WNIOSEK o przyznanie posiłku dla dziecka w roku szkolnym: 20. / 20. Nazwa placówki, adres:..... klasa.; Nazwa placówki, adres:...

Transkrypt

1 Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku dla dziecka w roku szkolnym: 20. / 20 I. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* II. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* III. Dla dziecka w szkole/przedszkolu* WNIOSKODAWCA Rodzic/opiekun prawny ucznia *) Pracownik socjalny Dyrektor szkoły Opieka prawna) Jeżeli wniosek składa opiekun prawny to należy dołączyć dokument potwierdzający przyznanie prawnej opieki nad dzieckiem.. *) Niepotrzebne skreślić 1

2 CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DANE WNIOSKODAWCY (w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor placówki należy wpisać tylko imię i nazwisko dyrektora oraz adres instytucji) ADRES ZAMIESZKANIA (w przypadku gdy wnioskodawcą jest Dyrektor proszę wpisać adres instytucji) Numer telefonu ulica nr domu kod pocztowy miejscowość nr lokalu Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017r. poz ze zm.) to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. STRUKTURA RODZINY: Lp. IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA STOPIEN POKREWIEŃSTWA MIEJSCE PRACY/NAUKI (pracujący, uczeń, student, emeryt, rencista, bezrobotnyzarejestrowany w urzędzie pracy, prowadzący własne gospodarstwo rolne, niepracujący-niezarejestrowany w urzędzie pracy)* Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego i wysokości uzyskiwanego stypendium/ zasiłku za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy składają oświadczenie z klauzulą o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy i nie podejmują prac dorywczych. *) Wpisać właściwe 2

3 CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB W PRZYPADKU ZMIANY DOCHODU Z MIESIĄCA SKŁADANIA WNIOSKU Wysokość dochodu netto zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( t. j. Dz. U. z 2017r. poz ze zm.) Lp. Rodzaj dochodu kwota Dochód razem Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Dochód netto na osobę w rodzinie Niepotrzebne skreślić data czytelny podpis wnioskodawcy Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie albo oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. 1 dokumentacja potwierdzająca dochód uzyskany za granicą powinna być przedłożona w języku polskim; INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY W POSTACI POSIŁKU*: Bezrobocie Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Wielodzietność Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Niepełna rodzina 9. Wystąpiło zdarzenie losowe *Właściwe zaznaczyć 3

4 Tabelę wypełnia wnioskodawca Lp. Nazwa załącznika KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenie dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE. L ) inaczej RODO, informujemy, że: Podane przez Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku i realizacji zadań wynikających z przepisów prawa ustawy na podstawie, której ubiegają się Państwo o prawo do świadczeń. Dane te nie będą udostępniane podmiotom innym niż uprawnione, na podstawie przepisów prawa. Państwa dane osobowe będą przechowywane zgodnie z przepisami. Szczegółowe informacje dotyczące, przysługujących Państwu praw, danych Administratora Państwa danych osobowych, danych powołanego Inspektora danych osobowych, zamieszczone są na tablicy informacyjnej w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim oraz stronie internetowej: Zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej dnia.. (data i podpis) Zgodnie z art. 233 K.K. kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Ja niżej podpisany jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Ponadto oświadczam, że nie Jestem w stanie zapewnić dziecku ciepłego posiłku we własnym zakresie a ponoszenie opłaty za zakupienie posiłku dla dziecka stanowi nadmierne koszty dla naszej rodziny. data czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna 4

5 POUCZENIE: Dożywianie dzieci dotyczy określonych poniżej sytuacji: Nieodpłatnie, jeżeli dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego tj. kwotę 771 zł, z powodów określonych w art. 7 pkt.2-15 ustawy o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz.1769, ze zm.). Dożywianie dzieci realizowane będzie w formie zakupu posiłku w danym roku szkolnym w placówce, do której uczęszcza dziecko zamieszkujące na terenie Gminy Dobrzeń Wielki. Okres, na jaki ma być przyznany posiłek dla dzieci ustala kierownik ośrodka pomocy społecznej na podstawie okoliczności sprawy zgromadzonej dokumentacji, po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego. I. SPOSÓB I WYNIK POSTĘPOWANIA Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim przy ul. Namysłowskiej 28 pok. 3 parter, w godzinach pracy Ośrodka, jak podaje się w pkt. IV pouczenia. Złożenie wniosku wszczyna postępowania administracyjne, po czym następuje przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania dziecka wraz z rodziną (w terminie: licząc od daty złożenia wniosku - nie później niż 14 dni roboczych lub do 2 dni roboczych w sytuacjach niecierpiących zwłoki). Po weryfikacji wymaganych dla sprawy dokumentów następuje podjęcie i wydanie decyzji administracyjnej. II. TRYB ODWOŁAWCZY Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Opolu, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji. III. Wniosek o dożywianie dziecka można pobrać ze strony internetowej : - druk wniosku o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów dożywiania dziecka - zakładka Formularze oraz - druk zaświadczenia o dochodach do pobrania - zakładka Formularze ; IV. Przyjmowanie wniosków odbywa się w następujących terminach: Poniedziałek : w godzinach : 07:30 15:30 Wtorek, Środa, Czwartek: w godzinach : 07:30-14:30 Piątek: w godzinach : 07:30-13:00 V. Wnioski na rok szkolny będą przyjmowane od dnia 01 sierpnia każdego roku. VI. UWAGA: Rodzice, którzy chcą, aby dziecko korzystało z bezpłatnego posiłku od września każdego roku szkolnego powinny wniosek złożyć najpóźniej do dnia 31 sierpnia każdego roku, w godzinach pracy Ośrodka i przyjmowania wniosków o udzielenie pomocy. Warunkiem realizacji wniosku o dożywianie dziecka jest komplet; wniosek, zaświadczenia potwierdzające dochody rodziny i inne dokumenty mające wpływ na ustalenie sytuacji rodziny. Z uwagi na przygotowanie odpowiedniej ilości produktów do sporządzenia posiłków personel placówek powinien otrzymać listę dzieci zwolnionych z opłat za posiłek najpóźniej do dnia 009. każdego roku szkolnego. Wnioski złożone po wyznaczonym terminie realizowane będą wg. obowiązujących przepisów. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz.1769, ze zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz ze zm.); Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z 6 września 2016 r. poz. 406); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015 r. w sprawie zweryfikowania kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 29 lipca 2015 r. poz. 1058); Uchwała Nr 221 Rady Ministrów z dnia 10 grudnia 2013 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego wspierania finansowego gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata (Dz. U. z 2013 r. poz. 1024); 6. Uchwała nr XXVI/200/2016 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 15 grudnia 2016 r. w sprawie zmiany kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania nieodpłatnej pomocy w zakresie dożywiania dla osób objętych wieloletnim programem Pomoc państwa w zakresie dożywiania na lata w formie pieniężnej (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia r, poz. 2830); 7. Uchwała nr XXVI/199/2016 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 15 grudnia 2016r. w sprawie określenia zasad zwrotu wydatków w zakresie dożywiania w formie posiłku albo świadczenia rzeczowego w postaci produktów żywnościowych dla osób objętych wieloletnim programem wspierania finansowego Gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia r, poz. 2829). Dobrzeń Wielki, 28 czerwiec 2018r. Sporządził: Łukasz Papciak 5