wyczyszczenie jelit poprzez doustne podanie choremu odpowiedniej objętości płynu - najczęściej od 3-6 l wodnego roztworu polietylenu glikolu z szybkością 1-2 l/godzinę lub bezpośrednio do żołądka poprzez zgłębnik nosowo-gardłowy. W przypadkach zlokalizowania źródła krwawienia w kolonoskopii praktycznie u wszystkich tych chorych można jednoczasowo przeprowadzić zabiegi mające na celu powstrzymanie krwotoku. Należy tu wymienić takie metody endoskopowe jak: ostrzykiwanie środkami obliterującymi naczynia, termokoagulację czy też zakładanie metalowych klipsów lub gumowych podwiązek (ang. band ligation) [3]. W przypadku masywnego krwawienia z DOPP, przy równoczesnym nieuwidocznieniu lokalizacji jego źródła w endoskopii alternatywą pozostają metody chirurgiczne. Jednak wykonanie ślepej (czyli bez identyfikacji źródła krwotoku) hemikolektomii obarczone jest ryzykiem ok. 50% śmiertelności pooperacyjnej oraz 75% ryzykiem powtórnego krwotoku [3,4]. Z drugiej strony celowana odcinkowa kolektomia wykonana po precyzyjnym zlokalizowaniu miejsca OKDOPP charakteryzuje się odpowiednio 4% i 6% wskaźnikami śmiertelności i powtórnego krwotoku [11]. Celem pracy jest określenie skuteczności embolizacji naczyń tętniczych unaczyniających DOPP jako postępowania alternatywnego do zabiegu chirurgicznego w przypadkach braku skuteczności procedur endoskopowych w uwidocznieniu OKDOPP. Materiał i Metoda Pomiędzy a r do pracowni Radiologii Interwencyjnej przyjęto ogółem 27 chorych (16 mężczyzn -59%, średnia wieku 69 lat; 11 kobiet -41%, średnia wieku 58 lat) celem wykonania angiografii z powodu stwierdzonych powtarzających się ciągu ostatnich 72 godzin OKDOPP, wymagających przetaczania 5 jednostek krwi. Wszyscy chorzy po nieskutecznych próbach endoskopowej lokalizacji źródła krwawienia, a jednocześnie po wykluczeniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP), kierowani byli do angiografii ze wskazaniem do wykonania ewentualnej embolizacji. Tylko 9/27 (33%) chorych udało się częściowo przygotować do endoskopii DOPP. Dla celów tego badania z analizy wykluczenia zostali chorzy ze stwierdzonymi koagulopatiami oraz krwawieniami z nieoperacyjnych nowotworów przewodu pokarmowego. Angiografia Po nakłuciu tętnicy udowej metodą Selingera, u każdego chorego środek kontrastowy podawany był do obu tętnic krezkowych górnej i dolnej, po uprzednim ich zacewnikowaniu przy pomocy cewnika diagnostycznego 5F typu Simmons I-III. Zwracano uwagę na objawy wynaczynienia się krwi cieniującej poza obrys naczynia, oraz objaw amputowania naczynia tętniczego. W przypadku braku uwidocznienia zmian podejrzanych, środek kontrastowy podawany był dodatkowo wybiórczo do pnia trzewnego. Embolizacja W przypadku gdy udało się bezpośrednio zacewnikować naczynie, będące źródłem krwawienia, cewnikiem 5 lub 4F, wykonywano zabieg embolizacji przy pomocy obwodowych spiral embolizacyjnych o średnicach od 3-15mm. W niektórych przypadkach było to poprzedzone wprowadzeniem do embolizowanego naczynia żelu spongostanowego lub korków spongostanowych. U tych chorych u których mała średnica naczynia uniemożliwiała jego wybiórcze zacewnikowanie cewnikiem 4F, Rycina 1 Ostra niedrożność tętnicy krezkowej dolnej. A-B. koniec cewnika diagnostycznego umieszczony w proksymalnym odcinku tętnicy krezkowej dolnej, tuż poniżej widoczny brak przepływu środka kontrastowego strzałka. C-D. Kolejne fazy podawania środka kontrastowego przez strzykawkę automatyczną wymuszają śladowe zakontrastowanie dalszych odcinków tętnicy krezkowej dolnej. Acute embolism of superior mesenteric artery. A-B. The tip of the diagnostic catheter introduced in the proximal segment of the inferior mesenteric artery. Below no passage of contrast agent - arrow. C-D. The phases of administration contrast agent from the automatic injector forcing the passage of contrast to the distal segments of the inferior mesenteric artery. 304 T. Popiela i wsp.

3 stosowano mikrocewnik współosiowy typu MicroFerret 3F, a zabieg embolizacji wykonywano podając mikrospirale obwodowe o średnicach 2-7mm lub wstrzykując klej histoakrylowy. Skuteczność procedury była każdorazowa potwierdzana w kontrolnej, wybiórczej angiografii. Wyniki U wszystkich 27 chorych wykonano angiografię obu tętnic krezkowych oraz dodatkowo u 13 (48%) z nich angiografię pnia trzewnego. Przyczyny krwawień udało się ustalić u 23/27 (85%) chorych: u 16 chorych były to malformacje naczyniowe, 1 niedrożność tętnicy krezkowej dolnej, 1 krwawienie z GOPP, u 5 chorych jako diagnozę przyjęto krwawienia na tle przewlekłych zmian zapalnych. Na podstawie przeprowadzonej angiografii u 19/27 (70%) chorych zidentyfikowano miejsce krwawienia. U 1/19 (5%) uwidoczniono niedrożność tętnicy krezkowej dolnej, co było bezpośrednio przyczyną ostrego krwotoku [Ryc.1]. W kolejnym przypadku 1/19 (5%) źródło krwawienia zostało zlokalizowane w zakresie GOPP, dopiero po wybiórczej angiografii pnia trzewnego. Chory ten nie będzie brany pod uwagę w dalszej analizie. Z pozostałej grupy chorych u 5/17 (29%) miejsce krwotoku uwidoczniono w zakresie jelita cienkiego, a u 12/17 (71%) w jelicie grubym. U 8/27 (30%) chorych nie udało się uwidocznić miejsca OKDOPP. U 6/8 (75%) z nich wykonano zabieg usunięcia częściowego lub całkowitego jelita grubego z jednoczasowym zespoleniem jelita cienkiego z odbytnicą z tej grupy 4 chorych zmarło z powodu powikłań okołozabiegowych, a 2/8 (25%) z nich leczono objawowo przez podawanie doodbytniczych wlewów mieszaniny barytu ze środkami obkurczającymi powierzchowne naczynia krwionośne błony śluzowej jelita grubego. Do zabiegu embolizacji zakwalifikowano 17 chorych, a procedurę ostatecznie wykonano u 11/17 (65%) chorych [Ryc.2-3]. Rycina 2 Druga embolizacja kolejnych gałęzi tętnicy krezkowej górnej - krwotok do jelita cienkiego w przebiegu przewlekłych zmian zapalnych. A-B. Kolejne fazy podawania środka kontrastowego do tętnicy krezkowej górnej, widoczne stopniowe wynaczynianie się krwi cieniującej poza obręb naczyń strzałki czarne, widoczne spirale embolizacyjne po poprzedniej embolizacji strzałka biała. C-D. Angiografia kontrolna tętnicy krezkowej górnej po embolizacji spiralami brak dalszego wynaczynienia się krwi cieniującej, widoczne nowe spirale embolizacyjne. Secondary embolization of the subsequent branches of the superior mesenteric artery in course of an chronic enterocolitis. A-B. The phases of administration contrast agent to the superior mesenteric artery, progressive blood extravasation area outside the vessels - black arrows,visible embolization spirals after previous embolisation - white arrow. C-D. Control angiography of the superior mesenteric artery after second embolisation procedure with spirals - no areas of further extravasation, visible new embolisation spirals. 305

4 Rycina 3 Angiografia tętnicy krezkowej górnej. A. Widoczna malformacja naczyniowa zaopatrywana przez gałęzie tętnicy krezkowej górnej czarne strzałki, widoczna gaza opatrunkowa znakowana włóknem metalowym strzałka biała. B. Wybiórcze podanie środka kontrastowego do gałęzi zaopatrującej zmianę powiększenie. C. Angiografia kontrolna tętnicy krezkowej górnej po embolizacji klejem histoakrylowym naczynia patologiczne nie uległy zakontrastowaniu. Angiography of the superior mesenteric artery. A. Visible vessels malformation supplied from the branches of the superior mesenteric artery - black arrows, visible gauze labeled with metal fiber - white arrow. B. Selective administration of the contrast agent to the arterial branch supplying the area enlarged image. C. Control angiography of the superior mesenteric artery after embolisation with histoacryl glue - no futher contrast agent passage to the pathologic vessels. U 6/17 (35%) chorych ze względu na krętość naczyń oraz zmiany miażdżycowe nie udało się zacewnikować mikrocewnikiem w sposób wystarczająco wybiórczy naczyń zaopatrujących miejsce krwotoku. Spowodowało to odstąpienie w tej grupie chorych od wykonania zabiegu embolizacji. Ze względu na fakt, że lokalizacja źródła krwotoku została zidentyfikowana w angiografii, mogli oni być zakwalifikowani do selektywnej, odcinkowej kolektomii. Z tej grupy 1 chory zmarł z powodu chorób współistniejących jeszcze przed zabiegiem. Z 5 operowanych chorych zmarł 1 pacjent z powodu powikłań pozabiegowych. Pojedynczy zabieg embolizacji przeprowadzono u 7/11 (64%) chorych. U 4/11 (36%) z powodu wystąpienia ponownego krwotoku, po okresie od 3-7miesięcy konieczna była powtórna embolizacja. Nie zanotowano powikłań związanych z przeprowadzonymi zabiegami wewnątrznaczyniowymi. U wszystkich 11 chorych osiągnięto pełny sukces techniczny, czyli brak cech wynaczyniania się krwi cieniującej w angiografii kontrolnej wykonanej bezpośrednio po zakończeniu embolizacji. Sukces kliniczny osiągnięto u 9/11 (89%) chorych, w postaci trwałego efektu terapeutycznego polegającego na braku ponownego krwotoku. Brak skuteczności procedury zanotowano u 2/11(18%) pacjentów, pomimo że była ona wykonana dwukrotnie. Za każdym razem miejsce krwotoku zlokalizowane było w jelicie cienkim. W konsekwencji u chorych tych wykonano selektywne wycięcie jelita cienkiego. Dyskusja Krwotoki z DOPP ze względu na ich obraz kliniczny możemy podzielić na: - krwotoki przewlekłe - częściej występujące, których objawami jest przede wszystkim krew (często utajona) w kale, a jedyną manifestacją kliniczną jest wolno postępująca anemia, - krwotoki ostre, o gwałtownym przebiegu wymagające przetoczeń krwi, a nie leczone szybko doprowadzające do wstrząsów oligowolemicznych. Biorąc pod uwagę diagnostykę, w przypadku tych pierwszych oprócz endoskopii i arteriografii mamy do dyspozycji jeszcze scyntygrafię i angiografię TK. W ostatnich czasach zwłaszcza ta druga metoda zaczyna odgrywać istotną rolę; niektórzy z autorów osiągają nawet 93% skuteczność angiografii TK w wykrywaniu źródeł krwawienia z DOPP [8]. Trzeba jednak zauważyć, że w przeciwieństwie do kolonoskopii i angiografii, metoda ta może być wykorzystana jedynie jako procedura diagnostyczna. W przypadku naszej grupy chorych, angiografia TK nie była wykonywana. Preferowano stosowanie metod diagnostycznych, które w przypadku zlokalizowania zmiany można było jednoczasowo wykorzystać do zaopatrzenia miejsca krwotoku. Przeprowadzaną w przypadku OKDOPP kolonoskopię możemy podzielić na planową wykonywaną ok. 3-4 doby hospitalizacji, po uprzednim przygotowaniu chorego do badania i kolonoskopię wykonywaną w trybie pilnym czyli najczęściej od razu po przyjęciu do szpitala. W tym ostatnim przypadku ze względu na stan chorego, nie zawsze jest możliwe przygotowanie go do badania. Niemniej istniejące rekomendacje [1] zalecają w każdym przypadku przed wykonaniem kolonoskopii podjęcie próby przygotowania chorego do badania, polegającego na opróżnieniu jelita grubego z krwi i skrzepów. Ułatwia to ocenę błony śluzowej jelita, podwyższa odsetek skutecznych procedur czyli takich w których udało się zidentyfikować miejsce krwotoku oraz zmniejsza ryzyko perforacji ściany jelita. U wszystkich naszych chorych procedury wewnątrznaczyniowe poprzedzone były wykonaniem badań endoskopowych w których nie uwidoczniono źródła krwotoku. Ze względu na ciężki stan pacjentów tylko 9/27 (33%) z nich udało się wcześniej przygotować do badania, co mogło zaważyć na braku skuteczności przeprowadzonej endoskopii. Sytuacja taka jest dość często opisywana w innych publikacjach [2,3]. W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się publikacje, oceniające rolę i miejsce kolonoskopii w diagnostyce i leczeniu OKDOPP. Interesujące wyniki osiągnięto zwłaszcza w badaniach randomizowanych [5,7]. Porównywano skuteczność wykonywania pilnych kolonoskopii (w ciągu pierwszych 12 godzin od przyjęcia chorego do szpitala) w stosunku do planowych (wykonywanych po 3-4 dobach od rozpoczęcia hospitalizacji). Endoskopie planowe łączone były z angiografią lub scyntygrafią. Niezależnie od grupy do której zostali przydzieleni chorzy, wszyscy zostali przygotowani do badania endoskopowego. Okazało się, że jakkolwiek większa skuteczność w wykryciu źródła krwawienia była osiągana w kolonoskopii wykonywanej w trybie pilnym - 42% versus 22%, to ostateczny wynik leczenia OKDOPP był taki sam niezależnie od sposobu jego zaopatrzenia. Konkluzją opisywanych badań jest stwierdzenie że skuteczność pilnej kolonoskopii w leczeniu OKDOPP jest porównywalną z tą, która jest osiągana metodami radiologii zabiegowej. Dlatego autorzy sugerują, że przy podjęciu decyzji o wyborze którejś z tych metod jako pierwszorzędowej, powinno się brać pod uwagę dostępność do sprzętu oraz doświadczenie w ich wykonywaniu. W analizowanej przez nas grupie chorych, kolonoskopia wykonywana w trybie pilnym była zawsze stosowana jako pierwsze badanie, co biorąc pod uwagę, że chorzy z objawami OKDOPP trafiali zwykle od razu na oddział chirurgiczny nie może dziwić. Jednakże trzeba pamiętać, że obraz naczyń trzewnych uzyskiwany w badaniu angiograficznym wykonywanym w krótkim odstępie czasu po kolonoskopii ze względu na wypełnione powietrzem pętle jelitowe, nie jest łatwy do interpretacji. W świetle przytaczanych powyżej wyników badań randomizowanych wydaje się, że właściwsze byłoby rozpoczynanie u tych chorych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego od wykonania angiografii z ewentualną embolizacją, a dopiero w drugiej kolejności w przypadku jej niepowodzenia, kolonoskopii. W prezentowanym materiale sukces techniczny udało się osiągnąć u wszystkich embolizowanych chorych, a sukces kliniczny czyli trwałe zatamowanie OKDOPP u 89% 306 T. Popiela i wsp.

5 pacjentów. Otrzymane przez nas wyniki są porównywalne z najlepszymi publikowanymi danymi na ten temat [3,4,6], gdzie odsetki sukcesu technicznego i klinicznego mieszczą się kolejno w granicach 73%-100% i 63%-96%. W embolizowanej grupie chorych nie zanotowano też komplikacji pozabiegowych w postaci objawów niedokrwienia jelita. W świetle innych publikacji [2] gdzie ich odsetek wyniósł od 3-11%, stanowi to kolejny dowód prawidłowego postępowania leczniczego w naszej grupie chorych. U 2/11 (18%) chorych pomimo dwukrotnej embolizacji, nie udało się uzyskać ostatecznej hemostazy. Trzeba się w tym miejscu zgodzić z innymi autorami [3,6], że u chorych, u których krwotoki zlokalizowane były w jelicie cienkim, ze względu na obecność licznych arkad i anastomoz naczyniowych, występują trudności z definitywnym wyeliminowaniem wszystkich naczyń mogących brać udział w unaczynieniu zmiany patologicznej. Z tych samym przyczyn u chorych ze zlokalizowanymi w jelicie cienkim zmianami będącymi przyczyną OKDOPP dochodzi częściej do ponownych krwawień nawet po wykonanym już zabiegu operacyjnym. Sam zabieg chirurgiczny zwłaszcza u chorych u których nie stwierdzono miejsca krwawienia, obarczony jest dość wysokim ryzykiem powikłań śmiertelnych dlatego wykonywany jest jedynie w ostateczności. W naszym materiale śmiertelność okołooperacyjna w tej grupie chorych wyniosła 50% (4/8) w porównaniu do 20% (1/5) śmiertelności u chorych ze zidentyfikowanym w angiografii źródłem krwotoku. Niestety liczba przypadków jest zbyt mała aby można było wyciągać w tym zakresie bardziej wiarygodne wnioski. Wnioski: W przypadku OKDOPP angiografia z ewentualną embolizacją powinna być wykonywana jako pierwsze badanie obrazowe, jeszcze przed kolonoskopią. Pozytywny wynik angiografii przy braku możliwości wykonania embolizacji może stanowić podstawę do następowego wykonania terapeutycznej endoskopii lub wybiorczego chirurgicznego usunięcia odcinka jelita. Zabieg embolizacji jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia OKDOPP, obarczony niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań niedokrwiennych. Piśmiennictwo: 1. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a Task Force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg. Endosc. 2006, 20, ACR Appropriateness Criteria Radiologic management of lower gastrointestinal tract bleeding Barnert J., Messmann H.: Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol. Hepato. 2009, 6, Gillespie C.J., Sutherland A.D., Mossop P.J. et al.: Mesenteric embolisation for lower gastrointestinal bleeding. Dis. Colon. Rectum 2010, 53, Green B.T., Rockey D.C., Portwood G. et al.: Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am. J. Gastroenterol. 2005, 100, Ker-Kan T., Wong D., Sim R.: Superselective Embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over 7 years. World J. Surg. 2008, 32, Laine L., Shah A.: Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2010, 105, Milagros M., Artigas J.M., Garzon G. et al.: Acute lower intestinal bleeding:feasibility and diagnostic performance of CT angiography. Radiology 2012, 262, Rostropowicz-Honka A., Nowicka J.M.: Ryzyko krwawienia w chorobach przewodu pokarmowego. Wiad. Lek. 2008, 61, Schmulewitz N., Fisher D.A., Rockey D.C.: Early colonoscopy for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: A retrospective study of experience in a single center. Gastrointest. Endosc. 2003, 58, Vernava A.M. 3rd, Moore B.A., Longo W.E. et al.: Lower gastrointestinal bleeding. Dis. Colon. Rectum. 1997, 40,