Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?

Transkrypt

1 Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 7, 2011 Borgis *Kazimierz Sułek, Anna Torska Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? How to avoid errors in the management of anemia in everyday medical practice? Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Sułek Streszczenie W kontaktach lekarzy niespecjalistów z chorym na niedokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród nich błędów ogólnych dotyczących podejścia do niedokrwistości bez względu na charakter niedokrwistości oraz błędów bardziej specyficznych związanych z konkretnymi ich postaciami. Najczęstsze błędy ogólne to: przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznających istnienie niedokrwistości, bagatelizowanie niedokrwistości jako stanu chorobowego, brak refleksji nad morfologiczną i patogenetyczną klasyfikacją niedokrwistości, niewystarczająco dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy, zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza lub wit. B 12, włączanie leczenia zwłaszcza kilkulekowego bez jakiejkolwiek diagnostyki, nieuwzględnianie badania liczby retykulocytów. Praca prezentuje też błędy szczegółowe związane z konkretnymi postaciami niedokrwistości uwarunkowane specyfiką ich przyczyn i leczeniem. Słowa kluczowe: niedokrwistość, błędy, diagnostyka, leczenie Summary The mistakes can be encountered on each stage of management, and none of the types of anemia can be free of them. Frequency of errors is dependent on the level of competency of doctor and his experience in particular disease. Some errors have general characteristic (you can find them when confront against all types of anemias) and other may have a tendency to appear in particular type of anemia. The most common general errors (unqualified and detailed) encountered in primary care and in not-highly specialized setting are presented below. General errors: Use of improper criteria for establishing presence of anemia, Trivialization of importance of anemia to the patient s health, Lack of reflection on morpho-patogenetic classification of anemia, Obtaining not enough detailed and particular medical history, Narrowing of diagnostic tests to iron and wit. B 12 deficiency, Starting with treatment (especially using several drugs) without enough, diagnostic data, Neglecting the importance of absolute reticulocytes number. The errors specific for particular types of anemia are also presented. Key words: anemia, errors, diagnostics, treatment Niedokrwistości stanowią wprawdzie niezbyt często spotykany stan chorobowy, ale przez złożoność swej patogenezy przysparzają wiele problemów lekarzowi, do którego chory zjawia się po raz pierwszy. Problemy te dotyczą zarówno wstępnego, pierwszego kontaktu, diagnostyki, rokowania, jak i leczenia oraz jego monitorowania. Analizując najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy niespecjalistów w kontaktach z chorym na niedokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród nich błędów ogólnych dotyczących podejścia do niedokrwistości bez względu na charakter niedokrwistości oraz błędów bardziej specyficznych związanych z konkretnymi ich postaciami. Najczęstsze błędy ogólne to: 1. Przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznających istnienie niedokrwistości. Panuje dość szeroko rozpowszechniony błędny zwyczaj rozpoznawania stanu niedokrwistości na podstawie zmniejszonej liczby erytrocytów. Czasem prowadzi on do zupełnego zaniechania spojrzenia na wartość hemoglobiny i hematokrytu. Dzieje się tak chyba dlatego, że liczba krwinek czerwonych > 4 mln/µl pokrywa się z utartą w świadomości lekarza prawidło- 616

2 Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? wą ich wartością. Tymczasem w niedokrwistościach syderopenicznych, a przede wszystkim talasemii taką wartość spotyka się dość często (w tej ostatniej niedokrwistości liczba erytrocytów może przekraczać 6,0 mln/µl). Miarą niedokrwistości jest nie liczba erytrocytów, bo są one jedynie wagonikami przewożącymi hemoglobinę, ale właśnie jej poziom. Dolna granica normy dla hemoglobiny to 12,0 g% u kobiet i 13,5 g% u mężczyzn. Oczywiście niewielkie obniżenie stężenia hemoglobiny poniżej tego poziomu nie oznacza jeszcze choroby, ale nie powinno być bagatelizowane, jeśli konkretna osoba miała w przeszłości wartości wyraźnie wyższe. Ważna jest też wartość hematokrytu, ale jest ona mniej wiarygodna, niż poziom hemoglobiny. Liczba krwinek czerwonych może być przydatna, ale tylko w tych okolicznościach, gdy na ich podstawie oraz hematokrytu musimy sami obliczyć wartość MCV (Hct x 10/liczba erytrocytów w mln/µl). 2. Bagatelizowanie niedokrwistości jako stanu chorobowego. Pojawienie się niedokrwistości może być pierwszym sygnałem rozwoju poważnych chorób (choroby grasicy, białaczki, chłoniaki, choroby autoimmunizacyjne, nowotwory przewodu pokarmowego). Sam typ niedokrwistości może też wpłynąć na skierowanie diagnostyki na tor wiodący do wykrycia utajonej choroby (niedokrwistość mikrocytowa syderopeniczna u mężczyzny oraz nie miesiączkujących kobiet nasuwa podejrzenie nowotworu przewodu pokarmowego). 3. Kolejność podejścia diagnostycznego do chorego z niedokrwistością powinna być następująca: A. K l a s y f i k a c j a m o r f o l o g i c z n a (ustalenie wartości średniej objętości krwinki MCV). B. Określenie patogenezy niedokrwistoś c i (zaburzenia produkcji krwinek czerwonych lub przyspieszony rozpad erytrocytów) na podstawie bezwzględnej liczby retykulocytów; liczba retykulocytów wyższa niż tys./µl przy obecności niedokrwistości oznacza, że układ krwiotwórczy posiada zdolności regeneracyjne; wartości retykulocytów > 150 tys./µl sugerują przyspieszony rozpad (hemolizę) i wtórną zwiększoną odnowę. Z kolei im ta liczba jest niższa od /µl, tym bardziej przemawia za zaburzoną produkcją erytrocytów (przy wartościach liczby retykulocytów poniżej 25 tys./µl mamy do czynienia z głębokim upośledzeniem produkcji krwinek). C. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e j p r z y c z y n y w obrębie konkretnego patomechaniz m u. Ta sama patogeneza może wynikać z oddziaływania różnych przyczyn. I tak zaburzenie wytwarzania krwinek może być spowodowane: niedoborem substancji potrzebnych do produkcji, defektem komórek macierzystych, zmniejszeniem przestrzeni rozwojowej komórek szpiku, hamującym oddziaływaniem czynników humoralnych. Z kolei niedokrwistości na tle przyspieszonego rozpadu lub utraty krwinek mogą wynikać z: defektów samych krwinek, oddziaływania czynników zewnętrznych na krwinki, krwawień. D. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e g o r o z p o z n a n i a Poszukiwanie ostatecznej przyczyny powinno się rozpoczynać po ustaleniu patogenezy, a nie przed nim. Inne podejście sprowadzające się do wykonania bardzo szerokiego panelu badań u każdego chorego i późniejsza analiza jego wyników rodzi poczucie, że wiele badań wykonano niepotrzebnie, choć z drugiej strony pozwala na bardziej całościowe spojrzenie na chorego. Tym nie mniej w naszych warunkach ekonomicznych i czasie oczekiwania na wykonanie badania i jego opis (np. rtg, usg) prowadziłoby do jeszcze większego tłoku w wąskich gardłach diagnostycznych i wydłużenia czasu do ustalenia rozpoznania. 4. Niewystarczająco dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe. Powinny one dotyczyć takich objawów i fizykalnych odchyleń od normy jak: sprawność fizyczna i objawy wynikające z niedotlenienia, kolor skóry (bladość, zażółcenie), stan paznokci, nieprawidłowości szkieletu, apetyt i rodzaj diety, smak i zdolność połykania, apetyt na niejadalne artykuły, bóle brzucha, miesiączkowanie, krwawienie z przewodu pokarmowego, kontakty z czynnikami chemicznymi i lekami, powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony. 5. Zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza lub wit. B 12. W świadomości wielu lekarzy utrwaliło się przekonanie, że niedobór żelaza lub wit. B 12 tak dominują wśród przyczyn niedokrwistości, że w codziennej praktyce nie ma potrzeby poszukiwania innych przyczyn. W rzeczywistości niedobór wit. B 12 jest przyczyną poniżej 5% niedokrwistości, niedobór żelaza na pewno nie przekracza 40% wszystkich niedokrwistości. Szacuje się, że co najmniej tak samo częste są niedokrwistości towarzyszące chorobom przewlekłym, a rzadsze są niedokrwistości związane z pierwotnymi chorobami krwi oraz na tle hemolizy. 6. Leczenie niedokrwistości bez przeprowadzenia diagnostyki. Rozpoczynanie leczenia bez przeprowadzenia badań pozwalających choćby tylko na określenie patogenezy niedokrwistości (zaburzenia produkcji krwinek przyspieszone niszczenie) jest niewątpliwie dużym błędem. Tylko głęboka niedokrwistość z wyraźnymi objawami dezadaptacji ustroju może usprawiedliwić wykonanie transfuzji w trybie nagłym bez diagnostyki tego stanu. Jednak nawet i w tym przypadku, tuż przed 617

3 Kazimierz Sułek, Anna Torska transfuzją należy pobrać i przechować krew na najważniejsze późniejsze badania (gospodarka żelazowa, odczyn Coombsa, bilirubina, kreatynina, LDH, poziom wit. B 12, wykonanie rozmazu krwi obwodowej w celu późniejszego jego zabarwienia). Bardzo ważnym krokiem w początkowej diagnostyce jest oznaczenie bezwzględnej liczby retykulocytów. Mimo dużego znaczenia wywiadu chorobowego (o czym była mowa powyżej) tylko w części przypadków (ostra utrata krwi) może on stanowić podstawę rozpoznania. W pozostałych okolicznościach wywiad i badanie przedmiotowe powinny być wsparte o badania laboratoryjne, a często i obrazowe. Włączanie leczenia zwłaszcza wielokierunkowego (preparaty żelaza, witaminy, transfuzje, kortykosteroidy) w oparciu jedynie o skąpy wywiad i badanie przedmiotowe prowadzi do zamazania obrazu choroby i uniemożliwia dalszą diagnostykę. Dla przykładu megaloblastoza w szpiku wynikająca z niedoboru wit. B 12 lub kwasu foliowego może zniknąć już po dniu stosowania tych leków. Nieco lepiej przedstawia się sytuacja z niedoborem żelaza, bo niski poziom ferrytyny utrzymuje się po rozpoczęciu leczenia preparatami żelaza przez wiele dni. W przypadku obu niedoborów (wit. B 12 /żelazo) po zastosowaniu ich preparatów monitorowanie liczby retykulocytów, (a zwłaszcza zaobserwowany ich wzrost wyraźnie powyżej /µl w okresie dnia od rozpoczęcia leczenia) może stanowić mocny dowód niedoboru żelaza lub kobalaminy nawet bez ich oznaczania przed rozpoczęciem leczenia. W obu tych postaciach niedokrwistości wyjściowa retykulocytoza najczęściej wynosi poniżej /µl. 7. Niedocenianie możliwości wieloczynnikowej etiologii i patogenezy niedokrwistości. Warto pamiętać, że niedokrwistość dość często ma złożoną u konkretnego chorego patogenezę i wiele przyczyn. Z tego stwierdzenia wynika imperatyw niezaspokajania się znalezieniem jednego czynnika przyczynowego, ale wyjaśnienia innych możliwych współistniejących czynników. Jest to ważne zwłaszcza w przypadkach stwierdzenia jakiejkolwiek nietypowości obrazu klinicznego lub laboratoryjnego. W szczególności nie należy w pierwszym rzędzie dopatrywać się błędu laboratoryjnego lecz rozważyć z czego może wynikać dana nietypowość. Najbardziej typowym i chyba najczęstszym przykładem może być współistnienie niedokrwistości chorób przewlekłych i niedoboru żelaza. Inne przykłady zostaną podane w konkretnych niedokrwistościach. 8. Zbyt krótkie leczenie wyraża się w praktyce zaprzestaniem stosowania leczenia po uzyskaniu wyraźniejszej poprawy morfologicznej krwi. Nie zawsze jest to wynikiem błędu lekarza; dość często zaniechanie leczenia wynika z postawy chorego (szczegóły zostaną podane w konkretnych postaciach niedokrwistości). 9. Nadmierne zaufanie do analizatorów hematologicznych. Przejawia się ono przekonaniem, że analizator mówi wszystko, jest bardzo dokładny i nie ma potrzeby oglądania mikroskopowego rozmazu krwi nawet w przypadkach głębokiej niedokrwistości. Jest to postępowanie błędne, ponieważ analizator w większości ocenianych cech podaje wartości uśrednione i nie informuje o szczególnych cechach krwinek albo o obecności ich patologicznych form możliwych do wykrycia tylko w mikroskopie jak np. krwinki owalne, tarczowate, sferocyty, akantocyty, krwinki zawierające wewnątrzkomórkowe wtręty, schisocyty, krwinki w kształcie łez itp. Niektóre wskaźniki zawsze powinny być starannie przefiltrowane pod kątem ich wiarygodności ponieważ mogą prezentować wyniki pseudo. Dotyczy to rzekomej makrocytozy, mikrocytozy lub niewiarygodnych wartości hematokrytu (szczegóły będą poruszone przy omawianiu błędów w poszczególnych typach niedokrwistości). Bywają też sytuacje odwrotne, wyrażające się tym, że analizator sygnalizuje pewne nieprawidłowości, które zostają pomijane przez lekarza z powodu jego niewystarczającej kompetencji w interpretacji danych z analizatora. Błędy szczegółowe związane z konkretnymi postaciami niedokrwistości Niedokrwistość mikrocytowa: W obrębie tej postaci niedokrwistości można się liczyć z następującymi błędami: 1. Traktowanie każdej niedokrwistości mikrocytowej jako syderopenicznej. Nie każda niedokrwistość mikrocyt o w a w y n i k a z n i e d o b o r u ż e l a z a. J e s t o n o w p r a w d z i e n a j c z ę s t s z ą p r z y c z y n ą a l e n i e j e d y n ą. Innymi mogą być: niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych, zaburzenia syntezy porfiryn i hemu (niedokrwistości syderoblastyczne), hemoglobinopatie, talasemia, mikrocytoza rodzinna, czynniki chemiczne (alkohol, ołów, izoniazyd, chloramfenikol). 2. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a d a n y c h z a n a l i z a t o r a h e m a t o l o g i c z n e g o. Błędy interpretacyjne mogą dotyczyć używanych skrótów, wartości liczbowych (przy braku podanych norm) oraz wykresów. Najczęściej mylonymi skrótami są MCH (średnia zawartość hemoglobiny w krwince) i MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince). Mają one pomocnicze znaczenie w określaniu stopnia barwliwości krwinki, a co z tym idzie w potwierdzaniu stopnia niedoboru żelaza lub stopnia nadbarwliwości związanego z niedoborem wit. B 12. Patrząc na wartość MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) należy pamiętać o jej ograniczeniach, ponieważ interpretowana samodzielnie nie zawsze wskazuje wiarygodnie z jaką populacją krwinek mamy do czynienia. Przykładem może być (co prawda rzadko występujące) współist- 618

4 Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? nienie niedoboru wit.b 12 i żelaza u tej samej osoby, w którym MCV może mieścić się w granicach normy i błędnie sugerować niedokrwistość normocytową. Wartość MCV należy więc interpretować łącznie z wartością RDW, czyli szerokością rozkładu objętości krwinek (znacznie zwiększona w wyżej podanym przykładzie), a najlepiej razem z histogramem krwinek czerwonych, który pokazuje obecność dwóch populacji krwinek: mikrocytów i makrocytów (ryc. 1). Ryc. 1. Schemat kształtów histogramów w różnych niedokrwistościach. Przyczyną pseudomikrocytozy mogą być: obecność krioglobulin, obecność płytek olbrzymich, hemoliza in vitro. 3. T r a k t o w a n i e p o z i o m u ż e l a z a j a k o z a w s z e w i a r y g o d n e g o w s k a ź n i k a. Wyniki badań biochemicznych tradycyjnie traktowane są jako dokładne i wiarygodne, a tymczasem pomijany jest nieraz fakt, że niewłaściwe pobranie krwi (krew spieniona, zbyt długo przechowywana lub zhemolizowana in vitro) może być przyczyną zawyżenia poziomu żelaza, co prowadzi do błędnej interpretacji konkretnego przypadku jako stanu prawidłowego, mimo istniejącej w rzeczywistości syderopenii. Z drugiej strony nie każdy obniżony wynik poziomu żelaza stanowi absolutnie pewną podstawę do traktowania niedokrwistości jako syderopenicznej, zwłaszcza przy braku innych badań lub dowodów tkankowego niedoboru żelaza. M o ż - na przyjąć, że poziom żelaza poniżej 20 µg% b e z w z g l ę d u n a z a k r e s n o r m y j e s t d o w o d e m j e g o n i e d o b o r u, a l e n i e musi to być jedyny czynnik patogenet y c z n y. Należy też pamiętać o różnych stadiach niedoboru żelaza, co sprawia, że rozpatrywanie przyczyn przypadku chorobowego tylko na podstawie samego poziomu żelaza może prowadzić do błędnych wniosków. Poniższa tabela 1 ilustruje konieczność oznaczania nie tylko poziomu żelaza, ale również takich wskaźników jak poziom ferrytyny, stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny, wysycenia transferyny oraz jako najprostsze i najszybsze badanie oceny złogów żelaza zapasowego w szpiku. Tabela 2 obrazuje fakt, że pierwszym objawem niedoboru jest zmniejszanie się jego zapasów, a dopiero później obniża się jego poziom w surowicy. 4. N i e d o c e n i a n i e p o t r z e b y s z c z e g ó - łowego dociekania przyczyn mikrocyt o z y. Chodzi tu głównie o pomijanie, a tym samym opóźnione rozpoznanie bardzo często występujących chorób przewlekłych (zwykle zapalnych lub nowotworowych), które przebiegają z podobnym obrazem morfologicznym do niedokrwistości syderopenicznej. W tej kategorii pomyłek mieści się też nieuwzględnianie rzadszych w praktyce, ale jednak możliwych do spotkania niedokrwistości syderoblastycznej lub talasemii czy mikrocytozy związanej z czynnikami chemicznymi (patrz: powyżej pkt ad 1). 5. Z a w ę ż o n e p o s z u k i w a n i e p r z y c z y n n i e d o b o r u ż e l a z a. Jest to dość częsta praktyka wymuszona względami ekonomicznymi, a niekiedy zbytnią pewnością siebie. Decydowanie się na zbytnie zawężenie frontu diagnostycznego może być przyczyną pomyłek.trzeba też pamiętać o możliwości współistnienia kilku przyczyn niedoboru żelaza u tego samego chorego. Dotyczy to w szczególności osób starszych oraz mężczyzn bez względu na wiek. W tych kategoriach chorych syderopenia bardzo często jest wynikiem patologicznej utraty krwi, nierzadko na różnych poziomach przewodu pokarmowego lub dróg moczowych. 6. N i e u w z g l ę d n i a n i e w p l a n o w a n i u l e - czenia oceny zapotrzebowania na żel a z o. Zapotrzebowanie na żelazo u osoby syderopenicznej zależy głównie od następujących czynników: Tabela 1. Różnicowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości chorób przewlekłych. Wskaźnik Niedobór żelaza Niedokrwistość chorób przewlekłych Współistnienie niedokrwistości chorób przewlekłych i niedoboru żelaza Poziom żelaza w surowicy Poziom transferyny /N zwykle Wysycenie transferyny < 10% > 10% /N Poziom ferrytyny < 10 µg/l /N N/ Rozpuszczalny receptor dla transferyny (str) N N/ Żelazo zapasowe w szpiku brak /N brak Syderoblasty w szpiku brak nieliczne brak 619

5 Kazimierz Sułek, Anna Torska Tabela 2. Stadia rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza. Badanie Wyczerpanie zapasów żelaza Erytropoeza niedoborowa Niedokrwistość Krew obwodowa Hgb Norma > 10,0 g% < 10,0 g% Hct Norma Norma E Norma Norma MCV Norma Norma/mikrocytoza nieznaczna mikrocytoza retykulocyty Norma 2-5% Szpik kostny zapasy żelaza Norma/0 0 0 syderoblasty Norma (40-60%) (< 10%) (< 10%) odsetek układu E Norma hiperplazja hiperplazja Gospodarka żelazem: poziom żelaza Norma µg% wysycenie transferyny Norma/ (< 20-> 15%) < 15% poziom ferrytyny w surowicy < 20 µg/l < 12 µg/l < 12 µg/l wchłanianie żelaza receptor transferyny w surowicy (str) Norma głębokość niedoboru żelaza, nasilenie niedokrwistości, możliwość przyczynowego leczenia utraty żelaza z krwią lub korekcji zaburzeń wchłaniania, wiek, płeć chorego, współistnienie innych chorób, możliwość korekcji innych przyczyn niedoboru żelaza. Istnieją wzory pozwalające na obliczenie dawki żelaza jaką chory z niedokrwistością syderopeniczną powinien otrzymać dla satysfakcjonującego wyniku. Jednak odnoszą się one do przypadków prostych i nie uwzględniają całej złożoności i różnorodności obrazu klinicznego jaki można spotkać w codziennej praktyce. Ten podstawowy wzór przedstawia się następująco: 500 mg + (pożądany wzrost poziomu hemoglobiny w g% x 150) Głębokość niedoboru żelaza mierzy się przede wszystkim poziomem ferrytyny. Wielu autorów podaje, że jej poziom poniżej 20 µg% przy obecności cech tkankowego niedoboru stanowi dowód wyczerpania się zapasów, ale naszym zdaniem bardziej wiarygodnym kryterium jest wartość ferrytyny < 12 µg%. Brak żelaza zapasowego w szpiku ocenianego metodą cytochemiczną jest cennym argumentem przemawiającym za jego niedoborem, ale często niedostępnym dla lekarza praktyka oraz obciążonym fałszywie ujemnymi wynikającymi z techniki badania. Ważnym przypomnieniem związanym z oceną stopnia niedoboru żelaza jest aforyzm dotyczący znaczenia diagnostycznego ferrytyny: f errytyna może stanowić pewny dowód braku żelaza tylko wtedy, gdy jest niska, a j e j p r a w i d ł o w y p o z i o m nie wyklucza niedoboru żelaza. W szacowaniu zapotrzebowania na preparaty żelaza należy uwzględnić możliwość trwałego usunięcia przyczyny utraty żelaza lub zaburzeń wchłaniania. W praktyce nie zawsze jest to możliwe. Wrodzone zaburzenia wchłaniania mogą mieć trwały charakter i w tych przypadkach pozostaje jedynie okresowe podawanie parenteralne preparatów żelaza. Losy świeżo wykrytych wtórnych zaburzeń zależą od skuteczności leczenia choroby podstawowej, a zatem leczenie nie musi być wielomiesięczne. Jeśli chodzi o wiek i płeć jako czynniki determinujące wielkość dawki, to truizmem jest twierdzenie, że osoba ważąca 100 kg wymaga znacznie większej dawki żelaza, niż dorastająca szczupła dziewczyna ważąca 50 kg. Również kobieta ciężarna powinna otrzymać relatywnie większą dawkę (zwłaszcza, jeśli już przed ciążą miała jego niedobór), niż w innych okolicznościach. Współistnienie innych chorób może wpływać na metabolizm i przyswajalność żelaza oraz ryzyko utraty. Wiele leków stosowanych długotrwale może powodować utajone krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzące do niedoboru żelaza. Należą do nich przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy i antykoagulanty. Podobna sytuacja dotyczy mikroskopowej, ale długotrwałej hematurii na tle chorób układu moczowego. 7. Do ś ć c z ę s t o p o p e ł n i a n y m b ł ę d e m w postępowaniu z niedokrwistością syd e r o p e n i c z n ą j e s t z b y t k r ó t k o t r w a ł e l e c z e n i e l u b p o d a w a n i e n i e w ł a ś c i w e g o p r e p a r a t u. Nieraz jest to wina pacjenta, który po wykonaniu jednego z monitorujących badań, widząc prawidłową liczbę krwinek czerwonych i ciesząc się lepszą jakością życia postanawia zakończyć leczenie. Czasem to właśnie lekarz nie jest świadomy, że osią- 620

6 Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? gnięcie dolnej granicy normy dla hemoglobiny jest tylko częściowym sukcesem i należy dążyć do uzupełnienia również zapasów żelaza. Rzadszą przyczyną niepowodzenia w leczeniu jest podawanie żelaza doustnego osobie z zaburzeniami wchłaniania w przekonaniu, że zawsze część się wchłonie. Autorzy są przekonani, że faktycznie selektywne zaburzenia wchłaniania żelaza są rzadkie, ale nie na tyle, żeby całkowicie eliminować taką możliwość. Jeśli z jakiegokolwiek powodu nie została wykonana próba wchłaniania żelaza, a wywiad sugeruje możliwość obecności zaburzeń (nigdy po co najmniej dwumiesięcznym leczeniu nie udało się uzyskać wyraźnej poprawy poziomu hemoglobiny), to można śledzić np. co 2 dni bezwzględną liczbę retykulocytów po rozpoczęciu doustnego podawania preparatu żelaza. Jeśli w 4. dniu od rozpoczęcia leczenia ta liczba nie zwiększa się co najmniej o tys./µl, to jest poważne podejrzenie nie wykrytego dotąd złego wchłaniania (obserwacje własne). Ważne jest też, aby podawany preparat zawierał odpowiednią ilość żelaza. Pacjenci często stosują jako suplementację niedoboru żelaza preparaty OTC i wielowitaminowe nie zawierające odpowiedniej ilości tego pierwiastka, co oczywiście skutkuje niewystarczającymi efektami leczenia. Różnice w przyswajalności większości firmowych preparatów są niewielkie. Podobnie jest z preparatami dożylnymi i domięśniowymi biologiczna dostępność zawartego w nich żelaza jest podobna, ale różnią się znacznie ceną. 8. P o m i j a n i e c z y n n i k ó w w p ł y w a j ą c y c h n a p r z y s w a j a n i e i t o l e r a n c j ę d o u s t n y c h p r e p a r a t ó w ż e l a z a. Upośledzone wchłanianie doustnych preparatów żelaza ma miejsce w okolicznościach histaminoopornej achlorhydrii, po gastrektomii, choroby trzewnej i innych zespołów złego wchłaniania. Także usunięcie dwunastnicy i początkowego odcinka jelita może prowadzić do gorszego wchłaniania i w konsekwencji do jego niedoboru. Warto pamiętać, że wchłanianie żelaza upośledza popijanie przyjętych tabletek mlekiem, kawą lub mocną herbatą. Inne artykuły spożywcze źle wpływające na wchłanianie żelaza to zawarte pożywieniu fityniany (kasza, orzechy, groch), produkty sojowe i jony wapnia zawarte w produktach mlecznych. Najlepsze wchłanianie żelaza ma miejsce, gdy jest ono zażywane na czczo, ale w takich okolicznościach jest nieraz źle tolerowane (nudności, biegunki). Wówczas można przejść na zażywanie w trakcie posiłku, ale trzeba się liczyć z gorszym wchłanianiem i tym samym leczenie powinno być prowadzone dłużej. 9. Z a n i e c h a n i e p o s z u k i w a n i a p r z y - c z y n y s ł a b e j o d p o w i e d z i n a p o d a w a n e p r e p a r a t y. Istnieje kilka przyczyn braku poprawy po leczeniu żelazem i nie należy bagatelizować ich poszukiwania, ponieważ zaniechanie ich wykrycia może mieć przykre konsekwencje. Do najważniejszych przyczyn słabej odpowiedzi na leczenie należą: niesłuszne rozpoznanie niedoboru żelaza, niestosowanie się do zaleceń lekarskich, współistnienie choroby przewlekłej lub zapalnej, utrzymująca się utrata żelaza, niewłaściwa dawka (zbyt krótkotrwałe leczenie), złe wchłanianie, współistniejący nierozpoznany niedobór wit. B 12 lub kwasu foliowego, niedobór miedzi, niewydolność nerek z niedoborem erytropoetyny. Nie można też pominąć znaczenia niektórych leków zaburzających wchłanianie żelaza. Należą do nich sole neutralizujące sok żołądkowy, antagoniści receptora H 2, tetracykliny, chinolony, allopurinol, lewodopa. 10. K o l e j n ą n i e p r a w i d ł o w o ś c i ą p o s t ę - p o w a n i a w s t a n i e n i e d o b o r u ż e l a z a j e s t n i e w ł a ś c i w e m o n i t o r o w a n i e l e c z e n i a. Optymalnym postępowaniem jest kontrola liczby retykulocytów po 6-8 dniach leczenia. Powinny one wzrosnąć w tych dniach podawania żelaza z wartości wyjściowej (40-60 tys.) do co najmniej 100 tys./µl. Niższy wzrost stanowi sygnał, że odnowa jest niewystarczająca, ale należy nadal prowadzić leczenie. Po trzech tygodniach przy prawidłowym wchłanianiu i dawce leku należy się spodziewać, że hemoglobina podwyższy się o połowę wartości jakiej jej brakuje do16,0 g%, czyli np. z wyjściowego poziomu 8,0 g% do 12,0 g%. Po 8 tygodniach leczenia powinna nastąpić pełna normalizacja poziomu hemoglobiny. Jeśli w tym okresie poziom ferrytyny nie znormalizował się w pełni, to należy leczenie kontynuować jeszcze przez ok. 2 miesiące, aby uzyskać jej wartość > 50 µg%. W przypadkach spodziewanego nawrotu niedokrwistości (na tle nieskorygowanej przyczyny utraty krwi) należy wykonywać badanie morfologiczne krwi nie rzadziej niż co 6 tygodni wraz z oceną gospodarki żelazowej (poziom Fe + TIBC, ewentualnie również poziom ferrytyny). W zasadzie nie ma potrzeby kontrolowania poziomu żelaza, a jeśli chcemy to zrobić, to przed wysłaniem krwi należy uczynić kilka dni przerwy w podawaniu jego preparatów. Ocena wczesnej odpowiedzi retykulocytowej powinna, jak już wspomniano, mieć miejsce w okresie 6-8 dnia od początku leczenia. Po tym czasie liczba retykulocytów stopniowo wyraźnie zmniejsza się. 11. P o m i j a n i e n i e f a r m a k o l o g i c z n y c h s p o s o b ó w l e c z e n i a n i e j e s t w p r a w d z i e b ł ę d e m a l e n i e d o s k o n a ł o ś c i ą, k t ó r a m o ż e m i e ć p e w n e z n a c z e n i e. Chodzi tu przede wszystkim o korekcję nawyków dietetycznych, które mogły doprowadzić do niedoboru żelaza. U osób z jawnym niedoborem żelaza stosowanie diety bogatej w łatwo przyswajalne żelazo (jako jedynego źródła wyrównania) jest niewystarczające, a na pewno musiałoby trwać bardzo długo. Tym nie mniej warto chorym z niedokrwistością syderopeniczną zalecać surówki, mięso, kaszankę wg dawnych receptur (z krwią), kapustę, szpinak, sałatę. Nie zaleca się mocno mineralizowanej wody,toniku i napojów gazowanych zawierających fosforany (coca cola). 621

7 Kazimierz Sułek, Anna Torska Najczęstsze błędy w opiece nad chorym z niedokrwistością makrocytową Niedokrwistości makrocytowe stanowią grupę niedokrwistości o różnej etiologii i patogenezie, których wspólną cechą jest zwiększona średnia objętość krwinki czerwonej do wartości > 100 µ 3. Najczęściej spotykanymi błędami w tej kategorii są: 1. Myślenie o niedokrwistości Addisona i Biermera jako jedynej przyczynie makrocytozy jest jednym z najczęstszych błędów lekarzy w postępowaniu z niedokrwistościami. Tymczasem trzeba mieć na uwadze, że makrocytoza może występować w wielu okolicznościach nawet bez niedokrwistości. Przyczyną wzrostu wartości MCV > 100 µ 3 mogą być różne czynniki: niedobór witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna), zwiększony odsetek retykulocytów na tle różnych przyczyn, choroby wątroby, alkoholizm, zespoły mielodysplastyczne, leki, hemoliza. Już choćby ten skrócony wykaz przyczyn przemawia za potrzebą spojrzenia na makrocytozę jako wieloczynnikowy stan kliniczny wymagający nieschematycznego podejścia i nie sugerowania się jedynie epidemiologią. Wprawdzie najczęstszą przyczyną jest niedobór wit. B 12 /kwasu foliowego, ale nawet ten fakt ma zróżnicowaną etiologię. Nie musi to być niedokrwistość Addisona i Biermera, której przyczyną jest niedobór wit. B 12 na tle braku czynnika wewnętrznego spowodowanego przez proces zanikowego nieżytu błony śluzowej żołądka na tle immunizacyjnym. I n n e p r z y c z y n y n i e d o b o r u w i t. B 12 t o: a. niedobory dietetyczne b. niewystarczające wydzielanie cz. wewnętrznego przebycie gastrektomii lub trwałe chemiczne uszkodzenie błony śluzowej żołądka (np. przez NaOH) nieprawidłowa czynność cz. wewnętrznego c. u p o ś l e d z o n e w c h ł a n i a n i e w i t a m i n y B 12 rodzinne selektywne zaburzenie wchłaniania wit. B 12 (zespół Imerslund-Gräsbecka) choroba Crohna resekcje jelita cienkiego (lub jego zapalenie) rozplem bakterii w jelicie cienkim, uchyłki, zespół ślepej pętli zakażenie tasiemcem choroba trzewna zaburzenie wchłaniania wit. B 12 spowodowane lekami d. z a b u r z e n i a w i ą z a n i a w i t. B 12 z j e j czynnikiem wiążącym zespół Zollingera i Elissona przewlekła choroba trzustki Przyczynami niedoboru kwasu foliowego prowadzącymi do makrocytozy mogą być: niedobór kwasu w diecie zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres niemowlęctwa) przewlekła hemoliza wrodzone i polekowe zaburzenia wchłaniania resekcje jelita cienkiego alkoholizm choroba trzewna Ponadto istnieje grupa rzadko spotykanych chorób o podłożu dziedzicznym prowadzących do makrocytozy w wyniku zaburzeń syntezy DNA: niedokrwistość megaloblastyczna wrażliwa na tiaminę zespół Lesch-Nyhana niedobory enzymów (acyduria orotowa, metylmalonuria, homocystynuria, niedobór reduktazy dwuhydrolianowej lub formiminotrasferazy). Powyższe stany przebiegać mogą z tzw. odnową megaloblastyczną w szpiku, ale jest jeszcze grupa chorób z niedokrwistością makrocytową, której nie towarzyszy megaloblastoza w szpiku. Są to: stany przyspieszonej erytropoezy (hemoliza, niedokrwistość pokrwotoczna) inne o różnorodnych przyczynach zespół mielodysplastyczny niedokrwistość aplastyczna, Diamonda-Blackfana, hypotyroidyzm niedokrwistość dyserytropoetyczna nabyta niedokrwistość syderoblastyczna choroby wątroby 2. B r a k d o k ł a d n e g o w y w i a d u i b a d a - n i a p r z e d m i o t o w e g o. W niedokrwistości z niedoboru kobalaminy ogólnym objawom dość często towarzyszą objawy neurologiczne ze strony mózgu oraz rdzenia kręgowego, a także nerwów obwodowych, co jest skrajnie rzadkie w innych postaciach niedokrwistości. Do tego należy dodać dość charakterystyczny zanik brodawek języka i jego wygładzenie uporczywe pieczenie języka, brak apetytu, zaburzenia węchu i smaku; często współistnieją choroby autoimmunizacyjne albo fakt przebycia resekcji żołądka. 3. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a w y n i k u m o r f o l o g i i k r w i. Istnieje wśród lekarzy niespecjalistów skłonność do klasyfikowania niedokrwistości jako makrocytowej już na podstawie jednorazowej analizy krwi wykazującej MCV w granicach µ 3. Wynik w tych granicach może być fałszywy i należy badanie powtórzyć, aby uzyskać większą wiarygodność. I m w y ż s z a w a r t o ś ć M C V, t y m b a r d z i e j prawdopodobna jest rzeczywista makrocytoza i niedobór witaminy B 12 l u b k w a s u f o l i o w e g o. Potwierdzenie tego faktu można uzyskać analizując histogram objętości erytrocytów, który wykazuje szczyt histogramu przesunięty w prawo poza granice oznaczające normocytozę (patrz ryc. 1 i 2). W tej sytuacji również wartość MCHC jest 622

8 Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? Ryc. 2. Histogram wykazujący obecność dwóch populacji krwinek czerwonych. podwyższona. Argumentem, aczkolwiek zupełnie nieswoistym, przemawiającym za możliwością niedoboru tych witamin jest obecność hipersegmentacji jąder granulocytów oraz obecność owalnych mikrocytów. W tym miejscu należy też wspomnieć o tzw. pseudomakrocytozie. Jej przyczynami mogą być: obecność zimnych aglutynin, obecność krioglobulin, znacznego stopnia hiperglikemia, znacznego stopnia hiperkaliemia. 4. N a d m i e r n e z a u f a n i e d o w y n i k ó w oznaczeń poziomu witaminy B 12 i kwas u f o l i o w e g o. Podawane przez laboratorium granice normy dla kobalaminy należy zawsze traktować jako orientacyjne, a związek zmian narządowych (zwłaszcza neurologicznych) z niedoborem nie jest ścisły. Im niższy jest poziom kobalaminy, tym prawdopodobieństwo rzeczywistego jej niedoboru jest większe, ale jest on możliwy nawet przy poziomie zawierającym się w granicach normy. Dlatego w przypadkach niskiego stężenia, ale mieszczącego się jeszcze w granicach normy celowe jest potwierdzenie rzeczywistego niedoboru przy pomocy innych testów (poziom homocysteiny). Niestety dostępność takich badań dla lekarza pierwszego kontaktu jest bardzo ograniczona. W każdym przypadku należy jednak rozważyć możliwość fałszywie wysokich i fałszywie niskich wyników, co przedstawia tabela 3. Tabela 3. Fałszywie niskie i fałszywie wysokie poziomy witaminy B 12. Fałszywie prawidłowe lub wysokie wartości poziomu wit. B 12 wzrost poziomu transkobalamin I i II z powodu chorób mieloproliferacyjnych lub hepatoma ciężkie choroby wątroby choroby autoimmunizacyjne chłoniaki, białaczka monocytowa Fałszywie niskie wartości poziomu wit. B 12 niedobór folianów weganizm przebyte badania izotopowe trzeci trymestr ciąży niedobór transkobalaminy i niedobór białka R szpiczak mnogi 5. Z a n i e c h a n i e d i a g n o s t y k i p r z y c z y - n o w e j. Jest to bardzo często spotykane w praktyce ambulatoryjnej postępowanie. Bywa ono wymuszone względami ekonomicznymi, a nieraz trudnością realizacji badań, które są w tym przypadku konieczne. Absolutne laboratoryjne minimum diagnostyczne w niedokrwistości makrocytowej stanowią: morfologia krwi z rozmazem i liczbą retykulocytów, która jest niska, poziom LDH (wysoka wartość), gastroskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (które w przypadku niedokrwistości złośliwej wykazuje zanikowy nieżyt błony śluzowej), badanie szpiku (obecność odnowy megaloblastycznej). Te badania pozwalają na ustalenie dużego prawdopodobieństwa niedokrwistości Addisona i Biermera. Pewność rozpoznania mogłyby zapewnić inne badania w warunkach klinicznych. Zawsze jednak należy rozważyć możliwość innych chorób przebiegających z makrocytozą. 6. Z a n i e c h a n i e u s t a l e n i a n a r z ą d o w y c h konsekwencji niedoboru witaminy B 12 może mieć ważne konsekwencje w dalszej opiece nad chorym. Praktyka kliniczna wskazuje, że objawy neurologiczne trwające poniżej 6 miesięcy mają szanse ustąpienia. Przetrwałe zmiany w późniejszym okresie mogą być diagnozowane niesłusznie w wielu kierunkach, o ile chory nie był tego świadomy, a lekarz neurolog nie został poinformowany o dawniej leczonej niedokrwistości makrocytowej. Chodzi nie tylko o zmiany w zakresie nerwów obwodowych, ale również możliwość zaniku nerwu wzrokowego. 7. B r a k z i n d y w i d u a l i z o w a n e g o p o d e j - ś c i a w l e c z e n i u. W leczeniu niedoboru witaminy B 12 trzeba w niektórych okolicznościach odejść od przyjętego powszechnie schematu i uwzględnić narządowe konsekwencje niedoboru. Chorzy z neurologicznymi powikłaniami powinni być leczeni dłużej i bardziej intensywnie. W praktyce sprowadza się to dłużej trwającego leczenia początkowego np. 2 tygodnie codziennie po 1000 µg, a następnie co 2-3 dni przez kilka tygodni i dalej 1 x w miesiącu. Kolejnymi niuansami są: potrzeba substytucji żelaza w pierwszych 2 tygodniach leczenia oraz monitorowanie w pierwszym tygodniu poziomu potasu, ponieważ jest ryzyko rozwoju hypokaliemii. Należy też unikać podawania kortykosterydów przed rozpoznaniem niedoboru witaminy B 12 i rozpoczęciem leczenia, ponieważ mogą one nasilić objawy neurologiczne. 8. N i e d o c e n i a n i e d o d a t k o w y c h c z y n - ników w postępowaniu z niedokrwistoś c i ą m a k r o c y t o w ą. Okolicznościami, które powinny być uwzględnione u tych pacjentów są: częste skojarzenie niedokrwistości Addisona i Biermera z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi (choroby tarczycy, bielactwo, cukrzyca, niedoczynność nadnerczy, hypoparatyroidyzm), zwiększone ryzyko rozwoju raka żołądka u tych chorych, łagodzenie przez kwas foliowy hematologicznych następstw niedoboru wit. B 12 z jednoczesnym na- 623

9 Kazimierz Sułek, Anna Torska silaniem objawów neurologicznych, nagła abstynencja alkoholowa z jednoczesnym przyjmowaniem posiłków bogatych w kwas foliowy może doprowadzić do intensywnej odnowy błędnie nasuwającej podejrzenie hemolizy albo odradzania się po krwawieniu. Niedokrwistości hemolityczne Jest to rzadko spotykana w praktyce grupa niedokrwistości, z którą mogą się spotykać lekarze różnych specjalności. Cechuje ją olbrzymia różnorodność przyczyn i dlatego byłoby dobrze, gdyby większość przypadków była prowadzona przez specjalistów hematologów. Niestety hematolodzy są dostępni tylko w 10% szpitali i kilkudziesięciu poradniach hematologicznych. Z tego względu chorzy z niedokrwistością hemolityczną w toku pierwszego kontaktu albo już po ustaleniu rozpoznania bardzo często są prowadzeni przez niespecjalistów. Poniżej przedstawione są najczęstsze błędy w postępowaniu z tymi przypadkami ale w ograniczeniu do początkowego etapu, a nie ustalania szczegółowego rozpoznania: 1. M a ł o d o k ł a d n i e p r z e p r o w a d z o n y w y w i a d i b a d a n i e p r z e d m i o t o w e. Wywiad w tym kontekście powinien uwzględnić pytania dotyczące przeszłości chorobowej (o ewentualne zabiegi jak splenektomia, cholecystektomia, przebyte infekcje, stosowanie leków). W toku badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na stopień zażółcenia skóry i spojówek oraz wielkość wątroby i śledziony, i ewentualnie węzłów chłonnych. 2. O g ó ł l e k a r z y z b y t c z ę s t o o g r a n i c z a b a d a n i a s t a n o w i ą c e d o w o d y h e m o l i z y. Jednocześnie bez wystarczającego uzasadnienia wykonuje badanie oporności osmotycznej, której wartość jest ograniczona do sferocytozy wrodzonej. Nawet w podstawowej opiece zdrowotnej można wykonać bardzo cenne i wiarygodne badania dowodzące hemolizy. Przede wszystkim wartość retykulocytów powinna być podawana w liczbach bezwzględnych, a nie w procentach czy promilach. 3. B r a k k o n f r o n t a c j i w y n i k ó w m o r f o l o - g i i k r w i z o d l e g ł e j p r z e s z ł o ś c i. U pacjenta z podejrzeniem hemolizy bardzo ważna jest analiza wyników badań nawet z odległej przeszłości. Jeśli wszystkie wyniki na przestrzeni od dzieciństwa do wieku dojrzałego są nieprawidłowe wówczas nasuwa się podejrzenie wrodzonego tła hemolizy. Autor niniejszego artykułu miał okazję rozpoznać wrodzoną niedokrwistość hemolityczną na tle niedoboru G-6-PD u 74-letniej kobiety, mimo że w przeszłości miała i zgłaszała lekarzom objawy hemolizy po zażyciu bobu, a niedokrwistość (ok. 9,0 g%) miała od dzieciństwa. Analiza wyników z przeszłości pozwala zorientować się nie tylko w przypuszczalnej dacie początku choroby, ale również w oscylacjach wartości hemoglobiny spotykanych w niektórych typach niedokrwistości (nocna napadowa hemoglobinuria, hemoglobinuria marszowa, choroba zimnych aglutynin, epizody hemolizy polekowej w enzymopatiach krwinek czerwonych, nasilanie się hemolizy autoimmunizacyjnej w okresach infekcji itp.). 4. N i e u w z g l ę d n i a n i e w d i a g n o s t y c e c h o r ó b s u g e r u j ą c y c h h e m o l i z ę wynika z trudnego do wyjaśnienia fenomenu zbytniej skłonności lekarzy do wiązania każdej żółtaczki i hiperbilirubinemii z niedokrwistością jako wyniku hemolizy. Tymczasem bardzo liczne choroby mają takie właśnie objawy, a komponenta hemolityczna bywa w tych przypadkach marginalna. Dotyczy to takich stanów jak zapalne choroby wątroby, choroba nowotworowa z przerzutami do wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, hemochromatoza, niewydolność krążenia, porfiria wątrobowa, chłoniaki z zajęciem wątroby i inne. 5. Z b y t n i e z a u f a n i e d o b a d a ń s e r o l o - g i c z n y c h. Panuje przekonanie, że ujemny odczyn Coombsa wyklucza immunizacyjne podłoże niedokrwistości hemolitycznej, a dodatni stanowi jej potwierdzenie. Ta zasada ma jednak swoje wyjątki. Przyczyną fałszywie ujemnego odczynu Coombsa może być niewielka liczba cząsteczek IgG związanych z erytrocytami lub niskie powinowactwo przeciwciał do powierzchniowych antygenów. D o d a t n i o d c z y n C o o m b s a n i e m u s i przemawiać za istnieniem procesu hem o l i t y c z n e g o. Rzadko można go spotkać u osób zdrowych, a także po masywnych transfuzjach, po stosowaniu cefalosporyn, penicylin, w stanach hipergammaglobulinemii. Również inne badania serologiczne jak np. oporność osmotyczna, badania zimnych przeciwciał, badania w kierunku nocnej napadowej hemoglobinurii, enzymopatii hemolitycznych mogą dawać nieprawidłowe wyniki, jeśli są wykonywane po transfuzji. Istotny wpływ na wartość wyniku ma również czas od początku hemolizy (zwłaszcza ostrego epizodu) patrz rycina Z b y t k r ó t k o t r w a ł e l e c z e n i e. Autorzy są zdania, że niedokrwistości hemolityczne powinny być prowadzone przez hematologów. Nie mniej jednak z wielu powodów zdarza się, że tę opiekę sprawuje lekarz niespecjalista. Dlatego niezbędna jest świadomość, że leczenie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej rozpoczęte przez specjalistę lub w szpitalu i kontynuowane ambulatoryjnie nie może być zbyt krótkie. W każdym razie wstępna faza (w dawce mg dz.) nawet przy uzyskaniu wyraźnej poprawy nie powinna być krótsza niż 3 tyg. Nie należy też zbyt wcześnie całkowicie kończyć ich podawanie mimo uzyskania remisji. Powinno ono trwać co najmniej 3 miesiące, choćby w niewielkiej dawce np. 5 mg/dz. Zdaniem autora (K.S.) ilekroć przewiduje się leczenie bardziej długotrwałe (> 2 miesięcy, zwłaszcza u osób starszych) celowe jest przejście na stosowanie kortykosteroidów co drugi dzień, w wyższej dawce, aby średnia dawka wynosiła np. 10 lub 5 mg/dz. 624

10 Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość? Ryc. 3. Dynamika biochemicznych wykładników ostrej hemolizy. W przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, bez względu na jej szczegółową postać, często zapomina się o potrzebie substytucji kwasu foliowego, który jest zużywany w wyniku intensywnej odnowy układu czerwonokrwinkowego. Nie musi to być stała i duża dawka. Wystarczy dawka 5 mg co 1-2 dni, albo co miesiąc przez kilka dni. Poza tym warto zachęcać chorych do spożywania zielonych owoców i warzyw. Niedokrwistość chorób przewlekłych Ta grupa stanowi chyba najczęstszą postać niedokrwistości w praktyce lekarza niespecjalisty i wymaga dużej sprawności w diagnostyce i leczeniu. Lekarz powinien mieć świadomość, że może z nią współistnieć komponenta niedoborowa (wit. B 12, żelazo, erytropoetyna) lub hemolityczna, a także upośledzone wytwarzanie krwinek na tle toksycznym. Dlatego też z zasady diagnostyka powinna obejmować dość szeroki front badań, które pozwolą na precyzyjne określenie udziału poszczególnych elementów patogenetycznych. Najczęściej spotykanymi błędami w postępowaniu z tym typem niedokrwistości są więc: 1. T r a k t o w a n i e j e j w z a w ę ż o n y s p o - s ó b b e z p r ó b y d i a g n o s t y k i z ł o ż o n o ś c i p a t o g e n e t y c z n e j. Często zdarza się, że lekarz mając do czynienia z poważną chorobą przewlekłą (nowotwór, aktywna postać rzs, choroby zapalne jelit itp.) wiąże towarzyszącą głęboką niedokrwistość jedynie z tą podstawową chorobą, pomijając możliwość udziału również innego czynnika patogenetycznego. Np. choroba nowotworowa może przebiegać z utajoną utratą krwi lub hemolizą (TTP o powolnym przebiegu), niedoborem wit. B 12 lub jest odległym skutkiem chemio-radioterapii. Z kolei niedokrwistość w rzs może wynikać nie tylko z aktywności tego procesu, ale również z toksycznego oddziaływania metotreksatu lub soli złota. Podobnie wielopatogenetyczne podłoże może mieć niedokrwistość w zapalnych chorobach jelit: zależeć bowiem może nie tylko od samego czynnika zapalnego, ale też wynikać z autoimmunizacji w stosunku do krwinek czerwonych, upośledzenia produkcji przez leki cytostatyczne oraz immunosupresyjne lub spowodowane przez zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego. 2. S t o s u n k o w o d o b r z e u t r w a l o n y p r z e - k a z o t y m, ż e n i e d o k r w i s t o ś ć c h o r ó b przewlekłych ma charakter normocyt o w o - n o r m o c h r o m i c z n y b y w a c z a s e m ogranicznikiem szerszego morfolog i c z n e g o s p o j r z e n i a n a n i e d o k r w i s t o ś ć c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h i wykluczania takiej patogenezy niedokrwistości, jeśli tylko wartość MCV przekracza 100 µ 3 lub jest poniżej 80 µ 3. Tymczasem ta pierwsza może wynikać ze współudziału czynnika hemolitycznego, a ta druga z towarzyszącego niedoboru żelaza. Tak więc określenia n.normocytowo-normochromiczna nie należy traktować jako patognomonicznej charakterystyki tej grupy niedokrwistości, a jedynie jako najczęściej spotykaną w praktyce cechę. 3. S t o s o w a n i e p r e p a r a t ó w ż e l a z a w tym typie niedokrwistości jest w znacznej części przypadków nieuzasadnion e. Jeśli w ogóle zostało rozpoczęte i nie pociąga za sobą wzrostu liczby retykulocytów to powinno być 625

11 Kazimierz Sułek, Anna Torska zaprzestane, bo może się okazać szkodliwe. Włączenie preparatów żelaza jest uzasadnione w przypadku wykazania cech jego niedoboru (na podstawie oceny wysycenia transferyny, stężenia rozpuszczalnego receptora dla transferyny; poziom ferrytyny jest w tej sytuacji mało miarodajny). W przypadku niektórych chorób przewlekłych i zapalnych wartościowym lekiem może być erytropoetyna, ale jej stosowanie jest administracyjnie ograniczone tylko dla lekarzy niektórych specjalności. 4. B a r d z o c z ę s t ą p r a k t y k ą j e s t s t o - s o w a n i e p r z e t o c z e ń k r w i u c h o r y c h z n i e d o k r w i s t o ś c i ą c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h. O ile jest to usprawiedliwione w przypadkach głębokiej niedokrwistości przy złej jej tolerancji, to taka forma leczenia jest trudna do zaakceptowania jako jedyna pomoc choremu. Nie rozstrzyga ona bowiem problemu diagnostyki czasem usuwalnych przyczyn tego typu niedokrwistości a w niektórych przypadkach może odsunąć w ogóle proces leczenia podstawowej choroby. Piśmiennictwo 1. Greer JP, Wintrobe MM: (red.): Wintrobe s Clinical Hematology. Wolters Kluwer, Philadelphia Hershko Ch, Skikne B: Pathogenesis and management of iron deficiency anemia. Sem. Hematol 2009; 46: Matysiak M: Niedokrwistość z niedoboru żelaza przyczyny, diagnostyka i leczenie. Ordynator Leków 2004; 4: 7-8, Orkin SH, Fisher DE, Look AT et al.: Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood. Saunders Elsevier. Philadelphia Packman CH: Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews 2008; 22: Provan D, Singer CRJ, Baglin T, Lilleyman J: Hematologia kliniczna. Wyd Lek PZWL, Warszawa Sułek K: 1000 praktycznych pytań z hematologii. Wyd. 7 i pół Warszawa Sułek K, Wąsak-Szulkowska E: Hematologia w praktyce. Wyd Lek PZWL, Warszawa Young NS, Gerson SL, High K: Clinical Hematology. Mosby Elsevier otrzymano/received: zaakceptowano/accepted: Adres/address: *Kazimierz Sułek Klinika Hematologii WIM ul. Szaserów 128, Warszawa tel./fax: (22) milhem@wim.mil.pl 626