Po ASTRO Krystyna Bratos.

Transkrypt

1 Po ASTRO 2015 Krystyna Bratos

2 Educational Session 04 Vaginal and Vulvar Cancers: State of the Art Treatment Approaches Speakers: Sushil Beriwal, MD; Patricia Eifel, MD, FASTRO Homesley trial (GOG 36) Homesley et al. Obstet Gynecol 68:733 (1986) Niski odsetek przeżyć u chorych z PLN+ w historycznych już badaniach spowodował umieszczenie ich w grupie z cechą M1 klasyfikacji. Stąd pojawiające się postulaty aby na najbliższym kongersie FIGO nie kwalifikować zajęcia pachwinowych węzłów chłonnych jako cechy IVB M1 wg TNM a sklasyfikować te chore w III st. Thaker NG et al Gynecol.onkol 2015 Feb;136(2): Survival outcomes for patients with stage IVB vulvar cancer with grossly positive pelvic lymph nodes: time to reconsider the FIGO staging system? Jednak wyniki zaprezentowane przez Thakera pokazują, że obecnie odsetki przeżyć tych chorych są znacząco lepsze i porównywalne z wynikami osiąganymi w grupie chorych w III stopniu zaawansowania. W badaniu 20/516 papacjentów leczonych w latach miało zajęte PLN Adapted from Tabbaa et al. Gynecol Oncol years

3 AGO-CaRE-1 study J Natl Cancer Inst Jan 24;107(3). Adjuvant therapy in lymph node-positive vulvar cancer: the AGO-CaRE-1 study. Retrospektywnej analizie poddano 1249 chore leczone z powodu płaskonabłonkowego raka sromu w 29 niemieckich ośrodkach w latach Zajęte węzły chłonne N+ stwierdzono u 447( 35,8%) Większość miała jeden(172 [38.5%]) lub dwa(102 [22.8%]) N+ 3 letni PFS 35.2%, OS 56.2% N- 3 letni PFS 75. 2% OS 90.2%. 75,2% 35,2% Spośród pacjentów z cechą N+ 244 (54.6%) otrzymała uzupełniająca radioterapię, z czego 183 (40.9%) obejmowała ona pachwiny (+/-inne pola). RT+ 3 letni PFS 39.6%, OS 57.7% RT- 3 letni PFS 25.9%, OS 51.4% Ten efekt był istotny statystycznie w analizie wieloczynnikowej niezależnie od wieku, stopnia, G, głębokości naciekania i ilości zajętych węzłów chłonnych 39,6% 25,9% 90,2% 75,2% P PFS: HR = 0.58, 95% CI = 0.43 to 0.78, P <.001; OS: HR = 0.63, 95% CI = 0.43 to 0.91, P =.01. RADIOCHEMIOTERAPIA MOŻE POPRAWIĆ WYNIKI LECZENIA 57,7% 51,4%

4 Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node-positive vulvar cancer: A National Cancer Data Base (NCDB) Gynecologic Oncology 2015,Volume 137, Issue 3, Pages W bazie danych Instytutu National Cancer Data Base (NCDB) zidentyfikowano 1797 chorych z płaskonabłonkowym rakiem sromu leczonych w latach , które leczono operacyjnie z potwierdzeniem zajęcia węzłów chłonnych oraz uzupełniającą radioterapią. Przeprowadzona analiza miała określić wpływ uzupełniającej chemioterapii na przeżycia Spośród 1797 pacjentów: 26.3% otrzymało dodatkowo chemioterapię- 90,9% równocześnie z radioterapią. Większość -76.6% miała 1 3 zajętych węzłów. Zastosowanie uzupełniająco chemioterapii znacząco wzrastało w analizowanych latach z 10.8% w 1998 do 41.0% w 2006 p< Rzadziej u chorych starszych, z większą liczbą wyciętych węzłów. Częściej gdy większa liczba zajętych węzłów, stopień IVA i pozytywne marginesy chirurgiczne. Średnie przeżycia wynosiły u chorych bez chth 29.7m-cy i z chth 44.0m-ce p=0.001). W skorygowanych wynikach dodanie chemioterapii zmniejszało o 38% ryzyko zgonu (HR 0.62, 95% CI , p<0.001). W analizowanej dużej populacji chorych dodanie chemioterapii do uzupełniającej radioterapii wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem śmiertelności u chorych z zajętymi węzłami chłonnymi, leczonych operacyjnie z powodu raka płaskonabłonkowego sromu.

5 rak sromu zaawansowany - chemioradioterapia GOG 101 włączyło i zanalizowało grupę 71 chorych z nieresekcyjnym T3-T4 rakiem sromu leczonych radiochemioterapią 2 cycle 5-FU i cisplatyny połączonych z radioterapią 47,6 Gy (frakcjonacja 2 x dziennie z planową przerwą )i następową operacją. Spośród 71 chorych u 34 (48%) zaobserwowano kliniczną CR, natomiast u 22 (31%) patologiczna CR. Spośród chorych z kcr 70% miało również pcr. GOG chorych z nieresekcyjnym T3-T4 rakiem sromu. Wszystkie po obustronnej LND ( z wyjątkiem zmian nieresekcyjnych w pachwinach) Leczenie : radioterapia 57,6 Gy+ cotygodniowa cisplatyna 40 mg/m2 +operacja zmian resztkowych lub biopsja przy kcr do badania histo-pat. U 37 chorych -64% stwierdzono kliniczną CR, u 29 chorych - 50% patologiczna CR. Spośród chorych z kcr 78% miało również pcr. Istotny wzrost ilości pcr w stosunku do wyników badania GOG 101 trwające GOG 279 IMRT vs pola AP-PA oraz 64.Gy na srom vs 56,70 Gy w badaniu GOG 205 Obustronna LND ( z wyjątkiem zmian nieresekcyjnych w pachwinach) N(-)obserwacja vs. 45 Gy na pachwinę(y) i miednicę; 64Gy na srom + Gemcitabina 50 mg/m2+ Cisplatina 40mg/m2 cotygodniowo podczas radioterapii N(+) 50 Gy na pachwinę(y) i miednicę + boost do 60 Gy na okolice zajęte jeżeli 3 LN (+) lub naciekanie torebki lub zbyt mały/ brak marginesu chirurgicznego 64 Gy na srom+ Gemcitabina 50 mg/m2+ Cisplatina 40mg/m2 cotygodniowo podczas radioterapii Węzły nieresekcyjne 64 Gy na srom i pachwine(y), i 50 Gy na pachwinę niezajętą oraz miednice. Celem poprawa osiągniętych klinicznych i patologicznych CR oraz PFS i OS

6 Ryzyko zajęcia węzłów pachwinowych powierzchownych i głębokich zależy od głębokości nacieku <1mm=<5%; <1-3= 5-15%;>3=25%; >5=40% wielkości guza >2 cm=20% Anuja Jhingran 2013 konturowanie Węzły najczęściej znajdujemy do przodu i przyśrodka od żyły odpiszczelowej oraz udowej, mogą być nieco oddalone od ww naczyń ( w okolicy sromowej, okalającej) W okolicy ich wejścia do miednicy węzły znajdują się do przodu i tyłu od naczyń.

7 Technika AP-PA IMRT szerokie objęcie celu terapii Zalety wąskie objęcie celu-możliwość ochrony skóry poza PTV możliwość ochrony główek kk udowych, narządów krytycznych ( jelita pęcherz ) synchroniczny boost. Toksyczność dużej objętości napromienianej skóry Wady żmudna nauka kontrowersje w wyznaczanej Niewydolność elektronów o pacjentek otyłych objętości do leczenia

8 Anuja Jhingran 2013 Konturowanie SROM CTV = GTV + 1 cm margines Przy lokalizacji tylnej obejmuje obszar do zwieracza odbytu, a w pzrypadku jego zajęcia obejmuje naciek z 1-2 cm marginesem. W przypadku naciekania kanału odbytu obszar obejmuje również węzły okołoodbytnicze. Przy lokalizacji przedniej CTV obejmuje GTV z 2 cm marginesem jeżeli zajęta cewka moczowa to do szyii pęcherza Przy zajęciu i napromienianiu pochwy, nie wolno zapominać o istotnej ruchomości w kierunkach góra-dół wynikającej ze zmieniającej się objętości pęcherza oraz przód-tył wraz ze zmieniającą się objętością odbytnicy zmiany położenia zą szczególnie widoczne w szczycie i wynoszą >=2 cm

9 brachyterapia jest metodą, której z powodzeniem można użyć jako metody samodzielnej lub boostu na zmiany resztkowe okolicy sromu i/lub pochwy eskalując dawkę do Gy przy akceptowalnych dawkach na OAR. W przypadku gdy dawką z brachyterapii nie można objąć zmian należy podwyższyć dawkę z teleradioterapii.

10 Educational Session 47 Cervical Cancer: Management and Recent Advances Speakers: Junzo Chino, MD; David Kassler Gaffney, MD, PhD, FASTRO LECZENIE OPERACYJNE ST 1A; 1B1 RADIOTERAPIA 1B1-IV NOWE TECHNIKI OBRAZOWANIA PET NOWE TECHNIKI NAPROMIENIANIA IMRT IGRT BRACHYTERAPIA OBJĘTOŚCIOWA IGRT NOWE LEKI BEVACIZUMAB TERAPIE SKOJARZONE CHIRURGIA+RADIO/RADIOCHEMIOTERAPIA+CHEMIOTERAPIA

11 OBRAZOWANIE- PET PROGNOZOWANIE Kidd et al. JCO, 2010;28: LN Staging by PET in Cervical Cancer: Relationship to Prognosis Tsai et al 28% modyfkiacja leczenia po PET Rose et al 75% czułość i 92% specyficzność Yildirim et al PET/CT PLN 75% czułość i 50% specyficzność u 25% pacjentów zmodyfikowano leczenie RODZAJ TERAPII TERAPIA-PLANOWANIE RT W WCO PET stosujemy od 2012 r u wszystkich zaawansowanych chorych, u których planujemy radykalną radiochemioterapię Badanie wykonano u 250 chorych. W grupie tej u 61( 24%) kobiet stwierdzono rozsiany proces nowotworowy- zmiana planu leczenia u 100 ( 40) zajęte węzły chłonne miednicy weryfikacja obszaru i dawek-boost, u 89 (39%) zajęty był tylko szyjka+/- trzon macicy

12

13 ROK 1999

14 RADIOCHEMIOTERAPIA RAKA SZYJKI MACICY : METAANALIZA( 28 RCT s, 5852 pts )

15 RADIOCHEMIOTERAPIA RAKA SZYJKI MACICY : METAANALIZA cd. Przeżycia w zależności od zastosowanego schematu 14 triali, 3272 kobiet

16 Duenas Gonzalez et al. ASCO 2009; JCO % wzrost DFS Toksyczność 3,4 st w grupie Plat/Gem/RT 87% vs 46% grupie Plat/RT

17

18 Dodanie bevacizumabu do chemioterapii zwiększyło istotnie odsetek przeżyć całkowitych -OS u chorych z rozsianym bądź nawrotowym rakiem szyjki macicy, nawet jeżeli wznowa była w miejscu uprzednio napromienianym. Cisplatyna z paclitaxelem pozostaje nadal standardem leczenia dodanie bevacizunabu zwiększyło odsetek zdażeń niepożądanych, jednak nie zmniejszyło jakości życia leczonych chorych Badanie CECILIA

19 Wskazania do IMRT/IGRT miednicy w radykalnym leczeniu zaawansowanego raka szyjki macicy 4 pola Zajęcie węzłów chłonnych-boost RT wezłów okołoaortalnych Boost w miejsce BRT przy jej niewydolności Napromienianie powtórne Nie jako technika rutynowa Nie w miejsce BRT Nie jako metoda z wyboru z powodu Znacznej ruchomości narządu 2,1-2,3 cm góra-dół; 1,8-1,6 cm przód tył, 0,7-0,9 na boki Beadle et al. IJROPB 2009;73: Regresji guza ( zmiana położenia) w trakcie leczenia wymagająca jego korekty Krytyczne znaczenie-poprawnie zaznaczony target i realizacja planu Brak dużych badań oceniających skuteczność i toksyczność tej techniki PTV trzon= CTV+3 cm, PTV szyjka=ctv+1,5cm IMRT

20 TRWAJĄCE BADANIA GOG0263 Randomized Phase III Clinical Trial of Adjuvant Radiation Versus Chemoradiation in Intermediate Risk, Stage I/IIA Cervical Cancer Treated With Initial Radical Hysterectomy and Pelvic Lymphadenectomy Czynniki ryzyka: głęboka inwazja, LVSI, G3 oceniane -DFS, OS, profil toksyczności, jakość życia RTOG 0724 Phase III Randomized Study of Concurrent Chemotherapy and Pelvic Radiation Therapy with or without Adjuvant Chemotherapy 4x paclitaxel/carboplatin in High-Risk Patients with Early-Stage Cervical Carcinoma Following Radical Hysterectomy Czynniki ryzyka: miedniczne N+; Przymacicza +; Okołoaortalne N+( po całkowitej resekcji PET -) Oceniane -DFS, OS, neuropatia, jakość życia OUTBACK TRIAL ANZGOG-0902/GOG-0274/RTOG-1174 A Phase III trial of adjuvant chemotherapy following chemoradiation 4x paclitaxel/carboplatin as primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to chemoradiation alone. TACO Tri-weekly Cisplatin Based Chemoradiation in Locally Advanced Cervical Cancer A Phase III Weekly cisplatin 40 mg/m 2 with RT vs Tri-weekly cisplatin 75 mg/m2 with RT RTOG 1203 A Randomized Phase III Study Of Standard Vs. IMRT Pelvic Radiation For Post-Operative Treatment Of Endometrial And Cervical Cancer (TIME-C) RTOG CCOP Study Endpoints:acute gastrointestinal toxicity in the 5th week (after fractions) of pelvic radiation.

21 Educational Session 43 Volumetric Brachytherapy Speakers: Bruce Thomadsen, PhD; Yusung Kim, PhD; Beth Erickson, MD, FASTRO Brachyterapia jest metodą, przy pomocy której możemy bezpiecznie podwyższyć dawkę na guz/ zmiany resztkowe.

22 Planowanie na czas i mg= mgh na punkty A B, wg raportu ICRU 38 ( Paryż; Sztokholm) ( Manchester) W zależności od : długości sondy Ilości mg Radu (tubki 15;10;5 mg) Planowanie na podstawie rekomendacji (GYN) GEC-ESTRO w oparciu o obrazowanie TK, NMR

23 Planowanie na punkty A; B;P;R objętość W zależności od wielkości zmiany obszar leczony był zbyt mały lub zbyt duży Guzy małe < 32 cm3 Guzy duże > 32 cm3 P A IGABRT PA IGABRT Objęcie zmiany 94% = 94% 14% = nieobjęcie 71% Dawki w OAR 28% 94% 66% 92% Lindegaard 2008; Tanderup 2011

24 W WCO od ok 2005 r planowanie 3D gin na Plato a od 2008 r na OncentraBrachy od 2010 aplikacje z igłami

25 Vienna Exprrience in 145 CC Patients Treated by MRI based Intracavitary+/- interstitial BRT Impact on Local Control dawki obliczane na pkt A dawki na HR CTV D90% Gy OAR 2 cm3 90Gy pęcherz; 75 Gy odbytnica nie kalkulowano dawek w pochwie Wzrost dawki o 10% Zmniejszenie toksyczności G3G4 o 5% Poprawa przeżyć całkowitych OS 53 vs 64%; przy guzach dużych > 5 cm 28% vs 58% 2005 Analizowane 796 pacjentki z 12 ośrodków 2009 Od 2009 r

26 Brachyterapia objętościowa

27 Educational Session 13 IMRT/SBRT as an Alternative to Brachytherapy in Gynecologic Cancers Speakers: Arno Mundt,; Michael Milosevic,; Akila Viswanathan, Brian Kavanagh,; Beth Erickson, Gill et al Int J Radiat Oncol Biol Phys Dec 1;90(5): Z bazy danych NCDB przeanalizowano grupę 7654 pacjentek z rakiem szyjki macicy w st. IIIC leczonych radykalnie radioterapią w latach Większość (90,3%) otrzymała brachyterapię. Odsetek zastosowania BRT systematycznie malał z 96.7% do 86.1%, na rzecz boostu z telert IMRT/ SBRT z 3.3% do 13.9% (P<.01). U pacjentek z boostem z TRT odsetki przeżyć całkowitych były istotnie niższe ( hazard ratio, 1.86; 95% przedział ufności ; P<.01) w porównaniu z BRT. Negatywny wpływ boostu z TRT na OS był silniejszy od wpływu wykluczenia chemioterapii (hazard ratio, 1.61' 95% przedział ufności, ' P<.01). Han et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys Sep 1;87(1):111-9 Na podstawie danych z SEER analizowano 7359 pacjentki z rakiem szyjki macicy w st IB2-IVA leczone radykalną RT w latach Częstość zastosowania BRT zmniejszała się z 83% w 1988 do 58% in 2009 (P<.001), W analizie wieloczynnikowej BRT wiązała się z wyższym odsetkiem OS (58.2% vs 46.2%, P<.001) i jest niezależnym czynnikiem związanym z lepszym rokowaniem CSS (hazard ratio [HR], 0.64; 95% przedział ufności[ci], ), and OS (HR 0.66; 95% CI, 0.60 to 0.74). Wniosek i apel aby BRT stosować we wszystkich możliwych przypadkach jako metodę z wyboru ze względu na jej wyższaą skuteczność. BRT IMRT/SBRT Boost +W centrum guza - ruchomość pacjenta +Uwzględnia ruchomość - regresja guza +Jednolita dawka - ruchomość guza + uwzględnia regresję - duży obszar niskiej dawki - bliskość narządów krytycznych

28 Scientific Session GYN Cervical and Endometrial Cancer Moderators: Jyoti Mayadev; Larissa Lee 17: Adjuvant Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) With Concurrent Paclitaxel and Cisplatin in Cervical Cancer Patients With High Risk Factors: A Phase II Trial Xin Wang 18: Distant Metastases in Locally Advanced Cervical Cancer Pattern of Relapse and Prognostic Factors: Early Results From the EMBRACE Study Israel Fortin 20: Assessment of Parametrial Response by Growth Pattern in Patients With FIGO Stage IIB and IIIB Cervical Cancer: Analysis of Patients From a Prospective Multicentric Trial (EMBRACE) Kenji Yoshida 22: Early Risk Assessment by FDG-PET Textural Analyses for Patients With Bulky Cervical Cancer Chun-Chieh Wang 19: Salvage Versus Adjuvant Radiation Treatment for Women With Early-Stage Endometrial Carcinoma: A Matched Analysis Sean Vance 23: Adjuvant External Radiation is Essential in the Management of Pelvis Limited Stage III Endometrial Carcinoma Kevin Albuquerque 21: Metformin Use Is Associated With Lower Cervical Cancer Specific Mortality Kathy Ha 24: Impact of Hyperglycemia in Patients With Cervical Cancer Treated With Definitive Chemoradiation on Overall Survival and Locoregional Control Jeffrey Grossn 24.5: Metformin Use During Radiation Therapy for Endometrial Cancer Is Associated With Better Outcomes Jim Zhong

29 eposter 13 Discussants: Susan Higgins; Elizabeth Kidd 1109: Stereotactic Body Radiation Therapy as a Boost Alternative to Brachytherapy for Primary Gynecologic Cancer: Disease Control and Quality of Life Outcomes From a Phase II Trial Constantine Mantz 1111: Real Time Dosimetry for Gynecologic Brachytherapy: Initial Results of a Prospective Clinical Trial Junzo Chino 1112: Correlation Between Vaginal Stenosis, Vaginal Packing (VP) Volume and Vaginal Dose in Cervical Cancer (CC) HDR Brachytherapy (BT) Mario Federico 1110: Definitive Extended-Field Radiation Therapy for Cervical Cancer Patients With Para-Aortic Lymph Node Metastases Eleanor Osborne 1113: Treatment Outcomes of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Radical Hysterectomy Compared With Concurrent Chemoradiation Therapy in Stage IB2-IIB Cervical Cancer Tae hyung Kim 1116: Early Apparent Diffusion Coefficient Changes During Concurrent Chemoradiation Therapy Predicting Survival for Women With Bulky Cervical Cancer Yin Yin Chiang 1054: Investigating Quantitative Image Features and SUV Measurements as Predictors for Locally Advanced Cervical Cancer Prognostic Endpoints Baderaldeen Altazi 1115: Impact of Endorectal Balloon on Margins and Target Immobilization in Gynecologic Cancers Joseph Dise

30 Educational Session 29 Radiotherapy Utilization Near End of Life Speakers: Randy Wei, MD, PhD; Stephen Thomas Lutz, MD, FASTRO James Murphy, MD, MS; Candice Johnstone, MD, MPH Quynh-Nhu Nguyen, MD; Tracy Balboni, MD, MPH Scientific Session J Patient Reported Outcomes Moderators: Ronald Chen; Nathan Sheets 80: Comprehensive Geriatric Assessment as a Predictor of Quality of Life and Toxicity in Older Patients Receiving Radiation Noam VanderWalde Educational Session 51 Re-Irradiation: Best Evidence for How to Do It Safely and Effectively Speakers: Joshua Meyer, MD; Daniel Gomez, MD; Yoshiya Yamada, MD, FRCPC C.M. Charlie Ma, PhD, FAAPM, FACMP, FIOP, FASTRO International Session 6 ASTRO 2015 International Symposium: Transitioning from 2-D to 3-D to Advanced Techniques: Promises and Perils PART II: Focus on Radiation Therapy Treatments for Breast, Gyn, Lung, and Head and Neck Jatinder Palta, PhD, FASTRO; Manjeet Chadha, MD, FASTRO; Nina Mayr, MD, FASTRO Zhongxing Liao, MD; Kenneth Shung Hu, MD Scientific Session L Best of Physics Moderators: Indrin Chetty; Harald Paganetti 88: Validation of a Knowledge Based Automated Planning System in Cervical Cancer As a Clinical Trial Quality System Nan LI