ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTU / OBIEKTÓW NIEWYMAGAJĄCYCH UZYSKANIA POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Transkrypt

1 Nr sprawy: ARB * pole powyżej wypełnia Urząd Piaseczno, dnia r. INWESTOR / INWESTORZY: Imię i nazwisko (lub nazwa)... Adres Nr tel. kontaktowego... Imię i nazwisko (lub nazwa)... Adres Nr tel. kontaktowego... PEŁNOMOCNIK: Imię i nazwisko... Adres Nr tel. kontaktowego... Starosta Piaseczyński ul. Chyliczkowska Piaseczno ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTU / OBIEKTÓW NIEWYMAGAJĄCYCH UZYSKANIA POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH na terenach objętych ochroną konserwatorską (nie dotyczy prowadzenia robót przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków) I. Rodzaj ochrony konserwatorskiej obejmującej teren inwestycji: 1. teren wpisany do rejestru zabytków 2. teren wpisany do ewidencji zabytków 3. teren objęty ochrona konserwatorską na podstawie zapisów w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego 1/9

2 II. Adres zamierzenia budowlanego: na działce/działkach nr obręb jednostka ewidencyjna. adres. (miejscowość, ulica, nr domu) III. Planowany termin rozpoczęcia robót budowlanych - - (co najmniej po upływie 21 dni od daty dokonania zgłoszenia) IV. Rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych 1) rodzaj zamierzonej inwestycji (zaznaczyć właściwe): Podstawa zwolnienia z uzyskania pozwolenia na budowę, zgodnie z ustawą Prawo budowlane art. 29 ust. 1 lit. a lit. b lit. c lit. d lit. e 2 Nazwa zamierzenia inwestycyjnego: budowa obiektów gospodarczych związanych z produkcją rolną i uzupełniających zabudowę zagrodową w ramach istniejącej działki siedliskowej: parterowych budynków gospodarczych o powierzchni zabudowy do 35 m 2, przy rozpiętości konstrukcji nie większej niż 4,80m płyt do składowania obornika szczelnych zbiorników na gnojówkę lub gnojowicę o poj. do 25 m 3 naziemnych silosów na materiały sypkie o poj. do 30 m 3 i wysokości nie większej niż 4,70 m suszarni kontenerowych o powierzchni zabudowy do 21 m 3 wolno stojących parterowych budynków gospodarczych (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) w tym garaży (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) wiat (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) przydomowych ganków (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) i oranżerii (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) uwaga! łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać dwóch na każde 500 m 2 działki Zgłaszam budowę (właściwe zaznaczyć) Liczba zgłaszanych obiektów (wpisać odpowiednio). 2/9

3 2a wolno stojących parterowych budynków rekreacji indywidualnej, rozumianych jako budynki przeznaczone do okresowego wypoczynku (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) uwaga! łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać jednego na każde 500 m 2 działki 2c wiat o powierzchni zabudowy do 50 m 2, sytuowanych na działce, na której znajduje się budynek mieszkalny lub przeznaczonej pod budownictwo mieszkaniowe, łączna liczba wiat na działce nie może przekraczać dwóch na każde 1000 m 2 powierzchni działki 2d wolnostojących altan o powierzchni zabudowy do 35 m 2 3a zbiorników bezodpływowych na nieczystości ciekłe o pojemności 10 m 2 art. 29 ust.1 pkt 8a stacji ładowania w rozumieniu art. 2 pkt 27 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych (Dz. U. poz. 317)... 9 boisk szkolnych oraz boisk, kortów tenisowych, bieżni służących do rekreacji (niewłaściwe skreślić) 10 11a miejsc postojowych dla samochodów osobowych do 10 stanowisk włącznie; (podać liczbę miejsc postojowych) zjazdów z dróg powiatowych i gminnych zatok parkingowych na drogach powiatowych i gminnych (skreślić niewłaściwą kategorię drogi) 11b przepustów o średnicy do 100cm 12 tymczasowych obiektów budowlanych, niepołączonych trwale z gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 180 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu; UWAGA! Należy podać: a) rodzaj obiektu (ów) b) przewidywany termin rozbiórki - - 3/9

4 15 przydomowych: basenów o powierzchni do 50 m 2 oczek wodnych o powierzchni do 50 m Pochylni przeznaczonych dla osób niepełnosprawnych 19 instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7m 3 przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych 20 przyłączy: elektroenergetycznych wodociągowych kanalizacyjnych gazowych cieplnych telekomunikacyjnych 20a telekomunikacyjnych linii kablowych 20b kanalizacji kablowej 22 obiektów małej architektury 23 ogrodzeń 24 obiektów przeznaczonych do czasowego użytkowania w trakcie robót budowlanych, położonych na terenie budowy, oraz ustawianie barakowozów używanych przy wykonywaniu robót budowlanych, badaniach geologicznych i pomiarach geodezyjnych 27 instalacji elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, cieplnych i telekomunikacyjnych wewnątrz użytkowanego budynku; art. 29 ust. pkt inne obiekty (podać jakie oraz podstawę prawną z obowiązku uzyskania pozwolenia na budowę) Nie wymienione powyżej to art. 29 ust 1 pkt: 5, 7, 8, 13, 14, 16, 17, 21, 25, 26, 28. Pozostałe nie wymienione z ust. 1 należy zgłosić na innym druku lub nie podlegają kompetencji starosty 4/9

5 Rodzaj robót budowlanych objętych zgłoszeniem: (zaznaczyć właściwe): Podstawa zwolnienia z uzyskania pozwolenia na budowę, zgodnie z ustawą Prawo budowlane Nazwa planowanych do wykonania robót budowlanych pkt 1 a) remoncie obiektów budowlanych (podać jakie budynki lub budowle będą remontowane): ARB-ZK Zgłaszam wykonanie robót budowlanych (właściwe zaznaczyć) pkt 1a pkt 1 aa przebudowie obiektów budowlanych, o których mowa w art. 29 ust. 1 ustawy Prawo budowlane (podać jakie obiekty będą przebudowywane,; uwaga! zgłoszenia przebudowy budynków mieszkalnych jednorodzinnych należy dokonać na druku zgłoszenia budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego, również zgodnie z art. 29 ust. 2 pkt 16): przebudowie budynków, innych niż budynki o których mowa w ust. 1 z wyłączeniem ich przegród zewnętrznych oraz elementów konstrukcyjnych, a także z wyłączeniem przebudowy, której projekt budowlany wymaga uzgodnienia pod względem ochrony przeciwpożarowej (podać jakie obiekty będą przebudowywane,; uwaga! zgłoszenia przebudowy budynków mieszkalnych jednorodzinnych należy dokonać na druku zgłoszenia budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego) pkt 1 c pkt 4 pkt 5 pkt 6 remoncie lub przebudowie urządzeń budowlanych (podać jakie urządzenia będą remontowane): dociepleniu budynków o wysokości do 25 m utwardzeniu powierzchni gruntu na działkach budowlanych instalowaniu tablic i urządzeń reklamowych, z wyjątkiem usytuowanych na obiektach wpisanych do rejestru zabytków w rozumieniu przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami oraz z wyjątkiem reklam świetlnych i podświetlanych usytuowanych poza obszarem zabudowanym w rozumieniu przepisów o ruchu drogowym 5/9

6 pkt 9 pkt 10 wykonywaniu i przebudowie urządzeń melioracji wodnych szczegółowych (obowiązek załączenia pozwolenia wodnoprawnego) wykonywaniu obudowy ujęć wód podziemnych pkt 11 przebudowie sieci gazowych oraz elektroenergetycznych innych. niż wymienione w ust. 1 pkt 19a lit. a (czyli 1kV) (podkreślić właściwe) pkt 12 pkt 12a pkt 14 pkt 15 przebudowie dróg wewnętrznych, gminnych i powiatowych oraz torów i urządzeń kolejowych (podkreślić właściwe) budowie kanałów technologicznych, w rozumieniu art. 4 pkt 15a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 260 i 843), w pasie drogowym w ramach przebudowy tej drogi; instalowaniu krat na obiektach budowlanych (należy określić rodzaj obiektu) instalowaniu urządzeń, w tym antenowych konstrukcji wsporczych i instalacji radiokomunikacyjnych, na obiektach budowlanych pkt 16 montażu pomp ciepła, urządzeń fotowoltaicznych o zainstalowanej mocy elektrycznej do 40kW oraz wolno stojących kolektorów słonecznych (należy określić rodzaj obiektu) 2) charakterystyczne parametry zgłaszanych obiektów budowlanych: a) w przypadku budynków (dla każdego zgłaszanego budynku odrębnie): powierzchnia zabudowy powierzchnia użytkowa kubatura wysokość od poziomu terenu kąt nachylenia połaci dachowych materiał, z którego zostanie wykonany obiekt: - ściany - pokrycie dachowe kolorystyka elewacji kolorystyka dachu b) w przypadku pozostałych obiektów podać charakterystyczne parametry, zastosowane materiały itd. 6/9

7 3) informacje dotyczące zagospodarowania działki: powierzchnia działki ogółem powierzchnia zabudowana na działce (z uwzględnieniem zgłaszanych obiektów) powierzchnia utwardzona (w tym dojścia, dojazdy, tarasy, śmietnik, itd.) powierzchnia biologicznie czynna m 2, tj. % powierzchni działki 4) zakres i sposób wykonania robót budowlanych: IV. Załączniki do zgłoszenia: 1) obligatoryjne (obowiązkowe) Rodzaj załącznika 1)oświadczenie / oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania 2)pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika) 3)uzgodnienie planowanej inwestycji z Mazowieckim Wojewódzkim Konserwatorem Zabytków w Warszawie Załączam 2) fakultatywne (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) Rodzaj załącznika 1) w przypadku gdy inwestycja wiąże się ze zmianą zagospodarowania terenu, a brak jest na przedmiotowym obszarze miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, należy przedłożyć ostateczna decyzję o warunkach zabudowy lub decyzję o lokalizacji inwestycji celu publicznego, wydaną przez właściwego wójta lub burmistrza 2) w przypadku budowy instalacji zbiornikowych na gaz płynny projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, uzgodniony z podmiotem właściwym do spraw zabezpieczeń pożarowych, 3) w przypadku budowy przyłączy i stacji ładowania projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, 4) w przypadku budowy obiektów małej architektury w miejscach publicznych projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, 5) dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, 6) dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, Załączam 7/9

8 7) zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, 8) w przypadku realizacji obiektów w ramach zabudowy siedliskowej, zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego (t.j. Dz.U. z 2012 r. poz. 803) oświadczenie prowadzącego gospodarstwo, poświadczone przez wójta (burmistrza) 9) decyzja o wyłączeniu gruntów z produkcji rolnej lub leśnej (na podstawie art. 11 ust. 1 i ust. 4 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych, ochronie podlegają użytki rolne wytworzone z gleb pochodzenia mineralnego i organicznego, zaliczone do klas I, II, IIIa oraz użytki rolne klas IV, IVa, IVb, V i VI wytworzone z gleb pochodzenia organicznego, a także grunty, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 10 ww. ustawy, oraz gruntu leśne) 10) Inne (w zależności od potrzeb; podać jakie, np. pozwolenie lokalizację zjazdu itd.) 3) ponadto zgodnie z art. 30 ust. 3 ustawy Prawo budowlane do zgłoszenia załączam: Rodzaj załącznika Załączam 1. mapę sytuacyjno wysokościową ze wskazaniem : usytuowania obiektów objętych zgłoszeniem budowy linii rozgraniczającej drogi zgodnie z obowiązującym planem zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy nieprzekraczalnej linii zabudowy wymiarów projektowanego obiektu odległości projektowanych obiektów od granic działki utwardzeń na terenie działki 2. odpowiednie szkice (widok elewacji budynków, rzuty, itd.) 3. inne (opisać jakie) Inne informacje o inwestycji: Oświadczam, że budowa będzie prowadzona z zachowaniem wymogów bezpieczeństwa, a także, że prowadzone roboty budowlane nie spowodują pogorszenia stanu środowiska i warunków zdrowotno sanitarnych, nie wprowadzą ograniczeń lub uciążliwości zabudowy dla terenów sąsiednich. czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia (jeżeli zgłoszenia dokonuje kilku inwestorów podpis składa każdy z nich) 8/9

9 POUCZENIE ARB-ZK 1. Brak uzgodnienia inwestycji z Mazowieckim Wojewódzkim Konserwatorem Zabytków w Warszawie będzie skutkował nałożeniem w trybie postanowienia, o którym mowa w art. 30 ust. 5 c ustawy Prawo budowlane obowiązku dostarczenia ww. dokumentu. Zgodnie z art. 30 ust. 5c ustawy Prawo budowlane, w razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia organ administracji architektoniczno-budowlanej nakłada, w drodze postanowienia, na zgłaszającego obowiązek uzupełnienia w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia wnosi sprzeciw w drodze decyzji lub decyzją zostanie nałożony obowiązek uzyskanie pozwolenia na budowę dla zamierzenia inwestycyjnego wymienionego w zgłoszeniu. 2. Zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy Prawo budowlane, do rozpoczęcia robót budowlanych objętych zgłoszeniem, można przystąpić po upływie 21 dni od daty dokonania zgłoszenia, o ile organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu. Zgodnie z art. 30 ust. 6a ustawy Prawo budowlane, za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się dzień nadania decyzji w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe albo w przypadku, o którym mowa w art k.p.a., dzień wprowadzenia do systemu teleinformatycznego. 3. Ponadto należy poinformować, że z art. 30 ust. 5d ustawy Prawo budowlane wynika, iż nałożenie obowiązku, o którym mowa w ust. 5c, przerywa bieg terminu, o którym mowa w ust. 5. Zatem inwestor jest zobowiązany ponownie określić nowy termin rozpoczęcia robót budowlanych przez podanie konkretnej daty na minimum 21 dni od dnia złożenia uzupełnienia zgłoszenia. 4. W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, zgodnie z art. 30 ust. 5b ustawy Prawo budowlane, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. Oświadczam, że zapoznałem /łam się z powyższym pouczeniem miejscowość, data czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) zgłoszenie kompletne zgłoszenie niekompletne Data sprawdzenia kompletności: Podpis pracownika organu: - - Złożenie niniejszego wniosku, powoduje pozyskanie danych osobowych, które będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami. Informacja, zgodna z art.13 RODO dostępna jest na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego w Piasecznie, w poradniku Interesanta w zakładce Wydziału Architektoniczno-Budowlanego, w punkcie pt. RODO, który można również otrzymać w Sali Obsługi Interesanta w budynku Starostwa Powiatowego w Piasecznie przy ul. Chyliczkowskiej 14, Piaseczno. 9/9