Skrócona forma pełnomocnictwa przewidywana przez prawo stanu Illinois i dotycząca opieki zdrowotnej

Transkrypt

1 Skrócona forma pełnomocnictwa przewidywana przez prawo stanu Illinois i dotycząca opieki zdrowotnej Informacje dla osób podpisujących pełnomocnictwo dotyczące opieki zdrowotnej Nikt nie jest w stanie przewidzieć poważnej choroby ani wypadku. W takim przypadku niezbędna może być osoba, która będzie mówiła lub podejmowała w twoim imieniu decyzje dotyczące opieki zdrowotnej. Planując taką sytuację już teraz można zwiększyć szanse, że zapewniana ci opieka medyczna będzie zgodna z twoimi życzeniami. W stanie Illinois można wybrać osobę, która będzie naszym przedstawicielem do spraw opieki zdrowotnej. Przedstawicielem powinna być osoba, której ufamy i która będzie podejmowała za nas decyzje w zakresie opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy my sami nie będziemy mogli lub nie będziemy chcieli sami podejmować takich decyzji. Decyzje takie powinny opierać się na naszych osobistych wartościach i życzeniach. Ważne jest, aby wybór przedstawiciela miał formę pisemną. Taką formę często określa się jako oświadczenie woli. Można skorzystać z niniejszego formularza lub innego, który spełnia wymagania prawne obowiązujące w stanie Illinois. Dostępnych jest wiele materiałów w formie pisemnej i on-line, które mogą pomóc tobie i twoim bliskim w przeprowadzeniu rozmowy na takie tematy. Mogą być one przydatne w czasie rozważań i rozmów na temat oświadczenia woli. Jakie informacje powinien posiadać mój przedstawiciel do spraw opieki zdrowotnej? Swojego przedstawiciela należy wybierać bardzo uważnie, ponieważ po uprawomocnieniu się tego dokumentu, przedstawiciel będzie w stanie podejmować ostateczne decyzje, w większości przypadków będzie to dotyczyło sytuacji, gdy ty sam(a) nie będziesz już mógł/mogła sam ich podejmować. Celem przedstawiciela jest podejmowanie decyzji zgodnych z twoimi preferencjami i w większości przypadków tak się właśnie dzieje, należy jednak pamiętać, że prawo pozwala przedstawicielowi na podejmowanie decyzji o wskazywaniu lub odmowie interwencji w zakresie opieki zdrowotnej lub zaprzestaniu leczenia. Przedstawiciel będzie musiał uwzględnić rozmowy, jakie z nim przeprowadziłeś(-aś), twoją osobowość i sposób, w jaki rozwiązywałeś(-aś) ważne kwestie zdrowotne w przeszłości. Dlatego też warto porozmawiać ze swoim przedstawicielem i rodziną na następujące tematy: Co jest dla ciebie najważniejsze w życiu? Jak bardzo zależy ci na uniknięciu bólu i cierpienia? Gdybyś miał(a) wybierać, czy ważniejsze jest dla ciebie jak najdłuższe życie, czy uniknięcie przedłużania cierpienia lub niepełnosprawności? Czy ostatnie dni lub tygodnie życia chciał(a)byś spędzić w domu czy w szpitalu? Czy są jakieś kwestie religijne, duchowe lub kulturowe, które twój przedstawiciel lub inne osoby powinny uszanować? Czy chcesz wnieść po śmierci ogromny wkład w rozwój medycyny, oddając swoje narządy lub całe ciało? Czy sporządziłeś(-aś) już wcześniej testament życia, który zawiera twoje wyraźne życzenia na temat opieki zdrowotnej, która jedynie opóźnia śmierć?? Jeśli posiadasz inne oświadczenie woli, pamiętaj, aby omówić je ze swoim przedstawicielem, a także zawarte w nim decyzje dotyczące leczenia, które określają twoje preferencje. Upewnij się, że przedstawiciel zgadza się uszanować twoje życzenia wyrażone w oświadczeniu woli. (ciąg dalszy)

2 Jakie decyzje może podejmować mój przedstawiciel ds. opieki zdrowotnej? Jeśli twój lekarz kiedykolwiek zdecyduje, że nie jesteś w stanie samodzielnie podejmować decyzji dot. opieki zdrowotnej lub jeśli nie będziesz chciał(a) sam(a) podejmować takich decyzji, twój przedstawiciel będzie mógł między innymi: rozmawiać z lekarzami i innymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej na temat twojego stanu zdrowia; przeglądać dokumentację medyczną i decydować o tym, kto jeszcze będzie miał do niej dostęp; wyrażać zgodę na badania medyczne, leki, zabiegi chirurgiczne lub inne terapie; decydować o miejscu świadczenia opieki oraz o lekarzach i innych świadczeniodawcach, którzy będą ją zapewniali; decydować o zaakceptowaniu, wycofaniu lub odmowie leczenia, którego celem będzie utrzymanie cię przy życiu, jeśli będziesz bliski(-a) śmierci lub będzie istniało małe prawdopodobieństwo na powrót do zdrowia;. Możesz określić wytyczne i/lub ograniczenia, co do uprawnień przedstawiciela. zgodzić się lub odmówić przekazania narządów lub całego ciała, o ile sam jeszcze nie podjąłeś(-ęłaś) takich decyzji; Może to dotyczyć donacji do przeszczepu, do celów naukowych i/lub edukacyjnych. Należy poinformować przedstawiciela, czy jesteś zarejestrowany(-a) jako dawca w rejestrze First Person Consent (bezpośrednia zgoda osoby, która chce być dawcą) prowadzonym przez sekretarza stanu w stanie Illinois lub czy wyraziłeś(-aś) zgodę na przekazanie całego ciała do celów badań naukowych i/lub edukacyjnych. decydować o tym, co zrobić z twoimi zwłokami po śmierci, o ile sam(a) o tym nie zdecydowałeś(-aś). Warto o tym zdecydować razem ze swoimi bliskimi (należy jednak pamiętać, że to twój przedstawiciel podejmie ostateczną decyzję, a nie twoi bliscy). Twój przedstawiciel nie ponosi automatycznie odpowiedzialności za twoje wydatki na opiekę zdrowotną. Kogo należy wybrać na swojego przedstawiciela ds. opieki zdrowotnej? Przedstawicielem może, ale nie musi być członek twojej rodziny. Przedstawiciel będzie odpowiadał za podejmowanie decyzji odnośnie leczenia, nawet jeśli twoi bliscy będą nalegali na podjęcie innej decyzji. Swojego przedstawiciela należy wybierać bardzo uważnie, ponieważ w sytuacji, gdy ty sam(a) nie będziesz już w stanie wyrazić swoich preferencji, przedstawiciel będzie podejmował ostateczne decyzje w sprawie twojego leczenia. Należy wybrać członka rodziny, przyjaciela lub inną osobę, która: ma co najmniej 18 lat; dobrze cię zna; cieszy się twoim zaufaniem i wierzysz, że będzie postępowała w najlepszy dla ciebie sposób i zrealizuje twoje życzenia, nawet jeśli nie będzie się z nimi zgadzała; bez skrępowania będzie rozmawiała i zadawała pytania twoim lekarzom i innym świadczeniodawcom opieki zdrowotnej; nie będzie zbyt przygnębiona, aby zrealizować twoje życzenia w sytuacji, gdy ciężko zachorujesz; oraz będzie przy tobie, kiedy będziesz wymagał(a) pomocy i zgadza się na pełnienie tak ważnej roli. Co się stanie, jeśli przedstawiciel nie będzie dostępny lub nie będzie chciał podjąć decyzji w moim imieniu? Jeśli osoba pierwszego wyboru nie będzie w stanie spełnić swojej roli, decyzje będzie podejmował drugi wybrany przez ciebie przedstawiciel; jeśli drugi przedstawiciel nie będzie dostępny, decyzje będzie podejmował trzeci wybrany przez ciebie przedstawiciel. Drugiego i trzeciego przedstawiciela określa się jako następców prawnych przedstawiciela i są rezerwowymi przedstawicielami twojego przedstawiciela pierwszego wyboru, mogą działać tylko pojedynczo i w określonej przez ciebie kolejności. (ciąg dalszy)

3 Co stanie się, jeśli nie wybiorę przedstawiciela do spraw opieki zdrowotnej? W sytuacji, gdy sam(a) nie będziesz w stanie podejmować decyzji w sprawie opieki zdrowotnej i nie wyznaczysz wcześniej w formie pisemnej swojego przedstawiciela, twój lekarz i inni świadczeniodawcy opieki zdrowotnej poproszą członka twojej rodziny, przyjaciela lub opiekuna o podjęcie decyzji w twoim imieniu. Przepisy obowiązujące w stanie Illinois, określają która z tych osób zostanie zapytana o opinię. Zgodnie z tymi przepisami, każdą z takich osób określa się jako zastępcę. Istnieją powody, aby wybrać przedstawiciela zamiast polegać na zastępcy: Osoba lub osoby wyznaczone zgodnie z przepisami nie muszą być osobami, które twoim zdaniem powinny podejmować decyzje w twoim imieniu; Niektórzy członkowie rodziny lub przyjaciele mogą nie być w stanie lub nie chcieć podjąć decyzji zgodnych z twoją wolą. Członkowie rodziny i przyjaciele mogą nie zgadzać się między sobą co do decyzji, jakie należy podjąć; W pewnych okolicznościach zastępca może nie być w stanie podjąć takich samych decyzji, jakie może podjąć przedstawiciel. Co należy zrobić w przypadku, gdy nie ma żadnej osoby, której ufam na tyle, aby mianować ją swoim przedstawicielem? W takiej sytuacji warto porozmawiać ze swoim lekarzem i innymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej i sporządzić pisemne wytyczne co do swojej woli, na wypadek bardzo poważnego zachorowania i sytuacji, gdy nie będziesz w stanie wyrazić swoich życzeń. Można sporządzić testament życia. Można również zapisać swoją wolę i/lub omówić ją ze swoim lekarzem lub innym świadczeniodawcą opieki zdrowotnej i poprosić go o zapisanie jej w swojej karcie pacjenta. Proces ten mogą ułatwić dostępne materiały pisemne lub on-line. Co należy zrobić z tym formularzem po jego wypełnieniu? Po wypełnieniu formularza należy: Podpisać formularz w obecności świadka. Należy zapoznać się z wykazem osób, które mogą być świadkiem przy podpisywaniu formularza. Poprosić świadka o podpisanie formularza. Nie ma konieczności potwierdzania formularza notarialnie. Przekazać kopię formularza swojemu przedstawicielowi i każdemu następnemu prawnemu przedstawicielowi. Przekazać jeden egzemplarz swojemu lekarzowi. Zabrać jeden egzemplarz ze sobą do szpitala. Pokazać formularz swojej rodzinie i przyjaciołom oraz innym osobom, które się tobą opiekują. Co będzie, jeżeli zmienię zdanie? W dowolnej chwili można zmienić zdanie. W takim przypadku należy poinformować o tym osobę, która ukończyła co najmniej 18 lat i/lub zniszczyć dokument i jego kopie. Można wypełnić nowy formularz i dopilnować, aby wszystkie osoby, które dostały poprzednią wersję formularza otrzymały nowy dokument, w tym między innymi przedstawiciele i lekarze. Co się stanie, jeśli nie zechcę wykorzystać tego formularza? W przypadku, gdy nie będziesz chciał(a) skorzystać z przedstawionego tu formularza przewidzianego przez prawo stanu Illinois, każdy inny wypełniony dokument musi być przez ciebie podpisany, musi wyznaczać przedstawiciela, który będzie miał ukończone 18 lat i nie będzie miał zakazu pełnienia funkcji przedstawiciela, musi również określać zakres uprawnień przedstawiciela, nie musi być jednak podpisany w obecności świadka ani w żadnym innym aspekcie być zgodny z pełnomocnictwem w zakresie opieki zdrowotnej przewidzianym przez prawo. Pytania na temat możliwości wykorzystania innych formularzy można kierować do swojego lekarza, innego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej i/lub prawnika.

4 /14

5 Power of Attorney for Health Care Illinois Statutory Short Form This Power of Attorney revokes all previous Powers of Attorney for Health Care You must sign this form and a witness must also sign it before it is valid. My name (Print your full name): Skrócona forma pełnomocnictwa przewidywana przez prawo stanu Illinois i dotycząca opieki zdrowotnej Niniejsze pełnomocnictwo unieważnia wszystkie wcześniejsze pełnomocnictwa dotyczące opieki zdrowotnej Zanim pełnomocnictwo nabierze mocy prawnej musi zostać podpisane przez osobę, której dotyczy i przez świadka. Moje imię i nazwisko (pełne imię i nazwisko drukowanymi literami): My address: Mój adres: I want the following person to be my health care agent: (an agent is your personal representative under state and federal law) Agent name: Chcę, aby wymieniona niżej osoba była moim przedstawicielem do spraw opieki zdrowotnej: (w świetle przepisów stanowych i federalnych przedstawiciel jest osobistym pełnomocnikiem) Imię i nazwisko przedstawiciela: Agent phone number Numer telefonu przedstawiciela Address: Adres: Please check box if applicable: If a guardian of my person is to be appointed, I nominate the agent acting under this power of attorney as guardian. Successor health care agents (optional): If the agent I selected is unable or does not want to make health care decisions for me, then I request the person(s) I name below to be my successor health care agent(s). Only one person at a time can serve as my agent (add another page if you want to add more successor agent names). Successor agent #1 name: Phone number: Proszę zaznaczyć okienko, jeśli dotyczy: Jeśli konieczne jest wyznaczenie opiekuna, na mocy niniejszego pełnomocnictwa upoważniam przedstawiciela do występowania w charakterze mojego opiekuna. Następcy prawni przedstawiciela ds. opieki zdrowotnej (opcjonalnie): Jeśli wybrany przeze mnie przedstawiciel nie będzie w stanie lub nie będzie chciał podejmować w moim imieniu decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, chciał(a)bym, aby wymieniona niżej osoba(-y) została następcą prawnym przedstawiciela ds. opieki zdrowotnej. Jednocześnie w charakterze przedstawiciela może występować tylko jedna osoba (aby wpisać nazwiska kilku następców prawnych przedstawiciela należy dodać następną stronę). Imię i nazwisko 1. następcy prawnego przedstawiciela: Numer telefonu: Address: Adres: Successor agent #2 name: Phone number: Imię i nazwisko 2. następcy prawnego przedstawiciela: Numer telefonu: Address: Adres: /15 Strona 1 z Advocate Health Care

6 My agent can make health care decisions for me, including: Deciding to accept, withdraw, or decline treatment for any physical or mental condition of mine, including life-and-death decisions. Mój przedstawiciel może w moim imieniu podejmować następujące decyzje dotyczące opieki zdrowotnej: Decyzje o zaakceptowaniu, wycofaniu lub odmowie leczenia schorzenia fizycznego lub psychicznego, w tym decyzje dotyczące życia i śmierci. Agreeing to admit me to or discharge me from any hospital, home or other institution, including a mental health facility. Having complete access to my medical and mental health records, and sharing them with others as needed, including after I die. Carrying out the plans I have already made, or, if I have not done so, making decisions about my body or remains, including organ, tissue or whole body donation, autopsy, cremation, and burial. Zgoda na przyjęcie lub wypisanie mnie z dowolnego szpitala, domu lub innej instytucji, w tym placówki zajmującej się zdrowiem psychicznym. Pełny dostęp do mojej dokumentacji medycznej i dotyczącej zdrowia psychicznego, a także udostępnianie jej innym osobom, które będą jej potrzebowały, nawet po mojej śmierci. Realizacja moich planów lub w przypadku braku takich planów, podejmowanie decyzji dotyczących mojego ciała lub szczątków, w tym donacji narządów, tkanek lub całego ciała, sekcji zwłok, kremacji i pogrzebu. The above grant of power is intended to be as broad as possible so that my agent will have the authority to make any decision I could make to obtain or terminate any type of health care, including withdrawal of nutrition and hydration and other lifesustaining measures. I authorize my agent to (please check any one box): Make decisions for me only when I cannot make them for myself. The physician(s) taking care of me will determine when I lack this ability. (If no box is checked, then the box above shall be implemented.) OR Make decisions for me only when I cannot make them for myself. The physician(s) taking care of me will determine when I lack this ability. Starting now, for the purposes of assisting me with my health care plans, and decisions, my agent shall have complete access to my medical and mental health records, the authority to share them with others as needed, and the complete ability to communicate with my personal physician(s) and other health care providers, including the ability to require an opinion of my physician as to whether I lack the ability to make decisions for myself. OR Powyższe przyznanie praw powinno mieć jak najszersze zastosowanie, tak aby mój przedstawiciel miał prawo podejmować decyzje, które ja sam(a) podjąłbym(-ęłabym) w celu uzyskania lub zaprzestania opieki zdrowotnej, w tym zaprzestania żywienia i nawadniania, a także innych środków podtrzymujących życie. Upoważniam mojego przedstawiciela do (proszę zaznaczyć dowolne okienko): Podejmowania decyzji w moim imieniu, tylko wtedy, kiedy ja sam(a) nie będę w stanie ich podejmować. Lekarz(e) sprawujący nade mną opiekę zdecyduje, kiedy nie będę w stanie sam(a) podejmować decyzji. (Jeśli żadne okienko nie zostanie zaznaczone, należy zastosować instrukcje podane w powyższym okienku.) LUB Podejmowania decyzji w moim imieniu, tylko wtedy, kiedy ja sam(a) nie będę w stanie ich podejmować. Lekarz(e) sprawujący nade mną opiekę zdecyduje, kiedy nie będę w stanie sam(a) podejmować decyzji. Począwszy od teraz, w celu udzielenia mi pomocy w kwestii moich planów dotyczących opieki zdrowotnej i decyzji, mój przedstawiciel będzie miał prawo do uzyskania pełnego dostępu do mojej dokumentacji medycznej i dotyczącej zdrowia psychicznego, będzie upoważniony do udostępniania jej innym osobom, które będą jej potrzebowały, a także do komunikowania się z moim lekarzem(-ami) i innymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej, w tym do uzyskania opinii mojego lekarza co do możliwości podejmowania przeze mnie decyzji we własnym imieniu. LUB Make decisions for me starting now and continuing after I am no longer able to make them for myself. While I am still able to make my own decisions, I can still do so if I want to. Podejmowania decyzji w moim imieniu, począwszy od teraz i po tym, gdy nie będę w stanie sam(a) podejmować decyzji. W czasie, gdy nadal będę w stanie sam(a) podejmować decyzje, będę mógł(mogła) to robić, o ile zechcę /15 Strona 2 z Advocate Health Care

7 Power of Attorney for Health Care Illinois Statutory Short Form The subject of life-sustaining treatment is of particular importance. Lifesustaining treatments may include tube feedings or fluids through a tube, breathing machines, and CPR. In general, in making decisions concerning life-sustaining treatment, your agent is instructed to consider the relief of suffering, the quality as well as the possible extension of your life, and your previously expressed wishes. Your agent will weigh the burdens versus benefits of proposed treatments in making decisions on your behalf. Additional statements concerning the withholding or removal of lifesustaining treatment are described below. These can serve as a guide for your agent when making decisions for you. Ask your physician or health care provider if you have any questions about these statements. Skrócona forma pełnomocnictwa przewidywana przez prawo stanu Illinois i dotycząca opieki zdrowotnej Kwestia terapii podtrzymującej życie ma szczególne znaczenie. Terapie podtrzymujące życie mogą obejmować karmienie przez sondę lub podawanie płynów przez sondę, aparaty do oddychania i RKO. Ogólnie rzecz biorąc przy podejmowaniu decyzji dotyczących terapii podtrzymujących życie, zaleca się aby przedstawiciel uwzględniał ulgę w cierpieniu, jakość, a także możliwość przedłużenia życia oraz wyrażoną wcześniej wolę pacjenta. Podejmując decyzje w twoim imieniu, przedstawiciel weźmie pod uwagę uciążliwość i korzyści wynikające z proponowanych terapii. Poniżej opisano dodatkowe oświadczenia dotyczące niepodejmowania lub zaprzestania terapii podtrzymujących życie. Poniższe oświadczenia mogą służyć jako wytyczne dla przedstawiciela przy podejmowaniu decyzji w imieniu chorego. W przypadku pytań na temat tych oświadczeń należy zwrócić się do swojego lekarza lub świadczeniodawcy opieki zdrowotnej. Select only one statement below that best expresses your wishes (OPTIONAL) Proszę wybrać tylko jedno oświadczenie, które najlepiej wyraża twoją wolę (OPCJONALNIE). The quality of my life is more important than the length of my life. If I am unconscious and my attending physician believes, in accordance with reasonable medical standards, that I will not wake up or recover my ability to think, communicate with my family and friends, and experience my surroundings, I do not want treatments to prolong my life or delay my death, but I do want treatment or care to make me comfortable and to relieve me of pain. Jakość życia jest dla mnie ważniejsza niż jego długość. Jeśli będę nieprzytomny(-a) i mój lekarz prowadzący uzna, że zgodnie z uznanymi standardami medycznymi nie wybudzę się ani nie odzyskam zdolności myślenia, porozumiewania się z rodziną i przyjaciółmi i doświadczania otaczającego mnie świata, nie życzę sobie stosowania terapii przedłużających życie lub opóźniających śmierć, chcę jednak, aby zastosowano terapie lub opiekę, które zapewnią mi komfort i złagodzą ból. Staying alive is more important to me, no matter how sick I am, Pozostanie przy życiu jest dla mnie ważniejsze, bez how much I am suffering, the cost of the procedures, or how unlikely my chances for recovery are. I want my life to be prolonged to the greatest extent possible in accordance with reasonable medical standards. względu na to, jak bardzo jestem chory(-a), jak bardzo cierpię, bez względu na koszt zabiegów i bez względu na małe prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia. Chcę, aby przedłużano mi życie w najszerszym możliwym zakresie i zgodnie z uznanymi standardami medycznymi. Specific limitations to my agent s decision-making authority: The above grant of power is intended to be as broad as possible so that your agent will have the authority to make any decision you could make to obtain or terminate any type of health care. If you wish to limit the scope of your agent s powers or prescribe special rules or limit the power to authorize autopsy or dispose of remains, you may do so specifically in this form. Szczególne ograniczenia w zakresie upoważnienia przedstawiciela do podejmowania decyzji: Powyższe przyznanie praw powinno mieć jak najszersze zastosowanie, tak aby mój przedstawiciel miał prawo podejmować decyzje, które ja sam(a) podjąłbym(-ęłabym) w celu uzyskania lub zaprzestania opieki zdrowotnej. Jeśli chcesz ograniczyć zakres uprawnień przedstawiciela, określić specjalne reguły lub ograniczyć prawo do upoważnienia do wykonania /15 Strona 3 z Advocate Health Care

8 sekcji zwłok lub dysponowania zwłokami, możesz to zrobić w niniejszym formularzu. My signature: Mój podpis: Today s date: Dzisiejsza data: Have your witness agree to what is written below, and then complete the signature portion: Świadek powinien potwierdzić poniższe informacje, a następnie wypełnić część z podpisem: I am at least 18 years old. (check one of the options below): Mam co najmniej 18 lat. (zaznaczyć jedną z poniższych opcji): I saw the principal sign this document, or Widziałem(-am) jak osoba upoważniająca podpisywała The principal told me that the signature or mark on the principal signature line is his or hers. I am not the agent or successor agent(s) named in this document. I am not related to the principal, the agent, or the successor agent(s) by blood, marriage, or adoption. I am not the principal s physician, advanced practice nurse, dentist, pediatric physician, optometrist, psychologist or a relative of one of those individuals. I am not an owner or operator (or relative of an owner or operator) of the health care facility where the principal is a patient or resident. Witness printed name: niniejszy dokument, lub Osoba upoważniająca poinformowała mnie, że to ona złożyła podpis lub znak widniejący w wierszu podpisu osoby upoważniającej. Nie jestem przedstawicielem ani następcą(-ami) przedstawiciela wymienionego w niniejszym dokumencie. Nie jestem powiązany(- a) z osobą upoważniającą, przedstawicielem ani następcą(-ami) przedstawiciela więzami krwi, poprzez małżeństwo lub adopcję. Nie jestem lekarzem, pielęgniarką dyplomowaną, dentystą, pediatrą, optometrystą, psychologiem ani krewnym żadnej z wymienionych osób. Nie jestem właścicielem ani osobą prowadzącą (ani krewnym właściciela lub osoby prowadzącej) placówkę opieki zdrowotnej, w której osoba upoważniająca jest pacjentem lub rezydentem. Imię i nazwisko świadka (drukowanymi literami): Witness address: Adres świadka: Witness signature: Podpis świadka: Today s date: Dzisiejsza data: /15 Strona 4 z Advocate Health Care