Dyrektor Zarządu Nieruchomości Miejskich ul. Chrobrego nr Brzeg. Wnoszę o ustanowienie odrębnej własności lokalu mieszkalnego

Transkrypt

1 Brzeg, dnia r. NAJEMCA (Y) Pani Brzeg, ul.. Pan.. Brzeg, ul.. Telefon.. Dyrektor Zarządu Nieruchomości Miejskich ul. Chrobrego nr Brzeg Wnoszę o ustanowienie odrębnej własności lokalu mieszkalnego położonego w Brzegu przy ulicy nr o powierzchni użytkowej m² wraz z ustanowieniem współwłasności w części ułamkowej urządzeń i wspólnych części budynku wraz z ustanowieniem współużytkowania wieczystego/współwłasności w części gruntu niezbędnego do prawidłowego korzystania z budynku.. /podpisy wnioskodawców/ Czy wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu przez Zarząd Nieruchomości Miejskich z siedzibą w Brzegu, ul. B. Chrobrego 32 w celu rozpatrzenia wniosku.? TAK NIE podpis I. Stwierdza się, że wnioskodawca (y) jest ( są) zameldowany (ni) w w/w lokalu na pobyt stały.( potwierdzenie zameldowania w Urzędzie Miasta pokój 5 budynek B ) 1. Pani.. 2. Pan II. Zaległości ZNM w Brzegu ul. Chrobrego nr 32 na dzień.. do uregulowania w banku Zachodnim WBK S.A. w Brzegu Nr konta : w wysokości zł oraz umorzenia w wysokości zł. Przyjęłam(łem) do wiadomości (Podpis najemcy).. data i podpis pracownika ZNM Sekcja Finansowo-Księgowa

2 WYPEŁNIA ADMINISTRATOR BUDYNKU III. 1. Stwierdza się, że wnioskodawca jest najemcą lokalu w/w zgodnie z zawartą umową najmu nr z dnia... zawartą na podstawie. 2. Wysokość wpłaconej kaucji i data wpłaty. 3. Informacja dot. remontów wykonanych przez ZNM w/w lokalu mieszkalnym 4. Wykaz pomieszczeń i zestawienie powierzchni użytkowej lokalu i pomieszczeń przynależnych: RODZAJ POMIESZCZENIA POWIERZCHNIA PODSTAWOWA POMOCNICZA UŻYTKOWA POWIERZCHNIA POMIESZCZEŃ PRZYNALEŻNYCH (piwnice,komórki) 5. Okres eksploatacji budynku.lat 6. Rok budowy / remontu kapitalnego.. 7. Powierzchnia użytkowa budynku.m² 8. Ułamkowa część we współwłasności części wspólnych budynku i gruntu wynosi: - Udział z pomieszczeniami przynależnymi.. - Udział bez pomieszczeń przynależnych.. (data i podpis administratora budynku)

3 WYPEŁNIA NAJEMCA - WYKONANIE POTWIERDZA ADMINISTRATOR NAKŁADY PONIESIONE PRZEZ NAJEMCĘ WYCENIANEGO LOKALU STROPY SCHODY WIĘŹBA DACHOWA POKRYCIE DACHU ZAKRES PRAC NAJEMCY POTWIERDZENIE WYKONANIA PRZEZ ADMINISTRATORA OBUDOWA PODDASZA OCIEPLENIE ŚCIAN ŚCIANKI DZIAŁOWE STOLARKA OKIENNA STOLARKA DRZWIOWA TYNKI WEWNĘTRZNE PODŁOGI POSADZKI BALUSTRADY ELEWACJE INSTALACJA WOD-KAN INSTALACJA GAZOWA INSTALACJA ELEKTRYCZNA INSTALACJA CO INNE Wyrażam/nie wyrażam zgody. Data i podpis pracownika ZNM. podpis najemcy

4 O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego na terenie miasta Brzegu i w pobliskich miejscowościach. Takiego tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego nie posiada również współmałżonek. Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym o odpowiedzialności karnej za poświadczanie nieprawdy. O Ś W I A D C Z E N I E Zobowiązuję się do pokrycia kosztów sporządzenia rzutu kondygnacji oraz operatu szacunkowego sporządzonych przez rzeczoznawcę majątkowego oraz kosztów wykonania wypisu z rejestru gruntu oraz odpisu z Księgi wieczystej, w terminie do 30 dni od daty powiadomienia mnie. Najemcy: 1. Pani... seria dow. osobistego.. Nr. 2. Pan. Seria dow. osobistego Nr.. Brzeg, dnia.. Załączniki: Załącznik Nr 1 klauzula informacyjna Informacja dotycząca wypełnienia wniosku : I Potwierdzenie zameldowania - Urząd Miasta (Biuro Meldunkowe pokój nr 5-budynek B) II Zaległości - ZNM pok. 119 III Dane o budynku i nakłady - ZNM (wypełnia administrator budynku po złożeniu wniosku) IV Oświadczenia - podpisują najemcy

5 Załącznik Nr 1 Klauzula Informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zarząd Nieruchomości Miejskich z siedzibą w Brzegu, zwany dalej ZNM; 2. Inspektorem Ochrony Danych w ZNM jest Pani Agnieszka Nowak-Partykiewicz ( agnieszka.nowak-partykiewicz@znmbrzeg.pl) 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są: a) dla celów związanych z realizacją umowy/wniosku oraz do podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy ( art.6 ust 1 lit.b RODO). b) w celu ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami będącego realizacja naszego prawnie ustalonego obowiązku (art.6 ust 1 lit. f RODO) c) w celu wypełnienia obowiązku prawnego ustawy o samorządzie gminnym, ustawy o rachunkowości, ustawy o ochronie praw lokatorów, ustawy Kodeks Cywilny ( art. 6 ust. 1 lit. c RODO ); d) na podstawie wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych do celu dla jakiego zgoda została wyrażona (art.6 ust 1 lit. a RODO) 4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być organy uprawnione na podstawie powszechnie obowiązującego prawa, jak również dostawca systemu informatycznego czy banki w zakresie realizacji płatności. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu obowiązującej umowy lub do czasu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze; 6. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu : prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych; prawo do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych; prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych; prawo do przenoszenia danych; prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego 7. Posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 2 lit. e jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie spowoduje, że realizacja złożonego przez Panią/Pana wniosku/umowy będzie niemożliwa. 9. W oparciu o Pani/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.