Vol. 4/Nr 2(14)/2010 Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz List od redaktora Jacek Lewandowski...

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "www.mededu.pl Vol. 4/Nr 2(14)/2010 Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz List od redaktora Jacek Lewandowski..."

Transkrypt

1 Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Rada Naukowa prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski dr hab. n. med. Rafał Baranowski dr hab. n. med. Jacek Imiela dr hab. n. med. Marek Kuch dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska Redaktor Naczelny dr n. med. Jacek Lewandowski Redaktorzy Działów: List od redaktora dr n. med. Jacek Lewandowski Elektrokardiografia w praktyce dr hab. n. med. Marek Kuch Echokardiografia dr n. med. Marcin Szulc Medycyna metaboliczna dr n. med. Radosław Szczęch Kardionefrologia lek. med. Robert Małecki List od redaktora Jacek Lewandowski NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne Piotr Gryglas, Olga Możeńska Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy Monika Litwinowicz, Bogna Wierusz-Wysocka Farmakologia w praktyce kardiologicznej Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej Marek Postuła Klopidogrel aktualne wskazania Łukasz Artyszuk Zakrzepica w stencie aktualne wyzwanie dla kardiologii interwencyjnej Marek Chmielewski, Maciej Janiszewski, Artur Mamcarz ZAGADKI ELEKTROKARDIOGRAFICZNE Inga Chlewicka, Jacek Lewandowski QUIZ Pytania testowe Wady serca dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska Farmakologia w praktyce kardiologicznej lek. med. Marek Postuła Dowody medyczne w kardiologii dr n. med. Barbara Wizner Publikacja ukazuje się we współpracy z partnerem edukacyjnym ul. Opaczewska 60D, Warszawa, tel. (22) /64/ Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń

2 LIST OD REDAKTORA Szanowni Państwo, oddajemy w Państwa ręce wakacyjny numer Kardiologii w Praktyce. Mam nadzieję, że kiedy będziecie Państwo korzystali ze słońca i innych wakacyjnych atrakcji, znajdziecie również chwilę na lekturę pisma. Jak zwykle gorąco do tego zachęcam. W tym numerze znajdziecie Państwo kontynuację artykułu doktora Piotra Gryglasa i doktor Olgi Możeńskiej dotyczącego farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. Z doświadczenia wiem, że leczenie ciężarnych to duże wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności. Wszak leczy się przyszłą matkę i jej jeszcze nienarodzone dziecko. Brak kontrolowanych badań, zmieniające się trendy i nowe informacje o lekach często utrudniają postępowanie i budzą naturalną niepewność. Liczę, że wspomniany artykuł dla wielu z nas będzie pomocny w codziennej praktyce. Zachęcam również do przeczytania artykułu doktora Marka Postuły pt. Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej. Na temat preparatów przeciwpłytkowych napisano już bardzo wiele, wciąż też poszukiwane są lepsze leki, które łączyłyby skuteczne działanie przeciwpłytkowe z ograniczoną liczbą działań niepożądanych. Polecany artykuł traktuje o jednym z nich prasugrelu. Być może niedługo będzie on równie popularny jak klopidogrel? Za bardzo ciekawy należy uznać artykuł doktor Moniki Litwinowicz i profesor Bogny Wierusz-Wysockiej pt. Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy. Coraz częściej w gabinetach i na oddziałach mamy do czynienia z chorymi z zaburzeniami metabolicznymi, w tym z zespołem polimetabolicznym i cukrzycą. Chorzy ci wymagają kompleksowego leczenia obejmującego terapię zaburzeń węglowodanowych, lipidowych i hemodynamicznych. Tymczasem w ciągu ostatnich kilku lat ukazały się nowe badania, np. ACCORD, które rzuciły nowe światło na cele terapeutyczne i postępowanie farmakologiczne u wspomnianych chorych. Autorki artykułu kompleksowo omawiają problem aterogennej dyslipidemii zaburzenia często dotykającego chorych na cukrzycę i odpowiedzialnego między innymi za powikłania sercowo-naczyniowe tej choroby. W artykule zostały przedstawione praktyczne informacje, jak postępować w razie stwierdzenia tego rodzaju zaburzeń. Autorki zwróciły również uwagę na rolę statyn i fibratów w leczeniu tego typu dyslipidemii. Chciałbym Państwu polecić także artykuł doktorów Marka Chmielewskiego i Macieja Janiszewskiego oraz profesora Artura Mamcarza pt. Zakrzepica w stencie aktualne wyzwanie dla kardiologii interwencyjnej. Jak ważny jest to problem, świadczy nie tylko liczba publikacji mu poświęconych, ale i doświadczenia każdego z nas, kto zetknął się z tego typu powikłaniem angioplastyki. Autorzy szczegółowo opisują zjawisko zakrzepicy i czynniki jej sprzyjające oraz podają zasady postępowania u chorych z wszczepionym stentem wypracowane na podstawie licznych programów badawczych. Dopełnieniem tematu będzie na pewno artykuł doktora Łukasza Artyszuka o klopidogrelu leku, bez którego trudno dzisiaj wyobrazić sobie nowoczesne leczenie kardiologiczne. W tym numerze zamieściliśmy już tradycyjnie krótki quiz elektrokardiograficzny. Quiz z poprzedniego numeru Kardiologii w Praktyce został obecnie omówiony przed doktor Ingę Chlewicką. Mam nadzieję, że elektrokardiograficzne zagadki stanowią dla Państwa miłe urozmaicenie lektury. Serdecznie zapraszam Państwa do lektury czasopisma. Jacek Lewandowski 46

3 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA dr n. med. Piotr Gryglas, lek. med. Olga Możeńska Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne Hypertension in pregnancy pharmacological therapy Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Streszczenie W artykule przedstawiono zasady farmakoterapii i podstawowe grupy leków hipotensyjnych stosowane u kobiet w ciąży. Zalecenia zilustrowano przypadkiem klinicznym. Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, ciąża, leczenie farmakologiczne Abstract Principles of pharmacotherapy and main hypotensive drugs in therapy of hypertension in pregnancy have been presented. Case report has been shown to exemplify recommendations. Key words: hypertension, pregnancy, pharmacological hypertension Wstęp W części pierwszej artykułu w poprzednim numerze Kardiologii w Praktyce opisano definicję, epidemiologię, przyczyny i patofizjologię nadciśnienia tętniczego u ciężarnych oraz niefarmakologiczne metody leczenia. W kontynuacji artykułu opisano farmakologiczne metody leczenia, jakie wdrażamy, jeżeli wartości ciśnienia tętniczego przekroczą, według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, 150/95 mmhg lub 140/90 mmhg u ciężarnej z towarzyszącym białkomoczem lub stwierdzanymi uprzednio powikłaniami narządowymi, cukrzycą lub chorobą nerek. Należy podkreślić, że dobór farmakoterapii u kobiet ciężarnych wymaga znacznego stopnia indywidualizacji w zależności od wywiadu, wieku oraz chorób współistniejących. Leki z wyboru Towarzystwa naukowe (m.in. Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologii Klinicznej, Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego) zalecają jako leki z wyboru metyldopę, labetalol i nifedypinę jako leczenie nadciśnienia generowanego ciążą oraz siarczan magnezu jako leczenie przeciwdrgawkowe u kobiet ze stanem przedrzucawkowym i wysokim ryzykiem drgawek. Natomiast dopuszczenie do stosowania w ciąży mają wszystkie grupy leków hipotensyjnych z wyjątkiem inhibitorów enzymu konwertującego (ACEi) i antagonistów receptora dla angiotensyny II (ARB). Dodatkowe zastrzeżenia dotyczą również diuretyków. ACEi mają udowodniony wpływ na wrodzony niedorozwój nerek u płodu i zwiększone ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej, jeżeli stosuje się je w drugim i trzecim trymestrze ciąży, oraz zwiększają ryzyko rozwoju wad wrodzonych układu krążenia i układu nerwowego, jeżeli są stosowane w pierwszym trymestrze ciąży. W badaniach na płodach zwierząt wykazano silne zaburzenia w rozwoju twarzoczaszki i cewy nerwowej. Diuretyki jako leki o działaniu hipotensyj- 49

4 P. Gryglas, O. Możeńska: Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne nym powinny być stosowane w ciąży bardzo ostrożnie i tylko w uzasadnionych przypadkach (choroby układu krążenia i nerek z retencją płynów dużego stopnia) z uwagi na ryzyko zmniejszenia przepływu łożyskowego, rozwój małowodzia i małopłodzia. Alfa-adrenolityki Metyldopa wykazuje wysoką skuteczność i duże bezpieczeństwo stosowania, w warunkach ambulatoryjnych dawka dobowa nie powinna przekroczyć 2 g/24 h, natomiast maksymalna dopuszczalna dobowa dawka w sytuacjach szczególnych to 4 g/24 h. Według najbardziej aktualnych wyników badań naukowych nie powoduje odległych powikłań u dzieci matek leczonych w czasie ciąży. Udowodniono, że metyldopa poprawia przepływ łożyskowy i jednocześnie zwiększa ukrwienie i odżywienie płodu. Antagoniści kanałów wapniowych Nifedypina jej działanie hipotensyjne polega na rozszerzeniu łożyska naczyniowego poprzez działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie ścian naczyń. Jest szczególnie przydatna w przypadku ciężkich postaci nadciśnienia, rzucawki i przełomu nadciśnieniowego. Jeśli lek stosowany jest w postaci tabletek, nie należy go dzielić ani rozgryzać i dawka dobowa nie powinna przekraczać mg/dobę. Natomiast w kapsułkach o przedłużonym działaniu dawka dobowa nie powinna przekroczyć 120 mg/dobę. Należy również pamiętać, że jako działanie niepożądane mogą wystąpić obrzęki podudzi. Werapamil nie zaburza rozwoju płodu i nie ma wpływu teratogennego. Może być stosowany bezpiecznie w I trymestrze ciąży, gdyż nie zaburza organogenezy. To dobry wybór u kobiet, które miały nadciśnienie rozpoznane jeszcze przed ciążą, i może stanowić dobry zamiennik dotychczasowego leczenia. Należy jednak pamiętać, że przy stosowaniu pełnej dawki werapamil może hamować, a nawet blokować czynność skurczową macicy, spowalniając akcję porodową i powodując konieczność zabiegowego rozwiązania ciąży. W leczeniu przewlekłym dawka dobowa nie powinna być większa niż 480 mg/dobę, wyjątkowo przez krótki okres można podać do 600 mg/dobę. Wazodylatatory tętnicze Dihydralazyna jest skuteczna i bezpieczna, nie należy jednak przekraczać dawki 300 mg/dobę. Jest lekiem z wyboru w ciężkich postaciach nadciśnienia. Opisywano objawy rzekomotoczniowe i trombocytopenię po jej podaniu. Nitroprusydek sodu jest szybko działającym lekiem, o krótkim czasie półtrwania, do stosowania parenteralnego w wyjątkowych sytuacjach klinicznych nagłej potrzeby obniżenia ciśnienia tętniczego. Jeżeli ciśnienie krwi przekracza 170/110 mmhg, należy podać 0,25 mg/kg/min we wlewie ciągłym i modyfikować dawkę, monitorując ciśnienie, nie przekraczać jednak dawki 5 mg/kg/min. Dłuższe stosowanie należy prowadzić, monitorując poziom cyjanków u matki i poziom tiocyjanów u płodu, z uwagi na możliwość zatrucia. Adrenolityki hybrydowe Labetalol jest lekiem wysoce skutecznym i bardzo bezpiecznym, działa, zmniejszając opór obwodowy i zmniejszając rzut minutowy serca. Nie zaburza przepływu łożyskowego. Dobowa dawka maksymalna nie powinna przekraczać 2400 mg/dobę. Jego dodatkową zaletą jest korzystny wpływ na dojrzewanie płodu i produkcję surfaktantu u płodu. Beta-adrenolityki Działanie beta-adrenolityków może maskować objawy ostrej hipoglikemii i może pozornie niwelować objawy nadczynności tarczycy. Nagłe odstawienie może nasilić objawy nadczynności tarczycy, a nawet spowodować przełom tarczycowy. Metoprolol jest selektywnym beta-1 adrenolitykiem, który może obniżać skuteczność skurczów porodowych macicy. Zalecaną dawką jest mg/dobę. Atenolol jest również selektywnym beta-1 adrenolitykiem, jednak należy stosować go ze szczególną ostrożnością z uwagi na doniesienia dotyczące zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego u płodu w zależności od czasu trwania terapii. W literaturze opisywano przy stosowaniu w III trymestrze ciąży częstsze występowanie hipoksji i bradykardii u płodu. Natomiast u dzieci matek leczonych beta-adrenolitykami opisywano częstsze występowanie hiperbilirubinemii, hipoglikemii i zaburzeń oddychania. Diuretyki Diuretyki nie są zalecane za względu na działanie sodopędne i zmniejszające wolemię. Leki z tej grupy zmniejszają przepływ łożyskowy i mogą predysponować do ujawnienia się stanu przedrzucawkowego lub jawnej rzucawki. Niewątpliwie mogą pogarszać przebieg zespołu przedrzucawkowego. Dodatkowo mogą wywoływać trombocytopenię u płodu. Zarówno hydrochlorotiazyd, jak i furosemid powinny być stosowane w absolutnie wyjątkowych sytuacjach, z uwagi na duże ryzyko zaburzenia przepływu przez łożysko, małowodzie i małopłodzie. Jednak ze względu na sytuacje szczególne, takie jak niewydolność serca (niezależnie od przyczyny), istnieje możliwość ich za- 50

5 P. Gryglas, O. Możeńska: Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne stosowania, ale całkowicie z uwzględnieniem indywidualizacji terapii. Karmienie piersią Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka matki. Po porodzie u kobiety karmiącej piersią można stosować wyjątkowo: metyldopę, dihydralazynę, klonidynę 0,15 mg/24 h, werapamil 120 mg/24 h. Przypadek kliniczny kontrola nadciśnienia tętniczego u ciężarnych za pomocą ABPM Opis przypadku Kobieta ciężarna, 28 lat, pierwsza ciąża, 22. tydzień, dotychczas bez leków (tab. 1 3). ciśnienia mogą wywoływać odruchowy skurcz naczyń łożyskowych prowadzący również do okresowego niedotlenienia płodu, a nawet uszkodzenia płodu lub jego obumarcia. W opisywanym przypadku zwraca uwagę zwyżka ciśnienia 180/150 mmhg w trakcie istotnego wysiłku fizycznego (marsz po schodach). Taka pojedyncza zwyżka ciśnienia, która spełnia kryteria przełomu nadciśnieniowego, może być niezwykle niebezpieczna dla płodu. Stwierdzenie podobnych wartości zwyżek ciśnienia, mimo stosunkowo niskich średnich wartości ciśnienia, nakazuje włączenie leczenia hipotensyjnego u kobiety ciężarnej. W opisie należy także zwrócić uwagę na zachowanie się czynności serca, oceniając, czy nie ma tendencji do tachykardii. W opisywanym przypadku stwierdza się tendencję do przyspieszonej czynności pracy serca. Dlatego też, rozważając dobór terapii hipotensyjnej u tej pacjentki, wskazane wydaje się zastosowanie labetalolu w połączeniu z metyldopą. Tabela 1. Średni zapis z 24 godzin. Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 64/min 86/min 123/min Tabela 2. Średni zapis z godzin Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 64/min 91/min 123/min Tabela 3. Średni zapis z godzin Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 66/min 74/min 97/min Opis badania Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego z zaburzonym jego dobowym rytmem. W ocenie ABPM u osoby ciężarnej należy uwzględnić ekstremalne wartości, zarówno wartości najniższe, jak i najwyższe. Epizody hipotonii mogą przyczyniać się do okresowego niedokrwienia płodu, skutkującego zaburzeniami wzrostu i rozwoju płodu. Z drugiej strony, stwierdzone nawet pojedyncze istotne zwyżki Propozycja leczenia Labetalol w dawce mg (rano). Metyldopa w dawce: mg (250 mg [rano] 250 mg [południe] 250 mg [wieczór]). Zalecono kontrolne ABPM za 4 tygodnie. Po 4 tygodniach terapii, 23. tydzień ciąży, uzyskano następujący efekt hipotensyjny (tab. 4 6). Uzyskano zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego i poprawę jego dobowego rytmu (uzysku- 51

6 P. Gryglas, O. Możeńska: Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne Tabela 4. Średni zapis z 24 godzin. Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 57/min 75/min 99/min Tabela 5. Średni zapis z godzin Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 57/min 77/min 99/min Tabela 6. Średni zapis z godzin Ciśnienie tętnicze (mmhg): Minimalne Średnie Maksymalne Skurczowe Rozkurczowe Średnie Średnie tętno 63/min 71/min 84/min jąc charakterystyczny spadek w godzinach nocnych). Utrzymano dotychczasowe leczenie, jednak nadal zwracają uwagę zwyżki ciśnienia podczas wysiłku fizycznego. Zalecono fotelowo-łóżkowy tryb życia i kontrolne ABPM za 4 tygodnie. Adres autorów: dr n. med. Piotr Gryglas Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, ul. Banacha 1a Piśmiennictwo: 1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol Jul, 183(1): S1-S Magee L.A., Helewa M., Moutquin J.M. et al.: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada [serial online] March, 30: S1-S Khalil A., Jauniaux E., Harrington K.: Antihypertensive therapy and central hemodynamics in women with hypertensive disorders in pregnancy. Obstet. Gynecol Mar, 113(3): Toh S., Mitchell A.A., Louik C., Werler M.M., Chambers C.D., Hernandez-Diaz S.: Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am. J. Psychiatry Mar, 166(3): Poon L.C., Kametas N.A., Maiz N., Akolekar R., Nicolaides K.H.: First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension May, 53(5): Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J.: Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev Jan 24, CD American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of hypertension. National Guideline Clearinghouse. 8. Cooper W.O., Hernandez-Diaz S., Arbogast P.G., Dudley J.A., Dyer S., Gideon P.S. et al.: Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N. Engl. J. Med Jun 8, 354(23): Caritis S., Sibai B., Hauth J. et al.: Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N. Engl. J. Med Mar 12, 338(11): Levine R.J., Hauth J.C., Curet L.B. et al.: Trial of calcium to prevent preeclampsia. N. Engl. J. Med Jul 10, 337(2): Knuist M., Bonsel G.J., Zondervan H.A., Treffers P.E.: Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br. J. Obstet. Gynaecol Apr, 105(4): Sibai B.M., Villar M.A., Bray E.: Magnesium supplementation during pregnancy: a double-blind randomized controlled clinical trial. Am. J. Obstet. Gynecol Jul, 161(1): Coomarasamy A., Honest H., Papaioannou S. et al.: Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet. Gynecol Jun, 101(6): Rumbold A., Duley L., Crowther C.A., Haslam R.R.: Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst. Rev Jan 23, CD Craici I., Wagner S., Garovic V.D.: Preeclampsia and future cardiovascular risk: formal risk factor or failed stress test? Ther. Adv. Cardiovasc. Dis Aug, 2(4): Aali B.S., Nejad S.S.: Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. 52

7 P. Gryglas, O. Możeńska: Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży cz. 2 leczenie farmakologiczne Acta Obstet. Gynecol. Scand Jan, 81(1): Brown M.A., Buddle M.L., Farrell T., Davis G.K.: Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol Oct, 187(4): Chappell L.C., Seed P.T., Briley A.L. et al.: Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999 Sep 4, 354(9181): Duley L., Henderson-Smart D.J.: Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2002, CD Lucas M.J., Leveno K.J., Cunningham F.G.: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N. Engl. J. Med Jul 27, 333(4): Magee L.A., Cham C., Waterman E.J. et al.: Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: metaanalysis. BMJ 2003 Oct 25, 327(7421): Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 Jun 1, 359(9321): Mulrow C.D., Chiquette E., Ferrer R.L.: Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment No Aug, AHRQ Publication No. 00-E Podymow T., August P.: Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy. Hypertension 2008 Apr, 51(4): Powrie R.O., Rosene-Montella K.: Hypertension and preeclampsia. W: Medical Care of the Pregnant Patient. Lee R., Rosene-Montella L., Barbour L.A., Garner P.R., Keely E. (red.). Philadelphia, Pa: American College of Physicians, 2000: Sibai B.M., Mabie W.C., Shamsa F. et al.: A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol Apr, 162(4): 960-6; discussion The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch. Intern. Med Nov 24, 157(21): von Dadelszen P., Magee L.A.: Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J. Obstet. Gynaecol. Can Dec, 24(12): Levine R.J., Ewell M.G., Hauth J.C. et al.: Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of 15 mmhg to a level <90 mmhg in association with proteinuria? Am. J. Obstet. Gynecol. 2000, 183: Nadciśnienie tętnicze. Januszewicz A., Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E., Sznaj-Derman M. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków Hnat M.D., Sibai B.M., Caritis S. et al.: National perinatal outcome in women with recurrent preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002, 186: Sibai B.M., Caritis S.N., Thom E. et al.: Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N. Engl. J. Med. 1993, 329: Shennan A., Gupta M., Halligan A. et al.: Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV as measured by mercury sphygmomanometry. Lancet 1996, 347: Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington DC American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No. 210, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC Effect of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Statement 1994, 12: Staessen J.A., Asmar R., De Buyzere M. et al.: Participants of the 2001 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Task Force II: blood pressure measurement and cardiovascular outcome. Blood Press Monit 2001, 6: Churchill D., Perry I.J., Beevers D.G.: Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth. Lancet 1997, 349: Penny J.A., Halligan A.W., Shennan A.H. et al.: Automated, ambulatory, or conventional blood pressure measurement in pregnancy: which is the better predictor of severe hypertension? Am. J. Obstet. Gynecol. 1998, 178: Perry I.J., Stewart B.A., Brockwell J. et al.: Recording diastolic blood pressure in pregnancy. BMJ 1990, 301: Higgins J.R., de Swiet M.: Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001, 357: Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003, 24: Moutquin J.M., Garner R.R., Burrows R.F. et al.: Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 2. Nonpharmacologic management and prevention of hypertensive disorders in pregnancy. Can. Med. Assoc. J. 1997, 157: Gilbert J.S., Cox L.A., Mitchell G., Nijland M.J.: Nutrient-restricted fetus and the cardio-renal connection in hypertensive offspring. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2006, 4: Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L.: Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst. Rev. 2006: CD Olsen S., Secher N.J., Tabor A. et al.: Randomised clinical trials of fish oil supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy (FOTIP) Team. BJOG 2000, 107: Knight M., Duley L.,Henderson-Smart D.J.,King J.F.: Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst. Rev. 2007: CD Sibai B.M., Mabie W.C., Shamsa F. et al.: A comparison of no medication versus methyldopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162: Gruppo di Studio Ipertensione in Gravidanza. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998, 105:

8 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE I MEDYCYNA METABOLICZNA lek. med. Monika Litwinowicz, prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy* Atherogenic dyslipidemia in metabolic syndrome and diabetes Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka Streszczenie W dzisiejszym świecie cukrzyca typu 2 jest nie tylko chorobą związaną z nieprawidłowym wydzielaniem lub działaniem insuliny. U podstaw jej rozwoju leży zespół metaboliczny powstający w następstwie nieprawidłowych nawyków behawioralnych. Schorzenie to prowadzić może do rozwoju przewlekłych powikłań naczyniowych stanowiących stan zagrożenia życia. Za jedne z najistotniejszych następstw niewyrównanej metabolicznie cukrzycy uznać można rozwijające się na podłożu miażdżycy choroby układu sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj z cukrzycą typu 2 lub z zespołem metabolicznym współistnieją zaburzenia gospodarki lipidowej, które charakteryzują się podwyższonym stężeniem triglicerydów, niskim stężeniem cholesterolu frakcji HDL oraz obecnością małych gęstych LDL są one określane mianem aterogennej dyslipidemii. Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, cukrzyca, dyslipidemia, cholesterol, aterogenna dyslipidemia Abstract Nowadays type 2 diabetes is not only a disease connected with impaired insulin secretion. At the bottom of its development is metabolic syndrome occurring as a consequence of bad behavioural habits. The disease may lead to life-threatening chronic complications. Diseases of cardiovascular system developing due to atherosclerosis may be recognised as the most serious consequences of poor metabolic control of diabetes. Dyslipidemia characterized by increased triglyceride level, low level of HDL cholesterol and presence of small, dense LDL often occurs with type 2 diabetes and metabolic syndrome. It is called atherogenic dyslipidemia. Key words: metabolic syndrome, diabetes, dyslipidemia, cholesterol, atherogenic dyslipidemia Wprowadzenie Wraz z rozwojem cywilizacji zespół metaboliczny jest coraz częściej ujawniającym się schorzeniem. Chociaż w ostatnich latach kwestionuje się jego rozpoznawanie, to jednak problem następstw otyłości i ich leczenia pozostaje mimo wszystko otwarty. Zaniechanie rozpoznawania zespołu metabolicznego jako konstelacji czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego nie ograniczy bowiem zjawiska jednoczesnego występowania otyłości typu brzusznego, hiperinsulinemii, insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i zaburzeń gospodarki węglowodanowej o różnej intensywności. Należy przypuszczać, że waga tego problemu będzie jeszcze narastać, ponieważ hiperinsu- 55

9 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy linemii i insulinooporności, leżącym u podstaw zespołu metabolicznego, przypisuje się dzisiaj kluczową rolę także w rozwoju wielu postaci nowotworów. Uważa się, że rozwój zespołu metabolicznego o wiele lat wyprzedzany jest przez otyłość, zwłaszcza typu brzusznego, wywołaną nieprawidłowymi nawykami behawioralnymi. Współczesny tryb życia charakteryzuje się bowiem niewspółmiernie wysokim dowozem energii w pożywieniu w stosunku do jej wydatkowania, co sprzyja przerostowi adipocytów. Dysproporcja ta spowodowana jest przede wszystkim ograniczoną obecnie do minimum aktywnością fizyczną. Ponadto zasadniczym źródłem energii we współczesnym świecie są produkty bogato węglowodanowe o wysokim indeksie glikemicznym. Tego rodzaju dieta, z wysoką zawartością węglowodanów, nasila sekrecję insuliny, hormonu o silnym anabolicznym działaniu. Sprzyja to zwiększeniu masy ciała, z brzuszną lokalizacją odkładanego tłuszczu, i prowadzi do przerostu adipocytów z zaburzoną ich funkcją. Również pokarmy bogate w tłuszcze nasycone, poprzez zaburzenia czynności komórek wątroby (niealkoholowe stłuszczenia wątroby i rozwój insulinooporności), nasilają sekrecję insuliny. Hiperinsulinemii pośrednio sprzyjają także powszechnie używane środki spożywcze zawierające konserwanty (np. glutaminian sodu) indukujące insulinooporność. Do zmniejszenia wrażliwości tkanek na działanie insuliny prowadzi również nikotynizm. Aktualnie uważa się, że hiperinsulinemia stanowi ogniwo łączące niezdrowy styl życia, otyłość, zapalenie, hiperglikemię, dyslipidemię, przyspieszoną aterogenezę, nasiloną angiogenezę z nasiloną proliferacją komórek i z hamowaniem ich apoptozy. Rozwijająca się w warunkach hiperinsulinemii otyłość typu brzusznego warunkuje rozwój nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej [1]. Adipocyty są bowiem komórkami endokrynnymi, wydzielającymi hormony (m.in. leptynę i adiponektynę), cytokiny (m.in. TNFα, interleukinę-6), substancje wazoaktywne (angiotensynę II) i czynniki wzrostu (insulinopodobny czynnik wzrostu IGF-1, tkankowy czynnik wzrostu TGFβ, czynnik wzrostu fibroblastów FGF oraz czynnik stymulujący wzrost kolonii monocytów MCSF), odgrywające istotną rolę w rozwoju insulinooporności, nadciśnienia tętniczego i nowotworów. Są także źródłem inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1) zaburzającego równowagę w układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Ponadto adipocyty w warunkach hiperinsulinemii i insulinooporności są miejscem nasilonego uwalniania nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych (Free Fatty Acid, FFA), odpowiedzialnych m.in. za rozwój dyslipidemii. Insulinooporność komórek wątrobowych i mięśniowych warunkuje natomiast rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Insulinooporność narasta wraz ze zwiększaniem się liczby i objętości adipocytów. Sugeruje się, że równolegle ze zjawiskiem insulinooporności (zapalenie) rozpoczyna się destrukcja ściany naczyniowej (zapalenie), prowadząca na dalszym etapie do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Miejscowy proces zapalny rozpoczyna się z chwilą aktywacji pod wpływem FFA i hiperglikemii kinaz szlaków sygnałowych (PKC, p70sk, SAPK, JNK, p38 MAPK), a zwłaszcza szlaku AMP-kinazy (AMPK) [17]. Enzym ten stanowi bowiem specyficzny czujnik komórek, odpowiedzialny za prawidłowy wewnątrzkomórkowy metabolizm energetyczny, a tym samym za prawidłową ich czynność. Z ostatnich badań wynika, że sprawność działania AMP-kinazy powiązana jest ściśle z czynnikami transkrypcyjnymi inicjującymi (NFκB) lub hamującymi (IKKβ) rozwój procesu zapalnego. Po raz pierwszy zespół metaboliczny został opisany w latach dwudziestych XX wieku, natomiast jego historia sięga XVII wieku [2, 3]. Od tego momentu pojawiło się wiele definicji tego zaburzenia. Podstawowe składowe definicji były na ogół stałe, różnice natomiast dotyczyły kryteriów rozpoznania [4]. Od 2005 roku mianem zespołu metabolicznego, według definicji wprowadzonej przez International Diabetes Federation (Międzynarodowe Towarzystwo Diabetologiczne, IDF), określa się występowanie otyłości brzusznej (w Europie obwód talii 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn) oraz dodatkowo współistnienie dwóch z czterech kryteriów: zwiększonego stężenia triglicerydów >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) lub skutecznego leczenia hipertriglicerydemii, zmniejszonego stężenia cholesterolu frakcji HDL <1,03 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,29 mmol/l (<50 mg/dl) u kobiet lub leczenie niskiego stężenia cholesterolu frakcji HDL, podwyższonego ciśnienia tętniczego skurczowego 130 mmhg lub rozkurczowego 85 mmhg albo leczenie rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego, zwiększonego stężenia glukozy na czczo 5,6 mmol/l ( 100 mg/dl) lub rozpoznanej wcześniej cukrzycy typu 2 [3, 5]. W październiku 2009 roku na łamach Circulation pojawiła się nowa definicja zespołu metabolicznego. W tworzeniu nowych kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego udział wzięły: International Diabetes Federation (Międzynarodowe Towarzystwo Diabetologiczne, IDF), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), World Heart Federation, International Atherosclerosis Society oraz American Heart Association (AHA). Zakłada się, że stworzenie nowej, ujednoliconej przez wiele towarzystw naukowych definicji zespołu metabolicznego ułatwi w przyszłości jego rozpoznanie i zakończy nieustające dyskusje w tym zakresie. Podstawowa zmiana dotyczy obwodu talii. Ustalono, że kryterium zwiększonego obwodu talii będzie dostoso- 56

10 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy wane do poszczególnych populacji. Pozostałe kryteria rozpoznawcze obejmują: zwiększone stężenie triglicerydów w surowicy >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii, zmniejszone stężenie cholesterolu frakcji HDL <1,03 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,29 mmol/l (<50 mg/dl) u kobiet lub leczenie niskiego stężenia cholesterolu frakcji HDL, podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe 130 mmhg lub rozkurczowe 85 mmhg albo skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, zwiększone stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo 5,6 mmol/l ( 100 mg/dl) lub prawidłowe leczenie podwyższonej uprzednio glikemii. Ustalono, że u pacjentów spełniających 3 spośród 5 kryteriów można rozpoznać zespół metaboliczny [6]. Częstość występowania zespołu metabolicznego w Polsce oceniono w badaniu NATPOL PLUS przeprowadzonym w 2002 roku. Stwierdzono wówczas występowanie zespołu metabolicznego u ok. 20% osób, przy czym zaburzenie to obserwowano częściej u kobiet (22%) niż u mężczyzn (18%). W porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w 1988 roku zanotowano wyraźny wzrost częstości jego występowania, ponieważ w tym okresie zespół metaboliczny stwierdzono u 5,7% kobiet i 9,3% mężczyzn. Również inne badania potwierdzają wzrost częstości występowania tej jednostki chorobowej w populacji polskiej wraz z rozwojem cywilizacji [7]. Poznając patofizjologiczną historię rozwoju cukrzycy typu 2, trudno nie uznać, że jest ona naturalną konsekwencją zespołu metabolicznego, podobnie jak choroby układu sercowo-naczyniowego czy nowotwory. Natomiast typową składową zespołu metabolicznego wydaje się stan przedcukrzycowy, w którym obok insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i zaburzeń gospodarki węglowodanowej (hiperglikemia na czczo i/lub nietolerancja glukozy) występuje też hiperinsulinemia. Ma ona silne mitogenne działanie, dlatego też przypisuje się jej niezwykle ważną rolę w procesie przebudowy ściany naczyniowej (miażdżyca). W cukrzycy natomiast wydzielanie insuliny systematycznie się zmniejsza, aby po mniej więcej 8 latach osiągnąć taki poziom, przy którym dla normalizacji glikemii niezbędna jest suplementacja insuliną egzogenną. Przewlekła hiperglikemia niezależnie od tego, czy mieści się w zakresie wartości typowych dla stanu przedcukrzycowego, czy też dla cukrzycy, a także duże wahania jej wartości we krwi (glikemia poposiłkowa) prowadzą do rozwoju powikłań naczyniowych, zwłaszcza o charakterze mikroangiopatii cukrzycowej. Powstanie tego typu zaburzeń naczyniowych przyspiesza obecność nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii. Ich współwystępowanie jest przede wszystkim jednak podstawowym warunkiem rozwoju zmian miażdżycowych, odpowiedzialnych za wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Choroby serca i naczyń są z kolei zasadniczą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów [8, 9]. Zaobserwowano, że u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, a zwłaszcza u osób z cukrzycą, także powikłania ze strony układu krążenia występują częściej niż w populacji osób bez hiperglikemii [10, 11]. Dlatego równoczesna obecność zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii wymusza konieczność stosowania wielokierunkowej, wielolekowej terapii skupionej na różnych celach terapeutycznych. Tylko taki sposób postępowania przynieść może w przyszłości korzyści kliniczne, zwłaszcza związane z układem sercowo-naczyniowym [10]. Dyslipidemia aterogenna, miażdżyca i insulinooporność Zmiany w zakresie gospodarki lipidowej, typowe dla zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2, charakteryzują się podwyższonym stężeniem triglicerydów, niskim stężeniem cholesterolu frakcji HDL oraz obecnością małych gęstych LDL. Określane są one mianem aterogennej dyslipidemii [12]. Uznawana jest ona za czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej [13]. Aterogenna dyslipidemia powiązana jest ściśle z hiperinsulinemią i insulinoopornością [14]. Do nadmiernej sekrecji insuliny dochodzi w warunkach fizjologicznych w następstwie spożywania zbyt dużej ilości pokarmów bogato węglowodanowych, zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym. W odpowiedzi zwiększa się sekrecja katecholamin i hormonów sterydowych. Te niewielkie nawet zaburzenia hormonalne sprzyjają przyrostowi tkanki tłuszczowej, zwłaszcza o brzusznej lokalizacji. W tych warunkach w adipocytach nasila się lipoliza prowadząca do zwiększonego uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) i nasilonego ich transportu do wątroby. Warunkuje to wzrost wątrobowej produkcji lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL), a także triglicerydów. Pokarmy bogate w tłuszcze nasycone także przyczyniają się do zwiększonego stężenia FFA w surowicy i nasilonej w wątrobie syntezy lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL). Zjawisko to ulega intensyfikacji przy stosowaniu diety bogato węglowodanowej wywołującej hipersekrecję insuliny. Powoduje ona bowiem nasilenie ekspresji syntazy kwasów tłuszczowych w hepatocytach, nasilającej syntezę lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL). Są one odpowiedzialne za rozwój niealkoholowego stłuszczenia wątroby przebiegającego z insulinoopornością komórek wątroby, zwiększoną wątrobową produkcją glukozy (glukoneogeneza) oraz ze zmniejszonym katabolizmem insuliny. 57

11 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy Wzrost w surowicy stężenia glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych prowadzi do głębokich zaburzeń wewnątrzkomórkowego metabolizmu komórek mięśniowych, o cechach nasilonej lipolizy, zwiększonej produkcji wolnych kwasów tłuszczowych i izoprostanów oraz hamowania glikolizy i zmniejszenia wewnątrzkomórkowej oksydacji kwasów tłuszczowych. W tych warunkach nasilona zostaje synteza triglicerydów i diacylglicerolu, które ograniczają dalsze wykorzystywanie glukozy (insulinooporność). Typowe dla aterogennej dyslipidemii zwiększone stężenie triglicerydów w surowicy krwi jest związane przede wszystkim ze zwiększoną produkcją i zaburzonym usuwaniem lipoprotein o bardzo małej gęstości (very low density lipoproteins, VLDL) [14, 19]. Do występowania tych zaburzeń u osób z niewyrównaną metabolicznie cukrzycą przyczynia się zmniejszona aktywność osoczowej lipazy lipoproteinowej (LPL). Enzym ten odpowiedzialny jest za hydrolizę triglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. Jego zmniejszona aktywność przyczynia się do upośledzonego usuwania VLDL z organizmu. Wykazano, że normalizacja stężenia glukozy we krwi zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej [20]. Następstwem obniżonej aktywności osoczowej lipazy lipoproteinowej (LPL) jest również obniżone stężenie HDL-cholesterolu w surowicy. Ta frakcja lipidowa odgrywa w ustroju, dzięki własnościom przeciwzapalnym i antyoksydacyjnym, rolę czynnika ochraniającego ścianę naczyniową przed rozwojem miażdżycy. Do zmniejszenia stężenia cholesterolu frakcji HDL przyczynia się również nasilony jego transfer z lipoprotein o dużej gęstości do lipoprotein bogatych w triglicerydy, a także transport triglicerydów do cząsteczek cholesterolu HDL [14, 20]. Cząsteczki HDL-cholesterolu bogate w triglicerydy są następnie usuwane z osocza pod wpływem działania lipazy wątrobowej. Zwiększona aktywność tego enzymu jest charakterystyczna dla zjawiska insulinooporności stanowiącego podstawę do rozwoju cukrzycy typu 2. Nasilona aktywność lipazy wątrobowej przyczynia się również do powstawania małych gęstych LDL z cząsteczek cholesterolu LDL wzbogaconych w triglicerydy. Małe gęste LDL łatwiej niż typowe cząsteczki tej frakcji lipidowej ulegają oksydacji. W warunkach hiperglikemii tak zmodyfikowane cząsteczki ulegają dalszym niekorzystnym zmianom pod wpływem zjawiska glikacji (nieenzymatyczne łączenie się cząsteczki glukozy z łańcuchem aminokwasów). Z uwagi na ich małą wielkość cząsteczki te łatwo przechodzą do wnętrza ściany naczyniowej. Biochemiczne modyfikacje LDL ułatwiają z kolei ich wiązanie z odpowiednimi receptorami makrofagów znajdujących się w błonie środkowej i wewnętrznej tętnic [13, 14, 20]. Powoduje to przekształcenie się makrofagów w komórki piankowate stanowiące zasadniczą składową blaszki miażdżycowej [23]. W powstawaniu zmian miażdżycowych istotną rolę odgrywa toczący się w ścianie naczynia proces zapalny. Na jego rozwój wpływać mogą wszystkie składowe aterogennej dyslipidemii. W następstwie powstania w ścianie naczyniowej nacieku tłuszczowego złożonego ze zmodyfikowanych małych gęstych LDL (wstępny etap miażdżycy) oraz uwalniania z tkanki tłuszczowej okołonaczyniowej cytokin i czynników wzrostu dochodzi do rozwoju reakcji zapalnej z następową przebudową ściany naczyniowej oraz z nasiloną angiogenezą. Zaburzenia metabolizmu glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych (stres oksydacyjny) powodują z kolei zmiany w obrębie komórek śródbłonka. Zaburzenia ich czynności prowadzą do nasilonego skurczu naczyń, zwiększonej przepuszczalności, nasilonej angiogenezy, nadkrzepliwości, a także do nasilania się kaskady następujących po sobie zjawisk typowych dla reakcji zapalnej. Ograniczony zostaje przepływ krwi w obrębie mikrokrążenia oraz transport składników odżywczych. W tych warunkach nasileniu ulegają proces zapalny, zjawisko insulinooporności oraz destrukcja ściany naczyniowej. Występowanie zaburzeń lipidowych o charakterze aterogennej dyslipidemii może być zapowiedzią mającej się rozwinąć w przyszłości cukrzycy [24]. W populacji polskiej nie jest jednak znana częstość jej występowania [13, 14]. Szacunkowo ocenia się, że wśród chorych na cukrzycę typu 2 aterogenna dyslipidemia występuje 2 3 razy częściej niż w populacji ogólnej [25]. Zalecane wartości oraz monitorowanie parametrów gospodarki lipidowej u osób z cukrzycą i zespołem metabolicznym Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2009 roku u osób z cukrzycą typu 2, a także z zespołem metabolicznym stężenie w surowicy cholesterolu całkowitego powinno być niższe niż 4,5 mmol/l (175 mg/dl), cholesterolu frakcji HDL większe od 1,0 mmol/l (40 mg/dl) dla mężczyzn i większe od 1,3 mmol/l (50 mg/dl) dla kobiet, triglicerydów mniejsze od 1,7 mmol/l (150 mg/dl), a cholesterolu frakcji LDL mniejsze niż 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Jeśli z cukrzycą współwystępuje choroba niedokrwienna serca, wartość cholesterolu LDL powinna być jeszcze bardziej obniżona i wynosić poniżej 1,9 mmol/l (70 mg/dl). Tzw. cholesterol nie-hdl nie powinien być wyższy niż 3,4 mmol/l (130 mg/dl) [26]. Nie ma dotychczas precyzyjnych zaleceń dotyczących optymalnych parametrów gospodarki lipidowej u pacjentów z zespołem metabolicznym [22]. Wydaje się 58

12 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy jednak, że obecność stanu przedcukrzycowego u osób z zespołem metabolicznym wymusić powinna sprowadzenie wartości lipidogramu do wymogów zalecanych osobom z cukrzycą. Monitorowanie parametrów gospodarki lipidowej u osób z cukrzycą i zespołem metabolicznym Ocena stężenia cholesterolu całkowitego i poszczególnych jego frakcji powinna być wykonywana raz do roku, na czczo. W przypadku niewielkiego ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl, TAG <150 mg/dl) badania te można przeprowadzać zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2009 roku co dwa lata [26, 27]. Pierwszą ocenę gospodarki lipidowej u osób z typem 2 cukrzycy należy przeprowadzić bezpośrednio po rozpoznaniu choroby. Badania w tym zakresie należy powtarzać co rok. Częstsza kontrola jest wskazana w przypadku obecności nieprawidłowości lipidogramu. W tych przypadkach kontrola parametrów gospodarki lipidowej powinna być wykonywana co 8 do 12 tygodni, od momentu wdrożenia terapii aż do uzyskania zalecanych wartości. Wybrane zagadnienia związane z terapią zaburzeń lipidowych u osób z cukrzycą i zespołem metabolicznym Na poprawę parametrów gospodarki lipidowej w istotny sposób wpływa korekta zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Umożliwia to zarówno zmiana stylu życia, jak i farmakoterapia [26, 27]. U osób z typem 1 cukrzycy dobra kontrola glikemii przyczynia się do wzrostu stężenia cholesterolu frakcji HDL oraz zmniejszenia koncentracji triglicerydów w surowicy krwi [24]. W przypadkach cukrzycy typu 2, w następstwie prawidłowej kontroli glikemii, zaburzenia gospodarki lipidowej ulegają tylko częściowej poprawie [20, 24]. Właściwa dieta, zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością, podejmowanie aktywności fizycznej oraz zaprzestanie palenia tytoniu to elementy stylu życia wpływające na poprawę lipidogramu u osób z cukrzycą [26, 27]. Zwiększają one bowiem wrażliwość tkanek na działanie insuliny, co przekłada się na zwiększenie stężenia HDL-C oraz na redukcję triglicerydów w surowicy krwi [18]. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2009 rok przyjmuje się, że leczenie dietetyczne powinno być dobrane indywidualnie dla poszczególnych pacjentów. Przy wyborze diety należy uwzględniać: wiek pacjenta, typ cukrzycy, stosowane do tej pory leki, odchylenia w lipidogramie oraz choroby współistniejące [27]. Dieta bogata w omega-3 nienasycone kwasy tłuszczowe wpływa na zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji HDL oraz zmniejszenie stężenia triglicerydów w surowicy krwi [21, 28]. Z kolei spożywanie dużej ilości cukrów prostych powoduje obniżenie stężenia HDL-C, a podwyższenie triglicerydów w surowicy krwi [18]. Na zwiększenie stężenia cholesterolu frakcji HDL korzystny wpływ wywiera także normalizacja masy ciała [29 31]. W tych przypadkach obserwuje się także obniżenie hipertriglicerydemii [26, 29, 32]. Wprowadzenie wysiłku fizycznego do terapii cukrzycy także zwiększa stężenie HDL-C oraz powoduje zmniejszenie stężenia triglicerydów w surowicy krwi [31]. Uważa się, że wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL można osiągnąć również poprzez zaprzestanie palenia tytoniu [30]. W wielu przypadkach pomimo zmiany nawyków behawioralnych nie udaje się uzyskać zalecanych wartości poszczególnych składowych lipidogramu [19]. Należy wówczas dodatkowo zastosować farmakoterapię. Decydując się na rozpoczęcie leczenia farmakologicznego, do wyboru pozostaje kilka grup leków hipolipemizujących [19]. Dokonując wyboru, należy zwrócić uwagę na dopasowanie ich do potrzeb określonego pacjenta [8]. Korzystny wpływ na gospodarkę lipidową wywierają statyny, fibraty, rezyny, pochodne kwasu nikotynowego, ezetymib oraz oleje ryb [33]. Redukcję stężenia cholesterolu całkowitego oraz obniżenie stężenia LDL-C w surowicy z powodzeniem można osiągnąć za pomocą statyn. Wywierają one również niewielki wpływ na zmniejszanie stężenia triglicerydów oraz wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL [19, 31, 33]. Fibraty, czyli pochodne kwasu fibrynowego, zmniejszają z kolei przede wszystkim stężenie triglicerydów, a w mniejszym stopniu cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL. Dodatkowo w wyraźny sposób zwiększają stężenie HDL-C [31]. Pod wpływem ich działania (działanie przeciwzapalne) zmniejsza się insulinooporność tkanek [34]. Obecność znacznej hipertriglicerydemii wymaga nie tylko natychmiastowej zmiany stylu życia, ale także farmakoterapii z użyciem fibratu, w celu zmniejszenia ryzyka ostrego zapalenia trzustki [26, 27, 35]. Substancją wpływającą także na zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego, LDL-C i triglicerydów jest kwas nikotynowy. Powoduje on także wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL [31]. Może jednak niekorzystnie wpływać na stężenie glukozy w surowicy krwi, w sposób zależny od dawki preparatu [27]. Ezetymib z kolei zmniejsza stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz cholesterolu całkowitego [31]. Oleje ryb natomiast zmniejszają przede wszystkim stężenie triglicerydów w surowicy krwi [33, 35]. Dodatkowo, w niewielkim stopniu zwiększają stężenie cholesterolu frakcji LDL. Dlatego też zaleca się ich stosowanie u pacjentów ze znaczną hipertriglicerydemią oraz u osób leczonych fibratami lub kwasem nikotynowym, u któ- 59

13 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy rych nadal utrzymuje się zwiększone stężenie triglicerydów [33]. U pacjentów leczonych statyną, u których stwierdza się hipertriglicerydemię większą lub równą 2 mmol/l pomimo normalizacji stężenia LDL-C, należy rozważyć zwiększenie dawki leku w celu obniżenia stężenia cholesterolu nie-hdl. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w takich przypadkach zaleca raczej zastosowanie terapii skojarzonej złożonej ze statyny i fibratu lub ze statyny i pochodnej kwasu nikotynowego [26]. Wykazano bowiem istotne korzyści terapeutyczne wynikające z takiego modelu leczenia [27]. Leczenie skojarzone jest często niezbędne u pacjentów z cukrzycą typu 2 lub z zespołem metabolicznym. Wpływa ono bowiem na wszystkie składowe aterogennej dyslipidemii, a tym samym zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe [36]. Sugeruje się największe bezpieczeństwo łączenia simwastatyny lub atorwastatyny z fenofibratem. Dla zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych zaleca się podawanie fenofibratu w godzinach porannych, natomiast statyny wieczorem. Ponieważ najczęstszym powikłaniem dwulekowej terapii hipolipemizującej jest rabdomioliza, dlatego też w czasie trwania tego leczenia rekomenduje się okresową kontrolę kinazy kreatynowej oraz aminotransferaz. Powinno się również zwracać uwagę na kolor moczu oraz występowanie ewentualnych dolegliwości bólowych mięśni [37]. Tylko taki sposób postępowania umożliwia niekiedy skuteczne leczenie dyslipidemii, przy równoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka związanego z terapią. Podsumowanie Choroby układu sercowo-naczyniowego rozwijające się na podłożu zmian miażdżycowych wpływają niekorzystnie na czas życia osób z cukrzycą i/lub z zespołem metabolicznym [8, 9]. U ich podłoża leży wiele zaburzeń metabolicznych, w tym aterogenna dyslipidemia. Wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca uznawanej za powikłanie makronaczyniowe cukrzycy [22]. Wykazano, że u pacjentów z typem 2 cukrzycy ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego jest zbliżone do obserwowanego u osób bez cukrzycy, u których wcześniej wystąpił zawał mięśnia sercowego [23]. Uważa się, że obniżona zawartość cholesterolu frakcji HDL w surowicy krwi sprzyja także rozwojowi powikłań mikronaczyniowych [21]. Sądzi się natomiast, że ochronne działanie na ściany naczyniowe wywiera wysokie stężenie cholesterolu frakcji HDL [38]. Wydaje się zatem, że prawidłowe rozpoznanie aterogennej dyslipidemii u osób z cukrzycą i zespołem metabolicznym oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego może mieć istotny wpływ na proces prewencji i leczenia cukrzycy oraz chorób układu sercowo-naczyniowego, a także na jakość życia tej populacji pacjentów. Adres autorów: lek. med. Monika Litwinowicz Oddział Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Szpital im. Franciszka Raszei Poznań, ul. Mickiewicza 2 tel.: (61) , fax: (61) *Artykuł ukazał się wcześniej w czasopismie Kardioprofil 2(35)/2010. Piśmiennictwo: 1. Grundy S.M., Brewer H.B. Jr., Cleeman J.I., Smith S.C. Jr., Lenfant C.: Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004 Jan 27, 109(3): Eckel R., Grundy S., Zimmet P.: The metabolic syndrome. Lancet 2005, 365: Grzeszczak W.: Zespół metaboliczny definicja, rys historyczny, epidemiologia. W: Zespół metaboliczny. Mamcarz A. (red.). Medical Education Sp. z o. o., Warszawa 2008: Paoletti R., Bolego C., Poli A., Cignarella A.: Metabolic syndrome, inflammation and atherosclerosis. Vascular Health and Risk Management 2006, 2(2): Sieradzki J.: Cukrzyca i zespół metaboliczny. W: Choroby Wewnętrzne. Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z., Cleeman J.I., Donato K.A. et al.: Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009 Oct 20, 120(16): Janeczko D.: Zespół metaboliczny epidemia XXI wieku. Przewodnik Lekarza 2005, 3: Mooradian A.: Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2009, 5(3): Nowicka G., Cybulska B.: Patogeneza i diagnostyka zaburzeń lipidowych. W: Cukrzyca. Sieradzki J. (red.). Via Medica, Gdańsk 2006: Gadi R., Samaha F.: Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus. Current Diabetes Reports 2007, 7: Miettinen H., Lehto S., Salommaa V., Mahonen M., Niemela M., Haffner S. et al.: Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial 60

14 M. Litwinowicz, B. Wierusz-Wysocka: Aterogenna dyslipidemia w zespole metabolicznym i cukrzycy Infarction Register Study Group. Diabetes Care 1998, 21(1): Chapman M.: Metabolic syndrome and type 2 diabetes: lipid and physiological consequences. Diab. Vasc. Dis. Res. 2007, 4: S Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Leczenie dyslipidemii w zespole metabolicznym. Strategia postępowania w świetle wytycznych. W: Zespół metaboliczny. Mamcarz A. (red.). Medical Education Sp. z o. o., Warszawa 2008: Cybulska B., Szostak W., Kłosiewicz-Latoszek L.: Zapobieganie chorobom układu krążenia. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: Zozulińska D., Uruska A.: Insulinooporność cel terapii w zespole metabolicznym. W: Zespół metaboliczny. Mamcarz A. (red.). Medical Education Sp. z o. o., Warszawa 2008: Grzesiuk W., Szydlarska D., Jóźwik K.: Insulinooporność w endokrynopatiach. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, 5(1): Małecki M.: Otyłość insulinooporność cukrzyca typu 2. Kardiologia Polska 2006, 64(10) (supl. 6): Kłosiewicz-Latoszek L.: Zasady leczenia dyslipidemii w cukrzycy co nowego? Diabetologia Praktyczna 2008, 6: Krauss R.: Lipids and lipoproteins in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27: Izkhakov E., Meltzer E., Rubinstein A.: Pathogenesis and management of diabetic dyslipidemia. Treat. Endocrinol. 2003, 2(4): Litwinowicz M., Wierusz-Wysocka B.: Cholesterol frakcji HDL a cukrzyca. Kardioprofil 2009, 1: Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Co powinien wiedzieć lekarz praktyk na temat specyfiki zaburzeń lipidowych w zespole metabolicznym i w cukrzycy? Medycyna i Życie 2008, 1(supl.): S Taskinen M.: Diabetic dyslipidemia: from basic research to clinical practice. Diabetologia 2003, 46: Goldberg I.: Clinical review 124. Diabetic dyslipidemia: causes and consequences. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86(3): Rubiec-Niemirowska A., Czech A.: Dyslipidemia cukrzycowa znaczenie kliniczne i leczenie. Przewodnik Lekarza 2009, 2: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2009, 10: A1-A American Diabetes Association. Standards of medical care and diabetes Diabetes Care 2009, 32: S13- S Bays H., Tighe A., Sadovsky R., Davidson M.: Prescription omega-3 fatty acids and their lipid effects: physiologic mechanisms of action and clinical implications. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2008, 6(3): Yasmine S., Linton M., Fazio S.: Leczenie dyslipidemii w zapobieganiu incydentom sercowonaczyniowym u chorych na cukrzycę. Current Opinion In Endocrinology, Diabetes & Obesity (Wydanie polskie) 2008, 7: Singh I., Shishehbor M., Ansell B.: High-density lipoprotein as a therapeutic target. A systematic review. JAMA 2007, 298: Idzior- -Waluś B.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę. W: Cukrzyca. Sieradzki J. (red.). Via Medica, Gdańsk 2006: Yuan G., Al-Shali K., Hegel R.: Hypertrigliceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007, 176(8): Idzior-Waluś B.: Leczenie farmakologiczne zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę typu 2. W: Farmakoterapia w cukrzycy. Grzeszczak W. (red.). Via Medica, Gdańsk 2007: Idzior-Waluś B.: Fibraty w leczeniu dyslipidemii cukrzycowej nowa postać fenofibratu Lipanthyl supra. Kardioprofil 2007, 5: Oh R., Lanier J.: Management of hypertriglyceridemia. American Family Physician 2007, 75(9): Tenenbaum A., Fisman E.Z., Motro M., Adler Y.: Atherogenic dyslipidemia in metabolic syndrome and type 2 diabetes: therapeutic options beyond statins. Cardiovasc. Diabetol. 2006, 5: Kozłowski D., Kogut-Dębska K., Sominka D., Raczak G.: Fenofibrat supramikronizowany w leczeniu skojarzonym chorych z hiperlipidemią mieszaną. Kardioprofil 2008, 6: Wierusz-Wysocka B.: Zespół metaboliczny i cukrzyca. Folia Cardiologica Excerpta 2007, 2:

15 Farmakologia DZIAŁ KARDIOLOGII w W praktyce PRAKTYCE kardiologicznej dr n. med. Marek Postuła 1,2 Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej The role of prasugrel in modern cardiological therapy 1 I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski 2 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski Streszczenie Z uwagi na to, że u podłoża powstawania zakrzepów leżą złożone mechanizmy, podwójna terapia przeciwpłytkowa stała się podstawą leczenia ostrego powstawania zakrzepu w naczyniach wieńcowych. Dwa uzupełniające się, ale niezależne mechanizmy hamowania aktywacji płytek krwi mają udowodnioną skuteczność w zapobieganiu powikłaniom związanym z zawałem serca, udarem mózgu, zgonem z przyczyn naczyniowych, jak również zakrzepicom w stencie. Jednakże połączenie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem ma swoje wady, a ponowne zdarzenia związane z zakrzepem w tętnicach mogą pojawiać się u pacjentów otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe. Warte zauważenia jest zjawisko oporności, które nazywane jest również zmniejszoną odpowiedzią na ASA lub klopidogrel, zwiększające ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Inne ograniczenia klopidogrelu obejmują nieoptymalny stopień zahamowania płytek krwi, dużą zmienność międzyosobniczą oraz opóźnione działanie. Prasugrel, będący nowym przedstawicielem pochodnych tienopirydyny, pozwala przezwyciężyć te wady klopidogrelu. Jest on około 10 razy silniej i szybko działającym lekiem, jego działanie nie ulega wpływom interakcji z innymi lekami lub polimorfizmom genetycznym. Z tego względu jest lekiem działającym szybciej, o przewidywalnej odpowiedzi. Klinicznie przekłada się to na zmniejszenie zdarzeń związanych z powstawaniem zakrzepu w świetle naczynia, ale również na zwiększone ryzyko krwawień. Ta praca poglądowa ukazuje dostępne dane dotyczące farmakologii oraz danych klinicznych dotyczących prasugrelu. Słowa kluczowe: leki przeciwpłytkowe, pochodne tienopirydyny, receptor P2Y12, receptor dla ADP, prasugrel Abstract As aberrant platelet activation underlies intra-arterial thrombus formation, dual antiplatelet therapy of aspirin and clopidogrel has become a mainstay of treatment of acute coronary thrombosis. Two complementary yet independent mechanisms of blocking platelet activation and aggregation have proven to be clinically beneficial in preventing atherothrombotic complications, including myocardial infarction (MI), stroke, vascular death, as well as stent-associated thrombosis. Nonetheless, the combination of aspirin and clopidogrel has its drawbacks, and recurrent atherothrombotic events occur in patients receiving this dual antiplatelet therapy. Of note is the phenomenon of so-called resistance, also known as hyporesponsiveness, to aspirin and/or clopidogrel, as this predisposes to recurrent cardiovascular events. Other limitations of clopidogrel include its modest level platelet inhibition, a wide variability in patient response and delayed onset of action. Prasugrel, which is a new member of the thienopyridine antiplatelet agents, is able to overcome these shortcomings of clopidogrel. It is 10 times more potent, has a rapid onset, and is not as influenced by drug interactions nor genetic polymorphisms of cytochrome enzymes; thus prasugrel results in a faster, higher and more consistent level of platelet inhibition. Clinically this translates into a reduction in thrombo-occlusive events, but also an increased bleeding risk. This 62

16 M. Postuła: Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej paper reviews the available pharmacological and clinical data on prasugrel and clarifies the current place of prasugrel in the management of arterial coronary thrombosis. Key words: antiplatelet therapy, thienopyridine, P2Y 12 receptor, ADP receptor, prasugrel Wstęp Złożona doustna terapia przeciwpłytkowa charakteryzuje się wysoką skutecznością w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Z tego względu jej stosowanie jest zalecane w wielu populacjach pacjentów kardiologicznych, w tym między innymi u chorych po ostrych zespołach wieńcowych oraz po zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej. Skuteczność złożonego schematu leczenia przeciwpłytkowego przesłoniła jednak występowanie licznych jego ograniczeń. W ostatnich latach obserwujemy, jak się wydaje, nadal ostatecznie niezakończone, próby zoptymalizowania czasu przyjmowania kwasu acetylosalicylowego (ASA, acetylsalicylic acid) oraz klopidogrelu. Obecnie klopidogrel jest pochodną tienopirydyny stosowaną z wyboru w populacjach pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. W świetle coraz liczniejszych doniesień dotyczących zarówno zmienności osobniczej odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe klopidogrelem, jak również ryzyko interakcji z innymi lekami obniżającymi jego skuteczność pewne nadzieje budzą pojawiające się nowsze leki [1 7]. Obiecującą alternatywę stanowi niedawno zarejestrowana nowa pochodna tienopirydyny trzeciej generacji prasugrel (preparat Efient ). Właściwości farmakokinetyczne prasugrelu Podobnie jak klopidogrel, jest prolekiem, który ulega szybkiemu wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, a następnie jest metabolizowany w wątrobie do postaci aktywnej, zdolnej do nieodwracalnego i specyficznego blokowania receptora P2Y12. Prasugrel w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza krwi i szacuje się, że około 98% występuje w postaci związanej, objętość dystrybucji waha się zaś w zakresie od 30 do 84 litrów [8]. Prasugrel wydalany jest z organizmu w postaci nieaktywnych metabolitów wydalanych w blisko 68% z moczem i w blisko 27% z kałem. Okres półtrwania aktywnego metabolitu w osoczu wynosi 7,4 godziny (zakres 2 15 godzin) w porównaniu z 8 godzinami w przypadku klopidogrelu. Stosowanie leku w dawce dobowej wynoszącej 10 mg nie powoduje akumulacji leku w osoczu. Biodostępność prasugrelu wynosi 79%, a maksymalne stężenie w osoczu aktywnego metabolitu osiągane jest w ciągu 30 minut od podania. Postać macierzysta leku nie jest wykrywalna w osoczu, ponieważ po wchłonięciu prasugrel jest metabolizowany przez karboksyesterazy osoczowe, czego efektem jest szybkie zmniejszenie stężenia leku do poziomu nieoznaczalnego. Po podaniu doustnym prasugrel metabolizowany jest przy udziale wspomnianych esteraz w osoczu oraz w ścianie jelita do nieaktywnego metabolitu tiolaktonowego [8, 9]. Procesy wchłaniania oraz konwersji do postaci aktywnej farmakologicznie przekładają się bezpośrednio na szybszy początek działania przy jednocześnie stabilnym stężeniu, czego wyrazem jest silniej wyrażone zahamowanie agregacji płytek krwi w porównaniu z klopidogrelem. Jednocześnie wyższy i stabilniejszy stopień zahamowania agregacji płytek krwi powoduje, że prasugrel działa około 10-krotnie silniej od klopidogrelu (tab. 1) [10, 11]. W przeciwieństwie do klopidogrelu, który ulega aktywacji w wątrobie w procesie złożonym, aktywny metabolit prasugrelu powstaje w procesie jednostopniowym w reakcji oksydacji katalizowanej przez jedną z czterech form cytochromu P450 przede wszystkim przez CYP3A oraz CYP2B6, a w mniejszym stopniu przy udziale CYP2C9 oraz CYP2C19. Udziałem poszczególnych izoform cytochromu P450 można tłumaczyć brak wpływu polimorfizmów (CYP2C19) na powstawanie aktywnego metabolitu prasugrelu, w przeciwieństwie do klopidogrelu, a także mniejsze ryzyko interakcji z innymi lekami wpływającymi na Tabela 1. Właściwości farmakologiczne i wybrane działania niepożądane leków przeciwpłytkowych porównanie klopidogrelu i prasugrelu. Lek Stopień agregacji na ADP Droga podania Metabolizm T max Czas działania Działania niepożądane Klopidogrel 300 mg Prasugrel 60 mg ~30% doustnie 2-stopniowy metabolizm wątrobowy zależny od cytochromu P % doustnie 1-stopniowy metabolizm wątrobowy zależny od cytochromu P450 ~4 godziny ~5 dni krwawienia, zmienność odpowiedzi, duszność ~8% 1 2 godziny ~5 dni krwawienia, zmienność odpowiedzi, duszność ~5% 63

17 M. Postuła: Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej aktywność tego układu [13 15]. Wykazano brak wpływu zarówno inhibitorów pompy protonowej, jak również atorwastatyny na aktywację prasugrelu [16 18]. Podobnie nie stwierdzono zmniejszonego stężenia aktywnego metabolitu w przypadku jednoczesnego stosowania silnego inhibitora CYP3A4 ketokonazolu, który istotnie wpływa na metabolizm klopidogrelu [18]. Nie wykazano również istotnych klinicznie interakcji z rifampicyną (induktor CYP3A4) oraz substratem dla CYP2B6 bupropionem [19]. Wynika z tego, że poza korzystniejszym profilem farmakokinetycznym prasugrel cechuje się mniejszą wrażliwością na obecność polimorfizmów genetycznych oraz potencjalne interakcje z innymi lekami metabolizowanymi przez układ cytochromu P450. Populacje dla prasugrelu w świetle wyników badań klinicznych Przeprowadzone dotychczas badania wykazały korzyści wynikające ze stosowania prasugrelu w populacji pacjentów ze stabilną postacią choroby niedokrwiennej serca, po przebytym ostrym zespole wieńcowym oraz zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). W dwufazowym badaniu klinicznym II fazy PRINCIPLE-TIMI 44 (Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation Thrombolysis in Myocardial Infarction), którego celem była ocena wpływu stosowania prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem na aktywność płytek krwi zależnej od ADP zdefiniowanej jako IPA (ang. ADP, stimulated inhibition of platelet aggregation), w grupie otrzymującej prasugrel (dawka nasycająca 60 mg, a następnie dawka podtrzymująca 10 mg/dobę) rzadziej stwierdzano występowanie zjawiska farmakodynamicznej oporności w porównaniu z grupą otrzymującą klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, a następnie dawka podtrzymująca 150 mg/dobę). Wartości IPA były istotnie wyższe w grupie otrzymującej prasugrel, we wszystkich punktach pomiarowych, czyli po otrzymaniu dawki nasycającej (średnie wartości IPA: prasugrel 74,8% ±13,0% v. klopidogrel 31,8% ±21,2%, P <0,0001) oraz po 28 dniach terapii podtrzymującej (średnie wartości IPA: prasugrel 61,3% ±17,8% v. klopidogrel 46,1% ±21,3%, P <0,0001). Ponadto u pacjentów otrzymujących prasugrel stwierdzono mniejszą zmienność odpowiedzi na leczenie oraz rzadsze występowanie zmniejszonej odpowiedzi [20]. Na podstawie wyników tego badania można stwierdzić, że prasugrel w porównaniu z wyższymi niż standardowe dawkami klopidogrelu charakteryzuje się szybszym początkiem działania oraz większym i stałym stopniem zahamowania agregacji płytek krwi zależnej od ADP. W największym do tej pory wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym III fazy TRI- TON-TIMI 38 (The trial to Asses Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with prasugrel Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) porównywano skuteczność prasugrelu i klopidogrelu w populacji pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zakwalifikowanych do zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej należących wyjściowo do grupy pośredniego oraz wysokiego ryzyka pacjentów randomizowano do grupy otrzymującej prasugrel w dawce nasycającej 60 mg, a następnie kontynuowano leczenie dawką 10 mg/dobę, bądź do grupy otrzymującej klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg oraz w dawce podtrzymującej 75 mg/dobę [21]. Występowanie punktów końcowych, zdefiniowanych jako wystąpienie zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu niezakończonego zgonem, oceniano przy wypisie ze szpitala, po 30 dniach od zawału serca, po 90 dniach oraz co 3 miesiące przez okres 15 miesięcy. W grupie otrzymującej prasugrel przez 6 15 miesięcy obserwowano zmniejszenie ryzyka wystąpienia zgonu, zawału serca lub udaru mózgu w porównaniu z grupą leczoną klopidogrelem (12,1% v. 9,9%; HR: 0,81; 95% CI: 0,73 0,9; P <0,001; średni okres leczenia 14,5 miesiąca). Korzyści związane ze stosowaniem prasugrelu były szczególnie wyraźne w trakcie pierwszych kilku dni leczenia, co było przede wszystkim wyrazem redukcji częstości występowania zawału serca niezakończonego zgonem (9,5% v. 7,3%; HR: 0,76; 95% CI: 0,67 0,85; P <0,001). Oznacza to zmniejszenie całkowitego ryzyka o 2,2% oraz ryzyka względnego wystąpienia pierwotnego punktu końcowego o 19% w grupie leczonej prasugrelem. Warto zwrócić uwagę, że w grupie leczonej prasugrelem obserwowano ponadto zmniejszenie ryzyka występowania zakrzepicy w stencie, bez względu na jego rodzaj, o 52% (2,4% v. 1,1%; HR: 0,48; 95% CI: 0,36 0,64; P <0,001) oraz potrzeby wykonania ponownej pilnej rewaskularyzacji (3,7% v. 2,5%; HR: 0,66; 95% CI: 0,54 0,81; P <0,001). Należy jednak podkreślić, że stosowanie prasugrelu wiązało się ze wzrostem ryzyka krwawienia o 30% w porównaniu z leczeniem klopidogrelem (2,4% v. 1,8%; HR: 1,32; 95% CI: 1,03 1,68; P=0,03), włączając w to poważne, zagrażające życiu powikłania krwotoczne (0,4% v. 0,1%; P=0,002). Dodatkowa analiza przeprowadzona post hoc wykazała, że korzyści ze stosowania prasugrelu w populacji pacjentów ze STEMI w odniesieniu do redukcji częstości występowania złożonego punktu końcowego są wyraźniejsze u pacjentów z cukrzycą (n=3146; 12,2% v. 17,0%; P <0,001), w tym szczególnie u chorych leczonych insuliną (n=776; 14,3% v. 22,2%; P=0,009). Warto podkreślić fakt, że obserwowany efekt nie wiązał się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia (2,6% w grupie klopidogrelu v. 2,5% w grupie prasugrelu; P=0,81). 64

18 M. Postuła: Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej W rzeczywistości pacjenci z cukrzycą są populacją, która odnosi największe korzyści ze stosowania prasugrelu, co przekłada się na zmniejszenie częstości zawałów serca o 40%. W tej populacji, aby uniknąć jednego zdarzenia wchodzącego w skład pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, należy stosować prasugrel u 21 pacjentów z cukrzycą w porównaniu z 71 bez cukrzycy [21]. Na podstawie wyników badania TRITON- -TIMI 38 określono populacje pacjentów, którzy mogą odnieść największe korzyści ze stosowania nowej pochodnej tienopirydyny III generacji. Dotyczy to przede wszystkim osób z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych: populacji pacjentów z cukrzycą, gdzie obserwowano redukcję względną pierwszorzędowego punktu końcowego wynoszącą 30%, przy zbliżonej częstości występowania powikłań krwotocznych, z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST oraz poddawanych zabiegowi angioplastyki wieńcowej z wszczepieniem stentu. Kolejną potencjalną grupą chorych są pacjenci z ostrymi zespołami wieńcowymi, u których stwierdzono upośledzoną odpowiedź na klopidogrel. Częstość występowania oporności na klopidogrel u pacjentów po planowym zabiegu angioplastyki i ze świeżym zawałem serca wynosi 24% po dawce nasycającej 300 mg i spada do 11% przy dawce klopidogrelu wynoszącej 600 mg [5, 22, 23]. Być może ta nieprawidłowa odpowiedź ma związek z obecnością allelu CYP2C19 o zmniejszonej funkcji. Wykazano, że wariant ten zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu oraz ponadtrzykrotnie ryzyko zakrzepicy w stencie [15, 24]. Z drugiej strony, polimorfizmy CYP2C19 nie mają wpływu na metabolizm prasugrelu, co powoduje, że może być on alternatywą dla klopidogrelu w populacji pacjentów z opornością na ten lek [14]. Skuteczność prasugrelu w zależności od różnych wariantów genetycznych CYP2C19 jest obecnie poddawana ocenie w toczącym się badaniu GeCCO (Genotype Guided Comparison of Clopidogrel and Prasugrel Outcomes Study) [25]. Obecnie prowadzonych jest kilka kolejnych badań, których celem jest porównanie skuteczności prasugrelu i klopidogrelu w kilku grupach pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. W badaniu TRIG- GER-PCI zaplanowano ocenę wpływu prasugrelu na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych, ocenę profilu bezpieczeństwa oraz stopnia zahamowania aktywności płytek krwi u pacjentów po wszczepieniu stentu uwalniającego leki z wysoką reaktywnością płytek krwi pomimo przyjmowania klopidogrelu [26]. Celem badania klinicznego III fazy o akronimie TRILOGY ACS (Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes), którego zakończenie zaplanowano na październik 2010 roku, jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa prasugrelu w populacji pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową lub zawałem serca bez uniesienia odcinka ST leczonych zachowawczo [27]. Podobna populacja zostanie włączona do badania ACCOAST, jednak analiza skuteczności i bezpieczeństwa będzie dotyczyła zastosowania prasugrelu przed planowaną angioplastyką wieńcową [28]. W badaniu OPTIMUS-3 (Third Optimizing Anti-Platelet Therapy in Diabetes MellitUS) porównana zostanie aktywność płytek krwi po podaniu prasugrelu lub dużych dawek klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, a następnie 150 mg na dobę) u pacjentów chorych na cukrzycę z potwierdzoną chorobą naczyń wieńcowych [29, 30]. W świetle wyników badania TRITON-TIMI 38 bardzo ciekawie zapowiada się planowane badanie IV fazy DAPT (Dual Antiplatelet Therapy), którego celem jest określenie optymalnego czasu podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po zabiegu angioplastyki z implantacją stentu. W badaniu tym, poza kwasem acetylosalicylowym, pacjenci będą otrzymywać prasugrel lub klopidogrel przez 12 lub 30 miesięcy [31]. Bezpieczeństwo prasugrelu Podobnie jak w przypadku pozostałych leków przeciwpłytkowych także w przypadku stosowania prasugrelu wśród działań niepożądanych należy brać pod uwagę zwiększone ryzyko krwawienia. Na podstawie wyników badania JUMBO-TIMI 26 stwierdzono, że ryzyko powikłań krwotocznych podczas terapii prasugrelem jest zbliżone do ryzyka związanego ze stosowaniem klopidogrelu oraz kwasu acetylosalicylowego w ramach złożonego leczenia przeciwpłytkowego [32]. Jednak dane te zostały oparte na 30-dniowej obserwacji, a największa częstość krwawień występowała w grupie przyjmującej wysokie dawki prasugrelu (dawka nasycająca wynosząca 60 mg, dawka podtrzymująca 15 mg/dobę). Z tego względu w kolejnych badaniach stosowano już pośrednie dawki leku, wynoszące odpowiednio 60 mg oraz 10 mg/dobę. Również w badaniu PRINCIPLE-TIMI 44 nie obserwowano wzrostu częstości występowania istotnych krwawień w skali TIMI, co mogło wynikać z krótkiego okresu obserwacji (30 dni) oraz stosunkowo niewielkiej liczby uczestników badania [20]. Z kolei w największym spośród dotychczas przeprowadzonych badań, TRITON-TIMI 38, w całej włączonej populacji obserwowano wzrost częstości poważnych krwawień w skali TIMI o 30% [33]. Przeprowadzona post hoc analiza podgrup pozwoliła na określenie populacji pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienia powikłań krwotocznych. Są to pacjenci w starszym wielu ( 75. roku życia), z niską masą ciała (<60 kg) oraz pacjenci z przebytym udarem mózgu 65

19 M. Postuła: Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej lub epizodem przemijającego niedokrwienia (TIA) [21]. W ostatniej grupie, pomimo niewielkiej liczebności, istotnie częściej obserwowano krwawienia śródczaszkowe (2,3% v. 0%; P=0,02) i z tego względu należy unikać stosowania prasugrelu w tej populacji pacjentów. Należy podkreślić jaskrawy kontrast w stosunku do klopidogrelu, którego stosowanie jest wskazane u osób z miażdżycą umiejscowioną nie tylko w naczyniach wieńcowych [34]. W przypadku pacjentów z wywiadem incydentu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego stosowanie prasugrelu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, natomiast u osób powyżej 75. roku życia oraz z niską masą ciała nie obserwuje się korzyści wynikających ze stosowania prasugrelu. Z tego względu proponuje się redukcję dawki do 5 mg na dobę u pacjentów ważących poniżej 60 kg, podczas gdy u pacjentów powyżej 75. roku życia należy unikać stosowania prasugrelu, jeśli nie stwierdzono zwiększonego ryzyka w postaci przebytego zawału serca lub cukrzycy [21, 33]. W grupie pacjentów włączonych do badania TRITON-TIMI 38, u których wykonano zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego z powodu niepowodzenia lub braku możliwości wykonania zabiegu angioplastyki, częstość występowania poważnych krwawień była ponadczterokrotnie wyższa niż w grupie leczonej klopidogrelem (13,4% v. 3,2%; OR 4,73; P <0,001). Te wyniki przemawiają przeciw stosowaniu prasugrelu u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, u których nieznana jest anatomia naczyń wieńcowych. Wyniki te również kwestionują bezpieczeństwo stosowania prasugrelu u pacjentów kwalifikowanych do innych zabiegów chirurgicznych oraz wskazują na zaprzestanie przyjmowania prasugrelu na 7 dni przed planowaną operacją [21, 33]. W badaniu TRITON-TIMI 38 niespodziewanie obserwowano zwiększoną częstość występowania nowotworów w grupie otrzymującej prasugrel w porównaniu z grupą kontrolną leczoną klopidogrelem (1,6% v. 1,2%). Pomimo nieznacznej istotności statystycznej FDA poprosiło o dalszą, porejestracyjną ocenę zjawiska [21, 33, 35]. Bezpośredni wpływ karcynogenny prasugrelu wydaje się mało prawdopodobny ze względu na negatywne wyniki wcześniejszych badań na zwierzętach oraz stosunkowo krótki czas trwania badania TRITON-TIMI 38. Miejsce prasugrelu we współczesnej terapii W celu określenia korzyści klinicznych wynikających ze stosowania prasugrelu przeprowadzono analizę bezpieczeństwa i skuteczności, w której uwzględniono występowanie punktów końcowych zdefiniowanych jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem oraz duże krwawienie według skali TIMI [33]. Pozwoliło to wykazać przewagę prasugrelu (12,2%) w porównaniu z grupą leczoną klopidogrelem (13,9%) (HR=0,87; 95% CI: 0,79 0,95; P=0,004). Zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub krwawienie zakończone zgonem obserwowano u 142 osób otrzymujących prasugrel (2,2%) w porównaniu ze 151 pacjentami (2,4%) w grupie klopidogrelu (HR=0,94; 95% CI: 0,75 1,18; P=0,59). Autorzy opracowania oszacowali, że aby uniknąć jednego dodatkowego punktu końcowego w przypadku stosowania prasugrelu, w porównaniu z klopidogrelem, należy zastosować lek u 46 pacjentów [33]. Podobną liczbową analizę dotyczącą profilu bezpieczeństwa i ryzyka opublikowała FDA [35]. Wynika z niej, że na każdy 1000 pacjentów leczonych prasugrelem, a nie klopidogrelem można spodziewać się: uniknięcia 24 zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym: 21 zawałów serca niezakończonych zgonem, 3 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, 0 udarów mózgu; wystąpienia 10 dodatkowych krwawień klasyfikowanych według skali TIMI jako istotne lub niewielkie: 2 krwawień zakończonych zgonem, 3 istotnych krwawień niezakończonych zgonem (krwawienie śródczaszkowe lub spadek stężenia hemoglobiny większy niż 5 mg/dl), 5 niewielkich krwawień (spadek stężenia hemoglobiny między 3 a 5 mg/dl). Przeprowadzona na podstawie badania TRI- TON-TIMI 38 analiza wykazała również zmienność występowania korzyści w zależności od czasu. W grupie pacjentów ze STEMI największe korzyści obserwuje się od 18. dnia od podania prasugrelu i pozostają one na stałym poziomie w obserwacji długoterminowej (450 dni). Dla porównania, u pacjentów z UA/NSTEMI obserwowano zwiększanie się korzyści wraz z czasem trwania badania [21, 33]. Podobną ocenę przeprowadzono w odniesieniu do utrzymywania się ryzyka krwawienia w zależności od czasu. Wynika z niej, że różnica korzyści między ryzykiem krwawienia a skutecznością jest największa w 12. dniu i stopniowo spada do 80. dnia. Pomiędzy 80. a 180. dniem ta zależność pozostawała stała [21, 33]. Wynika z tego, że stosunek ryzyka krwawienia do korzyści u pacjentów leczonych prasugrelem jest największy na początku leczenia. Po przeanalizowaniu danych na temat kosztów oraz korzyści wynikających ze stosowania prasugrelu, pochodzących w głównej mierze z badania TRI- TON-TIMI 38 zespół specjalistów FDA podjął decyzję, że prewencja nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego jest istotniejsza od przemijających i poten- 66

20 M. Postuła: Rola prasugrelu we współczesnej terapii kardiologicznej Tabela 2. Zalecenia dotyczące stosowania prasugrelu u pacjentów ze STEMI na podstawie wytycznych AHA/ACC 2009 podsumowanie. Zalecenia AHA/ACC 2009 Prasugrel w dawce 60 mg powinien zostać podany jak najszybciej przed PCI Jeśli pacjent nie otrzymał leczenia fibrynolitycznego, należy podać dawkę nasycającą klopidogrelu 300 lub 600 mg lub jeśli znana jest anatomia naczyń i planowane jest PCI, należy niezwłocznie podać dawkę nasycającą prasugrelu nie później niż godzinę po PCI U pacjentów przyjmujących pochodne tienopirydyny, u których planowany jest CABG, należy zaprzestać podawania prasugrelu przynajmniej 7 dni przed zabiegiem U pacjentów z wszczepionym stentem (BMS lub DES) podczas PCI z powodu OZW należy podawać prasugrel w dawce 10 mg przez okres co najmniej 12 miesięcy Stosowanie prasugrelu dłużej niż 15 miesięcy należy rozważyć u pacjentów po wszczepieniu DES U pacjentów ze STEMI z wywiadem przebytego udaru mózgu lub przemijającego niedokrwienia OUN, u których planowany jest zabieg PC, nie zaleca się stosowania prasugrelu w schemacie złożonej terapii przeciwpłytkowej Klasa zaleceń I B I B I C I B IIb C III C PCI przezskórna angioplastyka wieńcowa, BMS konwencjonalny stent metalowy, DES stent uwalniający leki, CABG operacja pomostowania aortalno-wieńcowego, OZW ostry zespół wieńcowy. cjalnie odwracalnych epizodów krwawienia. Ostatecznie prasugrel został zatwierdzony przez FDA 10 lipca 2009 roku po trwającym blisko 18 miesięcy procesie rejestracyjnym. Wskazanie do stosowania prasugrelu ograniczone zostało do populacji pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, którzy poddawani są zabiegowi angioplastyki wieńcowej w celu prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych. Należy podkreślić, że ograniczeniem do stosowania prasugrelu jest obecność zwiększonego ryzyka krwawienia, co dotyczy przede wszystkim populacji pacjentów powyżej 75. roku życia lub też wymagających pilnego zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. Podobnie, w październiku 2009 roku brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) wydał własne zalecenia dotyczące miejsca prasugrelu w terapii. Ograniczyły one jego zastosowanie do trzech zdefiniowanych populacji pacjentów: poddawanych zabiegowi pierwotnej angioplastyki wieńcowej z powodu STEMI, z zakrzepicą w stencie podczas leczenia klopidogrelem oraz u osób chorych na cukrzycę [36]. Następnie, w połowie listopada 2009 roku pojawiła się wspólna aktualizacja wytycznych towarzystw amerykańskich (the American College of Cardiology, the American Heart Association oraz the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), w której nie odniesiono się jednoznacznie do przewagi którejś z pochodnych tienopirydyny nad pozostałymi. Stosowanie prasugrelu w dawce nasycającej wynoszącej 60 mg wskazane jest w przypadku pierwotnej angioplastyki wieńcowej oraz przed kolejnym zabiegiem angioplastyki, gdy znana jest anatomia naczyń wieńcowych. Dawka podtrzymująca wynosząca 10 mg na dobę powinna być kontynuowana przez kolejne 12 miesięcy lub też, w przypadku wszczepienia stentów uwalniających leki, nawet do 15 miesięcy od zabiegu. W przypadku masy ciała poniżej 60 kg dawka podtrzymująca powinna wynosić 5 mg na dobę. Wytyczne podkreślają konieczność odstawienia prasugrelu 7 dni przed planowanym zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego. Również znalazły się zalecenia dotyczące unikania stosowania leku u pacjentów z wywiadem przebytego udaru mózgu lub przemijającego epizodu niedokrwiennego (TIA) oraz u osób powyżej 75. roku życia, z wyjątkiem pacjentów należących do grup wysokiego ryzyka (chorzy na cukrzycę, z przebytym zawałem serca w wywiadzie) (tab. 2) [37]. Podsumowanie Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że prasugrel jest skutecznym lekiem przeciwpłytkowym, który szybko, silnie oraz stabilnie hamuje aktywność płytek krwi. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko krwawień prasugrel powinien być stosowany ostrożnie w populacjach pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Jednocześnie wydaje się, że miejsce nowej pochodnej tienopirydyny trzeciej generacji na razie zostanie ograniczone do wybranych grup pacjentów. Adres autora: dr n. med. Marek Postuła I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny Warszawa, ul. Banacha 1a tel.: (22)

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca

CMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze

Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu. Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Znaczenie wczesnego wykrywania cukrzycy oraz właściwej kontroli jej przebiegu Krzysztof Strojek Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13

Spis treści. 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski... 13 Spis treści 1. Przyczyny nadciśnienia tętniczego Bogdan Wyrzykowski........ 13 Genetyczne uwarunkowania pierwotnego nadciśnienia tętniczego..... 14 Nadciśnienie monogeniczne..................................

Bardziej szczegółowo

www.mededu.pl Vol. 4/Nr 2(14)/2010 Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz List od redaktora Jacek Lewandowski...

www.mededu.pl Vol. 4/Nr 2(14)/2010 Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz List od redaktora Jacek Lewandowski... Przewodniczący Rady Naukowej prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz Rada Naukowa prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman prof.

Bardziej szczegółowo

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego

Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Zespół Metaboliczny w praktyce chirurga naczyniowego Wacław Karakuła Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii U.M. w Lublinie Kierownik Kliniki prof. Tomasz Zubilewicz Lublin, 27.02.2016 Zespół

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47

Spis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47 Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12

Bardziej szczegółowo

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com

CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ. www.california-fitness.pl www.calivita.com CHOLESTONE NATURALNA OCHRONA PRZED MIAŻDŻYCĄ Co to jest cholesterol? Nierozpuszczalna w wodzie substancja, która: jest składnikiem strukturalnym wszystkich błon komórkowych i śródkomórkowych wchodzi w

Bardziej szczegółowo

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta

Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Aneks III Zmiany w charakterystyce produktu leczniczego oraz w ulotce dla pacjenta Uwaga: Niniejsze zmiany do streszczenia charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta są wersją obowiązującą

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

SEMINARIUM 2 15. 10. 2015

SEMINARIUM 2 15. 10. 2015 SEMINARIUM 2 15. 10. 2015 Od tłuszczu pokarmowego do lipoprotein osocza, metabolizm, budowa cząsteczek lipoprotein, apolipoproteiny, znaczenie biologiczne, enzymy biorące udział w metabolizmie lipoprotein,

Bardziej szczegółowo

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania

Bardziej szczegółowo

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)

I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) Spis treści 1. Wprowadzenie 13 Wstęp do wydania II 16 I. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 2. Podstawowa charakterystyka struktury i czynności nerek 21 3. Czynniki wpływające na rozwój uszkodzenia

Bardziej szczegółowo

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń Jan Z. Peruga, Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń wieńcowych II Katedra Kardiologii Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 1 Jednym

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę

Nadciśnienie tętnicze. Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę Nadciśnienie tętnicze Prezentacja opracowana przez lek.med. Mariana Słombę EPIDEMIOLOGIA: Odsetek nadciśnienia tętniczego w populacji Polski w wieku średnim (36-64 lat) wynosi 44-46% wśród mężczyzn i 36-42%

Bardziej szczegółowo

Leczenie zaburzeń lipidowych u kobiet w ciąży. Czy możemy być skuteczni? Prof. dr hab. med. Barbara Cybulska

Leczenie zaburzeń lipidowych u kobiet w ciąży. Czy możemy być skuteczni? Prof. dr hab. med. Barbara Cybulska Leczenie zaburzeń lipidowych u kobiet w ciąży. Czy możemy być skuteczni? Prof. dr hab. med. Barbara Cybulska Fizjologiczne zmiany stężenia lipidów w ciąży TG, TC i LDL-C na początku ciąży (najniższe wartości

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości

Spis treści. Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości. Część II Etiologia i patogeneza otyłości Spis treści Część I Definicja, epidemiologia i koszty otyłości Rozdział 1. Wprowadzenie: problematyka otyłości w ujęciu historycznym i współczesnym..................................... 15 Problematyka

Bardziej szczegółowo

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej

Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Normalizacja wyrównania metabolicznego 63 8 Leczenie ogólnoustrojowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Waldemar Karnafel Powstanie zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) jest

Bardziej szczegółowo

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ K.OLESZCZYK J.RYBICKI A.ZIELINSKA-MEUS I.MATYSIAKIEWICZ A.KUŚMIERCZYK-PIELOK K.BUGAJSKA-SYSIAK E.GROCHULSKA STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ XVI Konferencja Jakość w Opiece

Bardziej szczegółowo

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego.

Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Kompleksowy program zmniejszania zachorowalności na choroby związane ze stylem życia na terenie powiatu wieruszowskiego. Konferencja otwierająca realizację projektu. Wieruszów, 28.04.2015 DLACZEGO PROFILAKTYKA?

Bardziej szczegółowo

PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY NA ROK AKADEMICKI 2011/2012 NAZWA JEDNOSTKI:

PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY NA ROK AKADEMICKI 2011/2012 NAZWA JEDNOSTKI: PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY NA ROK AKADEMICKI 2011/2012 NAZWA JEDNOSTKI: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Poznaniu 1. Adres jednostki: Adres: Szpital im. Fr. Raszei, ul. Mickiewicza

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia chorób serca i naczyń

Epidemiologia chorób serca i naczyń Warszawa, 8.10.2007 Epidemiologia chorób serca i naczyń Codziennie w Polsce, na choroby układu sercowo-naczyniowego umiera średnio 476 osób. Co prawda w latach 90. udało się zahamować bardzo duży wzrost

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wstęp... 7

Spis treści. Wstęp... 7 LUCYNA NAROJEK C iągłość i zmiana w postępowaniu dietetycznym w wybranych schorzeniach Wydawnictwo SGGW Spis treści Wstęp... 7 1. Dieta w cukrzycy... 9 Era przedinsulinowa... 9 Ograniczenie węglowodanów

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej.

Aneks II. Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego oraz ulotka dla pacjenta stanowią wynik procedury arbitrażowej. Aneks II Zmiany dotyczące odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego oraz ulotki dla pacjenta przedstawione przez Europejską Agencję Leków (EMA) Niniejsza Charakterystyka Produktu Leczniczego

Bardziej szczegółowo

Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować. Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17

Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować. Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17 Farmakoterapia prewencyjna czy warto stosować Jadwiga Rogało-Szewczyk GRK 2014-09-17 Farmakoterapia prewencyjna Jest obok zmiany stylu życia podstawową metodą prewencji chorób sercowonaczyniowych (ChSN)

Bardziej szczegółowo

SANPROBI Super Formula

SANPROBI Super Formula SUPLEMENT DIETY SANPROBI Super Formula Unikalna formuła siedmiu żywych szczepów probiotycznych i dwóch prebiotyków Zdrowie i sylwetka a w super formie Zaburzenia metaboliczne stanowią istotny problem medyczny

Bardziej szczegółowo

Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez:

Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez: 2 Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez: Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytet Medyczny w Łodzi,

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia. Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92 Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2

LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.

Bardziej szczegółowo

Dyslipidemie Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek

Dyslipidemie Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek Dyslipidemie Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek 1 Klasyfikacja dyslipidemii 2 1. Hipercholesterolemia a) pierwotna (najczęściej uwarunkowana genetycznie) hipercholesterolemia rodzinna rodzinny

Bardziej szczegółowo

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6)

Trienyl. - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Trienyl - kwas alfa-iinolenowy (C 18:3) - kwas eikozapentaenowy (EPA, C 20:3) - kwas dokozaheksaenowy (DCHA, C 22:6) Stosowany w leczeniu przeciwmiażdżycowym i w profilaktyce chorób naczyniowych serca

Bardziej szczegółowo

Terapia skojarzona w leczeniu zaburzeń lipidowych

Terapia skojarzona w leczeniu zaburzeń lipidowych Terapia skojarzona w leczeniu zaburzeń lipidowych Dzięki wielu dużym randomizowanymi badaniom bezsprzeczna pozostaje skuteczność statyn w redukcji stężenia cholesterolu LDL (LDL-C) oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

Czy mogą być niebezpieczne?

Czy mogą być niebezpieczne? Diety wysokobiałkowe w odchudzaniu Czy mogą być niebezpieczne? Lucyna Kozłowska Katedra Dietetyki SGGW Diety wysokobiałkowe a ryzyko zgonu Badane osoby: Szwecja, 49 261 kobiet w wieku 30 49 lat (1992 i

Bardziej szczegółowo

Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę

Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę Molekularne i komórkowe podstawy treningu zdrowotnego u ludzi chorych na cukrzycę Cukrzyca grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynikającą

Bardziej szczegółowo

Miejsce Centrum Konferencyjne Adam s Konferencje ul. Matejki 62, 60-771 Poznań. Przewodnicząca komitetu naukowego prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik

Miejsce Centrum Konferencyjne Adam s Konferencje ul. Matejki 62, 60-771 Poznań. Przewodnicząca komitetu naukowego prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik Miejsce Centrum Konferencyjne Adam s Konferencje ul. Matejki 62, 60-771 Poznań Przewodnicząca komitetu naukowego prof. dr hab. Danuta Pupek-Musialik Patronat Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu prof.

Bardziej szczegółowo

Kinga Janik-Koncewicz

Kinga Janik-Koncewicz Kinga Janik-Koncewicz miażdżyca choroby układu krążenia cukrzyca typu 2 nadciśnienie choroby układu kostnego nowotwory Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że około 7-41% nowotworów jest spowodowanych

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca, a nadciśnienie tętnicze CZYM JEST NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Nadciśnienie tętnicze jest chorobą układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie H. Dyląg, 1 H. Weker 1, M. Barańska 2 1 Zakład Żywienia 2 Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej karmienie na żądanie 7-5 posiłków 3 posiłki

Bardziej szczegółowo

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego

PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI,58 SECTIO D 2005 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej i Katedrze Medycyny Rodzinnej Akademii

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna na receptę. Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl

Aktywność fizyczna na receptę. Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl Aktywność fizyczna na receptę Anna Plucik Mrożek Małgorzata Perl Cel prezentacji Podzielenie się zdobytą wiedzą i doświadczeniem Przedstawienie programów treningowych dla poszczególnych grup docelowych

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM Piątek 29.11.2013 Sala A Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany programu. 16:00-18:00 Sesja przy współpracy z Sekcją,, Choroby

Bardziej szczegółowo

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Odżywianie osób starszych (konspekt) Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Odżywianie osób starszych (konspekt) GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ (CHD) wg. Framingham Heart Study (Circulation, 1999, 100: 1481-1492) Palenie papierosów Nadciśnienie

Bardziej szczegółowo

CIBA-GEIGY Sintrom 4

CIBA-GEIGY Sintrom 4 CIBA-GEIGY Sintrom 4 Sintrom 4 Substancja czynna: 3-[a-(4-nitrofenylo-)-0- -acetyloetylo]-4-hydroksykumaryna /=acenocoumarol/. Tabletki 4 mg. Sintrom działa szybko i jest wydalany w krótkim okresie czasu.

Bardziej szczegółowo

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy

Bardziej szczegółowo

Dyslipidemie. 1. Hipercholesterolemia

Dyslipidemie. 1. Hipercholesterolemia Dyslipidemie Dyslipidemia to stan, w którym stężenia lipidów i lipoprotein w osoczu nie odpowiadają wartościom uznanym za prawidłowe, a te zależą od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta niżej.

Bardziej szczegółowo

Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II

Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część II leczenie hipolipemizujące, esc, Łukasz Kołtowski Maciej Bartoszek, Łukasz Kołtowski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

Leczenie hipolipemizujące

Leczenie hipolipemizujące Leczenie hipolipemizujące http://www.miasto.zgierz.pl/gim1/serwis/k onkurs2/zdrowie/wplyw/3_dzial_kon.htm Magdalena Zemlak Gastroenterologiczne Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii i

Bardziej szczegółowo

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego 1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego Cukrzyca jest to schorzenie metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą

Bardziej szczegółowo

Prewencja wtórna po OZW-co możemy poprawić? Prof. Janina Stępińska Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prewencja wtórna po OZW-co możemy poprawić? Prof. Janina Stępińska Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Prewencja wtórna po OZW-co możemy poprawić? Prof. Janina Stępińska Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Innowacje w kardiologii, Warszawa, 17 maja 2012 Potencjalny konflikt interesów NIE ZGŁASZAM

Bardziej szczegółowo

Śląskie Centrum Chorób Serca. Cukrzyca. Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii

Śląskie Centrum Chorób Serca. Cukrzyca. Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii Śląskie Centrum Chorób Serca Cukrzyca Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii Warszawa 26.11.2014 Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia Neuropatia

Bardziej szczegółowo

Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada

Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu. Maciej Niewada Aspekty ekonomiczne dostępności do nowoczesnego leczenia przeciwkrzepliwego w profilaktyce udaru mózgu Maciej Niewada PLAN Udar epidemia? Jak migotanie przedsionków wpływa na udar? Nowe leki przeciwkrzepliwe:

Bardziej szczegółowo

Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy

Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy Długotrwały niedobór witaminy C (hipoascorbemia) powoduje miażdżycę oraz osadzanie się lipoproteiny(a) w naczyniach krwionośnych transgenicznych myszy Nowa publikacja Instytutu Medycyny Komórkowej dr Ratha

Bardziej szczegółowo

OTYŁOŚĆ istotny problem zdrowotny

OTYŁOŚĆ istotny problem zdrowotny OTYŁOŚĆ istotny problem zdrowotny Barbara Zahorska-Markiewicz Prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością OTYŁOŚĆ Co to jest? Konsekwencje dla zdrowia Epidemiologia Przyczyny epidemii Koszty Strategia

Bardziej szczegółowo

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE

ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE ZDROWE ODŻYWIANIE = ZDROWE ŻYCIE RACJONALNIE = ZDROWO Zdrowa dieta jest jednym z najważniejszych elementów umożliwiających optymalny wzrost, rozwój i zdrowie. Ma przez to wpływ na fizyczną i umysłową

Bardziej szczegółowo

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 21.11.14. Cukrzyca. Globalne wyzwanie, polska perspektywa Perspektywa

Bardziej szczegółowo

Denerwacja nerek stan wiedzy 2013. Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii

Denerwacja nerek stan wiedzy 2013. Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii Denerwacja nerek stan wiedzy 2013 Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii Katowice, 21 listopada 2013 2009 Lancet. 2009;373:1275-1281 Pierwsza ocena

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia Program profilaktyki chorób układu krążenia 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Choroby układu krążenia

Bardziej szczegółowo

Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w Polsce a najnowsze wytyczne. Wyniki polskiego badania ARETAEUS1 komentarz

Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w Polsce a najnowsze wytyczne. Wyniki polskiego badania ARETAEUS1 komentarz PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2

Bardziej szczegółowo

Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez:

Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez: 2 Materiał edukacyjny Cukrzyca ciążowa Przewodnik dla ciężarnej został przygotowany przez: Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk Klinika Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytet Medyczny w Łodzi,

Bardziej szczegółowo

Wymienniki dietetyczne w cukrzycy. Dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak Zakład Dietetyki Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 20.06.

Wymienniki dietetyczne w cukrzycy. Dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak Zakład Dietetyki Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 20.06. Wymienniki dietetyczne w cukrzycy Dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak Zakład Dietetyki Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 20.06.2012 Zalecenia szczegółowe - węglowodany: 40 50% wartości energetycznej

Bardziej szczegółowo

Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju

Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagiellooski w Krakowie Seminarium

Bardziej szczegółowo

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon: DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego

Bardziej szczegółowo

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy Medtronic.w

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I. Istota choroby... 23. Do Czytelników Pacjentów i Innych Użytkowników Poradnika... 17

Spis treści. Część I. Istota choroby... 23. Do Czytelników Pacjentów i Innych Użytkowników Poradnika... 17 Spis treści Do Czytelników Pacjentów i Innych Użytkowników Poradnika... 17 Część I Istota choroby... 23 Spotkanie 1. Przemiana materii i rola insuliny w jej regulacji... 25 Składniki organizmu i pożywienia...

Bardziej szczegółowo

Nitraty -nitrogliceryna

Nitraty -nitrogliceryna Nitraty -nitrogliceryna Poniżej wpis dotyczący nitrogliceryny. - jest trójazotanem glicerolu. Nitrogliceryna podawana w dożylnym wlewie: - zaczyna działać po 1-2 minutach od rozpoczęcia jej podawania,

Bardziej szczegółowo

Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Dyslipidemie

Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi. Dyslipidemie Dyslipidemie Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC 1 Klasyfikacja kliniczna dyslipidemii 2 1. Hipercholesterolemia a) pierwotna (uwarunkowana genetycznie) hipercholesterolemia rodzinna rodzinny

Bardziej szczegółowo

VI.2 Podsumowanie Planu Zarządzania Ryzykiem przeznaczone do wiadomości publicznej

VI.2 Podsumowanie Planu Zarządzania Ryzykiem przeznaczone do wiadomości publicznej VI.2 Podsumowanie Planu Zarządzania Ryzykiem przeznaczone do wiadomości publicznej VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Nie dotyczy ogólnych zastosowań. VI.2.2 Podsumowanie korzyści wynikających

Bardziej szczegółowo

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne ANEKS I WYKAZ NAZW WŁASNYCH, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, PODMIOTY ODPOWIEDZIALNE POSIADAJĄCE POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH (EOG) 1

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe.

Ciśnienie tętnicze klucz do zdrowego serca. ciśnienia tętniczego składa się z dwóch odczytów ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Świadomość naszego zdrowia to oprócz odczuwania dolegliwości, wiedza na temat podstawowych parametrów pozwalających ocenić, czy nasz organizm funkcjonuje prawidłowo. Zapoznaj się z nimi i regularnie kontroluj

Bardziej szczegółowo

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)

LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 719 Poz. 27 Załącznik B.68. LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM I EPOPROSTENOLEM (TNP) (ICD-10 I27, I27.0) ŚWIADCZENIOBIORCY I. Terapia sildenafilem

Bardziej szczegółowo

Cholesterol. Co powinieneś wiedzieć. Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl

Cholesterol. Co powinieneś wiedzieć. Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Cholesterol Co powinieneś wiedzieć Dr Maciej Starachowski www.swiatzdrowia.pl Wstęp Cholesterol jest substancją, której organizm potrzebuje do produkcji hormonów, witaminy D oraz przemian tłuszczów w organizmie.

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Co to jest cukrzyca? Schemat postępowania w cukrzycy Wstęp Cukrzyca to stan, w którym organizm nie może utrzymać na odpowiednim poziomie stężenia glukozy (cukru) we krwi. Glukoza jest głównym źródłem energii

Bardziej szczegółowo

ROZPOWSZECHNIENIE ZESPOŁU METABOLICZNEGO ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEGO SKŁADOWYCH W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM U OSÓB W WIEKU 30 65 LAT

ROZPOWSZECHNIENIE ZESPOŁU METABOLICZNEGO ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEGO SKŁADOWYCH W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM U OSÓB W WIEKU 30 65 LAT Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 3 7 ANDRZEJ SZCZEPANIAK 1, BARBARA CZEKALSKA 1, MARTA GLURA 2, HANNA STANKOWIAK-KULPA 1, MARIAN GRZYMISŁAWSKI 1 ROZPOWSZECHNIENIE ZESPOŁU METABOLICZNEGO ORAZ POSZCZEGÓLNYCH

Bardziej szczegółowo

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Dr hab. med. Agnieszka Szypowska Kliniczny Oddział Diabetologii i Pediatrii Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Funkcjonalna insulinoterapia

Bardziej szczegółowo

Czy intensywne leczenie redukuje ryzyko rezydualne u starszych pacjentów z cukrzycą?

Czy intensywne leczenie redukuje ryzyko rezydualne u starszych pacjentów z cukrzycą? Interdyscyplinarne Spotkania Geriatryczne Czy intensywne leczenie redukuje ryzyko rezydualne u starszych pacjentów z cukrzycą? Bartosz Symonides, Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012

Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Nowe wytyczne ESC/PTK w kardiologii Profilaktyka chorób układu krążenia - nowości zawarte w wytycznych ESC 2012 Przemysław Trzeciak Częstochowa 11.12.2012 Umieralność z powodu chorób ukł. krążenia w latach

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

Materiały informacyjne dla pacjentów

Materiały informacyjne dla pacjentów Materiały informacyjne dla pacjentów Ciśnienie tętnicze krwi (podwyższenie; nadciśnienie tętnicze) Rozdziały tego tematu: Wprowadzenie Objawy Przyczyny Rozpoznanie Leczenie Powikłania Zapobieganie Piśmiennictwo

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo