Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do żywienia pozajelitowego

Transkrypt

1 Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do żywienia pozajelitowego mgr farm. Magdalena Piętka Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick a w Skawinie

2 DLACZEGO FARMACEUTA?

3 Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz. 271) art. 86 ust. 3 pkt 3 przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków do żywienia pozajelitowego jest usługą farmaceutyczną. art. 86 ust. 1 miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka. Powyższy zapis dotyczy wszystkich aptek szpitalnych, które powstały w nowym stanie prawnym wprowadzonym w/w ustawą i posiadają zgodę właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego udzieloną w trybie przepisów art. 106 ustawy Prawo farmaceutyczne.

4 Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. z 2001 r., Nr 126, poz. 1382) konieczność dostosowania się do nowych przepisów wcześniej istniejących aptek szpitalnych oraz kolejne etapy przekształceń, wskazując okres przejściowy na przystosowanie pracowni działających w ramach apteki szpitalnej, do nowych wymogów. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006r. nr 213 poz. 1568), termin tego dostosowania upływa z dniem 31 grudnia 2012 r.

5 Żywienie pozajelitowe Jednym z najistotniejszych czynników decydujących o skuteczności żywienia pozajelitowe jest podaż choremu kompletnej, stabilnej mieszaniny odżywczej o składzie dostosowanym do jego indywidualnych potrzeb.

6 Apteka szpitalna genialny mikser Witaminy glukoza aminokwasy Lipidy Pierwiastki śladowe

7 Farmaceuta jest odpowiedzialny za wykonanie mieszaniny, dlatego jest zobowiązany do sprawdzenia doboru produktów i zakresu stężeń aby określić stabilność fizyko- chemiczną.

8 MIESZANINA DO ŻYWIENIA POZAJELTOWEGO Wieloskładnikowa Duże ryzyko wystąpienia interakcji pomiędzy poszczególnymi składnikami. Skomplikowana Duża ilość manipulacji niezbędnych podczas sporządzenia zwiększa możliwość pomyłki oraz zakażenia mieszaniny. Ograniczona stabilność fiz.- chem. Reakcje niepożądane mogą zachodzić w czasie przygotowania, przechowywania lub podania mieszaniny. Reakcje niepożądane mogą być niedostrzegalne gołym okiem. Indywidualny skład Podlegający częstym zmianą

9 Bezpieczna mieszanina odżywcza Jałowa Stabilna Warunki produkcji Technika sporządzania Wyszkolenie personelu Preparaty

10 Dobra Praktyka Wytwarzania Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (Dz.U. Z 2009 r. Nr 135, poz.1114) Wytwarzanie sterylnych produktów leczniczych podlega specjalnym wymaganiom mającym na celu zminimalizowanie ryzyka zanieczyszczeń mikrobiologicznych oraz zanieczyszczeń cząstkami stałymi i pirogenami.

11 Dobra Praktyka Wytwarzania Wymagania odpowiednie pomieszczenia odpowiednie urządzenia i instalacje właściwe materiały, pojemniki i etykiety zatwierdzone procedury i instrukcje właściwe warunki magazynowania i transportu odpowiednio wykwalifikowany personel

12 Pomieszczenia Wytwarzanie produktów sterylnych powinno odbywać się w pomieszczeniach czystych, do których pracownicy i wyposażenie oraz materiały są wprowadzane przez śluzy powietrzne. Pomieszczenia czyste powinny być utrzymane w odpowiednich standardach czystości. Powietrze powinno być dostarczane przez filtry o odpowiedniej skuteczności. Rozkład pomieszczeń powinien być zaplanowany w taki sposób, aby umożliwić przebieg produkcji w pomieszczeniach rozmieszczonych w porządku logicznym, odpowiadającym wykonywanym po kolei operacjom, oraz wymaganym klasom czystości.

13 Klasy czystości powietrza Przy wytwarzaniu sterylnych produktów leczniczych wyróżnia się cztery klasy czystości powietrza: Klasa A: Klasa B: Klasa C i D: Loża z laminarnym nawiewem powietrza obowiązuje w wydzielonej strefie, w której są wykonywane czynności największego ryzyka, np: w strefie napełniania, w strefie zamykania korkami, w strefie, gdzie są wykonywane aseptyczne połączenia, oraz miejscach, gdzie znajdują się otwarte ampułki i fiolki. Srodowisko klasy A clean room obowiązuje w pomieszczeniach czystych, w których przeprowadza się mniej krytyczne etapy wytwarzania produktów sterylnych.

14 Kontrola warunków pracy Czystość mikrobiologiczna powietrza : loża, boks. Czystość mikrobiologiczna powierzchni: rękawiczki, blaty, ściany. Kontrola aseptycznego procesu sporządzania mieszaniny - kontrola serii Obecność cząstek nierozpuszczalnych: działanie filtrów Hepa. Monitoring parametrów w pomieszczeniu czystym: temperatura, ciśnienie, wilgotność, wymiana powietrza.

15 Kontrola preparatów Serie, daty ważności (wstrzymania) Obecność zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, klarowność, barwa Szczelność opakowań Dokładny skład ( charakterystyka produktu)

16 Personel Osoby pracujące w pomieszczeniach czystych muszą posiadać odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie praktyczne w zakresie technologii produkcji jałowych postaci leków. Powinny odbywać regularne szkolenia dokształcające dotyczące aseptyki pracy, zasad sporządzania mieszanin All-in-One, procedur postępowania i prowadzenia dokumentacji.

17 Pisemne procedury przygotowanie pomieszczeń personelu do pracy w warunkach aseptycznych przebieg procesu produkcyjnego kontrola przestrzeni pracy kontrola procesu produkcyjnego kontrola gotowych preparatów mycie i sprzątanie

18 Niezgodności w mieszaninach odżywczych są to niepożądane oddziaływania zachodzące pomiędzy poszczególnymi składnikami mieszaniny w czasie jej: Przygotowywania, Przechowywania, Podawania, prowadzące do utraty stabilności.

19 Wytrącanie osadu CaHPO4 Rodzaj preparatu Stężenie elektrolitów ph Skład mieszaniny (AA, Glu) Kolejność dodawania składników Temperatura Czas Dodatek leków lub równoczesny wlew

20 Preparaty wapnia nieorganiczne Calcium chloratum 10 % Calcii chloridum CaCl2 6H2O organiczne Calcium Teva 10 % Calcii glubionas 18 mg Ca+2 / ml 9 mg Ca+2 / ml 0,45 mmol / ml 0,23 mmol /ml

21 Preparaty fosforanowe nieorganiczne Addiphos KH2PO4 + Na2HPO4 + KOH Glicophos organiczne bezwodny glicerolofosforan sodu 1 ml zawiera Fosforany 2 mmol Sód 1,5 mmol Potas 1,5 mmol 1 ml zawiera Fosforany 1 mmol Sód 2 mmol ph = 6,2 6,5 ph = 7,4

22 Stężenie elektrolitów Iloczyn stężeń jonów dopuszczalna wartość graniczna dla jonów nieorganicznych Ca+2 mmol/l x PO4- mmol/l = 72 mmol2/l2 Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr : 542

23 Stężenie elektrolitów Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr : 542

24 Stężenie elektrolitów JPEN J Parenter Enteral Nutr : 542

25 Kolejność dodawania składników preparaty fosforanowe na początku preparaty wapnia na końcu fosforany dodawać do glukozy a preparat wapniowy do aminokwasów (bez fosforanów)

26 Odczyn mieszaniny Optymalne ph 5,22-6,18 decydujący wpływ ma preparat aminokwasowy Warunki przechowywania Temperatura Czas

27 Ograniczenie ryzyka wytracenia osadu CaHPO4 Unikanie stężeń granicznych jonów Zastosowanie soli organicznych Przestrzeganie kolejności dodawania składników Przestrzeganie prawidłowych warunków przechowywania

28 Emulsje tłuszczowe typ o/w - oleje frakcjonowane : sojowy lub słonecznikowy, olej z oliwek, olej rybi - emulgatorem są fosfolipidy żółtka jaja lub soi - ph ok.8 - potencjał powierzchniowy zeta ok. 35 mv - wielkość średnicy cząstek fazy olejowej poniżej 1,0 µm, nie może przekroczyć 3,0 µm

29 Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY ODWRACALNE ŚMIETANKOWANIE AGREGACJA

30 Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY NIEODWRACALNE KOALESCENCJA ROZDZIAŁ FAZ

31 Czynniki zmniejszające stabilność emulsji tłuszczowej Elektrolity głównie kationy dwu- i trójwartościowe Niskie ph < 5 Niewłaściwa kolejność dodawania składników Dodatek leków Temperatura Rozcieńczenie poniżej 10%

32 Ochronny wpływ aminokwasów na emulsję tłuszczową właściwości buforujące bariera mechaniczna - adsorbcja na granicy faz kompleksy z jonami metali jonowa interakcja z ujemnie naładowanymi cząstkami emulsji

33 CAN krytyczne stężenie elektrolitów Jest to stężenie elektrolitów, które może wywołać agregację cząstek emulsji tłuszczowej CAN = a + 64b + 729c < 600 a kationy jednowartościowe [mmol/l] b kationy dwuwartościowe [ mmol/l] c kationy trójwartościowe [ mmol/l]

34 UWAGA!!! Duże cząsteczki trójglicerydów mogą potencjalnie spowodować zatory kapilar płucnych. Należy kontrolować oznaki destabilizacji lipidów przed użyciem i podczas infuzji. Jeżeli mieszanina wykazuje oznaki destabilizacji nie może być podana pacjentowi.

35 Peroksydacja lipidów

36 Peroksydacja lipidów Wpływ ochronny Tokoferol Worki wielowarstwowe Technika sporządzania odpowietrzenie Kolejność dodawania składników pierwiastki śladowe tuż przed wlewem Wpływ niekorzystny Pierwiastki śladowe Temperatura Światło

37 Inaktywacja witamin Fotoliza A, B2 Utlenianie Redukcja Adsorbcja C B1 A

38 ZASADY DODAWANIA WITAMIN witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i wodzie dodawać do emulsji tłuszczowej po dodaniu witamin do mieszaniny worek należy podłączyć choremu w jak najkrótszym czasie gotową mieszaninę należy chronić przed światłem

39 Dodatek leków utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego we krwi zmniejszenie dawki zmniejszenie ilości płynów bez dodatkowego dostępu żylnego

40 Uwaga! Leki w postaci liofilizatów ( trwałość ) Sole Ca i Mg Leki o niskim i wysokim ph Leki o dużej lipofilności, liposomy Leki o niskim indeksie terapeutycznym Leki o krótkim t 0,5 Interakcje substancji pomocniczych ze składnikami mieszaniny Interakcje leków z opakowaniem

41 Dodatek leków 3 w 1 insulina cymetydyna ranitydyna aminofilina insulina cymetydyna ranitydyna aminofilina 2 w 1 oraz heparyna, hydromorphon, dekstrany zelaza oraz kwas solny w max. steżeniu 100 mmoli/l

42 Podanie leków równocześnie z mieszaniną

43 Podanie leków równocześnie z mieszaniną

44 Uwaga na ceftriaxon! Powoduje wytracanie osadu nawet po podaniu osobnym kanałem wkłucia. Podawanie wapnia w mieszaninie odżywczej można rozpocząć dopiero po upływie 48 h od zakończenia terapii ceftriaxonem.

45 Dodatek leków Podanie leku w mieszaninie musi być poprzedzone badaniami : stabilności fizykochemicznej biodostępności wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej

46 Kolejność dodawania składników 1 Aminokwasy 2 Pierwiastki śladowe 3 Glukoza 4 Elektrolity 5 Emulsja tłuszczowa 6 Witaminy

47 Kontrola jakości Waga Szczelność worka Obserwacja wizualna: osad, zabarwienie, śmietankowanie stabilności Pomiar ph Oznaczenie osmolarności Pomiar wielkości cząstek emulsji tłuszczowej Badanie peroksydacji Oznaczenie stężenia substancji leczniczej

48 Warunki przechowywania temp. pokojowa max. 24 h ( wlew ) temp. obniżona 2-8 C rejestrator temperatury decyduje badanie stabilności, niska temp., niskie ph, pierwiastki śladowe, wysoka osmolarność zapobiegają namnażaniu się drobnoustrojów

49 Mieszaniny nie wolno podać choremu jeśli temp. przechowywania spadła poniżej O C przed podłączeniem choremu była pozostawiona w temp. pokojowej dłużej niż 6 godz. wlew trwa dłużej niż 24 godz. nastąpiła zmiana koloru mieszaniny pojawiło się zmętnienie lub osad

50 Metody sporządzania mieszanin Grawitacyjna Za pomocą biurety Za pomocą pompy sterowanej komputerowo Uzupełnianie worków RTU

51 Sporządzanie mieszanin w workach gotowych ( RTU ) do użycia To aktywacja i uzupełnienie worków dwu lub trójkomorowych przez dodanie witamin, pierwiastków śladowych, elektrolitów i tłuszczu w przypadku worków dwukomorowych.

52 Worki przemysłowe Gwarancja producenta w zakresie stabilności fizykochemicznej w okresie przechowywania po zmieszaniu zawartości komór po dodaniu preparatów uzupełniających w zakresie stabilności mikrobiologicznej do momentu dodania preparatów uzupełniających

53 Ogólne zasady

54 Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach dwukomorowych Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości dwóch komór Glu + AA Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych i elektrolitów Przetoczenie do worka emulsji tłuszczowej Dostrzykiwanie witamin

55 Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach trójkomorowych Schemat worka Multimel Aktywacja worka Multimel

56 System Kabiven I Glu III ET II AA Ślepy port Port dla dodatków Port infuzyjny Aktywacja i uzupełnianie worka Kabiven Schemat worka Kabiven

57 Kolejnośc mieszania Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości trzech komór Glu + AA + ET Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych, elektrolitów, witamin

58 System NuTRIflex Lipid Aktywacja i uzupełnianie worka Nutriflex Lipid Schemat worka Nutriflex Lipid

59 Kolejnośc mieszania Przetoczenie roztworu glukozy z komory I do komory II z roztworem aminokwasów Glu + AA Dostrzykiwanie do mieszanin (Glu + AA) elektrolitów i pierwiastków śladowych Przetoczenie emulsji tłuszczowej z komory III do komory II z mieszaniną (Glu + AA + elektrolity + pierwiastki śladowe) Dodanie witamin do mieszaniny

60 Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe Tworzenie standardów. Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego. Sprawdzanie poprawności zleceń. Doradzanie w komponowaniu mieszaniny. Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych. Sporządzanie mieszanin. Zapewnianie i kontrola jakości.

61 Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego. Tworzenie standardów Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych. Sprawdzanie poprawności zleceń. Doradzanie w komponowaniu mieszaniny. Doradzanie w kwestii działań niepożądanych oraz alergii. Sporządzanie mieszanin. Prowadzenie dokumentacji. Zapewnianie i kontrola jakości. Tworzenie instrukcji dotyczących stabilności mieszanin. Analiza farmakoekonomiczna

62 Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie dojelitowe Farmakoterapia z wykluczeniem form doustnych wskazanie alternatywnej drogi podania. Farmakoterapia przez sondę Przeciwwskazania do podania leków przez sondę. Interakcje leków z pożywieniem. Adsorpcja leków. Chronofarmakoterapia

63 Dziękuję za uwagę.