... (oznaczenie Przedsiębiorcy, siedziba i adres lub oznaczenie upowaŝnionego Projektanta) ...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 (oznaczenie Przedsiębiorcy, siedziba i adres lub oznaczenie upowaŝnionego Projektanta)...,dnia r. Wielkopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny (Kierownik Delegatury) Przedkładam plan i opis techniczny lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną z przewidywaną lokalizacją w. gmina przy ulicy.. z uprzejmą prośbą o akceptację lub zgłoszenie ewentualnych uwag.... Przedsiębiorca

2 Załącznik Nr 2 podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba prawna, spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej)*...dnia...20 r. adres zanmieszkania, siedziba i jej adres nr telefonu NIP... PESEL NrKRS/zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Wielkopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej W związku z art. 100 ust. 1-3 ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz 271 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowazdenie apteki ogólnodostępnej. 1. ADRES APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ kod pocztowy ulica nr. lokalu gmina 2. NAZWA APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ (o ile taka jest wnioskowana) powiat 3. PLANOWANA DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI.. Przedsiębiorca

3 Załączniki: 1. Informacja o statusie prawnym podmiotu (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, wyciąg z rejestru zgodnie z innymi przepisami); 2. Tytuł prawny do pomieszczeń apteki; 3. Plan i opis techniczny pomieszczeń przeznaczonych na aptekę sporządzony przez osobę uprawnioną (zgodny z zapisami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002r. w sprawie danych wymaganych w opisie technicznym lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną Dz. U. Nr 161, poz. 1337) z podpisem wnioskodawcy; 4. Opinia Inspekcji Sanitarnej o lokalu zgodnie z odrębnymi przepisami; 5. Wskazanie farmaceuty odpowiedzialnego za prowadzenie apteki oraz dokumenty potwierdzające jego kwalifikacje zawodowe; tj.: dyplom ukończenia studiów, prawo wykonywania zawodu farmaceuty (aptekarza), oświadczenie o podjęciu się funkcji kierownika apteki wraz z informacją o nie pełnieniu funkcji kierownika w innej aptece/hurtowni farmaceutycznej lub o rezygnacji z tych funkcji; przebieg pracy zawodowej potwierdzający 5-letni staŝ pracy w aptece lub 3-letni staŝ pracy w aptece w przypadku, gdy posiada specjalizację z zakresu farmacji aptecznej oraz dyplom specjalizacji; 6. Oświadczenie zgodne z art. 100 ust. 2 pkt. 6 i 7 ustawy Prawo farmaceutyczne; 7. Oświadczenie zgodnie z art. 99 ust. 3 pkt. 1 i ust. 4 b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy Prawo farmaceutyczne.

4 Załącznik 3.. (nazwa i adres/siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej) O ś w i a d c z e n i e wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z treścią art Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art Kodeksu karnego, stosownie do przepisów art. 99 ust. 3 pkt. 1, 2, 3, ust, 4b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) niniejszym o ś w i a d c z a m, jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w. przy ul.. Nr, Ŝe: 1. nie prowadzę i nie wystąpiłem(am) / nie prowadzimy i nie wystąpiliśmy / spółka nie prowadzi i spółka nie wystąpiła* z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi, 2. nie prowadzę / nie prowadzimy / spółka nie prowadzi* na terenie woj. wielkopolskiego więcej niŝ 1 % aptek, a takŝe podmioty przeze mnie/przez nas/przez spółkę/* kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty zaleŝne w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. z 2003 r. Nr 86, poz. 804 z późn. zm.) nie prowadzą łącznie więcej niŝ 1 % aptek na terenie woj. wielkopolskiego, 3. nie jestem / nie jesteśmy / spółka nie jest / członkiem / członkami* grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy. o ochronie konkurencji i konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie woj. wielkopolskiego więcej niŝ 1 % aptek, 4. nie jestem lekarzem /stomatologiem / nie jesteśmy lekarzami/stomatologami* (gdy o zezwolenie występuje lekarz lub lekarz stomatolog, naleŝy przedstawić oświadczenie o niewykonywaniu zawodu lekarza/stomatologa), 5. w okresie ostatnich trzech lat przed złoŝeniem wniosku nie cofnięto mi / nam / spółce* zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego, apteki, lub hurtowni farmaceutycznej. * niepotrzebne skreślić Poznań, dnia.. (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)

5 Załącznik 4 (nazwa i adres /siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej) O ś w i a d c z e n i e wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z treścią art Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art Kodeksu karnego, stosownie do przepisów art. 100 ust. 2 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) niniejszym o ś w i a d c z a m, jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w. przy ul.. Nr, Ŝe: 1.a* Kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni niŝej wymienione podmioty, w szczególności podmioty zaleŝne w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, (wnioskodawca podaje oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres): b* Nie kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni Ŝadnych podmiotów, w szczególności podmiotów zaleŝnych w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. 2.a* Członkami grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, której jestem członkiem (wnioskodawca) są niŝej wymienione podmioty: b* Nie jestem członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. * niewłaściwe skreślić Poznań, dnia.. (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)