WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie*: (odpowiednie zakreślić)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie*: (odpowiednie zakreślić)"

Joanna Morawska
8 lat temu
Przeglądów:

1 IKSIŃSKA ANNA (NAZWISKO i imię)... OJCIEC, MATKA... (imiona rodziców - ojca, matki) MIASTO, UL. MIEJSKA (adres 1/1 stałego miejsca zamieszkania)... WOJEWÓDZTWO (województwo)... GÓRNICTWO I GEOLOGIA ( kierunek studiów) Tryb studiów: S N Stopień i rok studiów: st. I st. II I II III IV * (nr albumu) * * Kraków,... Dziekan Wydziału Geologii Geofizyki i Ochrony Środowiska Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie wniosek wpłynął w dniu Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) @MALPA.PL ADRES ... TELEFON: NR KONTA BANKOWEGO: WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie*: (odpowiednie zakreślić) 1. stypendium socjalnego 2. zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu zakwaterowania (dla studentów spoza Krakowa) 3. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych Rodzina moja składa się z wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników. Dodatkowe uzasadnienie okoliczności, sytuacji losowej, itp.... DODATKOWE OKOLICZNOŚCI Oświadczam, że: 1) wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów moich i mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym; 2) nie pobieram stypendium socjalnego ani żadnych innych świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku studiów w AGH lub jakiejkolwiek innej uczelni; 3) powiadomię AGH o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej; 4) wyrażam zgodę na przesyłanie mi drogą elektroniczną informacji związanych z postępowaniem w sprawie świadczeń pomocy materialnej na podany wyżej adres oraz zobowiązuję się do regularnego odczytywania poczty elektronicznej i wysyłania potwierdzeń odbioru wiadomości otrzymanych z Uczelni data i podpis studenta data i podpis studenta Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003 r. (Dz. U. Nr 228, poz z późn. zmianami), który wynosi... zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku). * - odpowiednie zakreślić..... data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu) 1

.. Dziekan Wydziału Geologii Geofizyki i Ochrony Środowiska Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie wniosek wpłynął w dniu....... Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) EMAIL@MALPA.

2 IKSIŃSKA ANNA NAZWISKO i imię studenta WGGIOŚ Wydział GÓRNICTWO I GEOLOGIA... Kierunek studiów Nr albumu Kraków,... Oświadczam, że: O Ś W I A D C Z E N I E o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów (zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365, z poźn. zm.)), 1. jestem studentem/studentką:*. AGH, WGGIOŚ, GÓRNICTWO I GEOLOGIA, II ROK, I STOPIEŃ AGH, WH, SOCJOLOGIA, I ROK, I STOPIEŃ 2. ubiegam się o przyznanie stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych* w: AGH, WGGIOŚ, GÓRNICTWO I GEOLOGIA, III ROK, I STOPIEŃ 3. ukończyłem/am /nie ukończyłem/łam inne studia*): (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek, rok ukończenia studiów) W przypadku przyznania mi stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych będę pobierał świadczenie tylko w: AGH, WGGIOŚ, GÓRNICTWO I GEOLOGIA, III ROK, I STOPIEŃ. Podpis studenta data i podpis studenta..... *) odpowiednie zakreślić 2

Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365, z poźn. zm.)), 1. jestem studentem/studentką:*. AGH, WGGIOŚ, GÓRNICTWO I GEOLOGIA, II ROK, I STOPIEŃ AGH, WH, SOCJOLOGIA, I ROK, I STOPIEŃ 2.

3 ... (Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów) Wykaz załączników do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki 2015 /2016 I. Rodzice / opiekunowie: Lp. IKSIŃSKA ANNA, WGGIOŚ, II ROK, I STOPIEŃ Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa 1 IKSIŃSKI OJCIEC 1950 OJCIEC EMERYT 2. IKSIŃSKA MATKA 1960 MATKA BEZROBOTNA Miejsce pracy lub nauki, ew. emeryt, rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie 1. zaśw. o dochodach z US - OJCIEC 2. zaśw. o dział. gosp. z US - OJCIEC 3. zaśw. z ZUS o wys. składek zdrowotnych -OJCIEC 4. zaśw. o dochodach z US - MATKA 5. zaśw. o dział. gosp. z US - MATKA 6. zaśw. z ZUS o wys. składek zdrowotnych MATKA 7. zaśw. z UP - MATKA 8. oświad. o doch. nieopodatkowanych -RODZICE 9. kopia decyzji emerytury OJCIEC 10. zaświadczenie o gruntach RODZICE 11. zaświadczenie o zameldowaniu 12. zaśw. z MOPS-u II. Rodzeństwo, inne osoby (współmałżonek, dziecko): Lp. Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce nauki i/lub pracy, ew. rencista, osoba niepełnospr., rolnik, dział. gosp., bezrobocie 1 IKSIŃSKA SIOSTRA 1995 SIOSTRA UCZELNIA, WYDZIAŁ, ROK ST. 2. IKSIŃSKI BRAT 2000 BRAT GIMNAZJUM zaśw. o dochodach z US - SIOSTRA 2. zaśw. o dział. gosp. z US - SIOSTRA 3. zaśw. z ZUS o wys. skład. zdrowotnych -SIOSTRA 4. oświad. o doch. nieopodatkowanych - SIOSTRA 5. zaśw. z uczelni - SIOSTRA 6. zaśw. o gruntach SIOSTRA 7. zaśw. z gimnazjum - BRAT III. Wnioskodawca: Lp. Nazwisko i imię Rok urodz. 1. cyta IKSIŃSKA ANNA 1991 t 1. z zaśw. o dochodach z US dok 2. zaśw. o dział. gosp. Z US ume 3. zaśw. z ZUS o wys. skład. zdrowotnych ntu 4. oświad. o doch. nieopodatkowanych 5. zaśw. o gruntach albo Przekazuję załączniki wymienione w wykazie Potwierdzam przyjęcie załączników pod I/1 12, II/1 7, III/1 wg wykazu I/1 -..., II/1 -..., III/ sum owa nie (data i podpis studenta) (data i podpis pracownika dziekanatu) inte resu... jące j Załącznik do wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 2015/2016 kwe (bez wypełnienia załącznika wniosek o przyznanie pomocy materialnej nie zostanie rozpatrzony) stii. IKSIŃSKA ANNA, WGGIOŚ, II ROK, I STOPIEŃ Dział Spraw Studenckich Sekcja Stypendiów Pole... teks NAZWISKO i imię, Wydział, rok studiów tow BANK, ODDZIAŁ, MIEJSCOWOŚĆ e Proszę o przekazywanie świadczeń stypendialnych na moje konto w... moż (Nazwa i oddział Banku, miejscowość) na umi eści Kraków, dnia.. ć w Podpis studenta dow olny m 3 miej scu w

emeryt, rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie 1. zaśw. o dochodach z US - OJCIEC 2. zaśw. o dział. gosp. z US - OJCIEC 3. zaśw. z ZUS o wys. składek zdrowotnych -OJCIEC 4. zaśw. o dochodach z US - MATKA 5.

4 IKSIŃSKA ANNA. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem/am dochód w wysokości zł gr z tytułu:..., w załączeniu zaświadczenie właściwego urzędu) stypendia zł, 5. inne.zł IKSIŃSKA ANNA Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu pracy za granicą w wysokości... zł... gr KRAKÓW, Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że w roku 2014 posiadałem(am)/nie posiadałem(am)* gospodarstwa... 4

.. IKSIŃSKA ANNA Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu pracy za

5 IKSIŃSKI OJCIEC. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem/am dochód w wysokości zł gr z tytułu: 3442,80..., 1,2 w załączeniu zaświadczenie właściwego urzędu) 3. stypendia zł, 5. inne.zł IKSIŃSKI OJCIEC Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu pracy za granicą w wysokości... zł... gr... Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że w roku 2013 posiadałem(am)/nie posiadałem(am)* gospodarstwa... 5

.. IKSIŃSKI OJCIEC Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu

6 IKSIŃSKA MATKA. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... tytułu:..., w załączeniu zaświadczenie właściwego urzędu) 3. stypendia zł, 5. inne.zł 0 00 gr z... IKSIŃSKA MATKA Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu pracy za granicą w wysokości... zł... gr... Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że w roku 2014 posiadałem(am)/nie posiadałem(am)* gospodarstwa... 6

.. IKSIŃSKA MATKA Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu

7 IKSIŃSKA SIOSTRA. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu:..., w załączeniu zaświadczenie właściwego urzędu) 3. stypendia zł, 5. inne.zł wakacyjna praca w Szkocji IKSIŃSKA SIOSTRA Oświadczam, że w roku kalendarzowym granicą w wysokości... zł gr uzyskałem(am)/nie uzyskałem(am)* dochód(u) z tytułu pracy za... Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że w roku 2014 posiadałem(am)/nie posiadałem(am)* gospodarstwa... 7

.. IKSIŃSKA SIOSTRA Oświadczam, że w roku kalendarzowym granicą w wysokości.

Podobne dokumenty

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) Dziekan Wydziału ...

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) Dziekan Wydziału ... (wzór nr 1) Kraków,... (NAZWISKO i imię)... (imiona rodziców - ojca, matki)... (adres stałego miejsca zamieszkania) (województwo) ( kierunek studiów) Rodzaj studiów: S N SMU/S SMU/N * Rok studiów: I II