K O W A L C Z U K. B R A K Noms précédents: N I E D O T Y C Z Y famille: O L E G (prénoms): O L E G. M A R I A mère:

Transkrypt

1 ...WARSZAWA / 0 7 / 0 2 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l organe qui reçoit la demande) rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Komentarz [r1]: Jeśli chcesz skorzystać z abolicji, wypełnij wniosek o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony. Ostatni dzień, w którym możesz złożyć wniosek lub nadać go na poczcie to 2 lipca 2012 roku. Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11 Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11 Avant de remplir la demande consultez l instruction sur la page 11 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME DEMANDE D AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE Do / to / à WOJEWODA MAZOWIECKI (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l organe où la demande est déposée) Fotografia Photo / Photo (35 x 45 mm) Komentarz [r3]: Do wniosku musisz dołączyć 4 zdjęcia, nieuszkodzone, kolorowe, o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała % fotografii; zdjęcia mają przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi Ustami. Komentarz [r2]: Wniosek musisz wypełnić po polsku, drukowanymi literami oraz musisz wypełnić wszystkie rubryki. Jeżeli któraś rubryka Cię nie dotyczy, wpisz: NIE DOTYCZY. Komentarz [r4]: Wniosek złóż w Urzędzie Wojewódzkim w województwie, w którym mieszkasz. Adresy urzędów znajdziesz na stronie A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L ÉTRANGER wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / B R A K Noms précédents: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de N I E D O T Y C Z Y famille: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom O L E G (prénoms): 5. Imię ojca / Father s name/ Prénom du père: O L E G 6. Imię matki / Mother s name / Prénom de la M A R I A mère: 7. Nazwisko rodowe matki / Mother s maiden F I O D O R O W name / Nom de famille de la mère: 8. Data urodzenia / Date of birth / Date de / 0 1 / Płeć / Sex / Sexe: M naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Komentarz [r5]: Wpisz M, jeśli jesteś mężczyzną lub K, jeśli jesteś kobietą. 1

2 10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de M O S K W A naissance: 11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country R O S J A of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 12. Narodowość / Nationality / Origine: R O S Y J S K A 13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: R O S Y J S K I E 14. Stan cywilny / Marital status / État civil: Ż O N A T Y 15. Wykształcenie / Education / Niveau d études: Ś R E D N I E 16. Zawód wykonywany / Practised T Ł U M A C Z profession / Profession exercée: 17. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: N I E B I E S K I E Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: B R A K 18. Numer telefonu do kontaktu (nie wymagane) / Contact phone Number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) B. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE FOREIGNER S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L ÉTRANGER Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom Płeć / Sex / Sexe 2 Rok urodzenia / Year of birth/ Année de naissance 1. ANNA KOWALCZUK K CÓRKA Liczba osób objętych wnioskiem / Number of people covered under the application / Nombre de personnes englobées par la demande: 2 C. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO Seria / Numer / Number / Series / Série: Numéro: Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Délivré le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Expiry date/ Expire le: rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: Liczba wpisanych osób / Number of Komentarz [r6]: Wpisz czym się aktualnie zajmujesz, nawet, jeśli jest to praca nielegalna. Nie będzie to miało negatywnego wpływu na rozpatrzenie Twojego wniosku. Jeśli w tej chwili nie pracujesz, wpisz NIE PRACUJĘ. Komentarz [r7]: W tym punkcie wymień osoby, które są wpisane do Twojego paszportu i także starają się o abolicję. Jeżeli się nie starają nie wpisuj. Jeśli Twój wniosek obejmuje oprócz Ciebie inne osoby (np. Twoje dzieci), wypełnij dodatkowo dla każdej z nich części A i D osobnych wniosków. Dzieci wypełniają część H (wzór podpisu), w przypadku ukończonego 13 roku życia. Jeżeli w Twoim paszporcie nie ma wpisanych dodatkowych osób, wpisz NIE DOTYCZY. Komentarz [r8]: Liczba osób objętych wnioskiem = liczba osób, które wymieniłeś w części B plus Ty. Komentarz [r9]: W tym punkcie wpisz dane ważnego paszportu. W wyjątkowych sytuacjach (jeśli wyrobienie nowego paszportu jest niemożliwe) można zamiast ważnego paszportu dołączyć do wniosku inny dokument potwierdzający tożsamość (dokument musi być ze zdjęciem), np. stary paszport, starą polską kartę pobytu, aktualne lub stare Tymczasowe Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca (TZTC), polskie prawo jazdy (stare lub aktualne), legitymację szkolną lub studencką (starą lub aktualną) itp. Taki dokument dołącz do wniosku jako załącznik w 3 kopiach. Jeśli nie masz ważnego paszportu i nie masz możliwości jego zdobycia, wpisz taką informację w tym miejscu, wraz z uzasadnieniem, dlaczego nie możesz go zdobyć, np. ponieważ ambasada Twojego kraju nie chciała przyjąć od Ciebie wniosku paszportowego. Jeżeli masz jakikolwiek dokument, potwierdzający brak możliwości zdobycia nowego paszportu (np. pisemną odmowę z ambasady), dołącz go do wniosku. Jeśli Twój ważny paszport znajduje się w depozycie Urzędu do Spraw Cudzoziemców ponieważ obecnie toczy się wobec Ciebie postępowanie o nadanie statusu uchodźcy, wpisz taką informacje w tym miejscu. Potwierdzenie złożenia paszportu w depozycie dołącz do wniosku jako załącznik. WAŻNE: zaskarżenie decyzji UdSC lub Rady ds. Uchodźców do Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie oznacza kontynuacji procedury uchodźczej). Komentarz [r10]: Liczba wpisanych osób oznacza liczbę dodatkowych osób wpisanych do Twojego paszportu (jeśli do Twojego paszportu nie ma wpisanych dodatkowych osób, wpisz w tym miejscu 0).

3 D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie: M A Z O W I E C K I E Komentarz [r11]: W punkcie I wpisz adres, pod którym planujesz mieszkać po uzyskaniu karty pobytu. 2. Gmina / Municipality / Commune: W A R S Z A W A 3. Miejscowość / City / Localité: W A R S Z A W A 4. Ulica / Street / Rue: W I L C Z A 5. Numer domu / House Number / Numéro 5 6. Numer mieszkania / 6 du bâtiment: 7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: Apartment Number / Numéro d appartement 8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of M I E S Z K A N I E W Y N A J Ę T E the place of residence / Type d habitation: (np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d étudiants) II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel: 1. Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A 2. Ulica / Street / Rue: W I L C Z A 3. Numer domu / House Number / Numéro 5 4. Numer mieszkania / 6 du bâtiment: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: Apartment Number / Numéro d appartement: Komentarz [r12]: W punkcie II wpisz adres, pod którym aktualnie mieszkasz/przebywasz. Pod ten adres Urząd będzie wysyłał korespondencję. Jeśli w trakcie trwania procedury abolicyjnej zmienisz adres, koniecznie zawiadom o tym Urząd. 6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name P O L S K A of the country) / Pays (appellation du pays): E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/ JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande: ABOLICJA Komentarz [r13]: W tym miejscu wystarczy wpisać ABOLICJA. Jeśli starasz się o abolicję ponieważ w dniu 1 stycznia 2010 r. trwało wobec Ciebie kolejne postępowanie o nadanie statusu uchodźcy, wpisz tę informację w tym miejscu. Urząd od razu będzie wiedział, że nie musi od Ciebie wymagać dokumentów potwierdzających nieprzerwany pobyt w Polsce. Jeśli w przeszłości posługiwałeś się innymi danymi osobowymi, wpisz tę informacje tym miejscu. 3

4 II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint: 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K Komentarz [r15]: W tym miejscu wpisz dane Twojego męża lub żony. Jeśli nie masz męża ani żony, wpisz NIE DOTYCZY. 2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms): W I K T O R I A 3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de / 0 1 / Płeć / Sex / Sexe: K naissance: rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 5. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile: Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A Ulica / Street / Rue: W I L C Z A Numer domu / House Number / Numéro 5 Numer mieszkania / 6 du bâtiment: Kod pocztowy / Postal code / Code postal: Apartment Number / Numéro d appartement: Kraj (nazwa państwa) / Country (name of the country) / Pays (appellation du pays): P O L S K A 6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of time? / Est-ce qu il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner s family living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne: Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom Płeć / Sex / Sexe IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la République de Pologne: a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour) 20 MARCA KWIETNIA 2005 WIZA OD 15 LIPCA 2006 WIZA Tak / Yes / Oui Nie / No / Non Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance 4 Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile 1. ANNA KOWALCZUK K CÓRKA ROSYJSKIE WARSZAWA 2.WIKTORIA KOWALCZUK K ŻONA ROSYJSKIE WARSZAWA 3.PAWEŁ KOWALCZUK M BRAT ROSYJSKIE WARSZAWA 4. 5 Komentarz [r14]: Jeśli Twój mąż lub żona także starają się o abolicję lub udzielenie zezwolenia na czas oznaczony na innych zasadach, wpisz w kratkę Tak. Jeśli się nie starają, w kratkę Nie. Komentarz [r16]: W tym miejscu wpisz dane członków Twojej rodziny, którzy mieszkają w Polsce. Jeśli w poprzednich rubrykach wpisywałeś dane żony, męża lub dzieci, wpisz je jeszcze raz w tym miejscu. Wpisz także dane innych osób z rodziny, które mieszkają w Polsce: matka, ojciec, rodzeństwo. Jeśli w Polsce nie mieszkają członkowie Twojej rodziny, wpisz NIE DOTYCZY. Komentarz [r17]: W tym miejscu wymień wszystkie poprzednie pobyty w Polsce czas ich trwania i podstawy (np. wiza, postępowanie o nadanie statusu uchodźcy, pobyt tolerowany, zamieszkanie na czas oznaczony itp.). Jeśli nie pamiętasz dokładnie wszystkich pobytów w Polsce, bo np. były odnotowane w Twoim starym paszporcie, którego już nie masz, wpisz to, co pamiętasz, np.: wielokrotne kilkudniowe wizyty w Polsce w latach , na podstawie różnych wiz. Przy ostatnim (czyli obecnym) pobycie w Polsce wystarczy wpisać datę i podstawę ostatniego wjazdu jak we wzorze: OD 15 LIPCA 2006 WIZA.

5 b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne: (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) 1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? Tak / Yes / Oui Nie / No / Non Komentarz [r18]: Zaznacz w kwadracie Tak. 2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le territoire de la République de Pologne? / 0 7 / 1 5 rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Komentarz [r19]: Podaj datę ostatniego wjazdu do Polski. 3. W jakim celu? / What is the purpose P R A C A of your stay? / Dans quel but? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: Seria / Series/ Numer / Number / Numéro: Série: Komentarz [r20]: wpisz powód aktualnego pobytu, czyli np. PRACA lub STUDIA. Uwaga: nie chodzi o podstawę wydania ostatniej wizy. Komentarz [r21]: Tego punktu nie wypełniasz wypełniają go tylko osoby, które przebywają w Polsce legalnie. W przypadku osób starających się o abolicję mogą to być wyłącznie osoby, wobec których toczy się kolejne postępowanie o nadanie statusu uchodźcy i mają ważne Tymczasowe Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca (TZTC). Takie osoby wypełniają punkty 3. i 4. według wzoru z kolejnej strony: Data wydania / Date of / / Data upływu / / issue / Délivré le : rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date/ Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour dni / days / jours Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une période déterminée dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen Wydanego przez / Issued by / Délivrée par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (organe) Data wydania / Date of / / issue / Délivré le: rok / year/ année miesiąc / month/ mois dzień / day / jour Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l`entrée ou le séjour: Seria / Series/ Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu / / issue / Délivré le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date / Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: 5

6 3. W jakim celu? / What is the purpose U D Z I E L E N I E O C H R O N Y of your stay? / Dans quel but? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: T Z T C Seria / Series/ TZ Numer / Number / Numéro: Série: Data wydania / Date of / 1 2 / 2 8 Data upływu / 0 2 / 2 5 issue / Délivré le : rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date/ Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour 6 0 dni / days / jours Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: S Z E F U D S C V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et séjours à l étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour): NIE PODRÓŻOWAŁEM. Komentarz [r22]: W tym miejscu wypisz wszystkie pobyty poza granicami Polski w czasie ostatnich 5 lat (także wizyty w kraju pochodzenia). Jeśli nie wyjeżdżałeś w tym czasie z Polski, wpisz NIE PODRÓŻOWAŁEM. Jeśli nie pamiętasz dokładnych dat wyjazdów wystarczy wpisać, np.: W OKRESIE POSIADANIA KARTY POBYTU nr WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ DO AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM. 6

7 VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l information sur une assurance-maladie): ŚRODKI WŁASNE BRAK UBEZPIECZENIA VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W SĄDZIE. Nie / No / Non VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l objet d une procedure judiciaire ou d une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non I. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non 7 Komentarz [r23]: W tym miejscu wystarczy wpisać: ŚRODKI WŁASNE, BRAK UBEZPIECZENIA. Jeśli w dniu 1 stycznia 2010 trwało wobec Ciebie kolejne postępowanie o nadanie statusu uchodźcy i obecnie także ubiegasz się status uchodźcy, wpisz: ŚRODKI I UBEZPIECZENIE W RAMACH PRIOCEDURY UCHODŹCZEJ. Komentarz [r24]: W tym miejscu zaznacz, czy byłeś karany sądownie w Polsce lub innym kraju. Jeżeli tak, napisz za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany. Jeżeli nie jesteś pewien, czy byłeś karany, zaznacz w kwadracie Tak i opisz swoją sytuację. Przykładowe sytuacje: - Nie jesteś pewien, czy Twoja działalność opozycyjna w kraju pochodzenia nie zakończyła się wyrokiem i nie masz możliwości, by to sprawdzić. - W czasie pobytu w Polsce zostałeś zatrzymany przez Policję lub Straż Graniczną i osadzony w areszcie, ale nie pamiętasz dokładnych okoliczności tego zdarzenia i nie masz żadnych dokumentów dotyczących tej sprawy. - Miałeś kontakt z Policją, sądem lub Strażą Graniczną, ale nie rozumiałeś, o co chodzi, bo nie znałeś języka polskiego i nie jesteś pewien o co chodziło. - Inne sytuacje. Jeśli w trakcie ubiegania się o status uchodźcy byłeś zatrzymany w zamkniętym ośrodku dla cudzoziemców lub w areszcie w celu wydalenia, zaznacz w kwadracie Nie i opisz swoją sytuację w tym miejscu. Dokumenty potwierdzające pobyt w ośrodku lub areszcie dołącz do wniosku jako załączniki. Komentarz [r25]: W tym miejscu zaznacz, czy toczy się przeciwko Tobie postępowanie karne lub w sprawach o wykroczenie w Polsce lub innym kraju. Jeżeli tak, napisz jakie. Jeżeli nie jesteś pewien, zaznacz w kwadracie Tak i opisz swoją sytuację, odnosząc się do informacji, którą podałeś w poprzednim punkcie (E VII), np.: SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Komentarz [r26]: W tym miejscu zaznacz, czy ciążą na Tobie zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych lub postanowień i decyzji administracyjnych w Polsce lub innym kraju. Przykładowe sytuacje: - Płacisz alimenty; - Masz niezapłacone mandaty; - Masz niezapłacone koszty sądowe; - Masz zobowiązania wobec komornika; - Masz niezapłacone orzeczone koszty wydaleniowe, w przypadku wykonanej decyzji wydaleniowej. Jeżeli nie jesteś pewien, zaznacz w kwadracie Tak i opisz swoją sytuację, odnosząc się do informacji, którą podałeś w punkcie E VII, np.: SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE.

8 Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. 3 KOPIE PASZPORTU 2.4 ZDJĘCIA 3.OPŁATA SKARBOWA 4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE WNIOSKU Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient que le dépôt d une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d un document dans le but de l utiliser comme authentique ou l utilisation d un tel document comme authentique causera le refus ou l annulation de l autorisation. Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date / 0 7 / 0 2 et signature (prénom et nom) du demandeur: Części F i G wniosku wypełnia urząd. rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour OLEG KOWALCZUK (podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and surname) / (signature - prénom et nom) Komentarz [r27]: W tym miejscu wypisz wszystkie dokumenty, które załączasz do wniosku. Niezbędne załączniki, to: 1. Ważny paszport lub w szczególnych przypadkach inny dokument potwierdzający tożsamość - w 3 kopiach; 2. 4 zdjęcia (nieuszkodzone, kolorowe, o wymiarach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała % fotografii; fotografie mają przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami); 3. Opłata skarbowa 340 złotych wpłacone na konto: Urząd Dzielnicy Śródmieście Miasta Stołecznego Warszawy ul. Nowogrodzka 43, Warszawa Bank Handlowy w Warszawie S. A tytułem wydanie zezwolenia na zamieszkanie Warto również dołączyć wszelkie dokumenty, które mogą potwierdzić informacje podane we wniosku przyśpieszy to rozpatrzenie Twojej sprawy. Warto dołączyć zwłaszcza takie dokumenty, które mogą potwierdzić Twój nieprzerwany pobyt w Polsce w wymaganym czasie, np.: - nieważne: Tymczasowe Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca, karta pobytu, paszport, - potwierdzenia zameldowania w Polsce, - zaświadczenia lekarskie, - zaświadczenia ze szkół lub uniwersytetów, - świadectwa pracy wraz z zaświadczeniem z ZUS o odprowadzanych składkach, - umowy o pracę wraz z deklaracją PIT i potwierdzeniem nadania do US, - akty notarialne, - polskie akty stanu cywilnego (np. akt urodzenia lub akt ślubu), - dokumenty sądowe lub z policji, - oświadczenia świadków, - inne. Wszystkie załączone do wniosku dokumenty skopiuj. Pamiętaj, że składając wniosek będziesz musiał pokazać ich oryginały. Komentarz [r28]: Podpisz się pod wnioskiem pełnym imieniem i nazwiskiem, drukowanymi literami, używając alfabetu łacińskiego. 8

9 H. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE MIEJSCE NA TWÓJ PODPIS UWAGA! PODPIS NIE MOŻE WYCHODZIĆ POZA RAMKI! (podpis wnioskodawcy) (signature of the applicant) / (signature du demandeur) Skopiuj wypełniony wniosek 3 razy. Skompletowane dokumenty zanieś lub wyślij listem poleconym do Urzędu Wojewódzkiego w województwie, w którym mieszkasz. 9

10 POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être instruite. 2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur. 4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę. Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part G should be completed by the authority reviewing the case. La partie F est à remplir par l organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G est à remplir par l organe qui instruit le dossier. 5) W części A, w rubryce płeć wpisać M dla mężczyzny, K dla kobiety; w rubryce: stan cywilny należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the sex field M should be entered for a male and K for women; in marital status fields the following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique sexe inscrire: M pour un homme, K pour une femme; rubrique état civil, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. 6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature should be within the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l encadrement. 7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H. In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the applicant s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H. Si l invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l indication du degré de parenté ; les personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H. 10