JAK DOBRAĆ WOREK DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W OIT? Stanisław Kłęk

Transkrypt

1 JAK DOBRAĆ WOREK DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W OIT? Stanisław Kłęk LECZENIE ŻYWIENIOWE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

2 Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie

3 MYŚL PRZEWODNIA KURSU Wskazania do leczenia żywieniowego w OIT Każdy chory, u którego nie będzie można włączyć diety doustnej pokrywającej 100% zapotrzebowania w ciągu 3 dni.

4 Wskazania do żywienia pozajelitowego Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niewystarczające Całkowite żywienie pozajelitowe Częściowe żywienie pozajelitowe

5 Co potrzebujemy dać choremu? - Aminokwasy - Węglowodany - Tłuszcze - Elektrolity - Witaminy - Mikroelementy/ pierwiastki śladowe - Substancje specjalne - Leki (wyjątkowo)

6 Kompletne leczenie żywieniowe Niekompletne żywienie pozajelitowe jest tak samo kosztowne jak żywienie kompletne, ale mniej skuteczne i obciążone ryzykiem wystąpienia powikłań niedoborowych = DROŻSZE!!!

7 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Składniki Glukoza 10-47% Na, K, Ca, P Aminokwasy Na, K, Mg Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO Ograniczona stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

8 Nowoczesne żywienie pozajelitowe zawsze All-in-One (system 1 worka) Aminokwasy Na, K, Mg Glukoza 10-70% Na, K, Ca, P Emulsje tłuszczowe Worki dwukomorowe (Nutriflex) 1. Worki trójkomorowe (NuTRIflex-Lipid) 2. Mieszalnik

9 Mieszaniny pozajelitowe

10 Jak zaplanować worek? MUSIMY MIEĆ WYBÓR!

11 ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKO ENERGIA DODATKI

12 Q = stosunek energii pochodzenia niebiałkowego (kcal) do azotu (g) = kcal/g N

13 Żywienie pozajelitowe Nie ma większych problemów z doborem diety w przypadku: Prawidłowej funkcji ukł. krążenia Prawidłowej funkcji płuc Prawidłowej funkcji nerek Prawidłowej funkcji wątroby Braku znaczącej utraty przez przetoki Braku zaburzeń wchłaniania Generalnie, problemów jest mniej, jeśli chory je

14 Żywienie pozajelitowe Sytuacje kliniczne wymagające podejścia indywidualnego Zaburzenia wchłaniania Przetoka, duże wydzielanie przez przetokę Znacząca utrata inną drogą kwasica Uszkodzenie wątroby Uszkodzenie nerek Intensywna Terapia Np. jejunostomia z dużą ilością stolców zapotrzebowanie dzienne na sód 200 mm (zwykle 1-2 mm/ kg m.c.)

15 Co musi znaleźć się w AiO? BIAŁKO

16 Aminokwasy - niezbędne do syntezy białek - zawsze muszą zawierać przynajmniej 8 aa niezbędnych oraz aa nieniezbędne; - gotowe roztwory aa np. Aminoplasmal, Aminosteril, Vamin, Aminomel, - zawartość azotu: 12 16,0 g/l - dodatkowa zawartość elektrolitów: Na+, K+, Mg++ - dodatkowa zawartość mikroelementów - 0,8 2,0 g/ kg/ dobę

17 Jak dużo? W przypadku chorych w OIT powinno się podawać mieszaninę aminokwasów w ilości 1,3 1,5 g/kg/ idealnej masy ciała w powiązaniu z należną ilością energii 1,3 1,5 g/kg/d aa = 0,2 0,25 g N/kg/d

18 Masa(-y) ciała Waga należna = [aktualna + (aktualna-idealna)/4] Idealna masa ciała (wzór Hamwi) = Mężczyźni: 48 kg (/152 cm) + 2,7 kg na każde 2,54 cm powyżej 152 cm Mężczyźni: 45 kg (/152 cm) + 2,3 kg na każde 2,54 cm powyżej 152 cm

19 Co jeszcze? U pacjentów w OIT wskazana jest podaż glutaminy do ŻP w ilości: 0,2 0,4 g/ kg/ dobę (0,3-0,6 g/kg/d dwupeptydu) Nie powinno się podać diet immunomodulujących jeżeli chory otrzymuje < 700 ml diety w ciągu doby

20 Oddział intensywnej terapii Podaż energii: a/ wczesna faza choroby: kcal/kg/dobę b/ faza anaboliczna: kcal/kg/dobę c/ wyniszczeni: kcal/kg/dobę W czasie ŻP powinno się dodawać glutaminę 0,2-0,4 g/dzień

21 Opis przypadku #1 Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 165 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana -żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki - zadecydowano o włączeniu ŻP

22 Opis przypadku #1 Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 170 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki 1,3 1,5 g/kg/d aa = 0,2 0,25 g N/kg/d Podaż azotu: 10 g N/kg/d (65 g aa)

23 Opis przypadku #1 wariacja Polska Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 170 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana -żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki 0,8 1,5 g/kg/d aa = 0,11 0,2 g N/kg/d Podaż azotu: 6 g N/kg/d (40 g aa)

24 Aminokwasy 625 ml Składniki Glukoza 10-47% Na, K, Ca, P AMINOPLASMAL 10E Emulsje tłuszczowe Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO Ograniczona stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

25 Worek wielokomorowy

26

27 APTEKA SZPITALNA

30

31 OIT dodatkowy problem: uzyskanie właściwej ilości białka w stosunku do: - energii - objętości mieszaniny

32 ASPEN Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient In the critically ill obese patients, permissive underfeeding or hypocaloric feeding with EN (PN if EN not possible) is recommended. For all classes of obesity where BMI is > 30, the goal of the EN should not exceed 60-70% of target energy requirements or kcal/kg/actual body weight/day (22-25 kcal/kg ideal). Proteins: > 2.0 g/kg/ideal (BMI 30-40), and > 2.5 g/kg/ ideal (BMI >40) JPEN, (33)

33 Co potrzebujemy dać choremu? ENERGIA

34 Zapotrzebowanie organizmu TEORIA BASAL METABOLIC RATE (spoczynkowe zapotrzebowanie energetyczne): Założenia teoretyczne: wzór Harrisa-Benedicta Mężczyźni BMR = 66,4 + (13,7 x W) + (5 x H) (6,7 x A) Kobiety BMR = 665,1 + (9,6 x W) + (1,8 x H) (4,7 x A) W = masa ciała w kg; H = wzrost w cm; A = wiek w latach Faktyczne zapotrzebowanie: BMR x TF x AF x IF TF- czynnik zależny od temperatury ciała; AF aktywność; IF rodzaj choroby

35 Zapotrzebowanie organizmu TEORIA AF - współczynnik aktywności przebywanie w łóżku 1,20 poruszanie się w łóżku 1,25 przebywanie poza łóżkiem 1,30 IF - współczynnik urazu /choroby stan bez powikłań 1,00 operacja (nowotwór) 1,10 posocznica 1,30 zapalenie otrzewnej 1,40 uraz wielonarządowy 1,50 oparzenie % 1,70 oparzenie % 2,00 TF - współczynnik termiczny temperatura ciała 38 st. 1,10 39 st. 1,20 40 st. 1,30

36 Jak to wygląda w praktyce?

37 Tradycyjne zapotrzebowanie Chory o wadze 80 kg, 30 lat, 180 cm wzrostu, oparzenie 70%, BEE = zapotrzebowanie kcal/ dobę!!! Zapotrzebowanie na azot = g Aminokwasy 10% ml r-ru 10% ml r-ru 15% 3000 kcal jako węglowodany ml Glukozy 40% m Glukozy 20% 1500 kcal jako tłuszcze ml emulsji 10% ml emulsji 20% Woda w wersji minimalnej ml

38 CZY KTOŚ TYLE POTRZEBUJE?

39 Michael Phelps Śniadanie 3 kanapki ze smażonym jajkiem, 2 kubki kawy, omlet z pięciu jaj, miska owsianki, 3 tosty, 3 naleśniki z czekoladą Lunch 0.5 kg makaronu, 2 kanapki z serem i szynką, napój energetyzujący (o wartości 1000 kalorii) Kolacja 0.5 kg makaronu, 1 duża pizza, napój energetyzujący (znów o tysiącu kalorii)

40 ZŁOTY STANDARD KALORYMETRIA POŚREDNIA

41 Jeżeli brak kalorymetru Aminokwasy: g/ kg Azot: 0,2 0,25 g/ kg Energia: 25 kcal/ kg Zapotrzebowanie na azot = g/ dobę Energia: kcal/ dobę

42 Oddział intensywnej terapii Podaż energii: a/ wczesna faza choroby: kcal/kg/dobę b/ faza anaboliczna: kcal/kg/dobę c/ wyniszczeni: kcal/kg/dobę

44 Opis przypadku #1 Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 170 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki 25 kcal/kg/dobę Podaż energii: 1250 kcal/dobę

45 Opis przypadku #1 Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 170 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki 2/3 CHO 800 kcal 25 kcal/kg/dobę Podaż energii: 1250 kcal/dobę 1/3 lipidy 450 kcal

47

48 1000 ml 450 ml ENERGIA Składniki Glukoza 20% AMINOPLASMAL 10E Emulsje tłuszczowe 10% Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO Ograniczona stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

49 Opis przypadku #1 Pacjentka, lat 43 - masa ciała 50 kg - wzrost 170 cm - 5 doba hospitalizacji w OIT z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową - mechanicznie wentylowana - żywiona dojelitowo (1-3 doba), masywne biegunki 50% CHO 600 kcal 25 kcal/kg/dobę Podaż energii: 1250 kcal/dobę 50% lipidy 600 kcal

50 Należne ilości emulsji 48 chorych w stanie krytycznym (ICU) SAPS >8 Stosunek glu:lip 50:50 vs 80:20 Podaż dzienna: 32 kcal pozabiałkowych /kg i 0.27 g/kg/azotu. Analiza: Bilansu azotowego Lab. wskaźników stanu odżywienia Poziomu glikemii Enzymów wątrobowych GGTP Wyniki: W grupie 50:50 straty azotu były znamiennie niższe Poziom glukozy w surowicy w grupie 50:50 w czwartej dobie badania był znamiennie niższy GGTP w ósmej dobie były znamiennie wyższe w grupie 80:20 Bouletreau P, Chassard D, Allaouchiche B. Intensive Care Med Oct;31(10):

51 ENERGIA 750 ml 600 ml Składniki Glukoza 20% AMINOPLASMAL 10E Emulsje tłuszczowe 10% Pierwiastki śladowe Witaminy Mieszanina AIO Ograniczona stabilność Glukoza Aminokwasy Emulsja LCT (MCT) Na + K + Ca ++ Mg ++ P ++ Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, J (Vit. A, B, C, D, E, K...)

53

54 Skąd się bierze różnica N/kcal? Metabolizm a zapotrzebowanie na azot

55 Węglowodany - są jednym z dwóch źródeł energii, - dodatkowo: zmniejszenie glukoneogenezy, zapewnienie optymalnego zużycia aminokwasów, - regulacja metabolizmu tłuszczów, - glukoza w roztworach 10, 20, 40 %; 1 g = ok. 4 kcal - inne (obecnie niedostępne r-ry): ksylitol, sorbitol, fruktoza - stanowią 50 75% zapotrzebowania energetycznego, - maks. 5 mg/ kg/ min

56 Emulsje tłuszczowe Źródło energii (9 kcal/g) Budulec struktur komórkowych Nośnik witamin (A, D, E, K) Wpływ na komórkowe procesy redox Prekursory aktywnych metabolitów: Mediatory zapalenia, prostaglandyny Regulacja układu krzepnięcia- tromboksany Wpływ na proliferację komórek Regulacja procesów immunologicznych

57 Emulsje tłuszczowe Przeciwwskazane stężenie TG > mg% Ograniczenie podaży lipemia ~250mg%

58 EMULSJE TŁUSZCZOWE PRĘDKOŚĆ PODAŻY LCT: < 0,1 g/kg/godz MCT/LCT: < 0,15 g/kg/ godz ZALECANE: 1,5 g/ kg/ dobę

59 Emulsje tłuszczowe W CELU UNIKNIĘCIA NIEDOBORU NIEZBĘDNYCH KW. TŁUSZCZOWYCH PODAŻ MUSI WYNOSIĆ 1g/ kg/ tydzień!

60 Niedobory NNKT ω-3 i ω-6 zmiany skórne (parakeratosis, zapalenie skóry, zwiększona przepuszczalność skóry i zwiększenie utraty wody) spadek przyrostu masy ciała i spowolnienie wzrostu zaburzenia układu immunologicznego zaburzenia funkcji płytek, trombocytopenia Kruchość naczyń włosowatych zaburzenia funkcji nerek (martwica brodawek, nadciśnienie nerkopochodne, zmniejszenie wydalania sodu) zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego zaburzenia neurologiczne zaburzenia syntezy eikozanoidów, zaburzenia czynności wielu tkanek i narządów pogorszenie procesu gojenia się ran. stłuszczenie wątroby

61 Problemy z emulsjami tłuszczowymi Emulsje pochodzące z oleju sojowego zawierają: - nadmierną ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych, - zbyt małą ilość alfa-tokoferolu, - zbyt dużą ilość metabolitów przemian tlenowych, - zachwianie struktury błon komórkowych, - zwiększona synteza prozapalnych leukotrienów i prostaglandyn, - upośledzenie reakcji odpornościowych

62 Nadmierna podaż LCT płucnego przepływu chłonki płucnego ciśnienia krwi PaO 2 kwasica oddechowa, pogłębienie zaburzeń metabolizmu lipidów, wychwyt przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, dalsze zaburzenia dyfuzji gazów

63 Sposoby rozwiązania problemów - emulsje oparte na oliwie z oliwek, - omega-3 kwasy tłuszczowe - SMOFLipid - mieszaninę oleju sojowego, oliwy z oliwek, oleju rybiego i trójglicerydów średniołańcuchowych - emulsje MCT/ LCT

64 Emulsje tłuszczowe Średniołańcuchowe trójglicerydy (MCT): - lepsza rozpuszczalność - szybszy wychwyt przez tkanki obwodowe - nie ulegają gromadzeniu jako tkanka tłuszczowa - łatwiejszy metabolizm lepsze źródło energii - efekt wspomagania bariery jelitowej - ochrona wątroby - są gorszym substratem dla produkcji prostaglandyn (mniejsza zawartość kwasów tłuszczowych n-6)

65 MCT/LCT Wpływ na hemodynamikę i funkcję płuc Marsili I et al, Clinical Nutrition 11 (1992) 45

66 Omega-3 kwasy tłuszczowe U pacjentów w OIT zaleca się podaż emulsji zawierających EPA - eikozapentaenowy i DHA dokozaheksaenowy Podaż oleju rybiego: 0,1 0,2 g/kg/dobę Pozwalają się skrócenie czasu pobytu w OIT

67 Omega-3 Dose Effect on Clinical Outcome N-3 FA doses: From <0.05 g/kg/d till > 0.2 g/kg/d Heller A, Crit Care Med, 2006

68

69 Substancje specjalne - aminokwasy nieniezbędne: roztwory glutaminy (Dipeptiven) - modyfikacje roztworów aa w chorobach nerek (r-ry Nephro-) oraz wątroby (r-ry Hepa) - omega-3-nienasycone kwasy tłuszczowe (Omegaven) - leki, np. cymetydyna, ranitydyna, aminofilina - insulina (1j./ 5g glc)

70 Pierwiastki śladowe -żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen, molibden, mangan i fluor, - konieczne od początku żywienia! - brak podaży prowadzi do uszkodzenia komórek - preparat: Tracutil/Addamel /Decaven - można podać do gotowego worka/ półproduktu

71 Elektrolity skąd je wziąć? Sód z aa lub 10% NaCl Potas bardzo rzadko z aa lub 15% KCl Wapń z aa lub 10% CaCl2 (bardzo różnie) Magnez z aa lub MgSO4 Fosfor z aa lub Glycophos (bardzo zależy od preparatu aminokwasów!!)

73 Witaminy - 9 witamin rozpuszczalnych w wodzie, 4 w tłuszczach - niezbędne do metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów, - należy od początku podawać wszystkie witaminy! - u ok. 50% chorych stwierdza się niedobory witamin (szczególnie D, kw. foliowego, biotyny, E i A) - podaż jedynie niektórych witamin modyfikuje zapotrzebowanie na inne (zwiększenie C zmienia zapotrzebowanie na B 2 i B 12, - koenzymy - regulacja wzrostu i stanu tkanek - wychwytywanie wolnych rodników - nie są syntetyzowane przez organizm - muszą być podawane z zewnątrz preparaty Soluvit + Vitalipid, Cernevit

74 Antyoksydanty - rekomendacje Zwykła podaż RDA Enteral Parenteral Experimental B-Karoten mg 0.9 mg 1 mg > 4 mg Witamin ac Witamina E mg 60 mg 90 mg 100 mg > 100 mg 5-7 mg 8-10 mg 15 mg 10 mg > 23 (100) mg Źródło: ASPEN 2002, Carr, Frei AJCN 1999

75 Obecnie istniejące zalecenia Source ASPEN SCCM Canadian GL ESPEN May 09 Jan (EN) 09 (PN) A combination of antioxidant vitamins and trace minerals (specifically including selenium) should be provided to all critically ill patients receiving specialized nutrition therapy. (Grade: B) Based on 3 level 1 and 13 level 2 studies, the use of supplemental combined vitamins and trace elements should be considered in critically ill patients. There are insufficient data to make a recommendation regarding IV/PN selenium supplementation, alone or in combination with other antioxidants, in critically ill patients. Burns : Trace elements (Cu, Se and Zn) should be supplemented in a higher than standard dose (A). Any prescription of PN includes 1 daily dose of multivitamins and 1 daily dose of trace elements (C).

76 Droga podaży żywienia pozajelitowego Żywienie obwodowe Żywienie centralne Ograniczenia: osmolarność objętość płynów czas trwania żywienia Cewniki silikonowe lub poliuretanowe typu: Broviac Groshong Hickman

77 Żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych - koncepcja stworzona przez Brunschwiga w wykorzystanie żył powierzchownych, głównie kończyn górnych Zalety: - uniknięcie powikłań związanych z dostępem centralnym, - łatwe rozpoznanie zakażenia dostępu żylnego, - łatwy dostęp naczyniowy (niewielkie doświadczenie personelu)

78 Żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych osmolarność roztworów: < 850 mosm - roztwory aminokwasów < 12,5% - roztwory glukozy < 20% - emulsje tłuszczowe 10 i 20% - dodatki standardowe

79 Żywienie pozajelitowe drogą żył obwodowych osmolarność roztworów: < 850 mosm - roztwory aminokwasów < 12,5% - roztwory glukozy < 20% - emulsje tłuszczowe 10 i 20% - dodatki standardowe

80 Bardzo dziękuję za uwagę