WNIOSEK o przyznanie posiłku dla dziecka w roku szkolnym: 20. / 20. Nazwa placówki, adres:..... klasa.; Nazwa placówki, adres:...

Save this PDF as:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK o przyznanie posiłku dla dziecka w roku szkolnym: 20. / 20. Nazwa placówki, adres:..... klasa.; Nazwa placówki, adres:..."

Transkrypt

1 Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku dla dziecka w roku szkolnym: 20. / 20 I. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* II. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* III. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* WNIOSKODAWCA Rodzic/opiekun prawny ucznia *) Pracownik socjalny Dyrektor szkoły Opieka prawna) Jeżeli wniosek składa opiekun prawny to należy dołączyć dokument potwierdzający przyznanie prawnej opieki nad dzieckiem.. *) Niepotrzebne skreślić 1

2 CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DANE WNIOSKODAWCY (w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor placówki należy wpisać tylko imię i nazwisko dyrektora oraz adres instytucji) ADRES ZAMIESZKANIA (w przypadku gdy wnioskodawcą jest Dyrektor proszę wpisać adres instytucji) Numer telefonu ulica nr domu kod pocztowy miejscowość nr lokalu Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017r. poz ze zm.) to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. STRUKTURA RODZINY: Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEN POKREWIEŃSTWA MIEJSCE PRACY/NAUKI (pracujący, uczeń, student, emeryt, rencista, bezrobotnyzarejestrowany w urzędzie pracy, prowadzący własne gospodarstwo rolne, niepracujący-niezarejestrowany w urzędzie pracy)* Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego i wysokości uzyskiwanego stypendium/ zasiłku za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy składają oświadczenie z klauzulą o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy i nie podejmują prac dorywczych. *) Wpisać właściwe 2

3 CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB W PRZYPADKU ZMIANY DOCHODU Z MIESIĄCA SKŁADANIA WNIOSKU Wysokość dochodu netto zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( t. j. Dz. U. z 2017r. poz ze zm.) Lp. Rodzaj dochodu kwota Dochód razem Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Dochód netto na osobę w rodzinie Niepotrzebne skreślić data czytelny podpis wnioskodawcy Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie albo oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. 1 dokumentacja potwierdzająca dochód uzyskany za granicą powinna być przedłożona w języku polskim; INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY W POSTACI POSIŁKU*: Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Niepełna rodzina 9. Wystąpiło zdarzenie losowe *Właściwe zaznaczyć 3

4 Tabelę wypełnia wnioskodawca Lp. Nazwa załącznika KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L ) inaczej RODO, informujemy, że: Podane przez Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku i realizacji zadań wynikających z przepisów prawa ustawy na podstawie, której ubiegają się Państwo o prawo do świadczeń. Dane te nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione, na podstawie przepisów prawa. Państwa dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami. Szczegółowe informacje dotyczące, przysługujących Państwu praw, danych Administratora Państwa danych osobowych, danych powołanego Inspektora danych osobowych, zamieszczone są na tablicy informacyjnej w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim oraz stronie internetowej: Zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej dnia.. (data i podpis) Zgodnie z art. 233 K.K. kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Ja niżej podpisany jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Ponadto oświadczam, że nie Jestem w stanie zapewnić dziecku ciepłego posiłku we własnym zakresie a ponoszenie opłaty za zakupienie posiłku dla dziecka stanowi nadmierne koszty dla naszej rodziny. data czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna 4

5 POUCZENIE: Dożywianie dzieci dotyczy określonych poniżej sytuacji: Nieodpłatnie, jeżeli dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego tj. kwotę 771 zł, z powodów określonych w art. 7 pkt.2-15 ustawy o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz.1769, ze zm.). Dożywianie dzieci realizowane będzie w formie zakupu posiłku w danym roku szkolnym w placówce, do której uczęszcza dziecko zamieszkujące na terenie Gminy Dobrzeń Wielki. Okres, na jaki ma być przyznany posiłek dla dzieci ustala kierownik ośrodka pomocy społecznej na podstawie okoliczności sprawy zgromadzonej dokumentacji, po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego. I. SPOSÓB I WYNIK POSTĘPOWANIA Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim przy ul. Namysłowskiej 28 pok. 3 parter, w godzinach pracy Ośrodka, jak podaje się w pkt. IV pouczenia. Złożenie wniosku wszczyna postępowania administracyjne, po czym następuje przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania dziecka wraz z rodziną (w terminie: licząc od daty złożenia wniosku - nie później niż 14 dni roboczych lub do 2 dni roboczych w sytuacjach niecierpiących zwłoki). Po weryfikacji wymaganych dla sprawy dokumentów następuje podjęcie i wydanie decyzji administracyjnej. II. TRYB ODWOŁAWCZY Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Opolu, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji. III. Wniosek o dożywianie dziecka można pobrać ze strony internetowej : - druk wniosku o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów dożywiania dziecka - zakładka Formularze oraz - druk zaświadczenia o dochodach do pobrania - zakładka Formularze ; IV. Przyjmowanie wniosków odbywa się w następujących terminach: Poniedziałek : w godzinach : 07:30 15:30 Wtorek, Środa, Czwartek: w godzinach : 07:30-14:30 Piątek: w godzinach : 07:30-13:00 V. Wnioski na rok szkolny będą przyjmowane od dnia 01 sierpnia każdego roku. VI. UWAGA: Rodzice, którzy chcą, aby dziecko korzystało z bezpłatnego posiłku od września każdego roku szkolnego powinny wniosek złożyć najpóźniej do dnia 31 sierpnia każdego roku, w godzinach pracy Ośrodka i przyjmowania wniosków o udzielenie pomocy. Warunkiem realizacji wniosku o dożywianie dziecka jest komplet; wniosek, zaświadczenia potwierdzające dochody rodziny i inne dokumenty mające wpływ na ustalenie sytuacji rodziny. Z uwagi na przygotowanie odpowiedniej ilości produktów do sporządzenia posiłków personel placówek powinien otrzymać listę dzieci zwolnionych z opłat za posiłek najpóźniej do dnia 009. każdego roku szkolnego. Wnioski złożone po wyznaczonym terminie realizowane będą wg. obowiązujących przepisów. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz.1769, ze zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.); Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z 6 września 2016 r. poz. 406); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowania kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 29 lipca 2015 r. poz. 1058); Uchwała Nr 221 Rady Ministrów z dnia 10 grudnia 2013 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego wspierania finansowego gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata (Dz. U. z 2013 r. poz. 1024); 6. Uchwała nr XXVI/200/2016 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 15 grudnia 2016 r. w sprawie zmiany kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania nieodpłatnej pomocy w zakresie dożywiania dla osób objętych wieloletnim programem Pomoc państwa w zakresie dożywiania na lata w formie pieniężnej (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia r, poz. 2830); 7. Uchwała nr XXVI/199/2016 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 15 grudnia 2016r. w sprawie określenia zasad zwrotu wydatków w zakresie dożywiania w formie posiłku albo świadczenia rzeczowego w postaci produktów żywnościowych dla osób objętych wieloletnim programem wspierania finansowego Gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia r, poz. 2829). Dobrzeń Wielki, 28 czerwiec 2018r. Sporządził: Łukasz Papciak 5

WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20...

WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 28 46-081 Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... I. dla dziecka w szkole/ przedszkolu * DANE dziecka:......klasa

Bardziej szczegółowo

STYPENDIUM SZKOLNEGO

STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/14 Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w terminie do 15 września. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Kraśniczyn

Wójt Gminy Kraśniczyn Wójt Gminy Kraśniczyn WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 DATA WPŁYWU WNIOSKU DO BIURA OBSŁUGI SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W KRAŚNICZYNIE, PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN

Bardziej szczegółowo

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium . Wasilków, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres wnioskodawcy p. 16-010 Wasilków BURMISTRZ WASILKOWA OSO.4462..2018 Nr wniosku określony przez wnioskobiorcę WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... I. DANE WNIOSKODAWCY: 1 Imię 2 Nazwisko 3 Pesel 4 Adres zamieszkania (w przypadku gdy wnioskodawcą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017 WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNA STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017 DATA WPŁYWU DO URZĘDU MIASTA I. Wnioskodawca (w odpowiedniej kratce wstawić znak X) rodzic opiekun

Bardziej szczegółowo

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia: Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ryjewo Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Kowalewo Pomorskie... ul. Konopnickiej 13 ( miejscowość, data ) Kowalewo Pomorskie

Burmistrz Kowalewo Pomorskie... ul. Konopnickiej 13 ( miejscowość, data ) Kowalewo Pomorskie Burmistrz Kowalewo Pomorskie... ul. Konopnickiej 13 ( miejscowość, data ) 87-410 Kowalewo Pomorskie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2019/2020 1. Dane wnioskodawcy (zaznaczyć znakiem

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Adres do korespondencji Adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia (wychowanka, słuchacza) zamieszkałego na terenie Gminy Wilkowice na rok szkolny 2014/2015 Wniosek składa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca Nazwisko i imię /rodzica, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ (zaznaczyć właściwy kwadrat stawiając znak X) rodzic/ opiekun

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły...... adres zamieszkania wraz z numerem telefonu (w przypadku dyrektora szkoły adresu nie podaje się)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20... Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20 /20... 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic (opiekun prawny) Pełnoletni

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM W roku szkolnym 2015/2016 pomocą materialną objęci są uczniowie klas I - VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjum oraz szkół ponadgimnazjalnych. Wyznacznikiem

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... (imię, nazwisko wnioskodawcy)......... (adres zamieszkania)... (telefon kontaktowy) Do Wójta Gminy Skulsk Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2010/2011

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE , dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom ZESPÓŁ POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Łużycka 12, 41-902 Bytom tel. 32 438-65-03 lub 438-65-04; e-mail: su@mopr.bytom.pl Sprawdzono

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 Nazwa podmiotu realizującego stypendium szkolne: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (należy zaznaczyć wstawiając x ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... Wągrowiec, dnia... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie Braniewo, dnia... Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../ I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL... 1. Imię i

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*

Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* Do Wójta Gminy Biskupiec Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego* Wnioskodawca.. Telefon :... (imię i nazwisko rodzica, prawnego

Bardziej szczegółowo

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:... Nr ewidencyjny wniosku 4462.II..2018 Do Wójta Gminy Łaskarzew WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok szkolny 2018/2019 CZĘŚĆ I. 1. Dane osobowe WNIOSKODAWCY (rodzic ucznia/opiekun prawny przedstawiciel

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych w Gminie Lwówek

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)...

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* NA ROK SZKOLNY WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* NA ROK SZKOLNY DATA WPŁYWU WNIOSKU I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA** PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Biskupice z dnia 31 sierpnia 2018 r. nr 0050.129.2018 Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Włodawa. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. ----------- Nr decyzji Włodawa Wójt Gminy Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Stoszowice, dnia...-...-... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imię/Imiona ucznia Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon Ośrodek Pomocy Społecznej w Skoczowie ul. Morcinka 18 Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego. I. WNIOSKODAWCA Nazwisko imię RODZIC / OPIEKUN PRAWNY

Bardziej szczegółowo

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić): WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2017/2018 - za okres od 01.09.2017 r. 31.12.2017 r. - za okres od 01.01.2018 r. 30.06.2018 r. stypendium szkolnego zasiłku

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019 I. Dane wnioskodawcy prawny Rodzic/ opiekun Imię i nazwisko wnioskodawcy Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe stawiając X) Pełnoletni uczeń/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza) (imię/imiona oraz nazwiska wnioskodawcy) Oława,.. 2018 r. (adres zamieszkania wnioskodawcy) (numer telefonu do kontaktu) BURMISTRZ MIASTA OŁAWA WNIOSEK RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO .. dnia 20..r. Wnioskodawca : ( imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia )... ( adres zamieszkania ) nr tel. do kontaktu :.. KIEROWNIK ZESPOŁU EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew Nazwisko ucznia Imiona Imię ojca Imię matki nazwisko Pełna nazwa szkoły Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego dla ucznia Na podst. ustawy z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W SEKRETARIACIE URZĘDU GMINY KORNOWAC w terminie do 15 września br. Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwa podmiotu realizującego: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku Białystok, dnia... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Dworcowa 8 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO... Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 120/2019 Burmistrza Koluszek z dnia 16 lipca 2019 r. Numer wniosku EDŚ.4462...2019 Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Załącznik Nr 1 do Regulaminu Adres: Nr ewidencyjny wniosku:.... WNIOSEK O PRZYZNA STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym / Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..

Bardziej szczegółowo

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku) ... Nr wniosku...... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2015/ 2016 dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Zawiercie UWAGA: przed rozpoczęciem wypełniania

Bardziej szczegółowo

Referat Edukacji i Informacji

Referat Edukacji i Informacji KARTA USŁUGI Urząd Miejski w Koluszkach Zasiłek szkolny EDŚ.4461 Data zatwierdzenia: 10.05.2016 r. Komórka organizacyjna: Referat Edukacji i Informacji Tel./Fax: tel. i fax: 44 725-67-17; 44 714-58-40

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Wójt Gminy Kuźnica WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym... Część A rodzic pełnoletni dyrektor opiekun prawny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowanych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole Załącznik do Uchwały Nr II/13/05 Rady Gminy Osielsko z dnia 30 marca 2005r. Wniosek do Wójta Gminy Osielsko o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego * *

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Krzyżanowice. z dnia 14 lipca 2015 roku

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Krzyżanowice. z dnia 14 lipca 2015 roku Zarządzenie Nr 0050.99.2015 Wójta Gminy Krzyżanowice z dnia 14 lipca 2015 roku w sprawie ustaleniu terminu do składania wniosków o udzielanie pomocy finansowej w zakresie Rządowego programu pomocy uczniom

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Krzywda ul. Żelechowska 24B Krzywda

Wójt Gminy Krzywda ul. Żelechowska 24B Krzywda Wójt Gminy Krzywda ul. Żelechowska 24B 21 470 Krzywda WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO. CZĘŚĆ A I. WNIOSKODAWCA WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe stawiając X) Rodzic/ opiekun

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Libelta 28 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 Data wpływu wniosku: (wypełnia urząd) Miejsce składania wniosku: Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada 24 56-400 Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011 1. Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zawierciu ul. Piłsudskiego 47... Nr wniosku... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2018 /2019 dla ucznia zamieszkałego na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY / Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: ul. Wyzwolenia 7 38-700 Ustrzyki Dolne WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/ ... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Krzyż Wlkp., dnia... BURMISTRZ KRZYŻA WLKP. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/2014 I. Dane ucznia / słuchacza ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO . Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... CZĘŚĆ A I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka...... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Malbork WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w terminie do 15 września. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w

Bardziej szczegółowo

* numer rachunku bankowego na które ma być przekazane stypendium - obowiązkowe

* numer rachunku bankowego na które ma być przekazane stypendium - obowiązkowe Nazwa podmiotu przyznającego stypendium szkolne: Prezydent Miasta Mysłowice Adres: 41-400 Mysłowice ul. Powstańców 1 Nr wniosku: ED.4462.2 2017 Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Redy. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Załącznik Nr 1 do Regulaminu Adres: Nr ewidencyjny wniosku:.... WNIOSEK O PRZYZNA STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym / Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Załącznik Nr 5 do Regulaminu Udzielania Pomocy Materialnej o Charakterze Socjalnym dla Uczniów Zamieszkałych na Terenie Gminy Stąporków /data wpływu wniosku/ WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Zgodnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ZESPÓŁ EKONOMICZNO ADMINISTRACYJNY SZKÓŁ W JABŁONCE UL. 3 MAJA 1, 34-480 JABŁONKA Tel: 182611153 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUNPRAWNY

Bardziej szczegółowo

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* ... (miejscowość, data) Pan Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka ubiegającego się o stypendium: 1) Imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka...

Bardziej szczegółowo

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza) (imię/imiona oraz nazwiska wnioskodawcy) Oława,.. 2017 r. (adres zamieszkania wnioskodawcy) (numer telefonu do kontaktu) BURMISTRZ MIASTA OŁAWA WNIOSEK RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA, DYREKTORA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM PG.2018/ 2019 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM PROMOCJA I OBSŁUGA RADY GMINY NUMER WNIOSKU DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE 1. WNIOSKODAWCA: rodzic,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013 Numer wniosku EDŚ.4460... 2012 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Bardziej szczegółowo

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL Nr wniosku Data przyjęcia wniosku/podpis przyjmującego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej 1 DO BURMISTRZA BIAŁEJ PISKIEJ Wniosek o przyznanie na rok szkolny 2016/2017 dla ucznia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Data złożenia wniosku: Numer ewidencyjny: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 j.t.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy..

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy.. Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny. Imię i nazwisko wnioskodawcy. I. Dane dotyczące ucznia/słuchacza*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w terminie do 15 września. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA Nazwa podmiotu realizującego świadczenia: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA 1. DANE WNIOSKODAWCY (RODZICA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA LUB DYREKTORA SZKOŁY,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2018/2019 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 60/2016 Burmistrza Koluszek z dnia 28 kwietnia 2016 r. Numer wniosku EDŚ.4462.6..2018 Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2018/2019

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./ 1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 46/16 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z dnia 308.2016 r. Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Lubaniu data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko 1 Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej Gminy Kłodzko CZĘŚĆ A DANE IDENTYFIKACYJNE Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Dane osobowe

Bardziej szczegółowo

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./. Nazwa i adres podmiotu realizującego: Nr ewidencyjny wniosku: Burmistrz Mszczonowa. Plac Piłsudskiego 1 96-320 Mszczonów WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM Data wpływu wniosku (wypełnia OPS) Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Środa Wielkopolska w postaci 1 : stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo