neuromodulacja nerwów krzyżowych. w leczeniu chorych z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego

Transkrypt

1 Przegląd Urologiczny 1 Zbigniew Wolski, Marek Sosnowski, Tomasz Drewa, Jerzy Gajewski Neuromodulacja nerwów krzyżowych w leczeniu chorych z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego Zaburzenia w oddawaniu moczu są jednymi z częściej występujących objawów ze strony narządów układu moczowego. Należą do nich: częstomocz dzienny i nocny, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parć, trudności w opróżnianiu pęcherza i zatrzymanie moczu. Odpowiedzialne za te objawy są: nadreaktywność pęcherza moczowego, niewydolność mięśnia wypieracza pęcherza lub niespecyficzne zmiany zapalne. Ich rozpoznanie wymaga jednak wykluczenia innych przyczyn chorobowych dających podobne objawy: nowotworów pęcherza, stercza, rozrostu łagodnego gruczołu krokowego, zakażenia, kamicy. Ostatnie lata przyniosły nowe spojrzenie na patofizjologię tych objawów oraz nowe możliwości leczenia farmakologicznego i zabiegowego. Do nich należy neuromodulacja nerwów krzyżowych. Neuromodulacja nerwów krzyżowych (NNK) Neuromodulacja nerwów krzyżowych normalizuje czyn ność pęcherza, zwieracza zewnętrznego cewki moczo wej i/lub mięśni dna miednicy przez pośrednią stymulację krzyżowego łuku odruchowego. NNK polega na stymulacji nerwów krzyżowych poprzez elektrodę wprowadzoną w otwory krzyżowe. Elektroda jest połączona z generatorem wytwarzającym impulsy elektryczne o amplitudzie i częstotliwości oraz szerokości impulsów możliwych do zaprogramowania (ryc. 1). b) jeżeli neuromodulacja próbna została oceniona jako skuteczna, pacjent zostaje zakwalifikowany do neuromodulacji docelowej z implantacją samoutrzymującej się elektrody stałej i neuromodulatora wewnętrznego pod skórę. 2. Neuromodulacja docelowa dwuetapowa: a) pierwszy etap neuromodulacja próbna z samoutrzymującą się elektrodą stałą 1 2 tygodnie i stymulator zewnętrzny; b) drugi etap jeżeli neuromodulacja próbna została oceniona jako skuteczna, pacjent zostaje zakwalifikowany do neuromodulacji Technika operacyjna Istnieją dwa sposoby implantacji urządzenia do neuromodulacji nerwów krzyżowych: 1. Neuromodulacja docelowa poprzedzona: a) neuromodulacja próbna z przezskórną elektrodą próbną (PNE 3 7 dni) i stymulatorem zewnętrznym; Ryc. 1. Schemat neuromodulacji nerwów krzyżowych. Elektroda umieszczona w otworze S3 kości krzyżowej i podłączona do stymulatora. [Materiały informacyjne Medtronic: Neuromodulacja nerwów krzyżowych w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Podsumowanie wartości klinicznej i ekonomicznej; 2014]

2 2 Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) docelowej z implantacją neuromodulatora wewnętrznego pod skórę podłączonego do już wprowadzonej w pierwszym etapie elektrody samoutrzymującej się. Mechanizmy działania NNK NNK działa na różnych poziomach (obwodowym i cen tralnym) układu nerwowego, przez przywrócenie fizjologicznych odruchów nerwowych pęcherza podczas jego wypełniania i opróżniania. Wskazania do zastosowania NNK 1. Zespół pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder OAB) zespół objawów klinicznych, na które składają się parcia naglące z lub bez nietrzymania moczu, częstomocz dzienny i nocny, gdy wykluczone zostały takie przyczyny objawów z dolnych dróg moczowych, jak: nowotwory, zakażenia, kamica pęcherza moczowego, ciało obce. a) Epidemiologia na świecie i w Polsce Na podstawie danych europejskich i światowych występowanie zespołu pęcherza nadreaktywnego w polskiej populacji można szacunkowo ocenić na 12 17%. Chorobowość OAB wzrasta wraz z wiekiem i u osób powyżej 70. r.ż. wynosi 20 42%. b) Konsekwencje zdrowotne, społeczne, zawodowe i finansowe Występowanie OAB może powodować depresję, wykluczenie społeczne, zaniechanie pracy, wzrost kosztów leczenia i opieki społecznej. c) Leczenie pęcherza nadreaktywnego Zachowawcze zmiana stylu życia, edukacja, zaniechanie używek, zmiana odżywiania, zmniejszenie wagi ciała. Skuteczność kliniczna jest zauważalna w niewielkim nasileniu objawów klinicznych. Farmakologiczne leki antycholinergiczne (blokujące receptor muskarynowy), beta-3 adrenomimetyki, niesterydowe przeciwzapalne, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne, inhibitory fosfodiesterazy 5. Lekami pierwszego rzutu są leki antycholinergiczne, jednakże ponad 50% pacjentów przerywa leczenie lekami antycholinergicznymi w ciągu 2 3 miesięcy z powodu działań niepożądanych oraz kosztów, a po roku leczenie utrzymuje tylko 38%. Zabiegowe, minimalnie inwazyjne:»» Wstrzyknięcia dopęcherzowe toksyny botulinowej podczas cystoskopii do ściany pęcherza. Stosowane w przypadku niepowodzeń leczenia zachowawczego i farmakologicznego. Wymagane powtarzanie wstrzyknięć co 6 9 miesięcy.»» Neuromodulacja neuromodulacja nerwów krzyżowych lub stymulacja przezskórna nerwu strzałkowego. Operacyjne autoaugmentacja, częściowe wycięcie pęcherza z cystoileoplastyką, całkowite wycięcie pęcherza z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu lub zastępczym pęcherzem jelitowym. Najbardziej inwazyjne i obciążające chorego leczenie stosowane u wybranych pacjentów w krańcowych przypadkach znacznie zmniejszonej pojemności pęcherza i nasilonych dolegliwości. 2. Zespół bolesnego pęcherza, zapalenie śródmiąższowe (interstitial cystitis IC) występowanie przewlekłego lub nawracającego okresowo bólu w okolicy pęcherza moczowego, któremu towarzyszą objawy wskazujące na zaburzenie czynności dolnych dróg moczowych, przewodu pokarmowego, dróg rodnych lub funkcji seksualnych. Zespół ten rozpoznaje się po wykluczeniu innych przyczyn, mogących tłumaczyć dolegliwości bólowe. a) Epidemiologia na świecie i w Polsce Z danych światowych wynika, że istnieje duża rozpiętość w zależności od użytej definicji i nasilenia objawów, między 20 a 60 przypadków na osób populacji [1, 2, 3]. b) Konsekwencje zdrowotne, społeczne, zawodowe i finansowe

3 Przegląd Urologiczny 3 Podobne jak w przypadku pęcherza nadreaktywnego, ale bardziej uciążliwe dla pacjentów ze względu na różnego stopnia objawy bólowe. c) Leczenie Zachowawcze podobnie jak w OAB, dodatkowo większe znaczenie ma regulacja diety (wyeliminowanie z diety pokarmów drażniących pęcherz). Farmakologiczne podobne jak w OAB oraz Pentosan polysulfate lub wlewki dopęcherzowe (heparyna, lignokaina, DMSO). Mało inwazyjne hydrodystensja pęcherza (krótkotrwały efekt), neuromodulacje nerwów krzyżowych, nerwu strzałkowego. Operacyjne podobnie jak w OAB, ale z gorszymi wynikami odległymi. 3. Zaburzenia w oddawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej polegają na trudnościach w oddawaniu moczu z zaleganiem lub zatrzymaniem całkowitym moczu przy braku przeszkody podpęcherzowej, np. Fowler's Syndrome. a) Epidemiologia na świecie i w Polsce Na podstawie danych europejskich i światowych można szacunkowo ocenić występowanie zabu rzeń w oddawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej w granicach 14 24% [4, 5]. b) Konsekwencje zdrowotne, finansowe i psychologiczne Wysokie koszty opieki i leczenia związane z cewnikowaniem, zakażeniami dróg moczowych, kamicą, niewydolnością nerek. NNK w leczeniu chorych z zaburzeniami mikcji 1. Wskazaniami do stosowania neuromodulacji krzyżowej w zaburzeniach mikcji są: a) nadreaktywność pęcherza: z nietrzymaniem moczu z parcia, bez nietrzymania moczu; b) zespół bolesnego pęcherza/miednicy z częstomoczem i parciami naglącymi; c) zaleganie/zatrzymanie moczu bez przeszkody podpęcherzowej z zachowaną czynnością mięśnia wypieracza. 2. Wytyczne towarzystw naukowych i agencji rządowych: a) European Association of Urology EAU 2014 neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation), jeśli jest dostępna, powinno się zaoferować chorym, u których leczenie zachowawcze lub farmakologiczne lub/i wstrzyknięcia toksyny botulinowej nie przyniosły poprawy /oporni na leczenie (poziom rekomendacji A) [6]. Tab. 1. Wyniki zbiorcze NNK [10] Ryc. 2. Krzywa Kaplana-Meiera pokazująca częstość zatrzymania moczu podczas NNK. Krzywa niebieska dotyczy chorych z nietrzymaniem moczu spowodowanym nagłymi parciami. Krzywa czerwona dotyczy chorych z zespołem bolesnego pęcherza. Krzywa czarna dotyczy chorych z zatrzymaniem moczu [11] Odległe wyniki NNK Dobre wyniki (%) Zaburzenia w oddawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej 73 Pęcherz nadreaktywny (OAB) bez nietrzymania moczu 86 Pęcherz nadreaktywny (OAB) + nietrzymanie moczu 74

4 4 Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) b) International Consultation on Urological Diseases ICUD 2013 neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation) można zaoferować chorym, którzy są oporni na leczenie zachowawcze, farmakologiczne (poziom rekomendacji A) [7]. c) American Urological Association and Society of Urodynamics and Female Urology AUA/SUFU 2014 neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation) można oferować jako leczenie trzeciej linii starannie wybranej populacji pacjentów charakteryzującej się ciężkimi objawami OAB lub pacjentów, którzy nie są kandydatami do leczenia drugiego rzutu (farmakoterapia) i są gotowi poddać się leczeniu operacyjnemu (poziom rekomendacji C) [8]. d) National Institute for Clinical Excellence NICE 2014 neuromodulację nerwów krzyżowych (sacral nerve stimulation) stosuje się u chorych z pęcherzem nadreaktywnym, którzy są oporni na leczenie zachowawcze, farmakologiczne [9]. Wyniki leczenia NNK 1. Pęcherz nadreaktywny (OAB) Nietrzymanie moczu z parcia poprawa większa niż 50% jest obserwowana u 50 80% chorych w różnych próbach klinicznych [10, 11]. W niedawno opublikowanej randomizowanej próbie klinicznej z USA neuromodulacja nerwów krzyżowych jest bardziej skutecznym leczeniem pęcherza nadreaktywnego niż SLF (standardowe leczenie farmakologiczne), biorąc pod uwagę obiektywne i subiektywne pomiary wyników leczenia [12]. 2. Zespół częstego oddawania moczu/ zespół bolesnego pęcherza Poprawa większa niż 50% jest obserwowana u 56 80% chorych w różnych próbach klinicznych [13]. 3. Zaburzenia w oddawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej Poprawę w wydalaniu moczu większą niż 50% obserwowano u 58 87% [14]. Wyniki analiz bezpieczeństwa NNK Niekorzystne następstwa są zazwyczaj bardzo minimalne, chociaż mogą występować u 63% pacjentów. Na ogół dotyczyło to zmian odczucia stymulacji lub bólu w miejscu stymulatora bądź elektrody. W większości wypadków rozwiązaniem było przeprogramowanie stymulatora. Poważniejsze objawy uboczne wymagające reoperacji występują w 30% chorych. Najczęściej spowodowane są przemieszczaniem się elektrody lub innymi usterkami stymulatora. Infekcje są bardzo rzadkie, poniżej 1%. Farmakoekonomia NNK 1. NNK vs Botox Opublikowano kilka prac z różnych ośrodków, porównujących koszty stosowania NNK i toksyny botulinowej. Należy jednak zawsze krytycznie spojrzeć na te dane, ponieważ systemy opieki zdrowotnej są zupełnie inne i to może prowadzić do błędnych interpretacji. Doniesienia kanadyjskie i europejskie wykazały, że NNK jest bardziej opłacalna ekonomicznie niż toksyna botulinowa po okresie 4 lat [15, 16]. Stosując tę samą metodologię ekonomiczną łańcucha Markova oceny z USA wykazały, że po 2 latach NNK jest mniej opłacalna niż botulina [17]. Inne doniesienia z USA pokazały ekonomiczną równowartość NNK i botuliny po 54 miesiącach [18]. 2. NNK vs standardowe leczenie farmakologiczne (SLF) W poprzednio cytowanych badaniach kanadyjskich NNK zaczyna być bardziej opłacalna niż SLF po 5 latach [15]. Stosowanie NNK w Europie i na świecie NNK jest stosowana z powodzeniem na świecie od 20 lat. Do 2014 roku wykonano ponad implantacji neuromodulatorów, z czego w Stanach Zjednoczonych. NNK jest dostępna w krajach Ameryki Północnej, w Europie Zachod-

5 Przegląd Urologiczny 5 niej, w krajach skandynawskich, na Słowacji, w Cze chach, w Chinach, Meksyku, Australii, Brazylii oraz w niektórych krajach Bliskiego Wschodu. NNK w Polsce Obecnie w Polsce nie wykonuje się zabiegów implantacji neuromodulatorów krzyżowych u chorych z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego [19]. Neuromodulatory są stosowane i refundowane przez NFZ od ponad 6 lat w neurochirurgii (stymulatory domózgowe, stymulatory rdzeniowe) oraz w leczeniu bólu (stymulatory rdzeniowe). 1. Warunki, które powinien spełniać ośrodek implantujący neuromodulatory nerwów krzyżowych; a) urolog mający doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorych z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego (odbył odpowiednie szkolenie i wykonał minimum 10 zabiegów pod nadzorem); b) wymagania techniczne: pracownia urodynamiczna, aparat USG, stół operacyjny z rtg ramieniem C. 2. Kwalifikacja chorych a) wskazania: oporny na leczenie zachowawcze i farmakologiczne pęcherz nadreaktywny, zespół bólowy pęcherza, zaburzenia w od dawaniu moczu bez przeszkody podpęcherzowej; b) testy diagnostyczne: dzienniczek mikcji, skala nasilenia bólu VAS (0 10), badanie bakteriologiczne moczu, badanie urodynamiczne, USG układu moczowo-płciowego, uretrocystoskopia. 3. Obserwacja ambulatoryjna i badania kontrolne z programowaniem neuromodulatora w ośrodku, który wykonał NNK a) w pierwszym roku miesiąc po zabiegu, a potem co trzy miesiące; b) w drugim roku co sześć miesięcy; c) w trzecim i kolejnych latach co najmniej raz w roku; d) w każdym okresie na żądanie. Wnioski Neuromodulacja nerwów krzyżowych jest zabiegiem bezpiecznym, przynoszącym udowodnioną naukowo i klinicznie korzyść u chorych z zaburzeniami mikcji, u których leczenie farmakologiczne i zabiegowe nie przyniosło poprawy. U pacjentów poddawanych neuromodulacji krzyżowej obserwuje się poprawę w oddawaniu moczu, zmniejszenie dolegliwości bólowych, powrót do życia zawodowego i społecznego. Wprowadzenie neuromodulacji nerwów krzyżowych może mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka groźnych dla zdrowia powikłań układu moczowego oraz zmniejszenie kosztów leczenia i opieki zdrowotnej tych chorych. Neuromodulacja nerwów krzyżowych powinna być dostępna i refundowana u wybranych chorych z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego, opornych na leczenie zachowawcze lub farmakologiczne. Zabieg powinien być wykonywany w kilku wyznaczonych ośrodkach z doświadczeniem w leczeniu zaburzeń czynnościowych pęcherza. prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski Katedra i Klinika Urologii Ogólnej Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski I Klinika Urologii, III Katedra Chirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa Katedra Medycyny Regeneracyjnej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu profesor urologii Jerzy Gajewski Department of Urology, Dalhousie University, Halifax, Canada

6 6 Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) Deklaracja konfliktu interesów Zbigniew Wolski konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas Pharma, Coloplast, Ferring, Ipsen Poland, Medtronic, Recordatti, Sanofi Marek Sosnowski konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas Pharma, Coloplast, Ipsen Poland, Medtronic, Pfizer Polska, Recordatti Tomasz Drewa konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas Pharma, Medtronic Jerzy Gajewski konsultant i wykładowca: Allergan, Astellas, Ferring, Lilly, Medtronic, Pfizer, Watson Piśmiennictwo: 1. Oravisto KJ: Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1975; 64(2): Held PJ, Hanno PM, Wein AJ: Epidemiology of interstitial cystitis: 2. In: Hanno PM, Staskin DR, Krane, Wein AJ, editors. Interstitial Cystitis. London: Springer-Verlag; 1990: Jones CA, Nyberg L: Epidemiology of interstitial cystitis. Urology 1997 May; 49(5A Suppl): Massey and Abrams: Obstructed Voiding in the Female, Br J Urol. 61(1): Costantini E, Mearini E, Pajoncini C, et al.: Uroflowmetry in female voiding disturbances. Neurourol Urodyn. 2003; 22: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Incontinence, in ICUD 5 th edition, Kessler TM, David Framboise DL, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, Schurch B, Sievert KD, Engeler DS: Sacral Neuromodulation For Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction: Systematic Review And Meta-Analisysis. European Urology 58 (2010): Ali A Al-zahrani, Ehab A Elzayat, Jerzy B Gajewski: Long-term outcome and surgical interventions after sacral neuromodulation implant for lower urinary tract symptoms: 14-year experience at 1 center, The Journal of Urology 03/2011; 185(3): Steven Siegel, Karen Noblett, Jeffrey Mangel, Tomas L., Griebling, Suzette E. Sutherland, Erin T. Bird, Craig Comiter, Daniel Culkin, Jason Bennett, Samuel Zylstra, Kellie Chase Berg, Fangyu Kan and Christopher P. Irwin: Results of a Prospective, Randomized, Multicenter Study Evaluating Sacral Neuromodulation With InterStim Therapy Compared to Standard Medical Therapy at 6-Months in Subjects with Mild Symptoms of Overactive Bladder. Neurourol Urodyn. January 2014 nau Gajewski JB, Al-Zahrani AA: The long-term efficacy of sacral neuromodulation in the management of intractable cases of bladder pain syndrome: 14 years of experience in one centre. BJU Int Apr; 107(8):

7 Przegląd Urologiczny van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama á Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh: Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. U J Urol Nov; 178(5): Hassouna MM, Gajewski J, Tu LM, Corcos J, Dwyer NE, Gray G, Robert M, Sadri H: Cost-Effectiveness Of Sacral Nerve Stimulation In Refractory Overactive Bladder: A Canadian Perspective. CUAJ; June 2012, Volume 6(3 Suppl 1). 16. Leong RK, de Wachter SG, Joore MA, van Kerrebroeck PE: Cost-effectiveness analysis of sacral neuromodulation and botulinum toxin A treatment for patients with idiopathic overactive bladder. BJU Int Aug; 108(4): Siddiqui NY, Amundsen CL, Visco AG, Myers ER, Wu JM: Cost-effectiveness of sacral neuromodulation versus intravesical botulinum A toxin for treatment of refractory urge incontinence. J Urol Dec; 182(6): JP Shepherd, JL Lowder, WW Leng and KJ Smith: Interstim Sacral Neuromodulation and Botox Botulinum-A Toxin Intradetrusor Injections for Refractory Urge Urinary Incontinence: A Decision Analysis Comparing Outcomes Including Efficacy and Complications. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2011; 17: Borkowski A, Radziszewski P, Sosnowski M, Wolski Z: Opinia ekspertów co do zasadności i sposobu wdrażania techniki neuromodulacji krzyżowej w leczeniu dysfunkcji mikcyjnych w Polsce. Przegląd Urologiczny 2011/1(65).

8 8 Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) Notatki