Załącznik nr 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ GRYFICE, UL. DWORCOWA 22, TEL.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ GRYFICE, UL. DWORCOWA 22, TEL. (91) Procedura kwalifikacyjna dla kandydatów na rodziny zastępcze niezawodowe, zawodowe, RDD. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach jako Organizator Rodzinnej Pieczy Zastępczej stosuje poniższe kryteria kwalifikacji dla kandydatów na rodziny zastępcze zawodowe, niezawodowe, RDD : 1. Rozmowa wstępna z kandydatami; 2. Zgromadzenie następujących dokumentów dot. kandydatów: podanie na załączonym formularzu (lub wszczęcie procedury na zlecenie sądu ), autobiografia (życiorys napisany odręcznie), formularz zgłoszeniowy (wg załączonego wzoru), zaświadczenie o zatrudnieniu i dochodach, za okres 3 ostatnich miesięcy, zaświadczenie o stanie zdrowia (brak przeciwwskazań zdrowotnych do opieki nad dzieckiem i pełnieniu funkcji rodziny zastępczej lub RDD), zupełny akt małżeństwa (lub sentencja rozwodu), poświadczenie zameldowania, kserokopia dokumentów potwierdzających wykształcenie, złożenie wymaganych oświadczeń (m.in. dot. władzy rodzicielskiej, procedury sprawdzającej, danych osobowych, niekaralności, leczeniu odwykowym, obowiązku alimentacyjnym, i innych) wg załączonych wzorów, zapytanie o niekaralność (do KRK występuje PCPR); 3. Wizyta środowiskowa pracowników ORPZ w miejscu zamieszkania kandydatów, w tym przeprowadzenie wywiadu pedagogicznego, pod kątem analizy sytuacji osobistej, rodzinnej, mieszkaniowej i majątkowej; 4. Udział w badaniach psychologiczno-pedagogicznych zleconych przez ORPZ celem dokonania oceny predyspozycji i motywacji kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej/ RDD i uzyskanie pozytywnej opinii psychologa; 5. Uzyskanie wstępnej akceptacji ORPZ dot. spełniania warunków ustawowych, tj. art. 42 ust. 1-2 i 3; 6. Udział i ukończenie szkolenia organizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach jako Organizatora Rodzinnej Pieczy Zastępczej; 7. Odbycie 10 godzin praktyk zawodowych we wskazanej przez ORPZ rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka lub placówce opiekuńczo-wychowawczej; 8. Złożenie wniosku o wydanie zaświadczenia kwalifikacyjnego (wg załączonego wzoru) 9. Uzyskanie pozytywnej opinii i kwalifikacji Zespołu ds. Rodzinnej Pieczy Zastępczej. 10. Uzyskanie zaświadczenia kwalifikacyjnego wydanego przez Organizatora. Oświadczam, iż po zapoznaniu się z procedurą kwalifikacyjną akceptuję powyższe warunki. Gryfice, (czytelne podpisy kandydatów)

2 Załącznik nr 2 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ GRYFICE, UL. DWORCOWA 22 tel. (91) Procedura dla kandydatów na rodziny zastępcze SPOKREWNIONE (opinia dla Sądu) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach jako Organizator Rodzinnej Pieczy Zastępczej stosuje poniższe kryteria kwalifikacji dla kandydatów na rodziny zastępcze spokrewnione z uwagi na toczące się postępowanie sądowe : 1. Zgromadzenie następujących dokumentów: formularz zgłoszeniowy - wg załączonego wzoru, autobiografia (życiorys napisany odręcznie), zaświadczenie o zatrudnieniu i dochodach za 3 ostatnie miesiące, zaświadczenie o stanie zdrowia (brak przeciwwskazań zdrowotnych do opieki nad dzieckiem i pełnienia funkcji rodziny zastępczej), zupełny akt małżeństwa (lub sentencja rozwodu), potwierdzenie zameldowania, oświadczenia (m.in. dot. władzy rodzicielskiej, niekaralności, leczenia odwykowego, danych osobowych) wg załączonych wzorów. 2. Wizyta środowiskowa z wywiadem pedagogicznym pracowników ORPZ w miejscu zamieszkania kandydatów, celem analizy sytuacji osobistej, rodzinnej, mieszkaniowej i majątkowej. 3. Udział w badaniach psychologiczno-pedagogicznych zleconych przez ORPZ celem dokonania oceny predyspozycji i motywacji kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej i uzyskanie pozytywnej opinii psychologa. 4. Uzyskanie wstępnej akceptacji ORPZ dot. spełniania warunków ustawowych (pisemna opinia do sądu), co umożliwia udział w szkoleniu organizowanym przez ORPZ. 5. Udział i ukończenie szkolenia organizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach jako Organizatora Rodzinnej Pieczy Zastępczej oraz uzyskanie świadectwa ukończenia szkolenia. Oświadczam, iż po zapoznaniu się z w/w procedurą akceptuję powyższe warunki. Gryfice, (czytelne podpisy kandydatów)

3 Załącznik nr 3. (Imię i nazwisko osoby składającej wniosek) (Imię i nazwisko osoby składającej wniosek) (dokładny adres zamieszkania) (telefon kontaktowy) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ ul. Dworcowa Gryfice WNIOSEK KANDYDATÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ ZAWODOWEJ / NIEZAWODOWEJ / RODZINNEGO DOMU DZIECKA * Proszę o wszczęcie wobec mnie/nas procedury kwalifikowania do pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej/ niezawodowej/ rodzinnego domu dziecka* zgodnie z zasadami wynikającymi z przepisów ustawy z dnia 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, w tym umożliwienie udziału w stosownym szkoleniu. Uzasadnienie wniosku... (podpis osoby składającej oświadczenie) *zaznaczyć właściwe

4 Załącznik nr 4 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ GRYFICE, ul. Dworcowa 22, tel. (91) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATÓW NA RODZINĘ ZASTĘPCZĄ / RDD INFORMACJE KANDYDATKA KANDYDAT Nazwisko, w tym przybrane Nazwisko rodowe Imiona Nazwisko rodowe matki Imiona rodziców Data i miejsce urodzenia Nr PESEL Seria i numer dowodu osobistego, przez kogo wydany Stan cywilny Adres zamieszkania Adres zameldowania Telefon kontaktowy Poprzednie adresy Adres przed małżeństwem Narodowość Obywatelstwo Wyznanie Nazwa i adres zakładu pracy Zawód Wykształcenie

5 Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego Nazwisko lekarza rodzinnego Nazwiska i imiona osób wspólnie zamieszkujących Czy ktoś z Państwa był w innym związku małżeńskim? Dzieci kandydatów: (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia, w przypadku adopcji lub opieki zastępczej proszę podać datę oraz sygn. akt) Imiona i nazwiska dzieci z poprzednich związków Miejsce pobytu dzieci z poprzednich związków Obecne kontakty z dzieckiem Jakie było postanowienie sądu odnośnie władzy rodzicielskiej? Kto płaci alimenty? Czy ktoś z Państwa miał sprawy w sądzie lub kolegium ds. wykroczeń? Czy ktoś z Państwa cierpiał lub cierpi na chorobę psychiczną, epilepsję lub inne poważne choroby, w tym przewlekłe? Inne uwagi i zgłoszenia

6 Dane dotyczące miejsca zamieszkania Rodzaj zajmowanego lokalu:... (dom prywatny, mieszkanie spółdzielcze, komunalne, własnościowe, inne) Warunki mieszkaniowe: Przyczyny, dla których Państwo chcą zostać rodziną zastępczą / RDD Wiek, płeć i ilość dzieci, które chcecie Państwo objąć opieką Czy kiedykolwiek wcześniej wnioskowali Państwo o rodzinę zastępczą? Jeżeli tak, to proszę podać szczegóły.... Czy kiedykolwiek jakieś dziecko było zabrane spod Państwa opieki? Jeżeli tak, to proszę podać szczegóły....

7 Czy jesteście Państwo gotowi na współpracę z rodzicami naturalnymi dziecka? Proszę podać nazwiska i adresy 2 osób, które mogą udzielić Państwu referencji Inne istotne informacje data... (czytelne podpisy kandydatów)

8 Załącznik Nr 5. (Imię i nazwisko osoby składającej wniosek) (Imię i nazwisko małżonka osoby składającej wniosek) (dokładny adres zamieszkania) (telefon kontaktowy). OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Jako kandydat do pełnienia funkcji rodziny zastępczej, oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach, ul. Dworcowa 22, Gryfice. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach zadań określonych ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/na o: 1. adresie/ siedzibie administratora danych osobowych, jakim jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach - Organizator Rodzinnej Pieczy Zastępczej, 2. przysługujących mi na postawie ww. ustawy o ochronie danych osobowych, uprawnieniach, a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawiania tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych... (podpis osoby składającej oświadczenie)

9 Załącznik Nr (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (miejsce zamieszkania) (PESEL) OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ W związku z ubieganiem się przeze mnie o pełnienie funkcji rodziny zastępczej / RDD oraz przystąpieniem do procedury kwalifikowania kandydatów, wyrażam zgodę na: Wystąpienie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach z zapytaniem o moją niekaralność do Krajowego Rejestru Karnego prowadzonego przez Ministerstwo Sprawiedliwości (KRK przy Sądzie Okręgowym w Szczecinie), Wystąpienie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach do właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ośrodka pomocy społecznej o wydanie opinii na temat mojej kandydatury na rodzinę zastępczą, Przeprowadzenie w miejscu zamieszkania wizyty środowiskowej wraz z wywiadem pedagogicznym, sprawdzającej m.in. moje warunki mieszkaniowe, sytuację osobistą, rodzinną i majątkową oraz predyspozycje do bycia rodziną zastępczą, Przeprowadzenie badań psychologiczno-pedagogicznych niezbędnych do wydania zaświadczenia kwalifikacyjnego na rodzinę zastępczą niezawodową, zawodową lub prowadzenia rodzinnego domu dziecka, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru zaświadczenia kwalifikacyjnego... (podpis osoby składającej oświadczenie)

10 Załącznik Nr (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (miejscowość i data) (miejsce zamieszkania) (PESEL) OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego o brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaję nieprawdę lub zatają prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że: w stosunku do mnie nigdy nie było prowadzone i aktualnie nie toczy się postępowanie sądowe w celu ograniczenia władzy rodzicielskiej, w stosunku do mnie nigdy nie było prowadzone i aktualnie nie toczy się postępowanie sądowe w celu pozbawienia władzy rodzicielskiej, nigdy nie zostałam/em pozbawiona/y władzy rodzicielskiej, władza rodzicielska nigdy nie została mi ograniczona władza rodzicielska nigdy nie została mi zawieszona. *.. (podpis osoby składającej oświadczenie) * zaznaczyć właściwe (znak X ) Wyjaśnienie: (w przypadku nie zaznaczenia wszystkich w/w opcji)

11 Załącznik Nr (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie).. (miejsce zamieszkania). (PESEL) OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego o brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że: Wypełniam obowiązek alimentacyjny, który został na mnie nałożony na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, Nie został na mnie nałożony obowiązek alimentacyjny na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd. * * zaznaczyć właściwe ( znak X ).. (podpis osoby składającej oświadczenie)

12 Załącznik nr 9. (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (miejsce zamieszkania) (PESEL) OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego o brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że: posiadam pełną zdolność do czynności prawnych... (podpis osoby składającej oświadczenie)

13 Załącznik Nr (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (miejsce zamieszkania) (PESEL) OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego o brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że: nie byłam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe, nie jestem osoba karaną i aktualnie nie toczy się wobec mnie żadne postepowanie karne. *.. (podpis osoby składającej oświadczenie) *zaznaczyć właściwe (znak X) Wyjaśnienie: (w przypadku nie zaznaczenia wszystkich w/w opcji)

14 Załącznik nr 11. (Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) (miejsce zamieszkania) (PESEL) OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego o brzmieniu: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oświadczam, że: nie jestem i w przeszłości nie byłem/byłam leczony/a odwykowo i nie zostałem/zostałam zobowiązany/a do podjęcia takiego leczenia na podstawie orzeczenia sądu... (podpis osoby składającej oświadczenie)

15 Załącznik Nr 12 KARTA PRAKTYK Potwierdzam odbycie praktyk przez kandydata / kandydatów :.. (imię i nazwisko).. (Adres).. w RZ zawodowej / rodzinnym domu dziecka / placówce opiekuńczo wychowawczej * : wg poniższego harmonogramu: data Ilość godzin Podpis opiekuna Razem: * Zaznaczyć właściwe

16 Załącznik nr 13. (Imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (tel. kontaktowy) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ ul. Dworcowa 22, Gryfice WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA KWALIFIKACYJNEGO Zgodnie z art. 45 ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej z dnia r. zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia kwalifikacyjnego zawierającego potwierdzenie ukończenia szkolenia dla kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej / niezawodowej / prowadzenia rodzinnego domu dziecka * oraz spełniania warunków, o których mowa w art. 42 w/w ustawy. W związku z powyższym proszę o wydanie stosownego zaświadczenia... (podpis) * zaznaczyć właściwe

17 Załącznik nr 14. (Imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania) (tel. kontaktowy) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Gryficach ORGANIZATOR RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ ul. Dworcowa 22, Gryfice WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O PEŁNIENIE FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ ZAWODOWEJ / PROWADZENIA RODZINNEGO DOMU DZIECKA * Zgodnie z art. 55 ust. 1 Ustawy z dnia r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, jako kandydat/kandydaci do: prowadzenia rodzinnego domu dziecka pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej, w tym: * o specjalistycznej, o pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego, zwracam/y się z wnioskiem o zawarcie stosownej umowy o pełnienie w/w funkcji. * zaznaczyć właściwe.... (podpisy)