Zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez nerw po rodkowy u pacjentów z oko oporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego (OUSR).

Transkrypt

1 Rehabilitacja Artyku y oryginalne DOI: /rehab Post py Rehabilitacji (2), 5 10, 2011 Zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez nerw po rodkowy u pacjentów z oko oporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego (OUSR). Maria R. Grodner, Ma gorzata Lewandowska, Janusz Domaniecki Wydzia Rehabilitacji Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Pi sudskiego w Warszawie Streszczenie Wst p. Oko oporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest uszkodzeniem obwodowego uk adu nerwowego. Podczas uszkodzenia tego uk adu oprócz zaburze ruchowych (oraz wegetatywnych), wyst puj równie zaburzenia czuciowe. Do tej pory g ównie zajmowano si badaniem i leczeniem zaburze ruchowych w obr bie ko czyny górnej. Zaburzenia czucia zosta y zepchni te na drugi plan ze wzgl du na ich teoretycznie mniejsze znaczenie. Zaburze czucia nie wida, lecz s one niezmiernie wa ne dla funkcji. Du o pacjentów z ousr ma objawy tzw. zespo u zaniedbywania jednostronnego mi dzy innymi ze wzgl du na znikome czucie lub jego brak w obr bie uszkodzonej ko czyny górnej. Celem pracy by o zbadanie zaburze czucia w obszarze unerwianym przez nerw po rodkowy u dzieci i m odzie y z oko oporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego oraz analiza tych zaburze w stosunku do typu uszkodzenia, funkcjonalno ci r ki i przebytych operacji rekonstrukcji nerwów. Materia i metody. Badania przeprowadzono u 32 pacjentów z oko oporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego, usprawnianych w Szpitalu Dzieci cym w Dziekanowie Le nym i O rodku Rehabilitacyjnym dla dzieci i m odzie y STOCER w Konstancinie, w przedziale wiekowym od 6 do 17 roku ycia. Badanych podzielono na dwie grupy operowanych i nie operowanych. W obu grupach przeprowadzono badania pi ciu rodzajów czucia: wibracji, u o enia, dotyku, bólu oraz temperatury, na d oniowej stronie palca II r ki zdrowej, a nast pnie na r ce po stronie uszkodzenia. Do analizy kwali kowano wy cznie pacjentów bez zaburze czucia po stronie zdrowej, ze wzgl du na mo liwo wykluczenia zaburze czucia wynikaj cych z innych przyczyn ni ousr. Wyniki. Cz ciej wyst puje zaburzenie czucia bólu oraz czucia temperatury (z przewag zaburze czucia bólu). Ponadto obserwuje si mniejszy stopie zaburze czucia bólu i temperatury przy wi kszej funkcjonalno ci uszkodzonej ko czyny górnej. U pacjentów operowanych w obr bie uk adu nerwowego wyst puje du o wi kszy stopie zaburzenia czucia temperatury ni u pacjentów nie operowanych lub operowanych poza uk adem nerwowym (przeszczep mi ni). W usprawnianiu powinno si uwzgl dnia stymulacje ró nego rodzaju czucia w obr bie uszkodzonej ko czyny. S owa kluczowe oko oporodowe uszkodzenie splotu ramiennego, zaburzenia czucia, nerw po rodkowy Dysesthesia in innervated area by median nerve in obstetric brachial plexus injuries (OBPI) Abstract Maria.grodner@awf.edu.pl Introduction Obstetric brachial plexus injuries (OBPI) are a lesion peripheral nervous system. For this injury motor and autonomic dysfunctions are typical but also sensory disorders appear. Up till now the main research considered the treatment of motor dysfunction within the upper extremity. The dysfunction of the sensory was not the centre of scientists attention because of their theoretically minor meaning. Sensory impairments are invisible but extremely important for the functions. A lot of patients with OBPI have a spatial neglect syndrome

2 6 Maria Godner i wsp. due to or lack on sensation within the lesion upper extremity. The aim of this study was to examine sensory dysfunction in the area of innervated by median nerve at children and teenagers with OBPI, then to analyze these disorders with relation to the type of the injury, the functional of the hand and past reconstruction of the nerves. Material and methods Research involved the group of 32 patients (aged 6-17 years) with OBPI, improved in Pediatric Hospital in Dziekanów Le ny near of Warsaw and Rehabilitation Centre for Children and Teenagers STOCER in Konstancin. Patients were divided in two groups with and without reconstruction of the nerves or muscles. Five types of sensibility were tested (vibration, placement, touch, pain and temperature) on the palmer side of the 2nd nger of the healthy hand and than on the other hand on the side of the lesion. To these analysis were classi ed exclusively patients without disorders of the sensibility in the healthy side, because of the possibility of the exclusion sensory dysfunction consequent from other reasons than OBPI. Results More often appear pain and temperature paraesthesia (superiorly pain paraesthesia). We can observe less degree of dysesthesia of pain and temperature sensibility when the hand in the side lesion is more functional. The higher degree of dysfunction of the temperature paraesthesia appears among patients with nerves reconstruction than among those without nerves reconstruction or with muscle transfer. Physiotherapy should consider stimulations of the different kind of sensibility within the lesion extremity at patients with OBPI. Key words obstetric brachial plexus injuries, dysesthesia, median nerve Wprowadzenie. Oko oporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (ousr) jest problemem powszechnie znanym, i dotyczy 0,5 4 urodze, podobnie jak w przypadku dzieci z mózgowym pora eniem dzieci cym. Jednak e w przypadku ousr jest stosunkowo ma o literatury specjalistycznej na ten temat. Szczególnie dotyczy to pi miennictwa krajowego. Jest to wynikiem braku o rodka wyspecjalizowanego w ca o ciowym leczeniu i usprawnianiu wy ej wymienionego schorzenia, st d trudno jest podda obserwacji grup pacjentów z ousr, poniewa s oni leczeni oraz poddani zjoterapii na oddzia ach o ró nym pro lu. Dost pne publikacje s najcz ciej pod k tem interwencji chirurgicznej i st d mniej u yteczna dla zjoterapeutów[1,2,3,4,5]. Oko oporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest uszkodzeniem obwodowego uk adu nerwowego. Konsekwencj uszkodzenia tego uk adu oprócz zaburze ruchowych, wegetatywnych i zmian kostnych, jest wyst powanie zaburze czucia. Badania i leczenie ousr obejmuj g ównie zaburzenia ruchowe w obr bie ko czyny górnej. Natomiast zaburzenia czucia pozostaj na drugim planie ze wzgl du na ich teoretycznie mniejsze znaczenie. Co nie jest tak jednoznaczne[1,3,5,6,7,8,9,10]. O wa no ci funkcjonalno ci r ki wiadczy du a jej reprezentacja w korze ruchowej i korze czuciowej. Podstawow funkcj r ki jest chwyt. Aby by on funkcjonalny i prawid owy potrzebny jest prawid owy zakresu ruchu, czucie oraz si a mi niowa. Czucie jest bardzo istotne dla funkcji chwytu, poniewa nawet z doskona ym dzia aniem uk adów mi - niowego i kostno-stawowego, r ka pozbawiona czucia jest bezu yteczna [7,11,12]. Zaburze czucia nie wida, lecz s one niezmiernie wa ne dla funkcji. Du o pacjentów z ousr ma objawy tzw. zespo u zaniedbywania jednostronnego mi dzy innymi ze wzgl du na znikome czucie lub jego brak w obr bie uszkodzonej ko czyny górnej. Wyst puj ce zaburzenia czucia w ousr dotycz miedzy innymi czucia somatycznego, którymi s receptory umiejscowione w skórze oraz w narz dach ruchu. Czucie to mo na podzieli na nast puj ce: czucie mechanoreceptywne (czucie dotyku, czucie ucisku, czucie proprioceptywne g bokie oraz czucie wibracji), czucie bólu, czucie temperatury. [8,9,12,13,14] Wprawdzie nerwy obwodowe maj zdolno regeneracji, jednak e sposób, w jaki regeneracja ta przebiega, zale y od rodzaju uszkodzenia, wieku pacjenta oraz podejmowanego leczenia. Znajomo rodzaju i wielko ci zaburze w omawianej jednostce urazowej mo e poszerzy leczenie zjoterapeutyczne na sfer dotychczas pomijan. [4,2,6] W przedstawianej ni ej pracy do badania czucia wybrano nerw po rodkowy ze wzgl du na obszar jego unerwienia. Zaopatruje on czuciowo cz d oni oraz po stronie d oniowej r ki palec I (kciuk), palec II (wskazuj cy), palec III ( rodkowy) i palec IV jego cz promieniow. Palce te uczestnicz praktycznie we wszystkich rodzajach chwytów i s bardzo wra liwe na bod ce.

3 Post py Rehabilitacji (2), 5 10, Rysunek 1. Schemat przebiegu nerwu po rodkowego i unerwienia czuciowego oraz ga zie odchodz ce od nerwu, * wg Narkiewicz O., Mory J. Neuroanatomia czynno ciowa i kliniczna 2003 Cel pracy Zbadanie zaburze czucia w obszarze unerwianym przez nerw po rodkowy u pacjentów z oko oporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego oraz analiza okre lonych zaburze czucia (wibracji, u o enia, dwotyku, bólu i temperatury) w stosunku do typu uszkodzenia, funkcjonalno ci r ki i przebytych operacji rekonstrukcji nerwów. Dodatkowo celem pracy by o ustalenie jaki rodzaj czucia somatycznego jest najcz - ciej zaburzony w ousr. Materia i metoda bada Grup badan by o 32 pacjentów wybranych z grupy 54 dzieci z ousr : 12 dziewczynek i 20 ch opców, w wieku 6-17 lat poddanych zjoterapii w Szpitalu Dzieci cym w Dziekanowie Le nym oraz O rodku Rehabilitacji dla Dzieci i M odzie y STOCER w Konstancinie-Jeziorna. rednia arytmetyczna wieku wynosi a 9,5 ± 3,25. Badanych podzielono na dwie grupy: operowanych (15 osób) i nieoperowanych (17 osób). Operacje dotyczy y interwencji neurochirurgicznej w obr bie obwodowego uk adu nerwowego (neurotyzacja i neuroliza ) Wyboru pacjentów do bada dokonano na podstawie nast puj cych kryteriów : - brak dodatkowych schorze, - wiek powy ej 7 lat, - jednostronne oko oporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (ousr). Obszarem badanym by a powierzchnia d oniowa palca II, na której badano pi rodzajów czucia: wibracj, u o enie, dotyk, ból oraz temperatur, Badanie przeprowadzono na r ce zdrowej, a nast pnie na r ce uszkodzonej. Do badania czucia po stronie uszkodzonej kwali kowano wy cznie pacjentów bez zaburze czucia po stronie zdrowej, aby wykluczy zaburzenia czucia wynikaj ce z innych przyczyn ani eli ousr. Dodatkowo do wnikliwszej analizy wyró niono trzy grupy badanych wg stopnia funkcjonalno ci r ki: 1. r ka funkcjonalna, która potra wykonywa wszystkie czynno ci dnia codziennego, bez pomocy r ki zdrowej, 2. r ka pomocnicza, która wykonuje czynno ci dnia codziennego tylko niektóre i/lub z pomoc r ki zdrowej, 3. r ka niefunkcjonalna, która nie jest w stanie wykona adnej czynno ci dnia codziennego nawet z pomoc. Procedury badawcze - wywiad z opiekunem prawnym (dane pacjenta i charakterystyka uszkodzenia, leczenie), - instrukta na temat jakich bod ców mog do wiadczy - badanie pi ciu rodzajów czucia: wibracji, u o enia, dotyku, bólu oraz temperatury, na d oniowej stronie palca II r ki zdrowej, - badanie pi ciu rodzajów czucia: wibracji, u o enia, dotyku, bólu oraz temperatury na d oniowej stronie palca II r ki z uszkodzeniem splotu Narz dzia badawcze i opracowanie statystyczne Ankieta wywiad, przepaska zas aniaj ca oczy, uniemo liwiaj ca widzenie, wide ki stroikowe o cz stotliwo ci 128 Hz, szpilki neurologiczne, wata (patyczki higieniczne), próbówki z ciep i zimn wod. Do opracowania wyników bada pos u ono si analiz statystyczn w postaci testu kolejno ci par Wilcoxona, testu U Manna-Whitneya, oraz przy u yciu korelacji porz dku rang Spearmana.

4 8 Maria Godner i wsp. Warunki badania Pomieszczenia, w których wykonywano badania, w miar mo liwo ci, by y wolne od ha asu oraz bod ców rozpraszaj cych osob badan. Badanie przeprowadzono w pozycji siedz cej, dziecko mia o przepask na oczach. Oceniano wg trzy stopniowej skali. Uzyskane wyniki badania czucia w r ce po stronie zdrowej i po stronie chorej by y odnotowywane na formularzu znajduj cym si w karcie bada. Przebieg badania obrazuj poni sze fotogra e (1-5). Fot. 3. Badanie czucia dotyku Dotykanie patyczkiem z wat w nieregularnych odst pach czasu po stronie d oniowej palca II na paliczku dalszym. 0 czuje wyra nie wibracje; 1 s abo czuje; 2 nie czuje. Fot. 1. Badanie czucia wibracji Czucie wibracji przeprowadzone za pomoc wide ek stroikowych. Wprowadzone w drganie wide ki przyk adane s do opuszka palca II (fot. 1). 0 czuje wyra nie wibracje; 1 s abo czuje; 2 nie czuje Fot. 4. Badanie czucia bólu Przy u yciu jednorazowej szpilki neurologicznej, dotykanie ostrym, a nast pnie t pym ko cem szpilki w opuszek palca II. 0 rozró nia stron t p i ostr ; 1 s abo rozró nia; 2 nie rozró nia stron ig y. Fot. 2 Badanie czucie u o enia Chwyt palcami (I i II) terapeuty za paliczek dalszy palca II i ruch góra dó w stawie ródr czno paliczkowym oraz w stawach mi dzypaliczkowych 0 rozró nia pozycje; 1 czuje ruch; 2 nie czuje zmiany u o enia. Fot. 5. Badanie czucia temperatury Stosuj c probówki z ciep (ok.42 ) i zimn ( ok.15 ) wod, dotykanie w nieregularnych odst pach czasu po stronie d oniowej palca II, analogicznie do badania czucia dotyku

5 Post py Rehabilitacji (2), 5 10, rozró nia probówk z wod ciep i zimn ; 1 s abo rozró nia temperatur obu probówek ; 2 nie rozró nia temperatury. Wyniki bada i ich interpretacja U badanych pacjentów w r ce po stronie uszkodzenia u 23 dzieci na 32 badanych stwierdzono, e co najmniej jeden rodzaj czucia jest zaburzony. Wyniki badania obrazuje wykres 1. Wykres 3. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia u o enia (poziom istotno ci p < 0,05) w r ce po stronie ousr, w grupie z uszkodzeniem ca kowitym i górno- rodkowym. Wykres 1. Liczebno pacjentów bez zaburze czucia i z zaburzonym co najmniej jednym rodzajem czucia, w r ce po stronie z OUSR oraz po stronie zdrowej Badano 5 rodzajów czucia (czucie: wibracji, u o enia, dotyku, bólu, temperatury) i oceniano je za pomoc skali trzystopniowej (brak zaburze czucia, zaburzenia czucia ma ego stopnia, zaburzenia czucia du ego stopnia). Stwierdzono zaburzenia w odczuwaniu bólu u 20 pacjentów zarówno w stopniu ma- ym (5 badanych), jak i du ym (15 badanych) oraz zaburzenia w odczuwaniu temperatury u 12 pacjentów w stopniu ma ym (6 badanych) i du ym (6 badanych). Zburzenia w odczuwaniu u o enia mia o 5 pacjentów w stopniu ma ym, wykres 2. Nieistotne okaza o si zaburzenie czucia u o enia u pacjentów z r ka pomocnicz (4 osoby), jak i r ka niefunkcjonaln (1 osoba), mo na jednak s dzi, ze de cytom ruchowym towarzysz de cyty czuciowe u o enia. Równie u pacjentów operowanych, jak i nieoperowanych lub operowanych nie w obr bie uk adu nerwowego stwierdzono jedynie zaburzenia odczuwania u o enia ma ego stopnia. Z analizy wynika, e zaburzenia czucia u o enia w badanej grupie nie by o istotne. Czucie dotyku W badanej grupie pacjentów nie stwierdzono istotnych zaburze czucia dotyku, Czucie bólu Zaburzenia czucia bólu stwierdzono a u 20 pacjentów, w tym u 15 w stopniu du ym W grupie dzieci badanych z zaburzeniami czucia bólu znajdowali si pacjenci z uszkodzeniem górno- rodkowym i z uszkodzeniem ca kowitym. Przewa a y tutaj jednak dzieci z uszkodzeniem ca kowitym, szczególnie w grupie z zaburzeniami czucia du ego stopnia. Wyniki badania obrazuje poni szy wykres 4. Wykres 2. Liczebno pacjentów z poszczególnymi zaburzeniami czucia w r ce po stronie uszkodzenia. W analizie statystycznej wykazano, e stopie zaburzenia czucia bólu i temperatury ró ni si istotnie (p<0,05). Czucie u o enia Zaburzone czucie u o enia demonstrowa o jedynie 5 dzieci z uszkodzeniem ca kowitym splotu ramiennego. By y to zaburzenia czucia ma ego stopnia, co oznacza e czu y ruch w stawach, lecz nie potra y okre li po o enia ko cowego badanego palca II wykres 3. Wykres 4. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia bólu, w r ce po stronie z ousr, w grupie z uszkodzeniem ca kowitym i górno- rodkowym

6 10 Maria Godner i wsp. Zaburzenia odczuwania bólu wyst powa y równie u pacjentów z r k ocenion na funkcjonaln, pomocnicz i niefunkcjonaln. Wszystkie dzieci, które mia y r k niefunkcjonaln (5 badanych), jednoczenie mia y te zaburzenia czucia bólu du ego stopnia. Wyniki badania obrazuje wykres 5. Wykres 7. Liczebno pacjentów z zaburzeniami czucia temperatury w r ce po stronie uszkodzenia, w grupie z uszkodzeniem ca kowitym i górno- rodkowym. Wykres 5. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia bólu, w r ce po stronie uszkodzenia, w grupach z danym stopniem funkcjonalno ci r ki Zaburzenia odczuwania temperatury wyst powa y u pacjentów z r k zarówno funkcjonaln, pomocnicz i niefunkcjonaln. G ównie jednak zaobserwowano takie zaburzenia u dzieci z de cytem funkcjonalno ci r ki (wykres 8). Zarówno u pacjentów operowanych, jak i nieoperowanych lub operowanych nie w obr bie uk adu nerwowego stwierdzono zaburzenia odczuwania bólu. Obie te grupy nie ró ni y si znacz c w poszczególnych stopniach zaburze czucia. Wyniki badania obrazuje wykres 6. Wykres 8. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia temperatury, w r ce po stronie uszkodzenia, w grupach z danym stopniem funkcjonalno ci r ki Zaburzenia czucia temperatury zaobserwowano przede wszystkim w grupie pacjentów operowanych w obr bie uk adu nerwowego (wyk. 9.) Wykres 6. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia bólu, w r ce po stronie uszkodzenia, w grupach pacjentów operowanych w obr bie uk adu nerwowego oraz nie operowanych. Czucie temperatury Zaburzenia odczuwania temperatury wyst puj przede wszystkim u dzieci z uszkodzeniem ca kowitym. Wyniki badania obrazuje wykres 7. Wykres 9. Liczebno pacjentów z okre lonym stopniem zaburze czucia temperatury (p < 0,01 ), w r ce po stronie uszkodzenia, w grupach pacjentów operowanych w obr bie obwodowego uk adu nerwowego oraz nieoperowanych lub maj cych operacje w uk adzie mie niowym.