Nr projektu: WND-POKL /11

Transkrypt

1 Strona 1/8 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Formularz zgłoszeniowy uprawniający do udziału w Projekcie: Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego Nr projektu: WND-POKL /11 Prosimy nie zostawiać pustych miejsc w rubrykach. W przypadku braku np. nazwy ulicy bądź numeru lokalu, prosimy w odpowiednim polu wpisać nie dotyczy bądź postawić znak X. Imiona 1. Dane uczestnika projektu I DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Nazwisko Data urodzenia PESEL Wiek Miejsce urodzenia 2. Adres zameldowania Miejscowość Ulica Nr. domu Nr. lokalu Kod pocztowy, poczta Województwo Powiat Gmina Obszar (postawić znak X) miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

2 Strona 2/8 3. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania) Miejscowość Ulica Kod pocztowy, poczta Województwo Nr domu Nr lokalu Powiat Gmina Obszar (postawić znak X) miejski- obszar położony w granicach administracyjnych miast wiejski- obszar położony poza granicami administracyjnymi miast- obszar gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejskowiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 4. Dane kontaktowe Tel. Stacjonarny Tel. Komórkowy 3. Wykształcenie (postawić znak x) Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie techniczne Pomaturalne Wyższe

3 Strona 3/8 II OŚWIADCZENIA O KWALIFIKOWALNOŚCI 1. Oświadczam, że jestem pracującą osobą dorosłą (powyżej 18 roku życia), zatrudnioną w: (proszę podać nazwę firmy), w której wykonuję pracę na podstawie (postawić znak X): Umowy o pracę na czas Wyboru nieokreślony Umowy o pracę na czas Mianowania określony Umowy zlecenia Powołania Umowy o dzieło Spółdzielczej umowy o pracę 2. Ja niżej podpisany.. oświadczam, że: a) posiadam aktualne i obowiązujące kwalifikacje w zakresie: a) Ukończyłem/-am kurs. i posiadam uprawnienia

4 Strona 4/8 3. Oświadczam, że jestem osobą zatrudnioną w (postawić znak X): Mikroprzedsiębiorstwie 1 Małym przedsiębiorstwie 1 Średnim przedsiębiorstwie 1 Dużym przedsiębiorstwie 1 Administracji Publicznej 1 Organizacji pozarządowej 1 4. Oświadczam, że jestem osobą korzystająca ze świadczeń pomocy społecznej. Tak Nie 4. OŚWIADCZENIE: 1. Ja niżej podpisany/podpisana. oświadczam, że kwalifikuję się do grupy docelowej projektu Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw. 2. Jestem zainteresowany/-a z własnej inicjatywy nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem kwalifikacji zawodowych. 3. Nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. 4. Zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i w pełni akceptuje jego postanowienia. 1 Zgodnie z definicją zawartą w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa

5 Strona 5/8 III ZAŚWIADCZENIA ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ Zaświadcza się że Pan/Pani korzysta ze świadczeń pomocy społecznej Od. stale czasowo.. Miejscowość i data Pieczątka i podpis przedstawiciela Ośrodka Pomocy Społecznej ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU Zaświadcza się że Pan/Pani (imię i nazwisko) Nr. PESEL... Jest zatrudniony/a od dnia Na podstawie: umowy o pracę na czas nieokreślony umowy o pracę na czas określony do dnia. umowy cywilno prawnej (jaka.) na okres od do inne (z podaniem okresu).. Pieczątka zakładu pracy i podpis osoby upoważnionej

6 Strona 6/8 IV WYBÓR KURSU ZAWODOWEGO A. KURSY ZAWODOWE Z BRANŻY LOGISTYCZNEJ-KIEROWCY (POSTAWIĆ X): PRAWO JAZDY KATEGORII C PRAWO JAZDY KATEGORII C+E PRAWO JAZDY KATEGORII D ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM PRAWO JAZDY KATEGORII:(POSTAWIĆ X) Prawo jazdy kategorii B Prawo jazdy kategorii C Prawo jazdy kategorii C+E Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii C Świadectwo kwalifikacji zawodowej kategorii D

7 Strona 7/8 JA NIŻEJ PODPISANY/PODPISANA OŚWIADCZAM, ŻE NA DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU (POSTAWIĆ X): Nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów Nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia Nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami Utraciłem prawo jazdy/pozwolenie B.KURSY ZAWODOWE Z BRANZY LOGISTYCZNEJ-OBSŁUGA MAGAZYNÓW (POSTAWIĆ X): MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI DO KIEROWANIA WÓZKAMI JEZDNIOWYMI I PRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI MAGAZYNIER Z OBSŁUGĄ MAGAZYNOWYCH PROGRAMÓW UŻYTKOWYCH I UPRAWNIENIAMI KONSERWATORA WÓZKÓW JEZDNIOWYCH I UPRAWNIENIAMI DO 1 KV ORAZ WYMIANĄ BUTLI

8 Strona 8/8 C. KURSY ZAWODOWE ADMINISTRACJI BIUROWEJ I WSPOMAGAJĄCEJ (POSTAWIĆ X): PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO -BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU HANDLOWEGO PRACOWNIK ADMINISTRACYJNO BIUROWY- ASYSTENT DZIAŁU MARKETINGU NR ZGŁOSZENIA: (nadaje Realizator Projektu) POKL Data wpływu zgłoszenia (wypełnia Godzina wpływu Podpis pracownika Biura Projektu pracownik Biura Projektu)