Rozprawa Doktorska. dr n. med. Waldemar Lasota. Streszczenie:

Transkrypt

1 Rozprawa Doktorska dr n. med. Waldemar Lasota Potrzeby promocji zdrowia i profilaktyki w oparciu o epidemiologiczną analizę wybranych cech zdrowotnych i społecznych mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego Streszczenie: Łagodny rozrost gruczołu krokowego jest najczęściej występującą chorobą tego narządu. Rozpoznawane są także inne choroby prostaty, głównie rak stercza, czy też zapalenia gruczołu krokowego: ostre, przewlekłe, bakteryjne i niebakteryjne. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost wykrywalności raka gruczołu krokowego, co związane jest ze wzrostem świadomości zdrowotnej społeczeństwa, głównie wskutek wdrażania programów w zakresie edukacji zdrowotnej. Znaczący wpływ na wczesną wykrywalność raka stercza przypisać należy wdrażanym i realizowanym programom profilaktycznym. Zasadnicze znaczenie mają badania przesiewowe, które pozwalają na wykrycie choroby we czesnym stadium. Zmiany o typie rozrostu występują u około 20% mężczyzn po 40 r.ż., u około 50% mężczyzn po 50 r.ż, po 60 r.ż. do 70%, a powyżej 70 r.ż. prawie u każdego mężczyzny. Głównym celem pracy była analiza wybranych cech zdrowia i cech społecznych badanej populacji mężczyzn po 40 roku życia z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, dla określenia potrzeb w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki w tej jednostce chorobowej. Dla realizacji celu głównego sformułowano następujące cele szczegółowe: 1. Analiza badanej populacji pod względem poziomu zaawansowania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego określonego w trakcie trzech, wizyt u lekarza urologa, z uwzględnieniem cech demograficznych i społecznych badanych; 2. Analiza i ocena związku między wybranymi cechami stanu zdrowia badanych mężczyzn, a cechami demograficzno społecznymi takimi, jak: wiek, stan cywilny, poziom wykształcenia, wykonywany zawód, źródła utrzymania, miejsce zamieszkania; 3. Analiza danych dotyczących ogólnego stanu zdrowia badanych osób, zależnie od stanu zaawansowania u nich łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Realizacja wymienionych celów i analizy porównawcze w obrębie zebranych danych stanowiła podstawę określenia rodzajów potrzeb w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki dla wczesnego rozpoznawania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego u mężczyzn po 40 roku życia. Jedną z ważnych przyczyn niskiej zgłaszalności do lekarza specjalisty może być niewystarczająca wiedza mężczyzn dotycząca tego problemu zdrowotnego.

2 Populacja przyjęta do badań liczyła 318 mężczyzn, w wieku od 41 do 84 lat, leczonych w czterech otwartych jednostkach ochrony zdrowia, w latach od 2008 do 2012, z powodu łagodego rozrostu gruczołu krokowego. Wszyscy badani byli mieszkańcami województwa lubelskiego, z tego 27,0% stanowili mieszkańcy wsi. Dobór grupy do badań był celowy. Grupa do badań została wytypowana według następujących kryteriów: 1. Wiek: lata; 2. Rozpoznana i potwierdzona dokumentacją lekarską jednostka chorobowa łagodny rozrost gruczołu krokowego; 3. Dobra komunikacja z pacjentem; 4. Udzielenie zgody respondenta na udział w badaniach. Autor pracy osobiście badał wszystkich pacjentów i samodzielnie zbierał dane. W trakcie trzech wizyt lekarskich dla wszystkich badanych osób zebrano dane dotyczące poziomu zaawansowania rozrostu gruczołu krokowego oraz odczuwanych dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Natomiast już tylko jednorazowo, informacje dotyczące innych cech zdrowia oraz cech demograficznych i społecznych badanej populacji. Średnia wieku dla badanych osób ogółem wynosiła 65,06 (±8,89) lat. W badaniach wykorzystano dwa rodzaje narzędzi badawczych. Pierwsze, to standaryzowany, autorski Protokół naukowo-badawczy dla mężczyzn z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego opracowany specjalnie do celów tej pracy. Składał się on z 49 pytań, ułożonych w dwie grupy zagadnień. Pierwsza grupa tych pytań obejmowała wybrane zagadnienia demograficzne i społeczne (7 punktów). Na część drugą, obszerniejszą (42 punkty) tego narzędzia, składały się trzy podzespoły pytań (w części powtarzających się), każdy do jednej z trzech zaplanowanych wizyt lekarskich. Wszystkie trzy zawierały podstawowy zestaw 11 pytań dla zebrania danych dotyczących dolegliwości związanych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. W pierwszym zastawie zamieszczono dodatkowo 9 pytań, dotyczących wybranych cech stanu zdrowia i niektórych parametrów stylu życia. Drugim narzędziem, i metodą równocześnie, był standardowy Kwestionariusz IPSS Międzynarodowa Skala Punktowa Objawów Towarzyszących Chorobom Gruczołu Krokowego zalecany przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU). Składa się on z siedmiu pytań, z których każde zaopatrzone jest w 6 możliwych odpowiedzi, uwzględniających poziom odczuwanych dolegliwości, spowodowanych przez łagodny rozrost gruczołu krokowego, od ich braku do prawie ciągłego występowania. Dla każdego stopnia nasilenia odczuwanych przez pacjenta objawów, przypisywano odpowiednią wartość punktową od 0 do 5. Wynik ogólny IPSS stanowi suma zebranych punktów. Mieści się on w zakresie od 0 do 35 pkt. Zależnie od wartości wyniku ogólnego symptomy zostały skategoryzowane na trzy klasy intensywności: 1. łagodne (0 7 scores), 2. umiarkowane (8 19 scores) i 3. ciężkie (20 35 scores). W oparciu o dane wywiadu lekarskiego, oceny stopnia nasilenia objawów według skali IPSS i badanie fizykalne pacjentów, autor pracy dokonał rozpoznania lekarskiego choroby zasadniczej. Diagnoza lekarska stanowiła podstawę zaleconego każdej z badanych

3 osób leczenia, a także rodzajów wykonania niezbędnych badań laboratoryjnych i innych. Podczas dwóch kolejnych wizyt zebrano dane według wyżej przedstawionych narzędzi badawczych, dokonano badania per rectum, postawiono diagnozę lekarską oraz określono potrzeby leczenia i niezbędnych badań. Analizy statystyczne danych przeprowadzono za pomocą pakietu SPSS PL v.12. Opracowany materiał badawczy zaprezentowano w tabelach i na rycinach uwzględniających wyniki dla populacji ogółem, w grupach wieku (<65 lat i >65 lat) i według miejsca zamieszkania. Rodzaj analiz statystycznych dostosowywano do poziomu pomiarowego danych (kategorialne, porządkowe, przedziałowe) oraz charakteru analizowanych grup (grupy niezależne bądź grupy zależne wyznaczone przez powtarzane trzykrotnie pomiary określonych zmiennych). Sprawdzano skośność i normalność rozkładu zmiennych przedziałowych i w miarę potrzeby poddawano je transformacjom prowadzącym do symetryzacji rozkładu. W analizach grup niezależnych, dla danych kategorialnych stosowano test niezależności chi 2 lub test dokładny Fishera. W przypadku danych porządkowych lub przedziałowych nie spełniających warunków stosowalności testów parametrycznych korzystano z testu Manna-Whitneya lub z testu Kruskala-Wallisa, liczono współczynnik korelacji Spearmana. Do analiz zmiennych przedziałowych, w miarę możliwości wykorzystywano testy parametryczne: t-studenta, jednoczynnikową analizę wariancji współczynnik korelacji Pearsona. W analizach pomiarów powtarzanych, dla danych kategorialnych stosowano test McNemara lub Q Cochrana, zaś dla danych porządkowych test znaków rangowanych Wilcoxona. Do analiz wielozmiennowych wpływu wybranych zmiennych na wyniki kwestionariusza IPSS użyto analizy regresji liniowej. Przyjętą do badań populację stanowiło 318 mężczyzn, objętych profilaktyką wczesnego wykrywania chorób gruczołu krokowego, prowadzoną w czterech ośrodkach indywidualnej praktyki lekarskiej. Wiek badanych wahał się w granicach od 40,9 do 84,2 lat. Średnia wieku dla tej populacji wynosiła 65,1 lat. Badaną grupę do celów analiz statystycznych podzielono na dwie kategorie wieku, tj.: poniżej 65 roku życia (51,3%) oraz w wieku 65 lat (48,7%). Uwzględniono także miejsce zamieszkania pacjentów, w podziale na trzy kategorie. Dominowały osoby zamieszkałe w Lublinie (62,6%), w miastach poniżej 100 tys. mieszkańców stanowiły 10,4%, a mieszkańcy wsi 27,0%. Dwie trzecie badanej populacji to osoby żyjące w związkach małżeńskich i partnerskich (69,5%), osoby rozwiedzione i w separacji to 13,5%, owdowiałe 12,6%, kawalerowie 4,4%. Podczas pierwszej wizyty lekarskiej zebrano informacje dotyczące odczuwanych dolegliwości trwających przez okres, co najmniej ostatnich trzech miesięcy. Żadnych dolegliwości nie zgłosiło 1,3% ogółu badanych. Do najczęściej zgłaszanych przez mężczyzn dolegliwości należały: obrzęk podudzi (63,2%), zaburzenia snu (59,9%), bóle kręgosłupa w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego (56,6%), bóle w szyjnym i piersiowym odcinku kręgosłupa (56,7%), bóle stawów dużych (52,2%), zaparcia (45,9%), bóle głowy (43,3%) i

4 zawroty głowy (37,6%). Podczas każdej z wizyt, z każdym pacjentem przeprowadzono wywiad lekarski oraz badanie lekarskie. Przedmiotem analiz były: rodzaje występujących u pacjentów dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (trudności w oddawaniu moczu, osłabienie strumienia moczu, infekcje w obrębie dolnych dróg moczowych), ocena gruczołu krokowego na podstawie badania per rectum. Ostatnim etapem każdej wizyty było postawienie rozpoznania lekarskiego. Z danych dotyczących występowania trudności związanych z oddawaniem moczu u badanych osób, uzyskano znamienne różnice w udziałach odsetkowych między poszczególnymi wizytami (1 badanie 99,7%; 2 75,5%; 3 9,1%.; p<0,00001). Problem z oddawaniem moczu związany z koniecznością wstawania w nocy, w celu oddania moczu przy realizacji pierwszej wizyty lekarskiej dotyczył 95,0%. Przy każdej następnej wizycie udział badanych był mniejszy (druga wizyta 87,7%; trzecia wizyta 65,7%). Podczas pierwszej wizyty 99,4% zgłaszali występowanie osłabienie strumienia oddawanego moczu. Problem infekcji dolnych dróg moczowych stwierdzono u 62,3% badanych mężczyzn. Infekcje te były niemal czterokrotnie rzadziej rozpoznawane podczas wizyty drugiej (15,1%) a w badaniu trzecim miała je tylko jedna osoba (p<0,00001). Ocenę gruczołu krokowego u każdego pacjenta przeprowadzono w oparciu o badanie per rectum, które stanowi integralną część badania fizykalnego. W każdej z trzech wizyt oceniano: wielkość gruczołu krokowego, kształt, powierzchnię, strukturę. Choroby współistniejące dotyczyły 95,0% ogółu badanych. W różnym okresie czasu w tej grupie badanych mężczyzn najczęściej rozpoznawane były: zmiany zwyrodnieniowe kręgsłupa, w różnych jego odcinkach (77,2%), nadciśnienie tętnicze krwi (38,1%), zapalenie pęcherza moczowego z objawami podrażnieniowymi (26,8%), choroba niedokrwienna serca (20,5%), zaburzenia wzwodu (11,6%), otyłość (7,0%). Niemal wszyscy badani mężczyźni wymagali leczenia z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego lub innych zmian w obrębie dolnych dróg moczowych. Większość osób otrzymała leki z grupy alfa-1 adrenolitycznych (95,9%) i inhibitory 5-alfa reduktazy (82,4%). Leki bakteriobójcze i bakteriostatyczne zlecono grupie 13,8% badanych, dziesiąta część leki z grupy antagonistów receptorów muskarynowych. Zalecone leczenie badanym osobom podczas drugiej i trzeciej wizyty nie różniły się znamiennie w porównaniu do danych otrzymanych podczas pierwszej wizyty lekarskiej. Podczas pierwszego badania dla większości mężczyzn (92,5%) zlecone zostały konieczne badania laboratoryjne, pracowniane i obrazowe. Największą grupę stanowiły osoby, którym zlecono oznaczenia poziomu stężenia PSA (85,8%). Pozostałe osoby, którym nie zlecono tego badania (14,2%), na pierwszą wizytę zgłosiły się z aktualnym wynikiem. Inne zlecone badania, to: analiza moczu 58,2%, ultrasonografia jamy brzusznej 23,6%; badanie urodynamiczne 11,9%, biopsja gruczołu krokowego 1,3% ogółu badanych osób.

5 Podczas wizyty drugiej dodatkowe badania laboratoryjne, pracowniane i obrazowe zlecono już tylko niespełna piątej części badanych mężczyzn (17,6%). Stan zdrowia pacjentów mierzony skalą IPSS ulegał w kolejnych badaniach istotnej statystycznie poprawie, co dotyczyło wszystkich symptomów szczegółowych i konsekwentnie wyniku ogólnego IPSS. Wynik ogólny IPSS w badaniu pierwszym wynosił 21,4, mieszcząc się w zakresie objawów ciężkich. W badaniu drugim wynosił 13,1, czyli w zakresie objawów umiarkowanych, zaś zmierzony w badaniu trzecim miał wartość 6,6 w zakresie objawów łagodnych. Postępy terapii oceniono również w oparciu o wyniki skategoryzowane IPSS. W badaniu pierwszym 66,4% pacjentów wykazywała objawy o ciężkim nasileniu. W badaniu drugim 81,4% pacjentów miało już objawy umiarkowane, zaś w badaniu trzecim przeważały osoby z objawami łagodnymi, stanowiące 77,4%, objawy umiarkowane miało 22,3% i tylko jedna osoba wykazywała objawy ciężkie. W porównaniach dwuzmiennowych analizowano zależności między cechami demograficznymi, wybranymi parametrami stylu życia i stanu zdrowia. Na wszystkich trzech etapach badań zanotowano wyższe wyniki IPSS wśród mężczyzn w wieku >=65 lat w porównaniu z grupą < 65 lat. Tylko w badaniu drugim stwierdzono istotną różnicę wyników IPSS zależnie od miejsce zamieszkania na niekorzyść mieszkańców wsi w porównaniu z mieszkańcami Lublina i ogólnie mieszkańcami miast. W badanej populacji grupa z wykształceniem średnim uzyskała w badaniach drugim i trzecim niższe wyniki od grupy z wykształceniem wyższym. Wdowcy we wszystkich trzech badaniach mieli wyniki IPSS najwyższe zaś kawalerowie najniższe. W przypadku zmiennych stylu życia: deklarujący całkowitą abstynencję od alkoholu uzyskiwali w poszczególnych badaniach wyniki IPSS statystycznie nieistotnie (badanie 1 i 2) lub istotnie (badanie 3) niższe od pijących i tych którzy zaprzestali picia. Wyniki IPSS deklarujących całkowitą abstynencję od palenia były we wszystkich badaniach istotnie niższe od tych, którzy zaprzestali palenia, a w badaniu trzecim niższe również od aktualnie palących. Nie zanotowano, na ogół, zależności wyników IPSS od spożywania mięsa. Spośród trzech form aktywności fizycznej, tylko uprawianie sportu wiązało się z niższymi wynikami IPSS na wszystkich trzech etapach badań. Przeprowadzono trzy analizy liniowej regresji wielokrotnej, w których zmienną wyjaśniana był wynik kolejnego badania IPSS, a wśród zmiennych wyjaśniających ujęto zmienne demograficzne i stylu życia. Wiek miał istotny wpływ podwyższający wyniki IPSS we wszystkich trzech badaniach: w pierwszym (β = 0,17), drugim (β = 0,17) i trzecim (β = 0,20). Wzrost liczby dolegliwości wiązał się w wyższymi wynikami IPSS w badaniach pierwszym i drugim (odpowiednio β = 0,26, β = 0,13. W przypadku stanu cywilnego w badaniach pierwszym i drugim bycie kawalerem wiązało się z niższymi wartościami IPSS w porównaniu w pozostałymi trzema kategoriami stanu cywilnego Ponadto, w dwóch pierwszych badaniach, pozostawanie w związku małżeńskim sprzyjało niższym wynikom IPSS w porównaniu z owdowiałymi (w badaniu 1: β = -0,17, w badaniu 2: β =-0,20). W badaniu pierwszym zamieszkiwanie na wsi wiązało się z wyższymi wynikami niż zamieszkiwanie w miastach ogółem (β = 0,13), a w szczególności istotnie wyższymi niż zamieszkiwanie w Lublinie (β =

6 0,12). Całkowita abstynencja od picia alkoholu nie wpływała na wyniki IPSS ani w badaniu pierwszym ani w drugim. Natomiast w badaniu trzecim sprzyjała wynikom niższym (β = -0,16). Aktualnie palenie papierosów i rzucenie palenia wiązało się w badaniu pierwszym z istotnie wyższymi wartościami IPSS od osiąganych przy całkowitej abstynencji od palenia (odpowiednio: β = 0,16, β = 0,14). W badaniach drugim i trzecim związek ten był nieistotny. Uprawianie sportu i praca na działce nie miały istotnego znaczenia dla wyniku IPSS w żadnym z trzech kolejnych badań. W analizach związków chorób współistniejących chorzy na cukrzycę mieli wyższe wyniki IPSS od nie chorujących w badaniu 1 i 2, grupa z chorobą niedokrwienną serca uzyskała wyniki IPSS wyższe od grupy nie chorujących na wszystkich trzech etapach badania. Jednak analiza regresji, uwzględniająca wiek i liczbę dolegliwości, wykazała, nieistotność tych różnic. W oparciu o przeprowadzone badania i dokonaną analizę uzyskanych wyników sformułowano następujące wnioski: 1. Na podstawie analizy regresji wykazano, że istotne znaczenie dla wyników IPSS miał wiek i liczba dolegliwości. Starszy wiek rzutuje negatywnie na nasilenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych na wszystkich etapach leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego a liczba dolegliwości jest czynnikiem ryzyka wyższych wyników nasilenia objawów choroby przy pierwszym badaniu, tj. przed podjęciem leczenia. 2. Wykazano, że zmienne demograficzne i stylu życia mają ograniczony związek z poziomem nasilenia objawów mierzonych IPSS, mogą mieć znaczenie, co najwyżej zmiennych modyfikujących. W ograniczonym zakresie mogą wpływać na nasilenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych związanych z ŁRGK u pacjenta na początku leczenia, w trakcie i na końcu terapii. Wdowieństwo i rozwód są czynnikami ryzyka większego nasilenia objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego w porównaniu w osobami żonatymi i kawalerami, przy pierwszym badaniu, przed podjęciem leczenia. 3. Deklarowana abstynencja od picia alkoholu sprzyjała lepszym wynikom na końcu leczenia. Podobnie, deklarowana abstynencja od palenia papierosów sprzyjała lepszym wynikom na końcu leczenia w porównaniu z tymi, którzy rzucili palenie; sprzyjała też lepszym wynikom na początku leczenia w porównaniu z osobami aktualnie palącymi i tymi, którzy rzucili palenie. Nie wykazano istotnej zależności między aktywnością fizyczną i spożywaniem mięsa a nasileniem objawów łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. 4. Podstawowe znaczenie w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego ma terapia farmakologiczna, jako główny czynnik poprawy wyników w każdym kolejnym badaniu pacjenta, zatem ważne jest, jak najwcześniejsze jej podjęcie. Wśród badanych mężczyzn w trakcie pierwszego badania stwierdzono znaczący odsetek osób z zaawansowanymi objawami choroby, co niewątpliwie świadczy o zbyt późnym zgłaszaniu się tych mężczyzn do lekarza. Może to świadczyć także o niewystarczającej wiedzy badanych dotyczącej problemu chorób stercza. 5. Szczególną opieką profilaktyczną należy objąć osoby, u których w wywiadzie rodzinnym stwierdzono choroby gruczołu krokowego, głównie raka stercza. W tej grupie, wskazane jest prowadzenie badań w kierunku genetycznego obciążenia ryzykiem chorób tego narządu.

7 6. Fakt, że duży odsetek badanych osób zgłosił się z wysokim stopniem zaawansowania rozwoju choroby może wskazywać na niewystarczającą wiedzę dotyczącą tego problem a także niewystarczający zakres działań promujących profilaktykę. Jednym z podstawowych zadań w ramach profilaktyki są badania przesiewowe w kierunku diagnozowania łagodnego rozrostu gruczołu krokowego we wczesnej fazie rozwoju choroby. Wiąże się to z korzyściami zarówno dla pacjenta, jak i instytucji ochrony zdrowia oraz budżetu państwa. 7. Konieczne jest doskonalenie już funkcjonujących programów profilaktycznych, a w szczególności wdrożenie nowoczesnego systemu skutecznego powiadamiania mężczyzn po 40 roku życia, o konieczności udziału w badaniach. Dają one możliwości wczesnego wykrywania chorób stercza i mogą być podstawą do opracowywania bardziej skutecznych metod edukacji zdrowotnej i obniżania zapadalności mężczyzn na choroby stercza. 8. Dodatkowym, interesującym wnioskiem okazał się fakt, że większość badanych mężczyzn miała nieliczne potomstwo dwoje lub jedno dziecko, co jest potwierdzeniem aktualnego trendu demograficznego dla polskiej populacji.