Transkrypt

1 1.PESEL/NIP Załącznik do uchwały Nr.. Rady Miejskiej w Nysie z dnia. DO-1 Część I DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI, SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1, nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2 2. Dzień-Miesiąc-Rok Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania A. ORGAN WŁASCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI Burmistrz Nysy ul. Kolejowa Nysa B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r., poz. 391 ze zm.). Właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach W terminie do 31 marca 2013 r., a także w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty Urząd Miejski w Nysie ul. Kolejowa Nysa Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych w pierwszej deklaracji 4.W razie zmiany danych podać: datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie: ( Dzień Miesiąc Rok) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ D.1. Osoby fizyczne 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki Nr telefonu 13. Adres 1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością. 2 Niepotrzebne skreślić Strona 1 z 7

2 D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY 14. Nazwisko i imię/imion wspólników/nazwa pełna 15. Nazwa skrócona 16. Nr KRS 17. Klasa PKD/EKD 18. Nr telefonu 19. Adres 20. Osoby upoważnione do reprezentowania: Sposób reprezentacji 4. D.3. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY 22.Kraj 23. Województwo 24. Powiat 25.Gmina 26.Ulica 27. Nr domu 28. Nr lokalu 29.Miejscowość 30.Kod pocztowy 31.Poczta D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne Miejscowość 33. Ulica 34. Nr domu 35. Nr lokalu 36. Kod pocztowy 37. Poczta D.5. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli inny, niż adres z D Kraj 39. Województwo 40. Powiat 41.Gmina 42.Ulica 43. Nr domu 44. Nr lokalu 45.Miejscowość 46.Kod pocztowy 47.Poczta Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 6 : selektywny zmieszany 3 Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 4 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 5 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 6 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. Strona 2 z 7

3 E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dla nieruchomości na których zamieszkują mieszkańcy Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Nysie w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 48 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w 50. poz. 49) Opłata kwartalna (kwotę z poz. 50 należy pomnożyć przez 3 miesiące) zł/osobę zł/miesiąc zł/kwartał F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁAT dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 9 : selektywny zmieszany Prowadzę następujący rodzaj działalności w ramach której, średnio na dzień: 1) Jest zatrudnionych pracowników.. 2) W szkole uczy się uczniów/studentów. 3) W żłobku/przedszkolu przebywa dzieci 4) Lokal handlowy ma powierzchnię m 2 5) Lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych.. 6) W szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduje się łóżek.. 7) Znajduje się ogródków działkowych.. 8) Na cmentarzu znajduje się grobów 9) Przebywa interesantów Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 0,12 m 3 0,24 m 3 0,66 m 3 0,77 m 3 1,1m 3 7m 3 worek Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Stawka miesięczna od pojemnika 11 0,12 m 3 0,24 m 3 0,66 m 3 0,77 m 3 1,1m 3 7m 3 worek Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m 3 (iloczyn poz. 51 lub 58 oraz poz.65 lub 72) 79. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m 3 (iloczyn poz. 52 lub 59 oraz poz.66 lub 73) 80. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,66 m 3 (iloczyn poz. 53 lub 60 oraz poz.67 lub 74) 81. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,77 m 3 (iloczyn poz. 54 lub 61 oraz poz.68 lub 75) 82. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m 3 (iloczyn poz. 55 lub 62 oraz poz.69 lub 76) 83. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m 3 (iloczyn poz. 56 lub 63 oraz poz.70 lub 77) 84. Kwota opłaty za worek na odpady zmieszane (iloczyn poz. 57 lub 64 oraz poz.71 lub 78) W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 8 Opłatę z poz.50 należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 31 stycznia danego roku za I kwartał, do 30 kwietnia danego roku za II kwartał, do 31 lipca danego roku za III kwartał, do 31 października danego roku za IV kwartał; Na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Nysie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne. 9 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 10 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność. 11 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych, należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. Strona 3 z 7

4 G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Miesięczna kwota opłaty (suma poz. 79,80, 81, 82, 83, 84, 85) 86. zł/miesiąc Opłata kwartalna (kwotę z poz. 86 należy pomnożyć przez 3 miesiące) zł/kwartał H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 88. Data 89. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby składającej deklarację) ( Dzień Miesiąc Rok) POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 50 lub 86 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz ze zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie niezłożenia deklaracji, o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. I. ADNOTACJE ORGANU 90. Data (dzień miesiąc-rok) 91. Podpis przyjmującego deklarację 12 Opłatę z poz.86 należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 31 stycznia danego roku za I kwartał, do 30 kwietnia danego roku za II kwartał, do 31 lipca danego roku za III kwartał, do 31 października danego roku za IV kwartał; Na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Nysie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne. Strona 4 z 7

5 DO-1 Część II 44.PESEL/NIP A. DANE IDENTYFIKACYJNE A.1. Osoby fizyczne 1. Nazwisko 2. Pierwsze imię, drugie imię 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 5. Imię ojca 6. Imię matki Nr telefonu 8. Adres A.2. POZOSTAŁE PODMIOTY 9. Nazwisko i imię/ona wspólników/nazwa pełna 10. Nazwa skrócona 11. Nr KRS 12. Klasa PKD/EKD 13. Nr telefonu 14. Adres 15. Osoby upoważnione do reprezentowania: 13 podstawa umocowania podstawa umocowania 16. Sposób reprezentacji 14 B. DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI - dla nieruchomości na których powstają odpady komunalne i zamieszkują mieszkańcy: Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 15 W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe B.1. Zabudowa jednorodzinna Rodzaj pojemnika 0,12 m Ilość sztuk 0,24 m Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). 14 Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. 15 Dane do celów sprawozdawczych. Strona 5 z 7

6 Zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku w na terenie Gminy Nysa pojemniki powinny być usytuowane w obrębie nieruchomości, a w dniu odbioru powinny być wystawione przed nieruchomość w sposób umożliwiający ich odbiór z zastrzeżeniem, iż nie mogą one zagrażać i utrudniać ruchu zarówno pieszego jaki i samochodowego. B.2. Zabudowa wielorodzinna (bloki) Rodzaj pojemnika Ilość sztuk C. Informacja o pojemnikach dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne: Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 16 W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe Lokalizacja pojemników na odpady komunalne 17 : załącznik: plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników. Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymani czystości i porządku na terenie Gminy Nysa, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji umieszczenia pojemników na odpady komunalne. Data Podpis i pieczątka osoby składającej deklarację Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników. 16 Dane do celów sprawozdawczych. 17 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników. Strona 6 z 7

7 D. ADNOTACJE ORGANU Strona 7 z 7