Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki

Transkrypt

1 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi Czechowice Dziedzice w ramach Działania 8.3 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu einclusion Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka UWAGA! 1. Formularz rekrutacyjny Kandydata na Uczestnika Projektu powin być wypełniony pismem drukowanym, parafowany na każdej stro oraz czytel podpisany imiem i nazwiskiem w wyznaczonych miejscach. 2. Niedopuszczalna jest ingerencja w treść formularza rekrutacyjnego, usuwa zapisów, logotypów. 3. Należy wypełnić tyko pola na białym tle oraz zaznaczyć znakiem x odpowied kratki w przypadku pól wyboru (np. ). 4. Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola. Beneficjent Gmina CzechowiceDziedzice Tytuł projektu Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice Nr projektu POIG /13 Czas trwania projektu r r. Numer Ewidencyjny Kandydata: Lp. Lp. Nazwa Dane kandydata 1 Imię (imiona) I Dane osobowe 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Data i miejsce urodzenia

2 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice 5 PESEL 6 Stan cywilny 7 Wykształce 8 9 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 1 Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości 1 Ulica II Adres zameldowania na pobyt stały 2 Nr domu 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 Kod pocztowy 1 Ulica 2 Nr domu III Adres zamieszkania 3 Nr lokalu 4 Miejscowość 5 Kod pocztowy IV Dane kontowe 1 Telefon domowy 2 Telefon komórkowy 3 Adres poczty elektronicznej V Stopień pełnospraw ności Posiadam stopień pełnosprawności: 1. lekki 2.umiarkowany: 3. znaczny: VI Rodzaj pełnospraw ności Przyczyna pełnosprawności: 1. Dysfunkcja narządu ruchu 2. Dysfunkcja narządu wzroku 3. Dysfunkcja narządu słuchu

3 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice 4. Inne Jeśli, to jakie:.. VII Dostęp do Internetu Czy w momencie składania nijszego wniosku korzysta Pan/Pani z Internetu w swoim gospodarstwie domowym? 1 Czy w chwili składania wniosku gospodarstwo domowe uczestnika posiada przyłącze do Internetu w miejscu zamieszkania? 2 Czy w miejscu zamieszkania gospodarstwo domowe uczestnika ma dostęp do telewizji kablowej? 3 Czy w miejscu zamieszkania gospodarstwo domowe uczestnika ma dostęp do linii telefonicznej VIII Informacje dodatkowe Czy gospodarstwo domowe uczestnika jest jednoosobowe czy wieloosobowe? Jednoosobowe Wieloosobowe W przypadku gospodarstwa domowego wieloosobowego proszę podać liczbę osób w gospodarstwie domowym:... 4 W tym liczba dzieci.. W tym ilość osób z orzeczonym stopm pełnosprawności lekkim 2. znacznym umiarkowanym.. 5 Uprawnia do świadczeń z systemu pomocy społecznej 6 Struktura rodziny: Posiadam Rodzina pełna Rodzina pełna Nie posiadam

4 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice 7 Poziom znajomości obsługi komputera: 1. Podstawowy 2. Średniozaawansowany 3. Zaawansowany Data Czytelny podpis Kandydata na uczestnika projektu OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składa oświadczeń zgodnych z prawdą: 1. Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną 3 oznacza, że jestem osobą bezrobotną oznacza, że jestem osobą bezrobotną 2. Oświadczam, że jestem osobą uczącą się oznacza, że jestem osobą uczącą się oznacza, że jestem osobą uczącą się 3. Oświadczam, że jestem osobą aktywną zawodowo/rencistą 4 oznacza, że jestem osobą aktywną zawodowo oznacza, że jestem osobą aktywną zawodowo 4. Oświadczam, że jestem osobą pracującą 5 oznacza, że jestem osobą pracującą oznacza, że jestem osobą pracującą 5. Oświadczam, że jestem emerytem/ką 6 oznacza, że jestem osobą pobierającą świadczenia emerytalne oznacza, że jestem osobą pobierającą świadczenia emerytalne

5 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pn.: Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice oznacza, że zapoznałem/am się oznacza, że zapoznałem/am się 7. Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe oznacza, że wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe oznacza, że wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe 8. Zobowiązuję się do przedłożenia Beneficjentowi wszelkich informacji i dokumentów zbędnych do prawidłowej realizacji projektu, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych w formularzu oświadczeń. oznacza, że przedłożę wszelkie żądane informacje i dokumenty oznacza, że przedłożę wszelkich żądanych informacji i dokumentów 9. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Projekt Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi Czechowice Dziedzice jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. oznacza, że zostałem poinformowany/a oznacza, że zostałem poinformowany/a 10. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu. oznacza, że wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych oznacza, że wyrażam zgody na przetwarza moich danych osobowych 11. Oświadczam, że korzystałem/am w ostatnich trzech latach z dofinansowania do zakupu komputera ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. oznacza, że korzystał/am z dofinansowania oznacza, że korzystałem/am z dofinansowania 12. Na dochód mój/mojej rodziny składa się: w wysokości (netto): Łączny dochód wynosi: (miejscowość, data) (Czytelny podpis Kandydata do Projektu/opiekuna Kandydata)

6 Przeciwdziała wykluczeniu cyfrowemu w Gmi CzechowiceDziedzice UWAGA! Beneficjent zastrzega sobie prawo do zweryfikowania przedstawionych w nijszej dokumentacji rekrutacyjnej danych. Przedłoże oświadczenia/zaświadczenia lub poda danych w formularzu rekrutacyjnym zgodnych ze stanem faktycznym może skutkować wykluczem z projektu. 1 Osoba zależna pod tym określem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgod z definicją zawartą w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). 2 w przypadku zamieszkiwania w jednym gospodarstwie domowym więcej osób z orzeczonym lekkim, znacznym lub umiarkowanym stopm pełnosprawności, do formularza rekrutacyjnego należy złożyć kserokopię orzeczenia każdego z mieszkańców. 3 Osoba bezrobotna oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). 4 Osoba aktywna zawodowo/rencista oznacza osobę pozostającą bez zatrudnia, która jednocześ zalicza się do kategorii bezrobotnych. 5 Osoba pracująca oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy, w szczególności pozostającą w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło). 6 emeryt/ka oznacza osoby pobierające świadczenia emerytalne.