FORMULAR) ŻYWIENIA ANKIETA
|
|
|
- Agata Włodarczyk
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 FORMULAR) ŻYWIENIA Wysła ie for ularza jest jed oz a z e ze złoże ie za ówie ia i ak epta ją regula i u w każdy pu k ie. ANKIETA. I ię i azwisko:. Płat ość: peł a kwota/ a raty lu * * iepotrze e skreślić. Dane adresowe: Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania Telefon . Da e do korespo de ji jeśli i e iż adresowe Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania
2 Telefon . Dane do faktury: Nazwa Firmy NIP Kraj Miasto Kod Ulica Nr domu/mieszkania Telefon . Informacje: Cel progra u żywie iowego (odchudzanie, przyrost masy, wątro owa, ukrzy a, itd. Wiek (lata) Masa iała kg Wzrost (cm)
3 Obwód pasa Obwód bioder Obwód klatki piersiowej Charakter wykonywanej pracy siedzą a, stoją a, itd. Czy uprawia Pan/Pani sport jak tak to jaki? Częstotliwość tre i gów i i h harakter Jak długo uprawia y sport? Proszę podać śred ie iś ie ie Proszę podać tęt o spo zy kowe z ada e
4 po przebudzeniu rano Proszę o poda ie grupy krwi: 0, AB, A, B Czy występują u Pa i/pa a horo y wy agają e spe jalisty z ego odżywia ia się? Proszę podać ilość posiłków jaka oże yć spożywa a w iągu każdego d ia tygodnia Po iedziałek: Wtorek: Środa: Czwartek: Piątek: Sobota: Niedziela: Proszę o poda ie godzi pra y od-do) Czy jest ożliwość spożywa ia posiłków w trakcie pracy? Jak tak, to w jakiej for ie: przekąski, peł e posiłki, a iepło, itd.? Czy yła stosowa a kiedykolwiek jakaś dieta? Jeśli tak to proszę ją opisać wraz z efektami.
5 Czy są przyj owa e jakieś suple e ty żywie iowe jeśli tak to jakie? Proszę podać azwę Czy są przyj owa e jakieś leki jeśli tak to proszę podać azwę. Proszę o poda ie prefere ji żywie iowy h, jakie lu i Pa /Pa i spożywać a jaki h ie. Lu ię: Np. wątró ki, a a asa, sera, itp. Nie lu ię: Dodatkowe i for a je ogą e ieć wpływ a dietę.
6 . C)ĘŚĆ DLA OSÓB UPRAWIAJĄCYCH SPORT: Proszę podać ikro ykl tre i gowy Po iedziałek jakie treningi Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela Proszę w skró ie opisać pla ezo ykli a aj liższe - iesię y
7 Czy posiada Pan/Pani jakiekolwiek badania biochemiczne (Poziom CK, o z ika, hor o ów, itd. Jeśli tak to proszę podać ich wyniki Dodatkowe i for a je ogą e ieć wpływ a dietę p. prze yte ko tuzje, terminy startów
8 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
9 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
10 0
11 0 0
12 0
13 0 0
14 0
15 0 0
16 UWAGI:
17 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
18 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
19 0
20 0 0
21 0
22 0 0
23 0
24 0 0
25
26 UWAGI:
27 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
28 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
29 0
30 0 0
31 0
32 0 0
33 0
34 0 0
35
36 UWAGI:
37 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
38 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kolacja, podwieczorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
39 0
40 0 0
41 0
42 0 0
43 0
44 0 0
45
46 UWAGI:
47 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
48 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
49 0
50 0 0
51 0
52 0 0
53 0
54 0 0
55
56 UWAGI:
57 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
58 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
59 0
60 0 0
61 0
62 0 0
63 0
64 0 0
65
66 UWAGI:
67 D)IEŃ Dzień tygod ia Masa Ciała kg Rano: Wieczór: PR)YJĘTE SUPLEMENTY OPIS (nazwa) Dawka Godzina POSIŁKI Posiłek Typ posiłku Godzina
68 0 ś iada ie, przekąska, o iad, kola ja, podwie zorek, itp. S)C)EGÓŁOWY OPIS POSIŁKÓW: 0
69 0
70 0 0
71 0
72 0 0
73 0
74 0 0
75 UWAGI: