Uwaga: w celu poprawnego wypełnienia wniosku wnioskodawca powinien zapoznać się z instrukcją jego wypełniania REGON 4.3.

Transkrypt

1 Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa W-1126/N Wniosek o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta w ramach działania 126 Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych"... Znak sprawy Potwierdzenie przyjęcia przez Oddział Regionalny ARiMR /pieczęć/... Data przyjęcia i podpis Uwaga: w celu poprawnego wypełnienia wniosku wnioskodawca powinien zapoznać się z instrukcją jego wypełniania. I. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA 1. NUMER UMOWY II. IDENTYFIKACJA NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 2. NUMER IDENTYFIKACYJNY Uwaga: W przypadku, gdy numer identyfikacyjny producenta został nadany innej osobie niż następca prawny, dane tej osoby należy umieścić w części wniosku II.A. Wspólnik spółki cywilnej/ współposiadacz/ współmałżonek. 3. FORMA PRAWNA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 3.1. Osoba fizyczna 3.2. Wspólnicy spółki cywilnej 3.3. Osoba prawna 3.4. Spółka osobowa w rozumieniu Kodeksu spółek handlowych 4. DANE IDENTYFIKACYJNE NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 4.1. Nazwisko/Nazwa 4.7. PESEL 4.2. Pierwsze imię 4.8. REGON 4.3. Drugie imię 4.4. Obywatelstwo, kod kraju 4.9. Seria i numer dokumentu tożsamości 4.5. Płeć: Kobieta Mężczyzna 4.6. Data urodzenia dd-mm-rrrr Numer NIP Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS 1 Obowiązek podawania numeru NIP nie dotyczy osób fizycznych objętych rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług Uwaga : Wspólnicy spółki cywilnej wypełniają wyłącznie pola i W polu 4.1. należy wpisać nazwiska wszystkich wspólników spółki oraz nazwę spółki, o ile posiada. Dane te powinny być zgodne z danymi zawartymi w Umowie spółki cywilnej. W polu 4.8. i należy wpisać odpowiednio REGON i NIP nadany spółce. Dane dotyczące każdego ze wspólników spółki cywilnej należy umieścić w części wniosku II.A. Wspólnik spółki cywilnej/współposiadacz/współmałżonek. PROW 126/12/01/N Strona 1 z 17

2 5. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA, ZGODNIE Z WPISEM DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW W KRS LUB ZGODNIE Z UMOWĄ SPÓŁKI CYWILNEJ/UCHWAŁĄ WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL 6. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA I ADRES NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 6.1. Województwo 6.2. Powiat 6.3. Gmina 6.4. Ulica 6.5. Nr domu 6.6. Nr lokalu 6.7. Miejscowość 6.8. Kod pocztowy 6.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 7. ADRES DO KORESPONDENCJI 7.1. Województwo 7.2. Powiat 7.3. Gmina 7.4. Ulica 7.5. Nr domu 7.6. Nr lokalu 7.7. Miejscowość 7.8. Kod pocztowy 7.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 8. DANE PEŁNOMOCNIKA NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 8.1. Nazwisko/Nazwa 8.2. Imię 8.3. Stanowisko/Funkcja 8.4. Województwo 8.5. Powiat 8.6. Gmina 8.7. Ulica 8.8. Nr domu 8.9. Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 9. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 9.1. Nazwisko 9.2. Imię 9.3. Stanowisko/Funkcja 9.4. Nr telefonu 9.5. Nr faksu 9.6. Adres PROW 126/12/01/N Strona 2 z 17

3 II.A. WSPÓLNIK SPÓŁKI CYWILNEJ / WSPÓŁPOSIADACZ/ WSPÓŁMAŁŻONEK 2 II.A.1. NUMER IDENTYFIKACYJNY: Wpisany numer jest numerem wspólnika spółki cywilnej/współposiadacza/ współmałżonka 2, którego dane zawiera niniejszy formularz, co do którego wyrażono zgodę dotyczącą uzyskania numeru identyfikacyjnego II.A.2. FORMA PRAWNA TAK NIE 2.1. Osoba fizyczna 2.2 Osoba prawna 2.3. Spółka osobowa w rozumieniu Kodeksu spółek handlowych II.A.3. DANE IDENTYFIKACYJNE 3.1. Nazwisko/Nazwa 3.7. PESEL 3.2. Pierwsze imię 3.3. Drugie imię 3.8. REGON Obywatelstwo, kod kraju 3.9. Seria i numer dokumentu tożsamości 3.5. Płeć: Kobieta Mężczyzna 3.6. Data urodzenia (dd-mm-rr) Numer NIP Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS II.A.4. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ/WSPÓŁPOSIADACZA* Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL Imię Nazwisko Stanowisko/Funkcja PESEL II.A.5. ADRES ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBA I ADRES 5.1. Województwo 5.2. Powiat 5.3. Gmina 5.4. Ulica 5.5. Nr domu 5.6. Nr lokalu 5.7. Miejscowość 5.8. Kod pocztowy 5.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www PROW 126/12/01/N Strona 3 z 17

4 II.A.6. ADRES DO KORESPONDENCJI 6.1. Województwo 6.2. Powiat 6.3. Gmina 6.4. Ulica 6.5. Nr domu 6.6. Nr lokalu 6.7. Miejscowość 6.8. Kod pocztowy 6.9. Poczta Nr telefonu Nr faksu II.A.7. DANE PEŁNOMOCNIKA WSPÓLNIKA SPÓŁKI CYWILNEJ / WSPÓŁPOSIADACZA/ WSPÓŁMAŁŻONKA* 7.1. Nazwisko/Nazwa 7.2. Imię 7.3. Stanowisko/Funkcja 7.4. Województwo 7.5. Powiat 7.6. Gmina 7.7. Ulica 7.8. Nr domu 7.9. Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Nr telefonu Nr faksu Adres Adres www 2 Niepotrzebne skreślić 3 Obowiązek podawania numeru NIP nie dotyczy osób fizycznych objętych rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług (miejscowość i data) (podpis wspólnika spółki cywilnej/ współposiadacza, osoby reprezentującej wspólnika spółki cywilnej/współposiadacza, pełnomocnika wspólnika spółki cywilnej/ współposiadacza/ współmałżonka) PROW 126/12/01/N Strona 4 z 17

5 III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 10. CHARAKTERYSTYKA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ JEST PROWADZONA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZA Gospodarstwo następcy prawnego beneficjenta stanowi współwłasność (w tym jest przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej lub umownej wspólności majątkowej) lub jest przedmiotem współposiadania Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy gospodarstwa następcy prawnego beneficjenta Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy w odniesieniu do pojedynczych działek rolnych (w przypadku operacji bezpośrednio związanej z gruntem) wchodzących w skład gospodarstwa następcy prawnego beneficjenta TAK NIE 4 W przypadku, gdy w polu 10.1 zaznaczono TAK, dane każdego ze współposiadaczy (w tym małżonka) należy umieścić w części wniosku II.A. Wspólnik spółki cywilnej/ współposiadacz/ współmałżonek 11. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA Gospodarstwo o powierzchni co najmniej 1 ha UR TAK NIE Powierzchnia gospodarstwa (w ha UR) Gospodarstwo wnioskodawcy stanowią grunty rolne zadeklarowane we wniosku o płatności bezpośrednie, ONW i rolnośrodowiskowe, z zastrzeżeniem tabeli III.A Działy specjalne produkcji rolnej TAK TAK, NIE NIE W gospodarstwie wnioskodawcy prowadzona jest produkcja roślinna lub zwierzęca, w tym: TAK produkcja materiału siewnego produkcja materiału szkółkarskiego produkcja materiału hodowlanego lub reprodukcyjnego produkcja warzywnicza produkcja roślin ozdobnych produkcja grzybów uprawnych produkcja sadownicza hodowla i produkcja materiału zarodowego zwierząt, ptactwa i owadów użytkowych produkcja zwierzęca typu przemysłowo-fermowego PROW 126/12/01/N Strona 5 z 17

6 III.A. INFORMACJA O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD GOSPODARSTWA, KTÓREGO DOTYCZY OPERACJA OBJĘTA WNIOSKIEM NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 5 Województwo Położenie działki ewidencyjnej Powiat Gmina Nazwa obrębu ewidencyjnego Nr obrębu ewidencyjnego Dane według ewidencji gruntów i budynków Nr arkusza mapy Nr działki ewidencyjnej Powierzchnia całkowita działki ewidencyjnej Powierzchnia użytków rolnych Powierzchnia użytków rolnych wg rzeczywistego użytkowania Informacje szczegółowe Lp. ha m2 ha m2 ha m s RAZEM 5 Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w Instrukcji PROW 126/12/01/N Strona 6 z 17

7 IV. OPIS OPERACJI 12. LOKALIZACJA OPERACJI (MIEJSCE REALIZACJI INWESTYCJI) Województwo Powiat Gmina Ulica/oznaczenie działki Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 13. CEL OPERACJI OKREŚLONY W UMOWIE PRZYZNANIA POMOCY ZAWARTEJ Z BENEFICJENTEM 14. ZGODNOŚĆ OPERACJI Z CELAMI PROGRAMU OKREŚLONYMI DLA DZIAŁANIA 126 Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" Cel działania Cel główny Cele dodatkowe Odtworzenie majątku w gospodarstwach rolnych, w tym inwentarza żywego oraz plantacji wieloletnich, zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych poprzez: przywrócenie funkcjonalności budynkom lub budowlom w gospodarstwach rolnych odtworzenie produkcji zwierzęcej poprzez zakup inwentarza żywego odtworzenie plantacji wieloletnich odtworzenie parku maszynowego przywrócenie funkcjonalności infrastruktury technicznej w gospodarstwie rolnym 15. CHARAKTERYSTYKA SZKÓD W GOSPODARSTWIE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO WYSOKOŚĆ POMOCY FINANSOWEJ PRZYZNANEJ BENEFICJENTOWI NA REALIZACJĘ OPERACJI OKREŚLONEJ W UMOWIE PRZYZNANIA POMOCY 15.1 Wysokość szkód spowodowanych w gospodarstwie, oszacowanych przez komisję, o której mowa w art. 4 ust. 7 ustawy z dnia 9 maja 2008 r. o Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. Nr 98, poz. 634, z późn. zm.) (w zł) 6, 6 Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w Instrukcji PROW 126/12/01/N Strona 7 z 17

8 16. PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA ETAPU (MIESIĄC/ROK) Etap I Etap V Etap II Etap VI Etap III Etap VII Etap IV Etap VIII 17. OPERACJA DOTYCZY PRODUKCJI W DZIEDZINIE OBJĘTEJ KWOTOWANIEM (LIMITOWANIEM) PRODUKCJI TAK NIE Wielkość kwot (limitów) produkcji przyznanych następcy prawnemu beneficjenta L.p. Rodzaj Jednostka Obecna Wielkość Docelowa PROW 126/12/01/N Strona 8 z 17

9 V. FINANSOWANIE OPERACJI 18. Pomoc uzyskana przez beneficjenta na realizację operacji w zakresie działania 126 Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Numer umowy Kwota pomocy określona w umowie przyznania pomocy (w zł) Kwota pomocy wypłacona w ramach operacji/etapów operacji zrealizowanej/nych (w zł) Kwota pomocy pozostała do wypłaty w ramach realizowanej operacji (w zł) Suma pkt : 19. Pomoc uzyskana przez następcę prawnego beneficjenta na realizację operacji w zakresie działania 126 Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych" w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Numer umowy Kwota pomocy określona w umowie przyznania pomocy (w zł) Kwota pomocy wypłacona w ramach operacji/etapów operacji zrealizowanej/nych (w zł) Kwota pomocy pozostała do wypłaty w ramach realizowanej operacji (w zł) Suma pkt : 20. Suma kwot pomocy wypłaconej w ramach operacji zrealizowanych przez beneficjenta i jego następcę prawnego i kwot pomocy przyznanej w ramach operacji niezakończonych przez beneficjenta i jego następcę prawnego (w zł) 21. LIMIT POMOCY NA GOSPODARSTWO (w zł) LIMIT POMOCY WYNIKAJĄCY Z WARTOŚCI SZKÓD (w zł) LIMIT POMOCY WYNIKAJĄCY Z WARTOŚCI SZKÓD I KWOTY UZYSKANEGO ODSZKODOWANIA (w zł) 7 7 Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w Instrukcji PROW 126/12/01/N Strona 9 z 17

10 Kwoty odszkodowań uzyskanych w związku z wystąpieniem tej samej szkody w gospodarstwie, jeśli następca prawny beneficjenta uzyskał odszkodowanie Rodzaj odszkodowania Kwota (w zł) Suma pkt : 22. KWOTA DO WYKORZYSTANIA 23. PLANOWANY KOSZT REALIZACJI OPERACJI (suma pkt 23.1 i 23.2) Koszty kwalifikowalne realizacji operacji (suma pkt ), w tym: koszty kwalifikowalne realizacji I etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji II etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji III etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji IV etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji V etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VI etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VII etapu operacji koszty kwalifikowalne realizacji VIII etapu operacji Koszty niekwalifikowalne realizacji operacji 24. POZIOM WSPÓŁFINANSOWANIA OPERACJI Maksymalny poziom pomocy (procentowo) 90% 25. WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY (suma pkt ) W TYM: Wnioskowana kwota pomocy I etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy II etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy III etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy IV etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy V etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VI etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VII etapu operacji Wnioskowana kwota pomocy VIII etapu operacji 26. ZALICZKA NA REALIZACJĘ OPERACJI 26.1 Beneficjentowi przyznano zaliczkę na realizację operacji określonej w umowie przyznania pomocy Kwota wypłaconej beneficjentowi zaliczki na realizację operacji (w zł) Wypłacona zaliczka, przed zaistnieniem następstwa prawnego została w całości rozliczona Kwota zaliczki pozostałej do rozliczenia w ramach kontynuacji operacji przez następcę prawnego beneficjenta (w zł) TAK, TAK, N/D NIE PROW 126/12/01/N Strona 10 z 17

11 27. PLANOWANE KOSZTY REALIZACJI OPERACJI Rodzaje kosztów Budynki i budowle (budowa, przebudowa lub remont), w tym: obory chlewnie kurniki inne budynki lub budowle służące produkcji zwierzęcej szklarnie wraz z wyposażeniem inne budynki służące prowadzeniu działalności rolniczej Zakup maszyn, urządzeń lub wyposażenia do produkcji rolnej Odtwarzanie lub wyposażanie sadów lub plantacji wieloletnich: zakup materiału rozmnożeniowego lub nasadzeniowego koszty grodzenia, wyposażania w niezbędne urządzenia techniczne i technologiczne Wyposażanie pastwisk lub wybiegów Zaopatrywanie gospodarstw w wodę Instalacja lub budowa budynków lub budowli, zakup maszyn lub urządzeń służących ochronie środowiska Zakup lub budowa innych elementów infrastruktury technicznej wpływających bezpośrednio na warunki prowadzenia działalności rolniczej Zakup stada podstawowego zwierząt hodowlanych Koszty : ogólne, w tym: związane z przygotowaniem dokumentacji technicznej operacji opłaty za patenty lub licencje sprawowania nadzoru inwestorskiego lub autorskiego oraz koszty związane z kierowaniem robotami budowlanymi udzielenia gwarancji, o których mowa w art. 56 rozporządzenia 1974/ Koszty niekwalifikowalne Suma pkt : Całkowity koszt operacji (w zł z VAT) Koszty kwalifikowalne operacji (w zł bez VAT) PROW 126/12/01/N Strona 11 z 17

12 VI. Zestawienie rzeczowo finansowe operacji Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego jednostka ilość w tym: Lp. miary (liczba) ogółem I etap II etap III etap IV etap V etap VI etap VII etap VIII etap I. Koszty inwestycyjne nie objęte leasingiem (Ki): A** 1*** 2 Suma A B** 1*** 2 Suma B ** 1*** 2 Suma II Koszty inwestycyjne objęte leasingiem (Kl) Suma II Suma poszczególnych sum zadań inwestycyjnych (Ki+Kl) III Koszty ogólne (Ko) oraz udzielenia gwarancji, o których mowa w art. 56 rozporządzenia nr 1974/2006 (G) 1 2 Suma (Ko) +(G) IV Suma kosztów kwalifikowalnych operacji (Ki + Kl + Ko +G) ** Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach operacji *** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania PROW 126/12/01/N Strona 12 z 17

13 VII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników Tak N/D I. Załączniki dotyczące następcy prawnego beneficjenta I.A. Osoba fizyczna 1 Dokument tożsamości - części dotyczące danych osobowych - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR I.B. Osoby prawne/spółka osobowa w rozumieniu przepisów Kodeksu spółek handlowych Odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o przyznanie pomocy - oryginał 2 lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR 3 Umowa lub statut - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR I.C. Wspólnicy spółki cywilnej 4 5 Umowa spółki cywilnej - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR Uchwała wspólników spółki cywilnej upoważniająca wspólnika tej spółki do złożenia wniosku w imieniu wspólników jeżeli taka uchwała została podjęta - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR II. Załączniki dotyczące prowadzonej działalności oraz operacji 6 Wniosek o wpis do ewidencji producentów - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika Biura Powiatowego w przypadku, gdy wniosek o nadanie numeru identyfikacyjnego został złożony we wcześniejszym terminie, a wnioskodawca, do chwili złożenia wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego, nie otrzymał wymaganego numeru 7 Decyzje lub inne dokumenty wydane przez właściwe instytucje ubezpieczeniowe stanowiące o odmowie bądź wysokości wypłaconego lub przewidzianego do wypłaty odszkodowania uzyskanego w związku ze szkodą spowodowaną w gospodarstwie w wyniku wystąpienia zdarzeń losowych wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 2-11a ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR 8 9 Plan Przywrócenia Potencjału Produkcji Rolnej w Gospodarstwie - sporządzony na formularzu udostępnionym przez ARiMR - Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie pomocy nastęcy prawnego beneficjenta - oryginał Dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa, w którym jest/będzie realizowana operacja - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR. 10 Uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał 11 Dokument potwierdzający fakt zaistnienia następstwa prawnego - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR PROW 126/12/01/N Strona 13 z 17

14 Oświadczenie następcy prawnego beneficjenta o wstąpieniu w prawa i obowiązki beneficjenta wynikające z umowy przyznania pomocy sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - Załącznik nr 6 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał Oferta na zakup lub wykonanie zadania - w przypadku zadania, którego planowany koszt w kwocie netto przekracza złotych - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wystawił ofertę lub pracownika ARiMR Informacja o numerze rachunku bankowego prowadzonego przez bank lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową następcy prawnego beneficjenta lub jego pełnomocnika - w przypadku, gdy beneficjentowi przyznano zaliczkę na realizację operacji Promesa leasingowa dotycząca planowanego zakupu wraz z planowanym harmonogramem spłat rat leasingowych z wyszczególnieniem części kapitałowej (równej wartości początkowej netto przedmiotu leasingu) i części odsetkowej (stanowiącej marżę finansującego) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR Zaświadczenie wydane przez leasingodawcę o wyrażeniu zgody na zmianę strony promesy/umowy leasingowej zawartej z beneficjentem - w przypadku, gdy operacja obejmuje inwestycje polegające na nabyciu rzeczy będących przedmiotem leasingu i nie zostały zrefundowane wszystkie płatności leasingowe na rzecz beneficjenta - oryginał Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR Plan rozmieszczenia na terenie gospodarstwa budynków, budowli, plantacji wieloletnich oraz rzuty budynków służących do produkcji rolnej wraz z rozplanowaniem wewnętrznym (dokumentacja funkcjonalno-przestrzenna) - oryginał Plan sprzedaży (oryginał) lub umowa przedwstępna na zbycie całości produkcji wytwarzanej w gospodarstwie w dziedzinie, której dotyczy operacja - jeżeli operacja dotyczy wzrostu produkcji - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub pracownika ARiMR Oświadczenie następcy prawnego beneficjenta, że posiadane przez niego gospodarstwo nie jest przedmiotem współposiadania, sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał Oświadczenie współposiadacza gospodarstwa/działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy przez innego współposiadacza sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał Oświadczenie właściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację operacji trwale związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym (budowy, remonty, nasadzenia, infrastruktura) sporządzone na formularzu udostępnionym przez ARiMR - Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał Oświadczenie następcy prawnego beneficjenta o odszkodowaniach uzyskanych w związku ze szkodą spowodowaną wystąpieniem zdarzeń losowych wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 2-11a ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich - Załącznik nr 5 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta - oryginał PROW 126/12/01/N Strona 14 z 17

15 III. Załączniki dotyczące robót budowlanych Kosztorys inwestorski - oryginał Ostateczne pozwolenie na budowę lub pozwolenie wodnoprawne lub w przypadku, gdy przedmiotem operacji jest wykonanie studni - decyzja o zatwierdzeniu projektu prac geologicznych - jeżeli na podstawie przepisów prawa budowlanego lub przepisów prawa geologicznego i górniczego lub przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania tych pozwoleń (gdy zmiana beneficjenta następuje przed zakończeniem realizacji inwestycji budowlanej) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR 26 Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi, potwierdzone przez ten organ - kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR, wraz z: oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał lub zaświadczeniem wydanym przez właściwy organ, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub podmiot, który wydał dokument lub pracownika ARiMR IV. Pozostałe załączniki 27 Wzór Gwarancji - Załącznik nr 7 do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta. Tego załącznika nie dołącza się do wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta. PROW 126/12/01/N Strona 15 z 17

16 VIII. OŚWIADCZENIE NASTĘPCY PRAWNEGO BENEFICJENTA 1. Wnioskuję o przyznanie pomocy w wysokości: zł, słownie zł.: Oświadczam, że znane mi są zasady przyznawania pomocy następcy prawnemu beneficjenta określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach działania Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. Nr 169, poz. 1141, z późn. zm.) oraz wymagania uszczegółowione w Instrukcji wypełniania wniosku o przyznanie pomocy następcy prawnego beneficjenta. Oświadczam, że operacja określona w niniejszym wniosku nie była finansowana ze środków publicznych, a w przypadku przyznania pomocy na operację w ramach ww. wniosku nie wykorzystam na jej realizację innych żródeł środków publicznych. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.). Oświadczam, iż jestem świadomy, że w przypadku stwierdzenia umyślnego złożenia fałszywych oświadczeń, Agencja wyklucza daną operację ze wsparcia EFRROW i odzyskuje wszystkie kwoty, które zostały wypłacone na tę operację wraz z należnymi odsetkami oraz że zostanę wykluczony/a z możliwości otrzymania wsparcia w ramach tego samego działania w danym roku kalendarzowym, w którym dokonano ustalenia oraz w następnym roku kalendarzowym Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji oraz kontroli na miejscu realizacji operacji i kontroli dokumentów. Przyjmuję do wiadomości, iż: a) zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celu przyznania pomocy finansowej i płatności w ramach działania Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata , b) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania Przyjmuję do wiadomości, że dane beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. Przyjmuję do wiadomości, że przyznana następcy prawnemu kwota płatności z tytułu przyznanej pomocy w ramach działania Przywracanie potencjału produkcji rolnej zniszczonego w wyniku wystąpienia klęsk żywiołowych oraz wprowadzenie odpowiednich działań zapobiegawczych zostanie opublikowana na stronie internetowej MRiRW Oświadczam, iż jestem świadomy ciążącego na mnie obowiązku rozliczenia zaliczki pobranej na realizację operacji przez beneficjenta, w przypadku jej nierozliczenia przed zaistnieniem następstwa prawnego, w tym konieczności zapewnienia dokumentu prawnego zabezpieczenia właściwego jej wydatkowania w formie gwarancji bankowej lub równoważnej gwarancji wystawionej przez uprawnioną instytucję finansową 10. Przyjmuję do wiadomości, że zaliczka wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem podlega zwrotowi przez beneficjenta wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania tych środków przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa realizującą płatności z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zgodnie z ustawą z dnia 22 września 2006 r. o uruchamianiu środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej przeznaczonych na finansowanie wspólnej polityki rolnej (Dz. U. Nr 187, poz. 1381, z późn. zm.) 10. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku gdy zaliczka została pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia doręczenia wezwania do ich zwrotu 10. PROW 126/12/01/N Strona 16 z 17

17 13. Przyjmuję do wiadomości, że zwrotowi, o którym mowa w pkt 11 i 12, podlega odpowiednio ta część środków, która została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem albo pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości Zobowiązuję się do prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego dla wszystkich transakcji związanych z operacją, stosownie do art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 z dnia 20 września 2005 r. Obowiązek ten będzie realizowany w ramach prowadzonych ksiąg rachunkowych albo przez prowadzenie zestawienia faktur lub równoważnych dokumentów księgowych na formularzu opracowanym i udostępnionym przez Agencję w przypadku, gdy na podstawie odrębnych przepisów nie ma obowiązku prowadzenia ksiąg rachunkowych. W przypadku, gdy zdarzenie powodujące poniesienie kosztów kwalifikowalnych nie zostało uwzględnione w oddzielnym systemie rachunkowości albo do jego identyfikacji nie wykorzystano odpowiedniego kodu rachunkowego, o których mowa w art. 75 ust. 1 lit. c pkt i rozporządzenia nr 1698/2005, koszty te podlegają refundacji w wysokości nie większej niż 90 % kosztów kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjenta, pomniejszonej o 10 %. 15. Oświadczam, że znane mi są przepisy, z których wynika, że pomoc może być przyznana, jeżeli w związku z wystąpieniem tej samej szkody w gospodarstwie nie przyznano pomocy finansowej w ramach działania Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata , w formie refundacji, o której mowa w 4 ust. 4 pkt 2 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 17 października 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania pomocy finansowej w ramach działania Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej" objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata (Dz. U. Nr 200, poz. 1442, z późn. zm.) wnioskodawcy, jego domownikowi w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników lub małżonkowi wnioskodawcy oraz jeśli w związku z wystąpieniem tej samej szkody w gospodarstwie nie przyznano już pomocy w ramach przedmiotowego działania (miejscowość i data) (podpis następcy prawnego beneficjenta/ osoby reprezentującej następcę prawnego beneficjenta/ pełnomocnika następcy prawnego beneficjenta) 8 art. 30 ust. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 65/2011 z dnia 27 stycznia 2011 r. (Dz. Urz. UE. L 25/8 z r.). 9 Dotyczy wnioskodawców niebędących osobami fizycznymi. 10 Dotyczy przypadków, gdy beneficjentowi przyznano zaliczkę na realizację operacji kontynuowanej przez następcę prawnego. 11 Dotyczy wnioskodawcy będącego osobą fizyczną. W przypadku, gdy o pomoc ubiegają się wspólnicy spółki cywilnej będący osobami fizycznymi, warunek ten odnosi się do każdego z tych wspólników. PROW 126/12/01/N Strona 17 z 17