Ocena i Leczenie Kobiet z Ryzykiem Chorób Układu KrĄŻenia

Transkrypt

1 Lista kontrolna skutecznej oceny ryzyka chorób układu krążenia ESC Task Force on Gender Wstępna konsultacja Wywiad rodzinny Liczba papierosów/dzień Spożycie alkoholu Status menopauzalny Wiek Przewlekła choroba nerek Cukrzyca Obecna choroba układu krążenia Wizyty kontrolne/monitorowanie Indeks masy ciała (BMI) Obwód talii Aktywność fizyczna Ciśnienie krwi Ocena SCORE Dieta Profil lipidowy Stężenie glukozy we krwi Ocena i Leczenie Kobiet z Ryzykiem Chorób Układu KrĄŻenia Skorowidz dla Ginekologów Liczba papierosów/dzień Spożycie alkoholu Status menopauzalny Wiek Sprawność fizyczna Dieta Indeks masy ciała (BMI) Obwód talii Ciśnienie krwi Ocena SCORE Profil lipidowy Stężenie glukozy we krwi * Na stronach -3 przewodnika Ocena i leczenie pacjentek z ryzykiem chorób układu krążenia podano opis systemu SCORE. Przygotowany przez Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN DJ. Wielka Brytania Opinie przedstawione w niniejszym przewodniku szkoleniowym niekoniecznie podzielane są przez Cambridge Medical Publications. Pomimo, że podjęto znaczne wysiłki w celu zapewnienia dokładności, osoby uczestniczące w przygotowaniu niniejszej publikacji nie mogą ponosić odpowiedzialności za ewentualne błędy lub nieścisłości. Wszystkie wymienione dawki należy sprawdzić z odpowiednimi arkuszami danych dla produktów. 8 Cambridge Medical Publications. Wszelkie prawa zastrzeżone łącznie z tłumaczeniem na inne języki. Bez pisemnej zgody właściciela praw autorskich żadna część niniejszej książki nie może być kopiowana ani rozpowszechniana w żadnej formie, za pomocą środków elektronicznych lub mechanicznych obejmując tym fotokopiowanie i nagrywanie lub system przechowywania i odzyskiwania informacji. ISBN

2 Przewodniczący Profesor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital Londyn Wielka Brytania Profesor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Szwajcaria Członkowie seminarium Cathy Casey (Irlandia) Caroline Daly (Wielka Brytania) Marco Gambacciani (Włochy) Risto Kaaja (Finlandia) Stéphane Laurent (Francja) Tomi Mikkola (Finlandia) Podziękowanie Profesor Amos Pines Departments of Medicine T Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel-Aviv Izrael Profesor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Rzym Włochy Santiago Palacios (Hiszpania) Tabassome Simon (Francja) John Stevenson (Wielka Brytania) Marco Stramba-Badiale (Włochy) Eberhard Windler (Niemcy) Dziękujemy uczestnikom spotkania Ocena i ryzyka chorób układu krążenia i leczenie kobiet w okresie menopauzalnym przez ginekologów, Sewilla, czerwca 7 r., którzy wzięli udział w warsztatach za ich wkład do niniejszego przewodnika. Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach małego ryzyka Ciśnienie skurczowe krwi (mmhg) Nie palące Kobiety Palące Cholesterol (mmol/l) Uwaga: Kraje o małym ryzyku to: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia. Przygotowano na podstawie Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mg/dl Wiek SCORE 5% i więcej % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% ryzyko zgonu CVD w populacjach małego ryzyka CVD w ciągu lat Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach dużego ryzyka Ciśnienie skurczowe krwi (mmhg) Nie palące Kobiety Palące Cholesterol (mmol/l) Uwaga: Kraje dużego ryzyka to wszystkie kraje zachodnioeuropejskie oprócz następujących krajów: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia. Przygotowano na podstawie Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mg/dl Wiek SCORE 5% i więcej % 4% 5% 9% 3% 4% % % <% ryzyko zgonu CVD w populacjach dużego ryzyka CVD w ciągu lat

3 Wprowadzenie 3 Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet są główną przyczyną chorobowości i śmiertelności stanowiąc 56% wszystkich zgonów u kobiet w krajach Europy Zachodniej. Wiele kobiet w wieku 4 i 5 lat jest leczonych tylko przez ginekologa w związku z menopauzą i w związku z tym taki lekarz odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu choroby sercowo-naczyniowej, w tym leczeniu nadciśnienia, cukrzycy i/lub dyslipidemii. Optymalny czas zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego dzięki ocenie i leczeniu czynników ryzyka układu krążenia powinien następować jak najwcześniej w życiu kobiety. Jest to priorytet w okresie okołomenopauzalnym. Ten krótki przewodnik, przygotowany na podstawie wspólnych warsztatów pod patronatem lekarzy z European Society of Cardiology (ESC, Europejskie Stowarzyszenie Kardiologów), European Society of Hypertension (ESH, Europejskie Stowarzyszenie Nadciśnienia Tętniczego) i International Menopause Society (IMS, Miedzynarodowe Towarzystwo Menopauzy), zawiera podstawowe informacje pomocne dla ginekologów w zajęciu kluczowej roli w ogólnej opiece medycznej kobiet. Przewodnik zawiera szczegółowe informacje o kluczowych czynnikach ryzyka chorób układu krążenia u kobiet i opisuje metody określenia i monitorowania ryzyka w gabinetach ginekologicznych i wybranych populacjach. Przewodnik zawiera wskazówki dla lekarzy, których przestrzeganie pomoże zmniejszyć ryzyko chorób układu krążenia u ich pacjentek. Celem przewodnika jest zapewnienie prostych ram, które można dostosować do sytuacji medycznej, społecznej, osobistej i finansowej poszczególnych kobiet.

4 4 Spis TreŚci Dlaczego ginekologom potrzebny jest przewodnik jak zapobiegać chorobom układu sercowo-naczyniowego? 6 Jakie czynniki wpływają na globalne ryzyko chorób układu krążenia u kobiet? 7 Na które z globalnych czynników ryzyka powinien zwrócić uwagę ginekolog? 8 Które pacjentki mogą być leczone w zakresie globalnego ryzyka chorób układu krążenia przez ginekologów? 9 Co to jest tablica SCORE? Jak korzystać z tablicy SCORE? Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach małego ryzyka Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach dużego ryzyka 3 Czego można się dowiedzieć z tablicy SCORE? 4 Jakie czynniki mogą leczyć ginekolodzy? 5

5 Spis TreŚci 5 Zmiana stylu Życia I palenie papierosów 6 Zmiana stylu Życia II dieta 7 Zmiana stylu Życia III sprawność fizyczna 8 Jak zajmować się pacjentką z nadwagą lub otyłością 9 Jak leczyć wysokie stężenia lipidów Jak leczyć wysokie ciśnienie krwi Menopauza a hormonalna terapia zastępcza Dokładna ocena otyłości 4 Przewodnik kontroli stężenia lipidów u kobiet bez objawów chorób układu krążenia 5 Dokładny pomiar ciśnienia krwi jak uniknąć typowych błędów 6 Przewodnik leczenia ciśnienia krwi u kobiet bez objawów chorób układu krążenia 7 Czym jest podkliniczne uszkodzenie narządu docelowego? 8 Na końcu niniejszego przewodnika znajduje się lista kontrolna skutecznej globalnej oceny ryzyka chorób układu krążenia i odnośne tablice SCORE, które można oderwać.

6 6 Dlaczego ginekologom potrzebny jest przewodnik jak zapobiegać chorobom układu sercowo-naczyniowego? Ryzyko chorób układu krążenia zwiększa się po menopauzie niezależnie od wieku, w jakim się ona pojawia. Często ginekolog jest jedynym lekarzem, do którego zwraca się kobieta, dlatego odgrywa istotną rolę w globalnej ocenie ryzyka chorób układu krążenia, rozpoznaniu np. nadciśnienia, cukrzycy lub dyslipidemii. Kardiolog i ginekolog muszą ze sobą współpracować, aby ocenić globalne ryzyko chorób układu krążenia indywidualnie u każdej kobiety. Ponadto specjaliści z różnych dziedzin medycyny powinni współpracować ze sobą, aby aktywnie eliminować modyfikowalne czynniki ryzyka. Ginekolog powinien zwracać uwagę na kwestie zmiany stylu życia, zmniejszenie masy ciała i obniżenia ciśnienia krwi. Kobiety rzadziej niż mężczyźni są świadome czynników ryzyka, rzadziej je rozpoznają i rzadziej uczestniczą w programach badań przesiewowych. Podstawową przyczyną chorób układu krążenia jest miażdżyca. W obecności jednego lub kilku czynników ryzyka, miażdżyca rozwija się bezobjawowo przez wiele lat, aż do pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych. Priorytetem musi być jak najwcześniejsze zapobieganie i zmniejszanie ryzyka chorób układu krążenia.

7 Jakie czynniki wpływają na globalne ryzyko chorób układu krążenia u kobiet? 7 Czynniki ryzyka określono jako niemodyfikowalne lub modyfikowalne. Tabela. Globalne czynniki ryzyka chorób układu krążenia u kobiet Niemodyfikowalne Wiek* Menopauza Obciążony wywiad rodzinny Grupa etniczna Modyfikowalne Ciśnienie krwi* Nietolerancja glukozy Stężenie cholesterolu w osoczu* Palenie papierosów* Stężenie cholesterolu LDL w osoczu Cukrzyca Stężenie cholesterolu HDL w osoczu Stężenie estrogenu Masa ciała Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: *Elementy systemu systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE) Na stronach -3 podano opis systemu SCORE Zastosowane skróty: LDL: lipoproteiny o małej gęstości; HDL: lipoproteiny o dużej gęstości Obecność kilku czynników ryzyka, na przykład zespołu metabolicznego, znacznie podnosi ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe. Tabela. Elementy zespołu metabolicznego u kobiet jako główny czynnik ryzyka sercowonaczyniowego** Czynnik Otyłość brzuszna plus: Nadciśnienie Niskie stężenie cholesterolu HDL Podwyższone stężenie trójglicerydów Podwyższone stężenie glukozy w osoczu na czczo Objaśnienie BMI > 3 kg/m lub obwód w pasie 88 cm Ciśnienie skurczowe krwi (SBP) 3 mmhg lub ciśnienie rozkurczowe krwi (DBP) 85 mmhg lub specjalne leczenie w związku z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem <,9 mmol/l (< 5 mg/dl) lub specjalne leczenie w związku z taką nieprawidłowością lipidów,7 mmol/l ( 5 mg/dl) lub specjalne leczenie w związku z taką nieprawidłowością lipidów 6, mmol/l ( mg/dl) lub wcześniej rozpoznana cukrzyca typu Zastosowane skróty: BMI: Masa ciała pacjenta; SBP: Ciśnienie skurczowe krwi, DBP: Ciśnienie rozkurczowe krwi: HDL: lipoproteiny o dużej gęstości **Definicja Międzynarodowej Federacji Cukrzycy.

8 8 Na które z globalnych czynników ryzyka powinien zwrócić uwagę ginekolog? U wszystkich kobiet zwracających się do ginekologa należy ocenić globalne ryzyko sercowo-naczyniowe. Wiele kobiet jest pozornie zdrowych i nie wykazuje żadnych objawów chorób układu krążenia, niemniej należą one do grupy większego ryzyka. Jako podstawowe minimum należy ocenić według systemu SCORE* następujące czynniki ryzyka: wiek; ciśnienie krwi; całkowite stężenie cholesterolu w osoczu; palenie papierosów. Pozostałe ważne informacje, które należy ustalić to: przypadki chorób układu krążenia u pacjentki i członków rodziny; historia ginekologiczno-położnicza pacjentki, w tym wiek wystąpienia menopauzy; masa ciała; obwód talii; dieta; spożycie alkoholu; sprawność fizyczna; stężenie cholesterolu frakcji LDL w osoczu na czczo Należy zwrócić uwagę na dodatkowe parametry: stężenie glukozy w osoczu na czczo; test tolerancji glukozy po podaniu doustnym 75-g (zalecany u pacjentek z grupy dużego ryzyka lub z nieprawidłowym wynikiem stężenia glukozy w osoczu na czczo); stężenie cholesterolu frakcji HDL w osoczu na czczo; stężenie trójglicerydów w osoczu na czczo. *Na stronach -3 podano opis systemu SCORE.

9 Które pacjentki mogą być leczone w zakresie globalnego ryzyka chorób układu krążenia przez ginekologów? 9 Kobieta z profilem dużego ryzyka lub jawną chorobą sercowo-naczyniową (CVD) wymaga intensywnego leczenia w tym leczenia farmakologicznego. Współpraca z kardiologiem jest konieczna, jeśli ogólne ryzyko chorób układu krążenia jest wysokie lub gdy występuje taka choroba. Rys.. Wskazówki w postaci schematu umożliwiającego określenie pacjentek kwalifikujących się do kontroli ryzyka chorób układu krążenia Kobiety z: rozpoznaną chorobą CVD ciężką dyslipidemią ciężkim nadciśnieniem rozpoznaną cukrzycą Pacjentkę należy skierować do kardiologa lub innego specjalisty Ocena ogólnego współczynnika ryzyka CVD* u wszystkich kobiet odwiedzających ginekologa Wszystkie pozostałe kobiety Ogólne zarządzanie ryzykiem CVD przez ginekologa Zastosowane skróty: CVD: choroba układu sercowo-naczyniowego *Listę czynników ryzyka chorób układu krążenia u kobiet podano na stronie 7.

10 Co to jest tablica SCORE? Tablica systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE) jest szybkim i skutecznym narzędziem określenia ryzyka zgonu z powodu CVD w ciągu najbliższych lat u kobiet bez objawów W odróżnieniu od skali Framinghama ocena ryzyka SCORE opiera się na danych z prospektywnych badań europejskich i statystyki śmiertelności w poszczególnych krajach. Ocena ryzyka uwzględnia płeć, wiek, palenie papierosów, ciśnienie skurczowe i stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu oraz zamieszkanie w kraju małego lub dużego ryzyka.

11 Jak korzystać z tablicy SCORE? Należy stosować tablicę niskiego ryzyka (Rys. a) w przypadku pacjentek z Belgii, Francji, Grecji, Włoch, Luksemburga, Hiszpanii, Szwajcarii i Portugalii. Tablicę dużego ryzyka (Rys. b) należy stosować w przypadku pacjentek z pozostałych krajów europejskich. W celu oceny łącznego ryzyka zgonu z powodu CVD w ciągu najbliższych lat należy odszukać na tablicy status palenia i wiek. W tabeli odszukać komórkę najbliższą pomiarowi ciśnienia skurczowego krwi (mmhg) i łącznego stężenia cholesterolu w osoczu (mmol/l lub mg/dl). Podążając w tabeli w górę można obserwować wpływ trwającej całe życie ekspozycji na czynniki ryzyka SCORE. Można to wykorzystać podczas doradzania młodej pacjentce. W celu określenia ryzyka względnego należy porównać jej kategorię ryzyka z kobietą nie palącą w tym samym wieku, z ciśnieniem krwi < 4/9 mmhg i łącznym stężeniem cholesterolu we krwi < 5 mmol/l (< 9 mg/dl). Tablicę można wykorzystać, aby wskazać pewne zmiany pomiędzy jedną a druga kategorią ryzyka, np. kiedy kobieta przestaje palić lub obniża inne czynniki ryzyka.

12 Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach małego ryzyka Ciśnienie skurczowe krwi (mmhg) Nie palące Kobiety Palące mg/dl Cholesterol (mmol/l) Wiek SCORE 5 % i więcej % 4 % 5 % 9 % 3 % 4% % % < % ryzyko zgonu CVD w populacjach małego ryzyka CVD w ciągu lat Uwaga: Kraje o małym ryzyku to: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia. Przygotowano na podstawie Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

13 Tablica SCORE z oceną ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet w ciągu dziesięciu lat w populacjach dużego ryzyka Ciśnienie skurczowe krwi (mmhg) Kobiety Nie palące Palące mg/dl Cholesterol (mmol/l) Wiek SCORE 5 % i więcej % 4 % 5 % 9 % 3 % 4% % % < % ryzyko zgonu CVD w populacjach dużego ryzyka CVD w ciągu lat 3 Uwaga: Kraje dużego ryzyka to wszystkie kraje zachodnioeuropejskie oprócz następujących krajów: Belgia, Francja, Grecja, Włochy, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria i Portugalia. Przygotowano na podstawie Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

14 4 Czego można się dowiedzieć z tablicy SCORE? SCORE określa łączne ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia, zamiast pojedynczego umiarkowanie podwyższonego czynnika ryzyka, i określa wymagane leczenie pacjentki oraz ewentualną konieczność interwencji farmakologicznej. Należy zauważyć, że ogólne ryzyko chorób układu krążenia jest większe u: kobiety zbliżającej się do następnej kategorii wiekowej; kobiety bez objawów z przedklinicznym potwierdzeniem miażdżycy; kobiety z silnie obciążonym wywiadem rodzinnym w zakresie chorób układu krążenia; kobiety z parametrami krwi istotnymi dla ogólnego ryzyka chorób układu krążenia, ale nie uwzględnionych w tablicy SCORE, tj. stężenie glukozy w osoczu na czczo, stężenie cholesterolu LDL w osoczu na czczo, stężenie cholesterolu HDL w osoczu na czczo i stężenie trójglicerydów w osoczu na czczo; kobiety otyłej i nieaktywnej fizycznie. Zmiana stylu życia, zmniejszenie masy ciała, monitorowanie ciśnienia krwi i obniżenie stężenia lipidów i glukozy są ważne dla utrzymania kobiety w grupie małego ryzka tak długo jak to możliwe. Kobietom z grupy małego ryzyka należy zaoferować wskazówki, co robić, aby utrzymać status małego ryzyka. Największą uwagę należy poświęcić kobietom z ryzykiem 5 % lub tym, które osiągną ten poziom w średnim wieku. W przypadku kobiety kwalifikującej się do leczenia farmakologicznego należy brać pod uwagę współpracę ginekologa i kardiologa.

15 Jakie czynniki mogą leczyć ginekolodzy? 5 Ginekolodzy są w dobrej pozycji do wskazywania kobiet z grupy podwyższonego ryzyka chorób układu krążenia zgodnie z następującymi czynnikami ryzyka. Jednak powinna istnieć ścisła współpraca z lekarzem rodzinnym i kardiologiem w zakresie leczenia wysokiego ciśnienia krwi, dyslipidemii lub nieprawidłowych stężeń glukozy. Czynniki trybu życia: rzucenie palenia zmiana diety zmiana spożycia soli i konsumpcji alkoholu poprawienie sprawności fizycznej Inne czynniki: ciśnienie krwi* stężenie lipidów w osoczu* stężenie glukozy w osoczu* *Zidentyfikuj, doradź i zainicjuj strategię w celu zmiany tych czynników zależnie od indywidualnej ekspertyzy w zakresie leczenia.

16 6 Zmiana stylu Życia I palenie papierosów CEL: Całkowite rzucenie palenia wszystkich form nikotyny Wyjaśnij pacjentce na czym polega szkodliwe działanie papierosów. Oceń stopień nałogu* i gotowość kobiety do rzucenia palenia. Uzyskaj od kobiety zobowiązanie do rzucenia nałogu. Określ strategię rzucania palenia (terapia behawioralna, terapia nikotynozastępcza i/lub interwencja farmakologiczna). Przygotuj plan wizyt kontrolnych w celu monitorowania postępu rzucania palenia. * Dobrym sposobem oceny nałogu jest pytanie o porę dnia, kiedy kobieta zapala pierwszego papierosa. Jeśli odpowiedź brzmi z samego rana, oznacza to, że jest nałogową palaczką.

17 Zmiana stylu Życia II dieta 7 CEL: Opracowanie zdrowej diety Wyjaśnij znaczenie zróżnicowanej diety i potrzebę dostosowania podaży kalorii do osiągnięcia i utrzymania idealnej masy ciała. Zachęć do konsumpcji następujących rodzajów żywności: owoców i warzyw (wskazane pięć porcji dziennie); produktów zbożowych i chleba z mąki z pełnego przemiału; niskotłuszczowych produktów mlecznych; ryb, szczególnie tych bogatych w kwasy tłuszczowe omega-3; chudego mięsa. Poinformuj, że łączna podaż tłuszczu nie powinna przekraczać 3 % łącznej ilości kalorii, a tłuszcze nasycone powinny stanowić tylko jedną trzecią łącznej podaży tłuszczu i łączna ilość cholesterolu powinna być < 3 mg/dzień. Pomóż we wskazaniu rodzajów żywności bogatych w tłuszcze nasycone i cholesterol w celu ograniczenia ich spożycia lub całkowitego wyeliminowania z diety. Zasugeruj zastąpienie tłuszczu nasyconego złożonymi węglowodanami, tłuszczami jednonienasyconymi i wielonienasyconymi pochodzącymi z warzyw i ryb. Podkreśl znaczenie unikania żywności zawierającej dużo soli oraz zmniejszenie łącznego spożycia soli w diecie.

18 8 Zmiana stylu Życia III sprawność fizyczna CEL: Podjęcie regularnych ćwiczeń fizycznych Podkreśl, że nawet niewielkie zwiększenie aktywności fizycznej może przynieść korzyści dla zdrowia dzięki: ułatwieniu odzyskania lub utrzymania poziomu energii; obniżeniu stężenia całkowitego cholesterolu; utrzymaniu masy ciała; kontrolowaniu zespołu metabolicznego/cukrzycy; rozładowaniu stresu. Zachęć do zwiększenia aktywności fizycznej w ciągu dnia np. wchodzenia po schodach, spaceru lub jazdy na rowerze. Zachęć do wybrania takiej aktywności, która sprawia przyjemność i pasuje do rozkładu dnia. Ćwiczenia należy zwiększać stopniowo do poziomu, który redukuje ogólne ryzyko chorób układu krążenia w maksymalnym możliwym zakresie. Idealna jest aktywność fizyczna 3 minut przez większość dni tygodnia. Zdrowa kobieta powinna ćwiczyć przy 6 75 % średniej maksymalnej częstości akcji serca*. Kobietę z rozpoznaną chorobą układu krążenia należy skierować na testy wysiłkowe. *Średnia maksymalna częstość akcji serca = wiek pacjentki.

19 Jak zajmować się pacjentką z nadwagą lub otyłością 9 CEL: BMI 5 kg/m lub obwód w pasie 88 cm Zmniejszenie masy ciała jest szczególnie zalecane w przypadku kobiety z nadwagą (indeks masy ciała (BMI) 5 3 kg/m ) lub otyłością (BMI > 3 kg/m ). Otyłość brzuszna (obwód w talii > 88 cm) wskazuje na gromadzenie tłuszczu na brzuchu i jest lepszym wskaźnikiem ryzyka chorób układu krążenia niż indeks masy ciała. Poleć pacjentce z potwierdzonym zespołem metabolicznym lub insulinoopornością stosowanie diety o niskim indeksie glikemicznym. Doradź pacjentce unikanie diet z zawartością tłuszczu (np. z bardzo małym udziałem węglowodanów), które nie działają na dłuższą metę. Podkreśl przekaz, że jedynym sposobem skutecznego zmniejszenia masy ciała jest ograniczenie łącznej podaży kalorii. Wyjaśnij, że spożywanie o 5 kalorii dziennie mniej niż wymagane do utrzymania aktualnej masy ciała pozwala stracić około 5 g/tygodniowo i w konsekwencji osiągnąć zmniejszenie masy ciała o 5 5%. Podkreśl, że regularne ćwiczenia fizyczne pomagają w zmniejszeniu masy ciała. Zapewnij leczenie farmakologiczne w porozumieniu ze specjalistą.

20 Jak leczyć wysokie stężenia lipidów CEL: Stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu < 5 mmol/l lub < 9 mg/dl (pacjentki bez cukrzycy); < 4,5 mmol/l lub < 7 mg/dl (pacjentki z cukrzycą lub rozpoznaną chorobą układu krążenia) Podwyższone stężenie całkowitego cholesterolu w osoczu jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia i wymaga szczególnej uwagi w zapobieganiu chorobom układu krążenia. Zapoczątkowanie zmian w stylu życia jest konieczne w przypadku wszystkich pacjentek z podwyższonym stężeniem lipidów. Pacjentki z łagodnie podwyższonym stężeniem cholesterolu mogą osiągnąć docelowe stężenie całkowitego cholesterolu poprzez zmianę stylu życia (zrównoważona dieta, zwiększenie aktywności fizycznej, rzucenie palenia). Kobiety z grupy małego ryzyka chorób układu krążenia (-letnie ryzyko < 5 %) powinny być objęte monitorowaniem w odstępach 5-letnich, a znaczenie zmiany stylu życia powinno być podkreślane podczas każdej wizyty. Jeśli letnie ryzyko chorób układu krążenia wynosi 5 % lub będzie 5 %, jeśli łącznie czynniki ryzyka są projektowane do wieku 6 lat (tj. pacjentka dużego ryzyka), należy przeprowadzić pełną analizę lipoprotein w osoczu. Brakuje specyficznych celów leczenia w przypadku cholesterolu HDL lub trójglicerydów, ale stężenia na czczo tych parametrów służą jako dodatkowe markery ryzyka chorób układu krążenia. Docelowe stężenie cholesterolu LDL wynosi <,5 mmol/l (< 95 mg/dl) u pacjentek z grupy dużego ryzyka. Pacjentki z grupy dużego ryzyka powinny być monitorowane co roku. Jeśli po 3 miesiącach zmiany trybu życia stężenia lipidów w osoczu nie poprawiły się, należy rozważyć leczenie farmakologiczne lub konsultację u kardiologa. Wskazówki dotyczące stężeń lipidów u kobiet bez objawów w zakresie chorób układu krążenia podano na stronie 5.

21 Jak leczyć wysokie ciśnienie krwi CEL: Ciśnienie skurczowe krwi/ciśnienie rozkurczowe krwi < 4/< 9 mmhg (pacjentka bez cukrzycy) lub <3/< 8 mmhg (pacjentka z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek) Po 45 roku życia ciśnienie krwi u kobiet szybko wzrasta i w wieku 6 lat przeciętne ciśnienie skurczowe krwi u kobiet jest wyższe niż u mężczyzn. Spośród kobiet menopauzalnych z nadciśnieniem, zaledwie u jednej trzeciej poziomy ciśnienia krwi są skutecznie obniżane. Wysokie ciśnienie krwi jest jednym z najsilniej modyfikowalnych czynników ryzyka w zakresie chorób i zgonów sercowo-naczyniowych. Obniżenie ciśnienia skurczowego krwi zaledwie o 3 mmhg zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu w wyniku udaru o %, a w wyniku choroby niedokrwiennej serca lub innych przyczyn naczyniowych o 7 %. Podczas każdej wizyty ciśnienie krwi musi być mierzone u kobiet z grupy ryzyka podwyższonego ciśnienia krwi szczególnie u kobiet okołomenopauzalnych. Zmiany trybu życia pomagają w obniżeniu ciśnienia krwi, jeśli nie jest poważnie podwyższone (prawidłowe skurczowe/rozkurczowe ciśnienie krwi u kobiet wynosi 39/8 89 mmhg). Kobieta bez objawów choroby układu krążenia wymaga leczenia obniżającego ciśnienie krwi, jeśli ciśnienie krwi jest wysokie (>4/9 mmhg). Bardziej rygorystyczne obniżanie ciśnienia krwi przy użyciu leków przeciwnadciśnieniowych jest ważne u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia np. podklinicznym uszkodzeniem narządu lub cukrzycą. Modyfikacja aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) może mieć znaczenie w obniżaniu ciśnienia krwi u kobiet z nadciśnieniem okołomenopauzalnych i po menopauzie. Wskazówki dotyczące leczenia ciśnienia krwi u kobiet bez objawów w zakresie chorób układu krążenia podano na stronie 7.

22 Menopauza a hormonalna terapia zastępcza Rozpoczęcie lub kontynuowanie stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) należy określić w odniesieniu do danej pacjentki. U wszystkich kobiet z nienaruszoną macicą do układowego estrogenu należy dodać progestogen w celu zapobiegania hiperplazji i rakowi błony śluzowej macicy. Niektóre progestyny wywierają dodatkowe konkretne korzystne działanie na np. ciśnienie krwi oraz profile lipidów i glukozy w osoczu. U kobiet w wieku < 6 lat, po niedawnej menopauzie, z objawami menopauzy i bez objawowej choroby układu krążenia wprowadzenie HTZ nie powoduje wczesnych szkód i może zapewnić długotrwałą korzyść dla układu krążenia. Jeśli kobieta należy do grupy podwyższonego ogólnego ryzyka chorób układu krążenia, HTZ jest bezpieczna u młodszych kobiet z takimi wskazaniami. HTZ nie powinna być wprowadzana wyłącznie w celu zapobiegania chorobom układu krążenia i nie powinna być traktowana jako substytut leczenia nadciśnienia. Należy porozmawiać z kobietą w wieku > 6 lat na temat potencjalnych korzyści i ryzyka stosowania HTZ u kobiet z tej grupy wiekowej.

23 ZałĄcznik 3

24 4 Dokładna ocena otyłości Indeks masy ciała (BMI) nie rozróżnia pomiędzy otyłością a umięśnioną budową. Silnie umięśniona, zdrowa kobieta o atletycznej budowie może zostać sklasyfikowana za pomocą BMI jako kobieta z nadwagą lub otyłością. BMI nie jest dokładny u kobiet o wzroście < 5 cm. BMI nie jest dokładny u kobiet w wieku > 65 lat. Pomiar obwodu talii pozwala dokładnie zmierzyć otyłość brzuszną. Umieść miarę wokół odkrytej talii kobiety tuż nad grzebieniem kości biodrowej Upewnij się, czy taśma przylega, ale nie uciska skóry i jest równoległa do podłogi Pomiar należy wykonać u kobiety stojącej pionowo i rozluźnionej podczas wydechu

25 Przewodnik kontroli stężenia lipidów u kobiet bez objawów chorób układu krążenia 5 Oceń ogólne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych za pomocą tablicy SCORE. Do oceny ryzyka wykorzystaj proporcję całkowitego cholesterolu do cholesterolu HDL i całkowitego cholesterolu do cholesterolu LDL. Łączne ryzyko < 5 % TC 5 mmol/l (9 mg/dl) Wskazówki dotyczące trybu życia: zmniejszenie TC poniżej 5 mmol/l (9 mg/dl) i cholesterolu LDL poniżej 3 mmol/l (4 mg/dl). Kontrola w odstępach co najmniej 5-letnich. Łączne ryzyko 5 % TC 5 mmol/l (9 mg/dl) Zmierz u pacjentki na czczo stężenie TC, cholesterolu HDL i trójglicerydów. Oblicz stężenie cholesterolu LDL. Pacjentka powinna stosować wskazówki dotyc zące zmiany trybu życia przez 3 miesiące. Powtórz pomiary. TC < 5 mmol/l (9 mg/dl) I cholesterol LDL < 3 mmol/l (4 mg/dl) Przypominaj o wskazówkach dotyczących zmiany stylu życia i corocznej kontroli. Jeśli łączne ryzyko nadal się utrzymuje na poziomie 5 %, rozważ stosowanie leczenia farmakologicznego w celu obniżenia TC do < 4,5 mmol/l (7 mg/dl) i cholesterolu LDL do <,5 mmol/l (95 mg/dl). TC 5 mmol/l (9 mg/dl) LUB cholesterol LDL 3 mmol/l (4 mg/dl) Przypominaj o wskazówkach dotyczących zmiany trybu życia i rozpocznij leczenie farmakologiczne. Zastosowane skróty: TC: całkowity cholesterol; LDL: lipoproteiny o małej gęstości; HDL: lipoproteiny o dużej gęstości De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 4: 6 6, za zgodą Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. N.B. dla ułatwienia mmol/l całkowitego cholesterolu i cholesterolu LDL i HDL zamieniono na mg/dl za pomocą pomnożenia przez 38. Mnożnik stosowany przez New England Journal of Medicine wynosi 38,67.

26 6 Dokładny pomiar ciśnienia krwi jak uniknąć typowych błędów Zapewnij, aby kobieta mogła posiedzieć wygodnie przez kilka minut w spokojnym otoczeniu. Poproś o powstrzymanie się od spożycia kofeiny, palenia papierosów i wysiłku fizycznego przez 3 minut przed pomiarem. Sprawdź, czy ciasne ubranie nie uciska ramienia. Oprzyj ramię pacjentki na stole, najlepiej z tętnicą ramieniową na wysokości serca. Użyj standardowy mankiet ( 3 x 35 cm); dodatkowo przygotuj mniejszy i większy mankiet. Balonik powinien otaczać przynajmniej 8 % ramienia (ale nie więcej niż %). Sprawdź, czy pozostałe powietrze z mankietu zostało usunięte przed założeniem mankietu na ramię pacjentki. Napełnij mankiet do > 3 mmhg powyżej szacunkowego ciśnienia skurczowego w celu objęcia tętna. Opróżniaj mankiet powoli z szybkością 3 mmhg/sek. aż do usłyszenia regularnego stukania. Wykorzystaj dźwięki Korotkoffa do identyfikacji ciśnienia skurczowego (SBP) i ciśnienia rozkurczowego (DBP): pierwszy jest słyszalny kiedy ciśnienie mankietu jest równe z SBP i znika kiedy mankiet zostaje opróżniony poniżej DBP. Wykonaj przynajmniej dwa pomiary w odstępie - minut; dodatkowe, jeśli pierwsze dwa znacznie się różnią między sobą. Podczas pierwszego pomiaru należy wykonać go na obu ramionach w celu wykrycia ewentualnych różnic w związku z chorobą naczyń obwodowych. Jeśli wartości pomiarów są różne na obu ramionach, należy stosować pomiar wyższy.

27 Przewodnik leczenia ciśnienia krwi u kobiet bez objawów chorób układu krążenia 7 Pacjentki Ryzyko bezwzględne zgonu CVD < 5 % I bez uszkodzenia narządu docelowego* I SBP 4 79 mmhg LUB DBP 9 9 mmhg Wskazówki zmiany stylu życia przez kilka tygodni z ponownym pomiarem ciśnienia krwi Ryzyko bezwzględne zgonu CVD 5 % LUB uszkodzenie narządu docelowego I SBP 4 mmhg LUB DBP 9 mmhg Wskazówki zmiany stylu życia i leczenie farmakologiczne SBP 8 mmhg LUB DBP mmhg Wskazówki zmiany stylu życia i leczenie farmakologiczne niezwłocznie i niezależnie od całkowitego ryzyka SBP/BP < 4/9 mmhg Przypominaj o wskazówkach dotyczących zmiany stylu życia i corocznej kontroli SBP 4 59 mmhg LUB DBP 9 99 mmhg Wzmocnij wskazówki dotyczące zmiany stylu życia; leczenie farmako logiczne SBP 6 mmhg LUB DBP mmhg Leczenie farmakologiczne i wzmocnienie wskazówek zmiany stylu życia * Opis uszkodzenia narządu docelowego podano na stronie 8 Cele w zakresie ciśnienia krwi: < 4/9 mmhg u wszystkich pacjentek z grupy ryzyka < 3/8 mmhg u pacjentek z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek Zastosowane skróty: CVD: choroba układu sercowo-naczyniowego; SBP: ciśnienie skurczowe krwi, DBP: Ciśnienie rozkurczowe krwi; BP: Ciśnienie krwi Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: Szacunkowa ocena całkowitego zgonu z powodu ryzyka chorób układu krążenia na podstawie tablicy SCORE. Duże ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia 5 % przez okres lat lub będzie wynosić 5 %, przy projekcji do wieku 6 lat. Odpowiada to wcześniej stosowanemu bezwzględnemu % ryzyku zdarzeń złożonych choroby wieńcowej serca. Rozważ przyczyny wtórnego nadciśnienia; jeśli wskazane, skieruj pacjentkę do specjalisty. UWAGA: Pacjentki z prawidłowym lub wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi (3 39/85 89 mmhg) mogą kwalifikować się do leczenia przeciwnadciśnieniowego, jeśli w wywiadzie obecny jest udar, choroba wieńcowa lub cukrzyca.

28 8 Czym jest podkliniczne uszkodzenie narządu docelowego? Elektrokardiograficzny pomiar LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 44 mm*ms) lub echokardiograficzny pomiar LVH (LVMI M 5 g/m, W g/m ) Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej (IMT >,9 mm) lub szybkość fali impulsu szyjno-udowego wskazująca płytkę miażdżycową > m/sek. Wskaźnik kostkowo-ramienny ciśnienia krwi <,9 Niewielkie podwyższenie stężenia kreatyniny w osoczu: M: 5 33 μmol/l (,3,5 mg/dl); K: 7 4 μmol/l (,,4 mg/dl) Niski szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego (< 6 ml/min/,73 m ) lub klirens kreatyniny (< 6 ml/min) Mikroalbuminuria 3 3 mg/4 h lub współczynnik albuminy -kreatyniny: (M); 3 (W) mg/g kreatyniny Zastosowane skróty: LVH: przerost lewej komory serca; LVMI: indeks masy lewej komory serca; M: mężczyźni; K: kobiety; IMT: Grubość kompleksu intima-media tętnic szyjnych Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ES). J Hypertens 7; 5: 5 87.

29 Notatki 9

30 3 Notatki