Formularz pojedynczego zgłoszenia zdarzenia niepożądanego i sytuacji specjalnej (ICSR Adverse Event and Special Situation Form)
|
|
- Leszek Kowalewski
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 W przypadku badań nieinterwencyjnych (NIS), kierownicy badań postępują zgodnie z instrukcjami poniżej i usuwają tę stronę przed wysłaniem do badaczy: Zmodyfikuj następujące pole przed wysłaniem tego formularza do ośrodków prowadzących NIS: Sekcja dotycząca zdarzenia niepożądanego: usuń opcję "3-Niemożliwy do oceny" z przypisu D "Związek przyczynowo-skutkowy" Poniższe pola mogą zostać wstępnie wypełnione przed przekazaniem tego formularza badaczom: Numer badania (NIS) / Nazwa programu Rodzaj Typ osoby zgłaszającej Informacje o leku podejrzewanym Pola mogą zostać wstępnie wypełnione, gdy informacje dotyczą wszystkich uczestniczących pacjentów, w przeciwnym razie pozostaw pola puste (np. kraj, gdy tylko jedno państwo uczestniczy w badaniu). Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 1 of 6
2 Instrukcja: Ten formularz może być użyty do zgłaszania zdarzeń niepożądanych i/ sytuacji specjalnych z okresu po wprowadzeniu do obrotu wliczając, ale nie ograniczając się do raportów spontanicznych oraz z: badań nieinterwencyjnych i marketingowych, rejestrów, programów indywidualnego stosowania, programów wsparcia pacjentów i badań rynku. Uwaga! Nie należy stosować tego formularza do raportowania ciężkich zdarzeń niepożądanych i sytuacji specjalnych, które miały miejsce w interwencyjnych badaniach klinicznych sponsorowanych przez Astellas, proszę użyć STL-299 SAE WorkSheet STL-2743 Special Situation WorkSheet. Dodatkowo formularze specjalnie stworzone na potrzeby raportowania z badań np. nieinterwencyjnych (NIS) mogą być stosowane. Dla określonych zdarzeń, może być potrzebne wypełnienie formularza uzupełniającego w celu uzyskania dodatkowych informacji np. w przypadku zastosowania leku podczas ciąży kwestionariusza dotyczącego konkretnego zdarzenia. Proszę podać możliwie jak najwięcej informacji koncentrując się na tych, które są istotne dla zdarzenia i/ sytuacji specjalnej. Proszę załączyć dodatkowe istotne dokumenty, jeśli są dostępne. Podczas wypełniania tego formularza należy wziąć pod uwagę obowiązujące ograniczenia dotyczące przekazywania danych osobowych. Proszę przesłać na adres *: appl_pharmacovigilance@astellas.com Lub przesłać za pomocą faksu*: Wypełnia pracownik Astellas przed wysłaniem do zewnętrznej osoby zgłaszającej np. do fachowego pracownika ochrony zdrowia zgłaszającego zdarzenie niepożądane sytuację specjalną. Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 2 of 6
3 Wypełnia pracownik Astellas Pharma Sp. z o.o. (APPL) zgodnie z procedurą: CP-GL-CO-SOP-0020 Collecting and Using Personal Info in Pharmacovigilance Data otrzymania przez APPL Numer lokalny: Nazwa lokalnego oddziału: Astellas Pharma Sp. z o.o. Adres lokalnego oddziału: ul. Osmańska 14 PL Warszawa DANE PACJENTA** Ważne: podczas wypełniania tej sekcji należy uwzględnić lokalne ograniczenia przekazywania danych osobowych** Inicjały pacjenta Kraj Płeć Waga Wzrost Wiek Grupa wiekowa Mężczyzna Kobieta BADANIE (tylko w przypadku badań nieinterwencyjnych) Numer badania (ISN) /nazwa programu: kg cm Rodzaj: Wczesny dostęp do leczenia badanie kohortowe Wczesny dostęp do leczenia program leczenia indywidualnego Program wsparcia pacjentów / Program pomocy pacjentom Porejestracyjne badanie bezpieczeństwa Program badania rynku Porejestracyjne badanie skuteczności Programy indywidualnego stosowania Porejestracyjne badanie (Inne) Inne, proszę określić: Noworodek (<1 miesiąca) Niemowle (powyżej 1 miesiąca do 23 miesiąca) Dziecko (powyżej 2 roku do 11 lat) Nastolatek (12-15 lat) Osoba dorosła (16-64 lata) Osoba starsza (65 lat i powyżej) Nie wiadomo Numer ośrodka: Numer pacjenta: ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE Nie dotyczy; wystąpiła tylko sytuacja specjalna Zdarzenie niepożądane Kryterium ciężkości A Następstwa B Nasilenie C Związek przyczynowoskutkowy Zastosowano leczenie w związku z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego E Data rozpoczęcia Data zakończenia 1. Nie Tak 2. Nie Tak 3. Nie Tak A Kryterium ciężkości: B Następstwa: C Nasilenie: D Związek przyczynowoskutkowy względem leku podejrzewanego: 1-Zgon 2-Zagrożenie życia 3-Hospitalizacja jej przedłużenie 4-Trwały znaczny uszczerbek na zdrowiu 5-Wada wrodzona 6- Zdarzenie istotne medycznie 7-Nieciężkie 1-Ustąpiło 2-Ustępuje 3-Nie ustąpiło 4-Ustąpiło pozostawiając następstwa 5- Zgon 6-Nie wiadomo 1-Łagodne 2-Umiarkowane 3-Ciężkie 4-Nie wiadomo Czy istnieje uzasadniona możliwość, że zdarzenie mogło być spowodowane przez podejrzany lek? 1-Tak 2-Nie 3-Niemożliwy do oceny Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 3 of 6
4 E Jeśli zastosowano leczenie w związku ze zdarzeniem niepożądanym proszę umieścić je w rubryce Jednocześnie przyjmowane leki / Leczenie otrzymane w związku ze zgłoszonym zdarzeniem DODATKOWE INFORMACJE NA TEMAT ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO CZY ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE LUB SYTUACJA SPECJALNA JEST ZWIĄZANA Z WADĄ JAKOŚCIOWĄ PRODUKTU LECZNICZEGO LUB POTENCJALNIE SFAŁSZOWANYM PRODUKTEM LECZNICZYM? Nie dotyczy; Wada jakościowa Sfałszowany produkt leczniczy Proszę podać szczegóły. SYTUACJA SPECJALNA (Proszę zaznaczyć te, których dotyczy) Błąd medyczny Nadużywanie Przedawkowanie Użycie poza wskazaniem Niewłaściwe Brak skuteczności stosowanie Nie dotyczy; wystąpiło tylko zdarzenie niepożądane Narażenie zawodowe (Podejrzenie) Przeniesienia czynnika zakaźnego Interakcja lek-lek Inne interakcje (np. z jedzeniem) Narażenie na lek w czasie ciąży (należy wypełnić formularz uzupełniający dotyczący zastosowania leku podczas ciąży) Narażenie na lek podczas karmienia piersią za pośrednictwem nasienia Proszę podać krótki opis sytuacji specjalnej włączając wszystkie informacje istotne dla wyżej wymienionego zdarzenia niepożądanego. Proszę podać szczegóły związane z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego w polu powyżej. LEK PODEJRZEWANY Nazwa handlowa nazwa międzynarodowa Związany ze zdarzeniem niepożądanym #/ sytuacja specjalną # F Numer serii Wskazanie Data rozpoczęcia F Proszę wskazać, za wystąpienie którego działania niepożądanego sytuacji specjalnej (numer) lek jest podejrzewany Data zakończenia Dawka i częstość stosowania Droga podania JEDNOCZEŚNIE PRZYJMOWANE LEKI/ LECZENIE OTRZYMANE W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZONYM ZDARZENIEM Nazwa handlowa nazwa Wskazanie międzynarodowa Jednocześnie przyjmowane leki zastosowane leczenie G Leczenie otrzymane w związku z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego # H Data rozpoczęcia Data zakończenia Dawka i częstość stosowania Droga podania Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 4 of 6
5 G Proszę określić czy lek jest jednocześnie przyjmowanym lekiem (C) czy leczeniem zastosowanym (T) w związku ze zdarzeniem niepożądanym H Proszę wskazać numery zdarzeń niepożądanych dla których zastosowano leczenie, jeśli dotyczy MEDYCZNIE ISTOTNE DANE NA TEMAT ZDROWIA PACJENTA I Stan zdrowia (w tym alergie, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu inne środki uzależniające/sporadyczne zażywanie, jeśli istotne) Historia Medyczna Obecny stan zdrowia Data rozpoczęcia Tak Nie Nie wiadomo Tak Nie Nie wiadomo Data zakończenia Tak Nie Nie wiadomo Tak Nie Nie wiadomo Załączono kartę informacyjną na temat stanu zdrowia pacjenta Załączono kartę wypisową ze szpitala Załączono raport z autopsji I W przypadku wielu informacji na temat historii medycznej czynników ryzyka, można załączyć listę na oddzielnej kartce ISTOTNE TESTY DIAGNOSTYCZNE POTWIERDZAJĄCE WYSTĄPIENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO J Nazwa testu Data Wynik (wliczając jednostki) Wartości norm laboratoryjnych (wliczając jednostki) J W przypadku wielu wyników testów (laboratoryjnych), można załączyć oddzielną listę zawierającą wartości początkowe i maksymalne, wyniki uzyskane w trakcie nia i po zakończeniu zdarzenia, jeśli dostepne DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ * Wypełniając tą sekcję należy wziąć pod uwagę obowiązujące ograniczenia dotyczące przekazywania danych osobowych Imię i Nazwisko / Podpis Adres Numer telefonu/faksu Osoba zgłaszająca to: Badacz Koordynator badania Lekarz Inna osoba wykonująca zawód medyczny: Farmaceuta Lekarz rodzinny Konsument/Pacjent Inna: Czy pracownik firmy Astellas może skontaktować się w sprawie tego przypadku?: Tak Nie Czy osoba zgłaszająca, niewykonująca zawodu medycznego tj. konsument/pacjent wyraża zgodę na pozyskanie dodatkowych informacji od fachowego pracownika ochrony zdrowia?: Tak Nie. Jeśli tak, proszę podać dane osoby wykonującej zawód medyczny poniżej. DANE KONTAKTOWE OSOBY WYKONUJĄCEJ ZAWÓD MEDYCZNY (jeśli inna niż osoba zgłaszająca powyżej) Imię i Nazwisko Adres Numer telefonu/faksu OSOBA WYPEŁNIAJĄCA FORMULARZ ( jeśli inna niż osoba zgłaszająca powyżej Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 5 of 6
6 Imię i Nazwisko Adres (wliczając pełnioną funkcję/dział) Numer telefonu/faksu MEDYCZNIE WYKWALIFIKOWANY (WSPÓŁ)BADACZ W BADANIACH SPONSOROWANYCH PRZEZ FIRMĘ ASTELLAS Podpis (dla potwierdzenia wiarygodności danych i związku przyczynowo-skutkowego) Imię i Nazwisko Data *Astellas Pharma sp. z o.o. przetwarza powyższe dane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( RODO ), w ramach prawnie usprawiedliwionego celu, jakim jest potwierdzenie wystąpienia działania niepożądanego. Astellas oświadcza, że przetwarza powyższe dane jedynie w w/w celu i nie narusza tym praw i wolności pacjenta. Administratorem danych osobowych objętych niniejszym formularzem jest Astellas Pharma sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-823) przy ul. Osmańskiej 14, który przetwarza podane w powyższym formularzu dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa tj. art. 36e ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 45 poz. 271 z późn. zm.) jakimi jest przyjęcie zgłoszenia działania niepożądanego. Podanie danych w powyższym zakresie jest obowiązkiem wynikającym z ustawy Prawo farmaceutyczne. Przekazane informacje mogą być udostępniane organom publicznym oraz spółkom z grupy Astellas, w tym spółkom z siedzibą w Stanach Zjednoczonych. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swych danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także do wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego. W sprawach przetwarzania danych osobowych można kontaktować się wysyłając zapytania na podany adres privacy@astellas.com Aby uzyskać więcej informacji na temat praw związanych z przetwarzaniem danych oraz praktyki Astellas w zakresie ochrony prywatności zapraszamy na naszą stronę internetową Numer dokumentu: STL-1704 Wersja: 7.0 DOKUMENT POUFNY. WŁASNOŚĆ ASTELLAS Strona 6 of 6
Formularz pojedynczego zgłoszenia zdarzenia niepożądanego i sytuacji specjalnej (ICSR Adverse Event and Special Situation Form)
Instrukcja: Ten formularz może być użyty do zgłaszania zdarzeń niepożądanych i/lub sytuacji specjalnych z okresu po wprowadzeniu do obrotu wliczając, ale nie ograniczając się do raportów spontanicznych
Bardziej szczegółowoFormularz pojedynczego zgłoszenia zdarzenia niepożądanego i sytuacji specjalnej
W przypadku badań nieinterwencyjnych (NIS), kierownicy badań postępują zgodnie z instrukcjami poniżej i usuwają tę stronę przed wysłaniem do badaczy: Zmodyfikuj następujące pole przed wysłaniem tego formularza
Bardziej szczegółowoI. INFORMACJE O PACJENCIE II. INFORMACJE O PRODUKCIE LECZNICZYM PODEJRZEWANYM O SPOWODOWANIE DZIAŁANIA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DLA FACHOWEGO PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA RAPORT: WSTĘPNY UZUPEŁNIAJĄCY I. INFORMACJE O PACJENCIE INICJAŁY PACJENTA KRAJ WYSTĄPIENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DATA
Bardziej szczegółowodata wystąpienia objawów ... Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne
Nr: GMP-1-031/4 Tytuł: Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Strona 1 z 5 PIERWSZE DONIESIENIE: DONIESIENIE UZUPEŁNIAJĄCE: - POUFNE - PACJENT: Inicjały Rasa urodzenia/wiek Płeć: K M Masa ciała/wzrost
Bardziej szczegółowoNADZÓR NAD BEZPIECZEŃSTWEM FARMAKOTERAPII PHARMACOVIGILANCE
NADZÓR NAD BEZPIECZEŃSTWEM FARMAKOTERAPII PHARMACOVIGILANCE WZZ HERBAPOL S.A. LEK. MED. ANETTA WARZOCHA, QPPV CEL SZKOLENIA Omówienie tematu Pharmacovigilance Omówienie zasad zgłaszania podejrzenia o wystąpieniu
Bardziej szczegółowoBezpośredni komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia
Bezpośredni komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia Wersja 2, data zatwierdzenia przez URPL: 07.11.2016 Strona 1/7 Acytretyna (Neotigason): poważne ryzyko działania teratogennego oraz ryzyko
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI Wersja 1.0 z dn Informacje ogólne
Niniejsza Polityka Prywatności została uchwalona w celu zapewnienia, iż firma BioResearch przykłada ogromną wagę do ochrony Państwa danych i dokłada wszelkich starań, aby byli Państwo świadomi przysługujących
Bardziej szczegółowoImplementacja przepisów dotyczących zgłoszeń od pacjentów w Polsce
URZĄD REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH, WYROBÓW MEDYCZNYCH I PRODUKTÓW BIOBÓJCZYCH Implementacja przepisów dotyczących zgłoszeń od pacjentów w Polsce Andrzej Czesławski Dyrektor Departament Monitorowania
Bardziej szczegółowoArtykuł 2. Podstawa przetwarzania danych osobowych
Polityka Prywatności Artykuł 1. Zasada ochrony prywatności Administratorem danych osobowych jest Phytopharm Klęka S.A., Klęka 1, 63 040 Nowe Miasto nad Wartą, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
POLITYKA PRYWATNOŚCI I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. Z dniem 25 maja 2018 r. wejdzie w życie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności serwisu medycynapolska.pl. 1. Dane operatora serwisu :
Polityka prywatności serwisu medycynapolska.pl 1. Dane operatora serwisu : Grupa Medycyna Polska S.A. Plac Sobieskiego 2 33-100 Tarnów biuro@medycynapolska.pl 2. W trosce o bezpieczeństwo i poufność Państwa
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI
POLITYKA PRYWATNOŚCI Niniejsza polityka prywatności zasady przetwarzania przez Gent Investment S.A. danych osobowych użytkowników serwisu internetowego Gent Investment, dostępnego pod adresem www.gentinvestment.com.
Bardziej szczegółowo"Szpital Miejski w Rabce - Zdroju" sp. z o.o. Informacje o podmiocie. Prezes Zarządu Witold Latusek. Adres podmiotu Rabka Zdrój ul.
"Szpital Miejski w Rabce - Zdroju" sp. z o.o. Informacje o podmiocie Prezes Zarządu Witold Latusek Adres podmiotu 34-700 Rabka Zdrój ul. Słoneczna 3 Telefon ( centrala): 018 2676040 Fax: 018 2677001 1
Bardziej szczegółowoFAX : (22) 488 37 70 PILNE
KARTA ZAPALENIA OTRZEWNEJ Nr Przypadku Baxter: Data raportu:... Data otrzymania informacji przez Baxter:... (wypełnia Baxter) (wypełnia Baxter) Proszę wypełnić poniższe pola i odesłać faxem do: Baxter
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO
ANKIETA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REJESTRUJĄCYCH SIĘ W MIEJSKIM SYSTEMIE POWIADAMIANIA RATUNKOWEGO Urząd Miasta Katowice ANKIETĘ PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI 1. Nazwisko (obowiązkowe)
Bardziej szczegółowoInformacje o przetwarzaniu danych osobowych przez spółki Mondelez International działające w Polsce
Informacje o przetwarzaniu danych osobowych przez spółki Mondelez International działające w Polsce 1. Informacje o przetwarzaniu danych osobowych w spółce Mondelez Polska sp. z o.o. (str. 2-6) 2. Informacje
Bardziej szczegółowoFormularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych
Formularz wniosku o udzielenie informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych Nazwa administratora danych: Towarzystwo Ubezpieczeń Euler Hermes S.A./Euler Hermes Collections Sp. z o. o./ Euler Hermes,
Bardziej szczegółowoOchrona danych osobowych w. Grupie Kapitałowej PROFIT Development
Ochrona danych osobowych w Grupie Kapitałowej PROFIT Development PROFIT Development S.A.. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Szczęśliwej 33, 53-445 Wrocław, wpisana do rejestru przedsiębiorców pod nr 0000352445,
Bardziej szczegółowoPolityka Prywatności B2Net Systems sp. z o. o.
Polityka Prywatności B2Net Systems sp. z o. o. Niniejsza Polityka Prywatności zawiera informacje ogólne dotyczące używania (przetwarzania) przez B2NET SYSTEMS sp. z o.o. danych osobowych osób odwiedzających
Bardziej szczegółowoZakres 46 Oferta na udzielanie świadczeń zdrowotnych w okresie od r. do r. w Oddziale Klinicznym Elektrokardiologii
Zakres 46 Oferta na udzielanie świadczeń zdrowotnych w okresie od 01.01.2019 r. do 31.12.2020 r. w Oddziale Klinicznym Elektrokardiologii I. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności Pofam-Poznań sp. z o.o.
Polityka prywatności Pofam-Poznań sp. z o.o. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych związanych ze zgodami marketingowymi oraz udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Administrator Danych Osobowych
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności portalu poradnia-online.com obowiązuje od r.
Polityka prywatności portalu poradnia-online.com obowiązuje od 10.07.2019 r. Centrum Psychologii i Twórczego Rozwoju SPECTRUM Joanna Matusik, ul. Trzebińska 11/20, 32-500 Chrzanów wypełniając obowiązki
Bardziej szczegółowoKARTA UCZESTNICTWA W SAMORZĄDOWYM KONKURSIE NASTOLATKÓW OŚMIU WSPANIAŁYCH
KARTA UCZESTNICTWA W SAMORZĄDOWYM KONKURSIE NASTOLATKÓW OŚMIU WSPANIAŁYCH... pieczęć zgłaszającego (w przypadku instytucji) INFORMACJE O KANDYDACIE Imię i Nazwisko kandydata: Adres e-mail kandydata: Telefon:
Bardziej szczegółowoREGULAMIN SZKOLEŃ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE ORGANIZACJA SZKOLEŃ. Warunki świadczenia usług szkoleniowych przez esperte Pracownia Wspierania Edukacji
REGULAMIN SZKOLEŃ Warunki świadczenia usług szkoleniowych przez esperte Pracownia Wspierania Edukacji I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy regulamin określa warunki zgłoszenia, uczestnictwa w szkoleniach
Bardziej szczegółowoPolityka Prywatności
Polityka Prywatności 1. Informacje ogólne Administratorem danych osobowych jest Limatherm Sensor Sp. z o.o. z siedzibą w Limanowej ul. Tarnowska 1. 1.1 Administrator dokłada szczególnej staranności w celu
Bardziej szczegółowo1. Informacja dotycząca Administratora i gromadzenia danych osobowych
Polityka prywatności Niniejszy dokument stanowi realizację polityki informacyjnej spółki MT Sports Poland Sp. z o.o. wobec użytkowników sklepu internetowego w domenie www.mtsports.pl ("Serwis") we wszelkich
Bardziej szczegółowoPolityka Prywatności Globe Group sp. z o. o.
Polityka Prywatności Globe Group sp. z o. o. Niniejsza Polityka Prywatności zawiera informacje ogólne dotyczące używania (przetwarzania) przez Globe Group sp. z o.o. danych osobowych osób odwiedzających
Bardziej szczegółowoAdministrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:
Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych w procesie przeprowadzenia oceny kwalifikacji kandydatów na członków Rady Nadzorczej, w szczególności w celu oceny spełnienia wymogów, o których mowa
Bardziej szczegółowoOBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
Bardziej szczegółowo..., dnia.20...r. (miejscowość) 1. Dane osobowe: (wypełnić czytelnie) Nazwisko. Imiona. Numer prawa wykonywania zawodu* Adres *
..., dnia.20...r. (miejscowość) Krajowa Izba Fizjoterapeutów WNIOSEK o wydanie zaświadczeń o kwalifikacjach o posiadanych kwalifikacjach zawodowych do wykonywania zawodu fizjoterapeuty według dyrektywy
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności portalu poradnia-online.com obowiązuje od r.
Polityka prywatności portalu poradnia-online.com obowiązuje od 10.07.2019 r. Centrum Psychologii i Twórczego Rozwoju SPECTRUM Joanna Matusik, ul. Trzebińska 11/20, 32-500 Chrzanów wypełniając obowiązki
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI SERWISU Ochrona prywatności Użytkowników jest dla DOMENA S.C. ZARZĄDZANIE I OBRÓT NIERUCHOMOŚCIAMI - BOGDAN
POLITYKA PRYWATNOŚCI SERWISU www.domena-sc.pl Ochrona prywatności Użytkowników jest dla DOMENA S.C. ZARZĄDZANIE I OBRÓT MONIKA MORUZGAŁA szczególnie ważna. Z tego względu Użytkownicy Serwisu www.domena-sc.pl
Bardziej szczegółowo1. DANE IDENTYFIKUJĄCE ZGŁASZAJĄCEGO/ORGANIZATORA: (*ust 1, 2, 3, 4 wypełnia ORGANIZATOR)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA WYCIECZKI NA TERENIE GRUPOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW SP. ZO.O. Z SIEDZIBĄ W KUTNIE 1. DANE IDENTYFIKUJĄCE ZGŁASZAJĄCEGO/ORGANIZATORA: (*ust 1, 2, 3, 4 wypełnia ORGANIZATOR) 1) Organizator:
Bardziej szczegółowoDANE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
Bardziej szczegółowoFormularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020
Formularz projektu Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020 Formularz można wypełnić w wersji papierowej długopisem lub elektronicznie za pośrednictwem strony internetowej sbo.szczecin.eu. Na jednym
Bardziej szczegółowoANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta
ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. Umowa będzie zawarta na 1 rok od roku. Płatność następować będzie za miesiąc z góry.
Teatr Muzyczny CAPITOL Ul. Piłsudskiego 67 50-019 Wrocław Wrocław, dn.04.06.2019 ZAPYTANIE OFERTOWE Teatr Muzyczny CAPITOL z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Piłsudskiego 67 zwraca się z prośbą o przygotowanie
Bardziej szczegółowoPolska-Katowice: Produkty farmaceutyczne 2019/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy
1 / 8 Niniejsze ogłoszenie w witrynie : udl?uri=:notice:315637-2019:text:pl:html Polska-Katowice: Produkty farmaceutyczne 2019/S 129-315637 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Legal Basis: Dyrektywa 2014/24/UE
Bardziej szczegółowoOBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
DANE OSOBY, NA RZECZ KTÓREJ WYKONANO ŚWIADCZENIA: nazwa Pracodawcy/Ubezpieczającego UBEZPIECZONY PESEL adres do korespondencji data urodzenia - - adres e-mail nr telefonu komórkowego Wniosek o wypłatę
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Zgodnie z przepisami ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych 1 dalej nazywanego RODO - chcemy przekazać Państwu następujące informacje: 1. Administrator
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI MAZOWIECKIEGO CENTRUM STOMATOLOGII sp. z o.o.
POLITYKA PRYWATNOŚCI MAZOWIECKIEGO CENTRUM STOMATOLOGII sp. z o.o. Informacje wstępne Szanując prawo do prywatności osób, które powierzyły Mazowieckiemu Centrum Stomatologii sp. z o.o. swoje dane osobowe,
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 14 stycznia 2019 r.
ZARZĄDZENIE NR 8.31.2019 WÓJTA GMINY WIĄZOWNA w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych projektu uchwały Rady Gminy Wiązowna ws. przyjęcia wieloletniego programu osłonowego Pomoc Gminy w zakresie
Bardziej szczegółowo1. Informacja dotycząca Administratora i gromadzenia danych osobowych
Polityka prywatności Niniejszy dokument stanowi realizację polityki informacyjnej BeCREO TECHNOLOGIES spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu wobec użytkowników serwisu internetowego
Bardziej szczegółowoPolska-Łódź: Urządzenia medyczne 2019/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy
1 / 15 Niniejsze ogłoszenie w witrynie : udl?uri=:notice:119001-2019:text:pl:html Polska-Łódź: Urządzenia medyczne 2019/S 052-119001 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Legal Basis: Dyrektywa 2014/24/UE Sekcja
Bardziej szczegółowoOBOWIĄZEK INFORMACYJNY (INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH) Szanowny Pacjencie,
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY (INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH) Szanowny Pacjencie, zgodnie z wejściem w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
Bardziej szczegółowoREGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
REGULAMIN OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Szanowni Państwo, Bezpieczeństwo i poufność Państwa danych jest dla nas priorytetem. Zapewniamy, że zawsze dokładaliśmy i będziemy dokładać wszelkich starań aby zapewnić
Bardziej szczegółowoBROSZURA INFORMACYJNA na temat przetwarzania danych osobowych Pacjenta/ Klienta w Centrum Leczenia Niepłodności Parens w Krakowie
BROSZURA INFORMACYJNA na temat przetwarzania danych osobowych Pacjenta/ Klienta w Centrum Leczenia Niepłodności Parens w Krakowie Kto jest administratorem Twoich danych osobowych? Administratorem danych
Bardziej szczegółowoTerminy użyte w niniejszych Ogólnych Warunkach Sprzedaży mają następujące znaczenie:
Ogólne Warunki Sprzedaży obowiązujące w Astellas Pharma sp. z o.o. dla hurtowni farmaceutycznych I. Definicje Terminy użyte w niniejszych Ogólnych Warunkach Sprzedaży mają następujące znaczenie: Hurtownia
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DLA OSOBY, KTÓREJ DANE OSOBOWE PRZETWARZANE SĄ W ZWIĄZKU UDZIELANIEM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ PODMIOT LECZNICZY CENTRUM MEDYCZNE imed24
INFORMACJA DLA OSOBY, KTÓREJ DANE OSOBOWE PRZETWARZANE SĄ W ZWIĄZKU UDZIELANIEM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ PODMIOT LECZNICZY CENTRUM MEDYCZNE imed24 ZGODNIE Z OBOWIĄZKIEM INFORMACYJNYM WYNIKAJĄCYM Z RODO
Bardziej szczegółowo... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...
Załącznik do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu inwestycyjnego / społecznego do budżetu obywatelskiego na 2020 rok wraz z listą
Bardziej szczegółowoKOMUNIKAT DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBOWIĄZYWANIEM RODO
KOMUNIKAT DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBOWIĄZYWANIEM RODO Szanowna Pani, Szanowny Panie Niniejszym przypominamy, że od 25 maja 2018 roku weszły w życie wymagania dotyczące zasad
Bardziej szczegółowoPRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
RODO Ochrona danych osobowych jest jednym z najważniejszych procesów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Siemiatyczach. Na bieżąco informujemy Państwa o ważnych zmianach w przepisach prawa, w tym o
Bardziej szczegółowoSkładałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności
.., dnia.. r. (miejscowość) (data) WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Na podstawie 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie
Bardziej szczegółowoFormularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej
```` Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej... (miejscowość, data) Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej do. Zgłaszamy inicjatywę
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE TEMAT SZKOLENIA: PRZEKSZTAŁCENIA PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH WYKŁADOWCA: DR JOWITA PUSTUŁ - doradca podatkowy (nr wpisu 10154), radca prawny (nr wpisu KR-2881), doktor nauk
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI FUNDACJI PRZYJACIÓŁKA. 2. Inspektor ochrony danych Fundacji Przyjaciółka oraz jego dane kontaktowe
POLITYKA PRYWATNOŚCI FUNDACJI PRZYJACIÓŁKA 1. Administrator Twoich danych osobowych Fundacja Przyjaciółka, ul. Wiejska 19, 00-480 Warszawa 2. Inspektor ochrony danych Fundacji Przyjaciółka oraz jego dane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia rewitalizacyjnego ujętego w Płockim Programie Rewitalizacji
..., (miejscowość, data) Urząd Miasta Płocka Wydział Rozwoju i Polityki Gospodarczej Miasta Referat Rewitalizacji i Estetyzacji Miasta Stary Rynek 1, 09-400 Płock WNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia
Bardziej szczegółowoefaktura - zgoda Klienta
efaktura - zgoda Klienta Data... Imię i nazwisko Abonenta:.. Adres:. Nr Umowy:.. Kod Abonenta:.. 1. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 14 lipca 2005r. (Dz. U. 2005 r., nr 133, poz. 1119)
Bardziej szczegółowoZgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019
Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019 Dane osobowe zgłaszającego udział: Imię i nazwisko:. Data i miejsce urodzenia: Telefon:. E-mail: Nazwa instytucji, adres:. Lunch: Mięsny Wegetariański Zasady
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności. Informacje o Administratorze. Obowiązki informacyjne Administratora. Dane kontaktowe w sprawach przetwarzania danych osobowych
Polityka prywatności Informacje o Administratorze Administratorem danych osobowych zbieranych za pośrednictwem strony internetowej INVESTSECURE.PL jest Invest Secure Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach
DATA WPŁYWU ID ZADANIA Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach Imię i nazwisko* Publiczne dane do kontaktu* *Informacje zawarte w powyższych polach zostaną podane
Bardziej szczegółowoI N F O R M A C J A O P R Z E T W A R Z A N I U I. DANE ADMINSTARTORA DANYCH
I N F O R M A C J A O P R Z E T W A R Z A N I U D A N Y C H O S O B O W Y C H W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia do konkursu o Nagrody Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich 2018
Karta zgłoszenia do konkursu o Nagrody Stowarzyszenia Dziennikarzy Polskich 2018... nazwa nagrody Pracę zgłasza: dziennikarz redakcja (właściwe zakreślić) Dane autora: imię i nazwisko adres adres e-mail:
Bardziej szczegółowo.1 Postanowienia Ogólne
.1 Postanowienia Ogólne 1. Administratorem danych jest AgaFit z siedzibą w Sułkowicach przy ul. Jarzębiny 37 lok. 6 NIP: 7971536847, REGON: 367170918. Ochrona danych odbywa się zgodnie z wymogami powszechnie
Bardziej szczegółowoc) w siedzibie FEEL GOOD pod adresem: Dziekanowice 82, Dobrzyce ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA
KLAUZULA INFORMACYJNA W związku z wejściem w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel I: Dane pacjenta:
Pieczęć jednostki kierującej Data WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SĄDECKIEGO HOSPICJUM STACJONARNEGO 33-300 NOWY SĄCZ, UL. NAWOJOWSKA 155 A Tel. 531 900 575 I: Dane pacjenta: Imię i nazwisko :..Pesel: Data i miejsce
Bardziej szczegółowoIII. Współautorzy prac konkursowych w konkursie Timecode Akcja Animacja IV. Newsletter
POLITYKA PRYWATNOŚCI Spis treści: I. Postanowienia ogólne II. Uczestnicy konkursu Timecode Akcja Animacja III. Współautorzy prac konkursowych w konkursie Timecode Akcja Animacja IV. Newsletter I. Postanowienia
Bardziej szczegółowoDOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA
DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, 02-382 WARSZAWA telefony: Dyrektor 22 6596061, centrala 22 6595011, fax 22 6595557 www.dpsdickensa.waw.pl e-mail: dpskombatant1@wp.pl KLAUZULA INFORMACYJNA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoRegulamin usługi szkoleniowej
Regulamin usługi szkoleniowej Postanowienia ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady świadczenia usługi szkoleniowej przez ESCEKA Sylwia Czub-Kiełczewska z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 111/28, 05-091
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI DLA KANDYDATÓW DO PRACY
POLITYKA PRYWATNOŚCI DLA KANDYDATÓW DO PRACY Dziękujemy za zainteresowanie prowadzonym procesem rekrutacyjnym. Ochrona prywatności kandydatów do pracy jest dla nas ważna. Dokładamy wszelkich starań, aby
Bardziej szczegółowoMonitorowanie niepożądanych działań leków
Monitorowanie niepożądanych działań leków Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niepożądane działanie leku (ndl) Adverse Drug Reaction (ADR) (definicja
Bardziej szczegółowoWniosek rekrutacyjny o przyjęcie do SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 24 z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Mikołaja Kopernika w Tarnowie w roku szkolnym 2019/2020
Wniosek rekrutacyjny o przyjęcie do SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 24 z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Mikołaja Kopernika w Tarnowie w roku szkolnym 2019/2020 Formularz wypełniony drukowanymi literami należy złożyć
Bardziej szczegółowoKlauzula informacyjna dla uczestników konkursu
KARTA ZGŁOSZENIA do konkursu na Najładniej ukwiecone i zazielenione okno, balkon, loggię lub ogród przy administrowanych nieruchomościach 1. Imię i nazwisko........... 2. Adres zamieszkania........ 3.
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...
Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał I. Informacje o Kandydacie na stypendystę: Imię i nazwisko:. Klasa: /profil klasy lub kierunek studiów. Szkoła/Uczelnia:.. Adres
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH.
INFORMACJA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH. W związku z obowiązywaniem od dnia 25.05.2018 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 dotyczącego ochrony osób
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI (ZAŁĄCZNIK nr 14 do Polityki Ochrony Danych Osobowych)
AL.14_POLITYKA PRYWATNOŚCI POLITYKA PRYWATNOŚCI (AŁĄCNIK nr 14 do Polityki Ochrony Danych Osobowych) DOKUMENT WEWNĘTRNY z dnia 24.05.2018 r. Strona 1 z 7 AL.14_POLITYKA PRYWATNOŚCI POLITYKA PRYWATNOŚCI
Bardziej szczegółowo2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1. TWOJE DANE PERSONALNE ( wypełnij drukowanymi literami ) 1.1. Dane osobowe Imię: Data i miejsce urodzenia Nazwisko: 1.2. Adres zameldowania Ulica, nr domu i mieszkania: Miasto,
Bardziej szczegółowoZLECENIE PRACA ZLECONA CEIDG KRS
Załącznik do zarządzenia nr 70 Rektora UŚ z dnia 22 maja 2019 r. Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 199 Rektora Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach z dnia 21 grudnia 2018 r. Nr zlecenia - z dnia... I. Zlecenie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE NR 29 /2019 BURMISTRZA MIASTA MŁAWA z dnia 7 lutego 2019 r.
ZARZĄDZENIE NR 29 /2019 BURMISTRZA MIASTA MŁAWA w sprawie konsultacji społecznych dotyczących projektu Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Mława. Na podstawie art. 5a ustawy z dnia 8 marca
Bardziej szczegółowoKLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA PACJENTA
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH DLA PACJENTA W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
Bardziej szczegółowoZ profilaktyką na Ty
Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Płoniawach Bramurze oraz Publiczna Szkoła Podstawowa im. Arkadiusza Gołasia w Płoniawach Bramurze zapraszają uczniów klas I VIII szkół podstawowych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ OD 1 WRZEŚNIA 2019 (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do szkoły podstawowej) Wypełniając
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI wersja z dnia
POLITYKA PRYWATNOŚCI wersja z dnia 2018.08.09 Wypełniając obowiązki wynikające z obowiązujących przepisów prawa dotyczących ochrony danych osobowych, w tym Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
Bardziej szczegółowoPRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ochrona danych osobowych jest jednym z najważniejszych procesów realizowanych przez Warmiński Bank Spółdzielczy. Na bieżąco informujemy Państwa o ważnych zmianach w przepisach
Bardziej szczegółowoRegulamin uczestnictwa w programie Fishclub. 1. Postanowienia ogólne
Regulamin uczestnictwa w programie Fishclub 1. Postanowienia ogólne 1. Organizatorem programu prowadzonego pod nazwą Fishclub [dalej: Program ] jest North Food Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Kielcach
Bardziej szczegółowoPan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Leżajsk, dn.... Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk ZGŁOSZENIE ZAMIARU UDZIAŁU W DEBACIE 1 NAD RAPORTEM GMINY LEŻAJSK ZA ROK 2018 Zgłaszam chęć
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY
WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość" dotyczą tylko tych osób,
Bardziej szczegółowoMaria Konopnicka i jej twórczość w pracach dzieci
OGÓLNOPOLSKI KONKURS PLASTYCZNY ZESPÓŁ SZKÓŁ PRZY KLINICZNYM SZPITALU WOJEWÓDZKIM NR 2 IM. ŚW. JADWIGI KRÓLOWEJ W RZESZOWIE zaprasza dzieci i młodzież ze szkół szpitalnych i sanatoryjnych do udziału w
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PACJENTÓW
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PACJENTÓW W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 a dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
Bardziej szczegółowoKwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka
Kwestionariusz zapisu do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu do klasy... Wypełnia rodzic Dane osobowe dziecka Imię (imiona) i nazwisko Obywatelstwo 1) polskie i miejsce urodzenia 2) inne (proszę
Bardziej szczegółowoKLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - ARTROMEDICAL PRZYCHODNIA
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - ARTROMEDICAL PRZYCHODNIA W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
Bardziej szczegółowoKLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
KLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia Informacje dotyczące ochrony danych osobowych W związku z rozpoczęciem stosowania z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI ZADANIE
Załącznik nr 3 do Regulaminu Budżetu Obywatelskiego dla Miasta Nowy Dwór Mazowiecki na rok 2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI Nazwa zadania ZADANIE
Bardziej szczegółowoWniosek o wydanie karty parkingowej
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Bardziej szczegółowo