Wartość kliniczna tomografii komputerowej (CT) w diagnostyce ostrego bólu w klatce piersiowej przegląd dostępnej literatury

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Piotr KLIMECZEK 1,2 Urszula ZALESKA-DOROBISZ 1,3 Jacek JAGAS 1,2 Tomasz HARAŃ 1,2 Wartość kliniczna tomografii komputerowej (CT) w diagnostyce ostrego bólu w klatce piersiowej przegląd dostępnej literatury The clinical value of computer tomography (CT) of diagnostics of acute thorax pain- a literature review 1 Wrovasc Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz 2 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy we Wrocławiu Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz 3 Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Dr hab. n. med. Urszula Zaleska-Dorobisz Dodatkowe słowa kluczowe: tomografia komputerowa obrazowanie tętnic wieńcowych zawał serca Additional key words: Computed tomography coronary arteries diagnosis myocardial infarction Adres do korespondencji: Dr n. med. Piotr Klimeczek Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Ośrodek Badawczo-Rozwojowy ul. Kamieńskiego 731, Wrocław wwitkiewicz@wssk.wroc.pl pklimeczek@gmail.com Konwencjonalna angiografia tętnic wieńcowych jest standardem w diagnostyce serca i tętnic wieńcowych wystarczającym do wyboru metody leczenia. Wprowadzenie 64-warstowej wielorzędowej, tomografii komputerowej poprawiło obrazowanie tętnic wieńcowych dzieki wzrostowi rozdzielczości przestrzennej i czasowej. Wykazano że potencjalna wartość kliniczna metody angio-kt a w tym dwuźródłowej tomografii komputerowej (DSCT) polega szczególnie na wykluczaniu choroby wieńcowej i jest obecnie uznanym wskazaniem klinicznym u chorych z niejednoznacznym testem wysiłkowym. Duże znaczenie kliniczne w ocenie ryzyka zawału serca może mieć wykrywanie w badaniu angio-kt obecności nieistotnych hemodynamicznie blaszek miażdżycowych. Pęknięcie tych blaszek jest podłożem ok. 60% ostrych incydentów wieńcowych. Zawał serca z uniesieniem odcinka-st nie jest o wskazaniem do zastosowania angio-tk tętnic wieńcowych. Ostry ból w klatce piersiowej jest przyczyną ok. 6-8% hospitalizacji w krajach UE i w Stanach Zjednoczonych. Według danych amerykańskich ok. 50% pacjentów jest przyjmowanych do szpitala w celu obserwacji, a spośród nich tylko 15% w ostatecznym rozpoznaniu ma ostry zespół wieńcowy. Z drugiej strony 2-5% chorych nie jest diagnozowanych prawidłowo i odsyła się ich do domu pomimo wystąpienia OZW. Pomimo relatywnie częstych i prostych do rozpoznania objawów wg danych z literatury diagnostyka spośród ponad 1/3 z chorych ostrym bólem w klatce piersiowej sprawia znaczne trudności na izbach przyjęć. Trudności w prawidłowej ocenie ryzyka i postawieniu rozpoznania choroby prowadzą do niepotrzebnych przyjęć do szpitala, wdrażania kosztownej często inwazyjnej diagnostyki czego następstwem są koszty obciążające system opieki zdrowotnej. Istnieje zapotrzebowanie na optymalizację małoinwazyjnych metod diagnostycznych, umożliwiających wiarygodne wykluczenie choroby wieńcowej i ostrego zespołu wieńcowego. Conventional angiography of the coronary arteries is a standard in heart and coronary arteries diagnosis, sufficient to choose a treatment method. The introduction of 64-row multidetector computed tomography improved the imaging of coronary arteries by increasing its spatial and temporal resolution. It has been shown that the potential clinical value of CT angiography, including dual source computed tomography (DSCT), is based particularly on the exclusion of coronary artery disease and is now a recognized clinical indication in patients with equivocal stress test results. Detection of hemodynamically insignificant atherosclerotic plaques during CT angiography may be important from the clinical point of view. Rupture of those plaques is the reason of about 60% of acute coronary events. Myocardial infarction with ST-segment elevation is not an indication for CT angiography of the coronary arteries. Acute chest pain is the cause of approximately 6-8% of hospitalizations in the EU and the United States. According to the U.S. data about 50% of patients are admitted to a hospital for observation, and of those only 15% are finally diagnosed with acute coronary syndrome. On the other hand 2-5% of patients are incorrectly diagnosed and discharged home despite the occurrence of ACS. In spite of relatively frequent and easy to recognize symptoms, the subject literature states that diagnosis of more than 1/3 of patients with acute chest pain poses a considerable difficulty in the A&E departments. Problems with proper risk assessment and diagnosis of the disease result in unnecessary hospital admissions, implementation of expensive and often invasive diagnostic methods and generating costs borne by the health care system. There is a need to optimize the minimally invasive diagnostic methods, that allow reliable exclusion of coronary artery disease and acute coronary syndrome. In approximately 10 to 20% of all patients with chest pain neither ST segment elevation nor positive results 123

2 Około 10-20% wszystkich chorych z bólem w klatce piersiowej nie charakteryzuje się uniesieniem ST ani obecnością dodatnich wyników prób enzymatycznych, są to chorzy o niskim lub średnim prawdopodobieństwie ostrego zespołu wieńcowego. Według różnych autorów grupa ta liczy od, obecnie najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną u tych pacjentów jest test wysiłkowy i inne próby obciążeniowe. Koronarografia i testy obciążeniowe pozwalają na wykrycie zmian miażdżycowych, które istotnie zawężają światło tętnicy i ograniczają perfuzję miokardium. Istnieje, więc zapotrzebowanie na wiarygodną małoinwazyjną metodę obrazową metodę oceny tętnic wieńcowych, która pozwoli wykluczyć krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych lub wyodrębnić z grupy pacjentów o średnim i niskim ryzyku wynikającym z testów rutynowych tych, którzy powinni być poddani niezwłocznej angiografii i leczeniu inwazyjnemu. Angio-TK pozwala na ocenę stopnia nasilenia miażdżycy tętnic wieńcowych. Możliwość oceny ściany naczyniowej i morfologii blaszki może mieć istotny wpływ na wykrywanie zmian miażdżycowych o charakterze niestabilnym. Metoda angio-tk była już wykorzystywana w nieinwazyjnej ocenie morfologii blaszek miażdżycowych w porównaniu ze standardem jakim jest ultrasonografia wewnątrzwieńcowa- ICUS. Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa jest najbardziej precyzyjną metodą w ocenie zwężeń i morfologii blaszek, jednakże wysoki koszt metody oraz jej inwazyjność ogranicza zastosowanie. Istniej potrzeba oceny do jakiego stopnia dwuźródłowa wielorzędowa tomografia komputerowa może stanowić alternatywę dla stosowania ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS). W ostatnich latach intensywnie testuje się algorytm diagnostyczny angio-kt, który pierwotnie określa się jako ang. Triple rule-out w języku polskim jest to tzw. potrójne wykluczenie (schemat 1). Metoda odnosi się do populacji chorych z brakiem ostatecznej diagnozy na podstawie rutynowych badań diagnostycznych. Dotyczy to głównie ostrych stanów, z którymi pacjent zgłasza się na izbę przyjęć : zawału serca, zatoru tętnicy płucnej, tętniaka rozwarstwiającego aorty a także zmian w zakresie klatki piersiowej. h i aorty wstępującej ale także łożyska tętnic płucnych. of enzymatic tests are found, those are patients with low or intermediate risk of acute coronary syndrome. Currently, the most widely used diagnostic method in these patients is a stress test and other diagnostic tests. Coronary angiography and stress tests enable the detection of atherosclerotic lesions, which significantly narrow the artery lumen and reduce the myocardial perfusion. There is therefore the demand for a reliable and minimally invasive imaging method for assessing coronary arteries, which will enable excluding critical coronary artery stenosis or isolating, from a group of medium and low risk patients assessed with routine tests, those who should undergo immediate angiography and invasive treatment. CT angiography allows to assess the severity of coronary atherosclerosis. The possibility of vascular wall and plaque morphology evaluation may have a significant impact on the detection of atherosclerotic lesions of vulnerable character. CT angiography has already been used for the noninvasive assessment of plaque morphology in comparison with the standard, i.e. intracoronary ultrasound-icus. Intracoronary ultrasound is the most accurate method for the evaluation of stenosis and plaque morphology, but high costs and invasiveness limit its application. It is necessary to assess the extent to which the multidetector dual source computed tomography may be an alternative for the intracoronary ultrasound (ICUS). Recent years brought about extensive tests of a CT angiography diagnostic algorithm originally called triple rule-out (Scheme 1). This method refers to the population of patients without a definitive diagnosis after routine diagnostic tests. It is applied mainly to acute conditions with which a patient reports to the A&E department: myocardial infarction, pulmonary embolism, aortic dissecting aneurysm as well as changes in the chest and ascending aorta and pulmonary arteries. The authors of this paper deem it necessary to conduct further clinical trials on the usefulness and cost-effectiveness of CT angiography in different patient groups. Wstęp Od prawie 50 lat inwazyjnym standardem w diagnostyce obrazowej serca i tętnic wieńcowych jest konwencjonalna angiografia tętnic wieńcowych metoda luminograficzna [1,2]. W ciągu ostatnich 10 lat nastąpił szybki postęp w zakresie nieinwazyjnych metod obrazowania jak tomografia rezonansu magnetycznego oraz tomografia komputerowa [2]. W szczególności wprowadzenie wielorzędowej, spiralnej tomografii komputerowej w 1999r umożliwiło obrazowanie tętnic wieńcowych [1]. W kolejnych generacjach aparatów 4-, 16- oraz 64-warstowych następował stopniowy wzrost rozdzielczości przestrzennej i czasowej [2]. Rozdzielczość przestrzenna wzrastała od 1,25 mm w aparatach 4-rzędowych do 0,5 mm w urządzeniach dysponujących 64-rzędami [2,3]. Wzrost rozdzielczości przestrzennej jest w tego typu aparatach ograniczony przez dawkę otrzymywaną przez pacjenta, Przyrost rozdzielczości czasowej był szybszy i następował od poziomu 510 ms do 183 ms w aparatach 64-rzędowych [1]. Wprowadzenie kolejnej generacji wielowarstwowych tomografów DSCT charakteryzujących się lepszą rozdzielczością czasową oraz ulepszonych algorytmów rekonstrukcyjnych znacznie polepszyło jakość obrazowania tętnic wieńcowych ta metodą [1]. Obecnie stosowane aparaty TK pozwalają na obrazowanie całego serca wraz z naczyniami wieńcowymi w czasie ok. 12 sekund, co pozwala na uniknięcie artefaktów oddechowych u większości badanych pacjentów. Ponadto zastosowanie dwugłowicowych automatycznych strzykawek do aplikacji środka kontrastowego zmniejszyło ilość podawanego środka kontrastowego o ok. 40% w porównaniu do jednogłowicowych stosowanych w początkowej fazie rozwoju metody ( ), co ma znaczenie zwłaszcza dla pacjentów z chorobami nerek i układu sercowo-naczyniowego [1,4]. Na obecnym poziomie rozwoju technologicznego najważniejsze ograniczenia dla stosowania wielorzędowej tomografii komputerowej w diagnostyce serca i naczyń wieńcowych są związane z częstością rytmu serca (powyżej 100/min dla DSCT), obecnością komorowych zaburzeń rytmu, szybkim migotaniem przedsionków, które wciąż aczkolwiek mniejszym stopniu niż w poprzednich generacjach urządzeń mogą utrudniać uzyskanie diagnostycznych danych obrazowych. W ostatnich latach pojawiła się spora ilość publikacji oceniających przydatność kliniczną wielorzędowej tomografii komputerowej 16-, 32- i 64- rzędowej w diagnostyce choroby wieńcowej (tabela I) [1,3-6]. Wykazano że potencjalna wartość kliniczna metody MSCT/DSCT polega szczególnie na wykluczaniu choroby wieńcowej. To zastosowanie jest obecnie uznanym wskazaniem klinicznym u chorych z niejednoznacznym testem wysiłkowym, którzy są poddawani badaniu MSCT celem uniknięcia inwazyjnej, diagnostycznej koronarografii. Duże znaczenie kliniczne w ocenie ryzyka zawału serca może mieć wykrywanie w badaniu MSCT obecności nieistotnych hemodynamicznie blaszek miażdżycowych. Pęknięcie tych blaszek jest podłożem ok. 60% ostrych incydentów wieńcowych [1,2,4,5,7]. Zawał serca nie jest obecnie wskazaniem do zastosowania DSCT, jednakże trwają prace badawcze nad oceną przydatności DSCT u chorych z niskim ryzykiem z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Ostry ból w klatce piersiowej jest przyczyną ok. 6-8% hospitalizacji w krajach UE i w Stanach Zjednoczonych. Najczęstszą 124 P. Klimeczek i wsp.

3 Tabela I Ocena istotnych zmian w tętnicach wieńcowych analiza patient based [1,5,14]. Analysis of signifcant stenoses in coronary arteries patient based. Autor Liczba pacjentów Czułość % Specyficzność % Raff (MSCT) Mollet (MSCT) Pugliese (DSCT) [14] Ehara (MSCT) [17] Herzog (MSCT) [1] Leber (MSCT) [1] Krupiński, Klimeczek et. al. (DSCT) dane własne (Przegl. Lek. 2009) przyczyną jest ostry zespół wieńcowy [1,7,8 ]. W leczeniu ostrych zespołów wieńcowych według obecnie obowiązujących standardów w ostrym zespole wieńcowym z uniesieniem ST i w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia ST a podwyższoną troponiną leczeniem z wyboru jest angioplastyka wieńcowa (PCI). Obecnie stosuje się bardzo uważne podejście kliniczne do chorych prezentujących ból w klatce piersiowej w izbie przyjęć i wg danych amerykańskich ok. 50% pacjentów jest przyjmowanych do szpitala w celu obserwacji. Nawet chorzy, którzy nie mają podwyższonych biomarkerów, spośród nich tylko 15% w ostatecznym rozpoznaniu ma ostry zespół wieńcowy. Z drugiej strony 2-5% chorych nie jest diagnozowanych prawidłowo i odsyła się ich do domu pomimo wystąpienia OZW. Podstawowymi tanimi i dostępnymi metodami pozwalającymi szybko wyodrębnić chorych wymagających PCI w ostrym zespole wieńcowym jest EKG i badania enzymatyczne. Pomimo relatywnie częstych i prostych do rozpoznania objawów wg danych z literatury diagnostyka spośród ponad 1/3 z chorych ostrym bólem w klatce piersiowej sprawia znaczne trudności na izbach przyjęć [2,5,6]. Przeprowadzony wywiad, wstępna ocena biomarkerów oraz EKG nie zawsze pozwala na skuteczną diagnostykę różnicową u takich chorych. Echokardiografia przezklatkowa będąca podstawowym nieinwazyjnym badaniem obrazowym, wykonana zazwyczaj w izbie przyjęć nie jest wystarczającym badaniem dla postawienia skutecznego prawidłowego rozpoznania. Trudności w prawidłowej ocenie ryzyka i postawieniu rozpoznania choroby prowadzą do niepotrzebnych przyjęć do szpitala, wdrażania kosztownej często inwazyjnej diagnostyki czego następstwem są koszty obciążające system opieki zdrowotnej [1,8-10]. Zazwyczaj chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej w czasie badania przeprowadzonego w izbie przyjęć dzieli się na trzy grupy. Oceniono że spośród 1.2 mln inwazyjnych angiografii wieńcowych w USA jedynie 35% skutkuje leczeniem (PCI). Inwazyjne procedury angiograficzne są obciążone niewielką jednakże istotną statystycznie ilością powikłań (chorobowość 1%, śmiertelność 0,1%). Stąd istnieje zapotrzebowanie na optymalizację małoinwazyjnych metod diagnostycznych, umożliwiających wiarygodne wykluczenie choroby wieńcowej i ostrego zespołu wieńcowego Jednakże istotna grupa chorych z bólem w klatce piersiowej nie charakteryzuje się uniesieniem ST ani obecnością dodatnich wyników prób enzymatycznych, są to chorzy o niskim lub średnim prawdopodobieństwie ostrego zespołu wieńcowego [10,11,12,6]. Według różnych autorów grupa ta liczy od 10-20% wszystkich chorych, obecnie najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną u tych pacjentów jest test wysiłkowy i inne próby obciążeniowe [1,12,13,14]. Metody te jednakże nie dostarczają informacji o stanie morfologicznym tętnic wieńcowych, obecności, lokalizacji i morfologii blaszek miażdżycowych. Stosowana w stratyfikacji ryzyka koronarografia i testy obciążeniowe pozwalają na wykrycie zmian miażdżycowych, które istotnie zawężają światło tętnicy i ograniczają perfuzję miokardium. Ze względu jednak na fakt, że większość zawałów serca jest wywoływanych przez niestabilne blaszki o charakterze granicznym lub nieistotnym, predykcja incydentów sercowo-naczyniowych w oparciu o powyższe metody nie jest optymalna. Istnieje, więc zapotrzebowanie powtarzalną wiarygodną metodę obrazową metodę oceny tętnic wieńcowych, która pozwoli wykluczyć krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych lub wyodrębnić z grupy pacjentów o średnim i niskim ryzyku wynikającym z testów rutynowych tych, którzy powinni być poddani niezwłocznej angiografii i leczeniu inwazyjnemu. W związku z powyższym istnieje potrzeba wprowadzenia lepszej metody oceny stopnia nasilenia zmian miażdżycowych, która pozwoliłaby na poprawę stratyfikację ryzyka w tej grupie chorych. Przeprowadzone badania wykazały wysoką trafność 64 rzędowej TK w rozpoznawaniu istotnych zwężeń tętnic wieńcowych (tab 1.). Wstępne doniesienia sugerują, że trafność nowo wprowadzonej dwuźródłowej tomografii komputerowej (DSCT) jest co najmniej tak dobra jak 64 rzędowej TK. MSCT/DSCT pozwala także na ocenę stopnia nasilenia miażdżycy tętnic wieńcowych. Możliwość oceny ściany naczyniowej i morfologii blaszki może mieć istotny wpływ na wykrywanie zmian miażdżycowych o charakterze niestabilnym. Metoda MSCT była już wykorzystywana w nieinwazyjnej ocenie morfologii blaszek miażdżycowych w porównaniu z ultrasonografia wewnątrzwieńcową-icus. Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa jest najdokładniejszą metodą w ocenie zwężeń i morfologii blaszek, jednakże wysokie koszty metody oraz jej inwazyjność ogranicza jej zastosowanie wyłącznie do procedur terapeutycznych. Istotne wydaje się obecnie sprawdzenie czy znaczny wzrost rozdzielczości czasowej spowodował polepszenie wyników oceny blaszek miażdżycowych w aspekcie ich morfologii jak i objętości oraz rodzaju remodelingu naczynia. Ważne jest szczególnie wykazanie, do jakiego stopnia dwuźródłowa wielorzędowa tomografia komputerowa może stanowić alternatywę dla ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS). Inwazyjne obrazowanie morfologii blaszek z przy użyciu IVUS mimo swoich bezdyskusyjnych zalet jest metodą kosztowną i czasochłonną. Brakuje obecnie danych w piśmiennictwie opisujących wartość metody DSCT w tym zakresie. Grupa autorów z Roterdamu van Mieghem i wsp. oceniała zgodność 64-rzędowej tomografii w ocenie zwężeń i morfologii blaszki i stentów w pniu lewej tętnicy wieńcowej w porównaniu z IVUS. Wykazano, że DSCT umożliwia wiarygodną nieinwazyjną ocenę zmian w pniu LTW. Jednakże na uwagę zasługuje fakt, że wiarygodne diagnostycznie dane uzyskano 70 spośród 91 pacjentów. U 80% badanych istniała konieczność podawania beta-blokerów. Grupa autorów japońskich Imazeki T. i wsp. analizowała wartość MSCT u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi w ocenie remodelingu ściany naczyniowej. Wykazano wysoką korelację (0,86) pomiędzy powierzchnią światła naczynia ocenianą w MSCT a IVUS. Ponadto stwierdzono wysoką zgodność w ocenie morfologii blaszki miażdżycowej, do badań wykorzystano aparat 4-warstwowy. Jest to pojedyncze doniesienie które pozostaje w konflikcie z innymi danymi w piśmiennictwie podważającymi wiarygodność 4-rzędowego MSCT [3,5,7,15-18]. Technologia DSCT wprowadzona do użytku klinicznego w 2006 roku charakteryzuje się najlepszą jak dotychczas rozdzielczością czasową 83 ms (vs 510 w 4-warstowym, 385 ms w 16 warstwowym, 185 w 64 rzędowym), taka rozdzielczość przestrzenna umożliwia uzyskanie praktycznie zamrożonych obrazów serca cyklu skurcz rozkurcz i eliminuje potrzebę przygotowywania chorego przez podawanie dodatkowych dawek beta-blokerów. Można badać pacjentów z migotaniem przedsionków i/lub i rytmem serca do 100/min. Niewielkie ograniczenie stanowi rozdzielczość przestrzenna ok. 0,6 mm grubości warstwy, co przy zastosowaniu odpowiedniego oprogramowania rekonstrukcyjnego daje rzeczywistą rozdzielczość ok. 0,33 mm w osiach x i y [5,7,19,20-22]. W ostatnich latach zaproponowano wprowadzenie algorytmu diagnostycznego który pierwotnie określa się jako ang. Triple rule-out w języku polskim jest to tzw. potrójne wykluczenie (Ryc. 2). Metoda odnosi się do populacji chorych z niekonkluzywną diagnozą na podstawie rutynowych metod diagnostycznych. Pozwala ona rozpoznać lub wykluczyć patologie związane z sercem, łożyskiem wieńcowym ale także uwidocznić patologie aorty piersiowej i tętnic płucnych. Dotyczy to głównie najczęstszych patologii z którymi pacjent zgłasza się na izbę przyjęć: zawału serca, zatoru tętnicy płucnej, tętniaka rozwarstwiającego aorty. A także w różnym stopniu innych patologii miąższu płucnego, dróg oddechowych, śródpiersia, 125

4 Rycina 1 A - Gałąź międzykomorowa przednia (LAD) z widoczną koncentryczną częściowo uwapnioną blaszką miażdżycową w 6 segmencie (rekonstrukcja po krzywej MPR). B -Odpowiadający obraz koronarografii widoczne przewężenie w zakresie dystalnej części 6 segmentu oraz proksymalnej części 7 segmentu. A - LAD with concentric partially calcified plaque in 6 th segemnt (curved MPR) B classic X-ray angio stenosis in distal part of 6th segment and proximal part of 7th segment. STEMI Angiografia PTCA / Stent Wysokie Angiografia PTCA dodatnie Ostry zespół wieńcowy NSTEMI Ocena ryzyka dodatnie Ostry ból w klatce piersiowej: Badanie, wywiad, EKG i Biomarkery Niskie Zator płucny Obserwacja (MSCT, DSCT, SPECT,MRI, CCTA) Wypis ujemne ujemne Inna przyczyna bólu w klatce piersiowej Wykonanie DSCT Rozwarstwienie aorty Inna przyczyna bólu Rycina 2 Proponowany sposób postępowania na izbie przyjęć z zastosowaniem algorytmu potrójnego wykluczenia. Proposed emergency room procedure applying the triple exclusion algorithm. struktur kostnych klatki piersiowej. Proponuję się wykonywanie badania MSCT/DSCT z retrospektywnym bramkowaniem zapisem EKG w algorytmie tętnic wieńcowych w algorytmie poszerzonym na całą klatkę piersiową. W metodologii badania ważne jest aby uzyskać wykontrastowanie nie tylko tętnic wieńcowych i aorty wstępującej ale także łożyska tętnic płucnych [1,5,8,14,23,24]. W naszych instytucjach badanie wykonuje się na płytkim wdechu z następującymi parametrami 2 x 32 x 0,6 mm z pływającym z-ogniskiem dla jednoczesnej akwizycji 2 x 64 zachodzących na siebie 0.6 mm warstw z czasem rotacji 330 ms, ładunkiem natężenia mas na rotację, napięciem 120 Kv, oraz pitch 0.3. Badanie wykonuje się w kierunku kranio-kaudalnym. Średnia dawka którą otrzymuje chory wynosi 9-12 msv wskazane jest użycie programowalnych narzędzi zmniejszenia dawki dostępnych w algorytmie informatycznym badania. Ocenę czasu napływu kontrastu do obszaru zainteresowania wykonuje się metodą manualną wyznaczając czas w którym kontrast będzie widoczny zarówno w aorcie i tętnicy płucnej. W związku ze specyfiką badania i dużym obszarem zainteresowania konieczne jest użycie większej ilości kontrastu ok ml, odpowiednio do tętnic wieńcowych badanych metodą rutynową stosuje się ok ml kontrastu. W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej prac analizujących znaczenie metody DSCT u chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej, jednakże mało jest publikacji opierających się na wstępnej ocenie skali ryzyka w Izbie przyjęć i oparciu na takich procedurach podejmowania decyzji o dalszym postępowaniu w tym wykonaniu DSCT. Analizie poddano wyniki 6 ostatnio opublikowanych prac w których oceniono wartość zastosowania angiografii TK tętnic wieńcowych w izbie przyjęć u chorych z bólem w klatce piersiowej. Zbadano 376 pacjentów, wykluczono pacjentów z prawidłowym EKG i prawidłowymi biomarkerami. Okres obserwacji wynosił od 30 dni do 15 miesięcy. Stwierdzono, że u chorych u których wykluczono kardiologiczne przyczyny bólu w klatce piersiowej ryzyko incydentu wieńcowego w okresie obserwacji było zerowe Na tej podstawie przyjęto konkluzję że zastosowanie MSCT w izbie przyjęć pozwala wykluczyć chorego z koronarografii. Podstawowym problemem była zgodność MSCT w ocenie zmian granicznych, co skutkowało wykonywaniem koronarografii u chorych ze zmianami angiograficznie ok %. Potrzebna jest analiza pacjentów zmianach granicznych i eksploracja możliwości DSCT w tym zakresie w porównaniu z referencją jaką jest ICUS. Rozdzielczość czasowa DSCT powinna ulepszyć ocenę zmian granicznych i powinna być wystandaryzowana w oparciu o metodę inwazyjną. [1,20,22]. Publikacja jest częścią projektu Wrovasc Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo Naczyniowej, współfinansowanego przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na lata realizowanego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, Ośrodku Badawczo-Rozwojowym. 126 P. Klimeczek i wsp.

5 Piśmiennictwo 1. Achenbach S., Ropers D., Pohle F.K. et al.: The use of CTA in the chest pain center: a perspective. Crit. Path. Cardiol. 2004, 3, Bax J.J., Lamb H., Dibbets P. et al.: Comparison of gated single-photon emission computed tomography with magnetic resonance imaging for evaluation of left ventricular function in ischemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2000, 86, Boussel L., Gamondes D., Staat P. et al.: Acute chest pain with normal coronary angiogram: role of contrast-enhanced multidetector computed tomography in the differential diagnosis between myocarditis and myocardial infarction. J. Comput. Assist. Tomogr. 2008, 32, de Leeuw J.G., Wardeh A., Sramek A. et al.: Pseudo-aortic dissection after primary PCI. Neth. Heart J. 2007, 15, Gallagher M.J., Ross M.A., Raff G.L. et al.: The diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography compared with stress nuclear imaging in emergency department low risk chest pain patients. Ann. Emerg. Med. 2007, 49, Gallagher M.J., Raff G.L.: Use of multislice CT for the evaluation of emergency room patients with chest pain: theso-called triple rule-out. Catheter Cardiovasc. Interv. 2008, 71, Goldstein J.A., Gallagher M.J., O Neill W.W. et al.: A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, Haberl R., Tittus J., Bo hme E. et al.: Multislice spiral computed tomographic angiography of coronary arteries in patients with suspected coronary artery disease: an effective filter before catheter angiography? Am. Heart J. 2005,149, Henneman M.M., Schuijf J.D., Pundziute G. et al.: Noninvasive evaluation with multislice computed tomography in suspected acute coronary syndrome: plaque morphology on multislice computed tomography versus coronary calcium score. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, Hoffmann U., Nagurney J.T., Moselewski F. et al.: Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain. Circulation 2006, 114, Jongbloed M.R., Lamb H.J., Bax J.J. et al.: Noninvasive visualization of the cardiac venous system using multislice computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 45, Lee H.Y., Yoo S.M., White C.S.: Coronary CT angiography in emergency department patients with acute chest pain: triple rule-out protocol versus dedicated coronary CT angiography. Int. J. Cardiovasc. Imaging 2008, 11, Olivetti L., Mazza G., Volpi D. et al.: Multislice CT in emergency room management of patients with chest pain and medium-low probability of acute coronary syndrome. Radiol. Med. 2006, 111, Pundziute G., Schuijf J.D., Jukema J.W. et al.: Prognostic value of multislice computed tomography coronary angiography in patients with known or suspected coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49, Rogg J.G., Neve J.W., Huang C. et al.: The triple work-up for emergency department patients with acute chest pain: how often does it occur?. J. Emerg. Med. 2008, 6, Rubinshtein R., Halon D.A., Gaspar T. et al.: Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circulation 2007, 115, Schuijf J.D., Beck T., Burgstahler C. et al.: Differences in plaque composition and distribution in stable coronary artery disease versus acute coronary syndromes; noninvasive evaluation with multi-slice computed tomography. Acute Card. Care 2007, 9, Schuijf J.D., Wijns W., Jukema J.W. et al.: Relationship between noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography and myocardial perfusion imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 48, Schuijf J.D., Pundziute G., Jukema J.W. et al.: Diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomography in the noninvasive evaluation of significant coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 2006, 98, Stillman A.E., Oudkerk M., Ackerman M. et al.: Use of multidetector computed tomography for the assessment of acute chest pain: a consensus statement of the North American society of cardiac imaging and the European Society of cardiac radiology. E. Int. J. Cardiovasc. Imaging 2009, 25, Takakuwa KM, Halpern EJ et al.: Evaluation of a triple rule-out coronary CT angiography protocol: use of 64-section CT in low to-moderate risk emergency department patients suspected of having acute coronary syndrome. Radiology 2008, 248, ten Kate G.J., Wuestink A.C., de Feyter P.J.: Coronary artery anomalies detected by MSCT-angiography in the adult. Neth. Heart J. 2008, 16, van Werkhoven J.M., Schuijf J.D., Jukema J.W. et al.: Anatomic correlates of a normal perfusion scan using 64-slice computed tomographic coronary angiography. Am. J. Cardiol. 2008, 101, White C.S., Kuo D., Kelemen M. et al.: Chest pain evaluation in the emergency department: can MDCT provide a comprehensive evaluation? Am. J. Roentgenol. 2005, 185,