UCHWAŁA NR XXXIV/298/18 RADY GMINY LANCKORONA. z dnia 20 czerwca 2018 r.

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR XXXIV/298/18 RADY GMINY LANCKORONA z dnia 20 czerwca 2018 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji - Gminy Lanckorona Działając na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 994 z późn. zm.) oraz art. 403 ust. 5 w związku z art. 400a ust. 1 pkt 21 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 799 z późn. zm.), Rada Gminy Lanckorona uchwala, co następuje: 1. Przyjąć Regulamin udzielania dotacji celowej na realizację zadania polegającego na modernizacji systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji - Gmina Lanckorona, w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 2. Regulamin, o którym mowa w 1 niniejszej uchwały określa warunki udzielania dotacji, w tym kryteria wyboru inwestycji do dofinansowania, tryb postępowania w sprawie udzielania dotacji celowej, sposób jej rozliczenia. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lanckorona. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego. Przewodniczący Rady Ryszard Frączek Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 1

2 Załącznik do uchwały Nr XXXIV/298/18 Rady Gminy Lanckorona z dnia 20 czerwca 2018 r. REGULAMIN udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona 1..Art.403. ust. 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2018 r. Nr. 799 j.t. z póz. zm.) oraz Rozporządzenia Komisji Unii Europejskiej 2015/1189 z dnia w sprawie wykonania dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwa stałe. Na potrzeby niniejszego regulaminu przyjmuje się następujące znaczenie użytych w nim wyrażeń: 1) PONE Program Ograniczenia Niskiej Emisji 2) Program Program Dofinansowania zadań ze środków WFOŚiGW w Krakowie realizowanych przez gminę w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie województwa małopolskiego. 3) Urząd Urząd Gminy Lanckorona 4) Gmina Gmina Lanckorona 5) Budynek budynek w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane ( tj. Dz.U. z 2017 r. poz. 1332) jednorodzinny lub wielorodzinny, tj. służący zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych, stanowiący konstrukcyjnie samodzielną całość, w którym dopuszcza się wydzielenie lokali mieszkalnych albo mieszkalnych i użytkowych o powierzchni całkowitej nieprzekraczającej 30% powierzchni całkowitej budynku mieszkalnego wraz z instalacjami i urządzeniami technicznymi. 6) Fundusz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie. 5) Inwestor Wnioskodawca, który pozytywnie przeszedł weryfikację przed rozpoczęciem inwestycji i znalazł się na liście rankingowej 6) Stare źródło ciepła niskowydajny i nieekologiczny kocioł na paliwo stałe centralnego ogrzewania oraz inne źródła ciepła z możliwością spalania odpadów stałych, 7) Nowe źródło ciepła wysokosprawne i ekologiczne źródło ciepła spełniające kryteria określone w Programie kocioł gazowy, kocioł olejowy, wysokosprawny kocioł węglowy lub na biomasę, ogrzewanie elektryczne. 8) Koszty kwalifikowane koszty prac, na podstawie których ustalane jest dofinansowanie zadań realizowanych w ramach Programu. 9) Regulamin niniejszy regulamin wraz z załącznikami Regulamin udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona, określa zasady udzielania dotacji celowej, obejmujące tryb postępowania w sprawie udzielania dotacji, sposób jej wykorzystania i rozliczania dotowanej inwestycji. 2. Modernizacja systemów ogrzewania, o której mowa w ust. 1 obejmuje trwałą likwidację w budynkach i lokalach mieszkalnych systemu ogrzewania opartego na paliwie węglowym i jego zamianą na: Ogrzewanie gazowe, Ogrzewanie elektryczne, Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 1

3 Ogrzewanie olejowe, Ogrzewanie na węgiel lub biomasę. 3. Wybrany system ogrzewania musi technicznie uniemożliwić spalanie paliw nieprzeznaczonych do tego celu. 4. Warunkiem uzyskania dofinansowania jest rzeczywiste ograniczenie emisji zanieczyszczeń do powietrza, w wyniku dokonanej inwestycji związanej z zastąpieniem systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym systemem proekologicznym. 5. Uprawnione do dofinansowania są podmioty niezaliczone do sektora finansów publicznych, w szczególności: a) osoby fizyczne, b) wspólnoty mieszkaniowe, 6. Dotacja przysługuje tylko raz na dany budynek, bez względu na ilość dokonanych zmian sposobu ogrzewania lub zmianę właściciela Dotacja na wymianę ogrzewania opartego na paliwie stałym na nowe ekologiczne wynosić będzie do 50 % kosztów kwalifikowanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie, jednak nie więcej niż: Zadanie Modernizacja kotłowni na: kotłownię kondensacyjną: - do 1 300,- zł/kw mocy kotłownię olejową: - do 840,- zł/kw mocy Ogrzewanie elektryczne: - do 580,- zł/kw mocy Kotłownię na biomasę: - do 1 150,- zł/kw mocy Kotłownię węglową: - do 650,- zł/kw mocy Wartość maksymalna dofinansowania wraz z infrastrukturą techniczną. Dotacja z WFOŚiGW 7500,00 zł 4700,00 zł 3400,00 zł 4500,00 zł 4500,00 zł i do min. 10 % kosztów kwalifikowanych stanowiących wkład własny Gminy. Maksymalne kwoty dofinansowania ustalone są każdorazowo przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie oraz Gminy. 2. Ostateczna wielkość dofinansowania będzie ustalana indywidualnie na podstawie faktycznie poniesionych Kosztów kwalifikowanych i wyliczona będzie na podstawie wskaźników obowiązujących w Wojewódzkim Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie. 3. Przy obliczaniu wysokości dofinansowania uwzględnione będą koszty kwalifikowane poniesione przez Wnioskodawcę, określone na podstawie przedłożonych faktur VAT bądź rachunków, wystawionych na Wnioskodawcę, moc zainstalowanego kotła oraz jednostkowe koszty osiągnięcia efektu ekologicznego określone przez WFOŚiGW w Krakowie. 4. Wysokość Dotacji jest uzależniona od wysokości uzyskanego przez Gminę Lanckorona dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie i może ulec zmianie w zależności od zasobów finansowych Funduszu. W przypadku zmniejszenia dofinansowania ze środków Funduszu, wysokość dotacji może ulec zmniejszeniu. 5. Przedmiotem dotacji są koszty kwalifikowane określone w Środki finansowe na udzielenie dotacji celowej pochodzić będą z budżetu Gminy oraz WFOŚiGW Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 2

4 w Krakowie. 7. Dotacja nie obejmuje prac wykonanych przed zawarciem Umowy pomiędzy Gminą a Inwestorem. 8. Inwestor dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru Wykonawcy. 9. Dotacją objęte są tylko te urządzenia, które zostały zamontowane jako fabrycznie nowe, a także spełniają właściwe normy. 10. W zakres inwestycji mogą wchodzić tylko te działania, które będą realizowane w roku kalendarzowym, w którym zostanie zawarta umowa o dofinansowanie Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie jest złożenie kompletnego wniosku, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. 2. Nabór wniosków jest prowadzony w sposób ciągły; wnioski rozpatrywane są na bieżąco w kolejności ich wpływu. 3. Do Wniosku należy dołączyć: 1) dokument potwierdzający, że Wnioskodawca posiada tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowana Inwestycja (aktualny odpis z księgi wieczystej lub elektroniczny numer księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, kserokopia aktu własności). W przypadku współwłasności - zgodę pozostałych współwłaścicieli na wykonanie inwestycji wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy. W przypadku lokali w budynkach mieszkalnych należy dołączyć również pisemną zgodę właściciela budynku na realizację zadania oraz umowę najmu budynku mieszkalnego/mieszkania wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy w przypadku gdy Inwestor nie jest właścicielem nieruchomości. 2) dokumenty potwierdzające możliwość realizacji zadania zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie: pozwolenie na budowę (kserokopia pozwolenia oryginał do wglądu przy składaniu wniosku) lub zgłoszenie robót budowlanych (o ile takie jest wymagane) (kserokopia zgłoszenia oryginał do wglądu przy składaniu wniosku) 4. Jeżeli przedłożone dokumenty nie spełniają warunków koniecznych do udzielenia dotacji Wnioskodawca zostanie wezwany do złożenia wyjaśnień lub przedłożenia dodatkowych dokumentów. Wnioski niekompletne, po bezskutecznym wezwaniu do uzupełnienia pozostaną bez rozpatrzenia. 5. W uzasadnionych przypadkach Gmina Lanckorona może zażądać dodatkowych dokumentów do wyjaśnień. 6. Komplet dokumentów, o których mowa w 4 ust 3. stanowi podstawę do zawarcia z Wnioskodawcą Umowy przed realizacją Inwestycji. 7. Moc nowej kotłowni musi być niższa od mocy kotłowni likwidowanej co najmniej o 20%. 1. Zakres kosztów kwalifikowanych stanowią: Dla kotłów gazowych, olejowych, węglowych oraz na biomasę: 1) Koszt wykonania demontażu starego źródła ciepła, 2) Koszt zakupu i montażu nowego źródła ciepła, 3) Koszt zakupu i montażu niezbędnej armatury: czopuch, pompy wymaganej do prawidłowego funkcjonowania i obiegu instalacji c.o., zawór trój- / czwór- drogowy, zawory przelotowe i zwrotne, zespół rurowy, izolacja rurociągów, montaż naczynia zbiorczego, osprzęt niezbędny do zainstalowania nowego źródła ciepła, wkład kominowy tylko w przypadku kotłów gazowych, 4) Koszt wykonania wewnętrznej instalacją c.o. i c.w.u. Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 3

5 2. Wszelkie pozostałe koszty konieczne do poniesienia przez Inwestora w celu prawidłowej realizacji Programu uznaje się za niekwalifikowane. 3. Nie przyznaje się dotacji na: 1) zakup przenośnych urządzeń grzewczych, 2) wykonanie instalacji w nowobudowanych obiektach w których nie było dotychczas zainstalowanego źródła ciepła, 3) zmianę lub modernizację istniejącego już ogrzewania ekologicznego typu olej, gaz, kocioł klasy 4 lub 5 wg normy PN-EN 303-5:2012, 4) zmianę systemu ogrzewania lokali przeznaczonych pod działalność gospodarczą znajdujących się w budynkach wielorodzinnych, oraz w budynkach mieszkalnych posiadających odrębne źródło ogrzewania. 5) samowolę budowlaną, 6) poniesione koszty wykonania prac projektowych, 7) kocioł z podajnikiem automatycznym, który posiada dodatkowy ruszt. 4. Urządzenie grzewcze winno być trwale związane z budynkiem, w którym zostało zainstalowane. 5. Warunkiem niezbędnym dla uzyskania dotacji jest likwidacja wszystkich dotychczasowych służących ogrzewaniu pieców lub kotłów c.o. opalanych paliwem stałym w budynku mieszkalnym lub w lokalu mieszkalnym oraz brak innego źródła ogrzewania, za wyjątkiem: 1) Gdy piece przedstawiają wysokie walory estetyczne lub są objęte ochroną konserwatora zabytków, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym. 2) Zamontowania grzałek elektrycznych w piecu kaflowym, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym. 3) Kominków opalanych drewnem, w przypadkach, gdy nie są one przedmiotem zmiany systemu ogrzewania W celu udzielenia dotacji Wójt Gminy Lanckorona zawrze z Wnioskodawcą Umowę, określającą w szczególności termin i sposób wypłaty udzielonej dotacji. Umowa stanowić będzie podstawę do rozpoczęcia Inwestycji i gwarantuje zabezpieczenie środków finansowych na udzielenie dotacji. 2. Po zrealizowaniu Inwestycji Wnioskodawca bez zbędnej zwłoki złoży wniosek o wypłatę dotacji (załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu) 3. Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia przy składaniu wniosku o wypłatę dotacji oryginałów dokumentów dołączonych do wniosku (do wglądu). 4. Podstawą do rozliczenia dotacji będzie protokół z oględzin przeprowadzonych przez upoważnione przez Wójta osoby w celu sprawdzenia i udokumentowania wykonania i funkcjonowania przedmiotu dotacji zgodnie z zapisami niniejszego Regulaminu. 5. Dotacja będzie wypłacona po zrealizowaniu Inwestycji i przedstawieniu dokumentów stanowiących załączniki do wniosku o wypłatę dotacji oraz po pozytywnym zatwierdzeniu wniosku przez WFOŚiGW w Krakowie i przekazaniu na rachunek Urzędu Gminy środków finansowych. 6. Dotacja będzie wypłacana Wnioskodawcy jednorazowo na podany przez niego rachunek bankowy. 7. Termin wypłaty dotacji ustalony zostanie w Umowie Dotujący zastrzega sobie prawo do kontroli wykorzystania dotacji do pięciu lat od daty pobrania przez Wnioskodawcę przyznanego dofinansowania. 2. Z przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół. Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 4

6 8. Zakres rzeczowy inwestycji wynikający z współfinansowania obejmował będzie wykonanie: 1. demontażu kotłowni, palenisk opalanych paliwem stałym o niskiej sprawności energetycznej, 2. montażu nowej kotłowni na gaz wraz z wewnętrzną instalacją c.o. i c.w.u., 3. montażu nowej kotłowni na olej wraz z wewnętrzną instalacją c.o. i c.w.u., 4. Montażu nowej kotłowni na węgiel lub biomasę (dotyczy kotłów bez możliwości montażu dodatkowego rusztu) wraz z wewnętrznymi pionami c.o. i c.w.u. o sprawności energetycznej większej bądź równej 87% dla kotłów zasilanych kwalifikowanymi paliwami węglowymi. Kocioł powinien spełniać wymagania normy ekoprojektu zgodnie z Dyrektywą 2009/125/EC bez konieczności montażu urządzeń dodatkowych, w tym elektrofiltrów. 5. Montażu pieca zasilanego prądem elektrycznym wraz z podłączeniem do sieci energetycznej oraz wewnętrznej linii zasilania. 1. Przypadki konieczności zwrotów dotacji: Przyznana dotacja podlega zwrotowi w całości w ciągu 15 dni od daty otrzymania wezwania wraz z ustawowymi odsetkami za zwłokę, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania w przypadku: 9. 1) zaprzestania użytkowania, w ciągu 5 lat od daty otrzymania dotacji przez Wnioskodawcę, proekologicznego ogrzewania z przyczyn zależnych od Wnioskodawcy, 2) złożenia przez Wnioskodawcę nieprawdziwych dokumentów lub oświadczeń przy ubieganiu się o przyznanie dotacji., 3) w przypadku wykorzystania dotacji niezgodnie z przeznaczeniem. Przewodniczący Rady Ryszard Frączek Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 5

7 Załącznik Nr 1 do Załącznika Nr 1 WNIOSEK I. Dane wnioskodawcy: o udział w Programie Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona 1. Nazwisko i Imię: Adres zamieszkania: Numer telefonu: Sposób przekazania dotacji: przelewem na konto Wnioskodawcy nr.. 5. Tytuł prawny do nieruchomości (zaznaczyć poprzez postawienie znaku X ) własność/współwłasność, najem, inne (określić jakie). II. Adres budynku mieszkalnego/lokalu mieszkalnego*, w którym planowana jest modernizacja systemu ogrzewania.. III. Charakterystyka zmiany systemu ogrzewania na proekologiczne 1. rodzaj istniejącego źródła ciepła planowane do trwałej likwidacji (rodzaj opału)., moc kotła. ogrzewana powierzchnia.. 2. Rodzaj planowanego do zainstalowania nowego źródła ciepła., moc kotła. 3. Planowany termin modernizacji (kwartał, rok): Planowana wysokość kosztów realizacji zadania oraz zakres zadania: Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lanckorona z siedzibą w Lanckoronie ul. Krakowska 8, adres sekretariat@lanckorona.pl, tel Z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych można zapoznać się na stronie internetowej oraz w siedzibie Urzędu. Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 1

8 oświadczam, że: (data i podpis Wnioskodawcy) 1. Zapoznałem się z treścią Regulaminu określającego zasady udzielania dotacji na modernizację systemów ogrzewania w budynkach i lokalach mieszkalnych w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona. 2. Budynek mieszkalny/lokal mieszkalny* jest użytkowany zgodnie z przepisami prawa budowlanego. 3. Nie zostałem zobowiązany żadnym prawnym dokumentem (projektem itp.) do zamontowania ekologicznego źródła ciepła w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym* 4. Nie posiadam w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym*, w którym planowana jest wymiana systemu ogrzewania, drugiego źródła ciepła (za wyjątkiem pieca gazowego pracującego w instalacji c.w.u. lub kominka opalanego drewnem*). 5. W przypadku braku weryfikacji Wniosku na deklarowany rok wyrażam zgodę na jego weryfikację w kolejnej edycji Programu. 6. W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzielenie dotacji, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Gminy Lanckorona. 7. Przystępując do programu wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli działań objętych programem modernizacji do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta Gminy Lanckorona i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie. (data i podpis Wnioskodawcy) oświadczam, że: Ja niżej podpisany, działając w trybie art. 6 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: nazwisko i imię, adres zamieszkania, nr telefonu, nr konta bankowego, tytuł prawny do nieruchomości (aktualny odpis z księgi wieczystej lub elektroniczny numer księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, kserokopia aktu własności) przez Gminę Lanckorona wyłącznie dla potrzeb Programu Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona w zakresie niezbędnym do jego prawidłowej realizacji oraz poprawy jego działania - w tym przekazywania danych osobowych do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie, ul. Kanonicza 12, Kraków. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie do wycofania wyrażonej zgody. Załączam: (data i podpis Wnioskodawcy) 1. dokument potwierdzający, że Wnioskodawca posiada tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowana Inwestycja (aktualny odpis z księgi wieczystej lub elektroniczny numer księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, kserokopia aktu własności). W przypadku współwłasności - zgodę pozostałych współwłaścicieli na wykonanie inwestycji wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy. W przypadku lokali w budynkach mieszkalnych należy dołączyć również pisemną zgodę właściciela budynku na realizację zadania oraz umowę najmu budynku mieszkalnego/mieszkania wraz ze zgodą wypłaty całości dotacji na rzecz wnioskodawcy w przypadku, gdy Inwestor nie jest właścicielem nieruchomości. 2. w przypadku władania Budynkiem na podstawie stosunku zobowiązaniowego należy dołączyć również oświadczenie właściciela nieruchomości o zapewnieniu trwałości Nowego źródła ciepła przez 5 lat w przypadku wypowiedzenia umowy najmu; Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 2

9 3. dokumenty potwierdzające możliwość realizacji zadania zgodnie z przepisami obowiązującymi w tym zakresie: pozwolenie na budowę (kserokopia pozwolenia oryginał do wglądu przy składaniu wniosku) lub zgłoszenie robót budowlanych (o ile takie jest wymagane) (kserokopia zgłoszenia oryginał do wglądu przy składaniu wniosku) 4. inne (określić jakie)... * niepotrzebne skreślić... (data i podpis Wnioskodawcy) Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lanckorona z siedzibą w Lanckoronie ul. Krakowska 8, adres sekretariat@lanckorona.pl, tel Z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych można zapoznać się na stronie internetowej oraz w siedzibie Urzędu. Przewodniczący Rady Ryszard Frączek Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 3

10 Załącznik Nr 2 do Załącznika Nr 1 WNIOSEK o rozliczenie dotacji na modernizację systemu ogrzewania w budynku/lokalu mieszkalnym w ramach realizacji Programu Ograniczenia Niskiej Emisji Gmina Lanckorona I. Dane wnioskodawcy: 1. Nazwisko i Imię: Adres zamieszkania: Numer telefonu:... II. Adres budynku mieszkalnego/lokalu mieszkalnego*, w którym wykonana została modernizacja systemu ogrzewania Na podstawie umowy nr z dnia r., w związku ze zrealizowaniem inwestycji polegającej na zmianie systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na ogrzewanie proekologiczne, w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym* znajdującym się pod adresem.. zwracam/y się o wypłatę dotacji. Sposób przekazania dotacji: a) przelewem na konto Wnioskodawcy nr... * właściwe zaznaczyć Załączniki: 1. oryginały zapłaconych faktur i/lub rachunków, zawierających w szczególności: Datę dokonania sprzedaży i wystawienia faktury VAT/rachunku w terminie realizacji zadania tj. w okresie od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie do dnia określonego w umowie podpisanej pomiędzy Inwestorem a Gminą Lanckorona, Adres odbiorcy/nabywcy faktury VAT/rachunku zgodny z adresem Wnioskodawcy wykazanym na wniosku o udzielenie dotacji, Nazwę usługi wykonanej w ramach zadania zrealizowanego zgodnie z zapisem umowy pomiędzy Inwestorem a Gminą Lanckorona wraz ze wskazaniem jego lokalizacji, o ile lokalizacja ta jest inna niż adres Inwestora wskazany we wniosku o udzielenie dotacji oraz opisem zawierającym informację o rodzaju i mocy zainstalowanego kotła. Wartość (brutto/netto) obejmującą koszty inwestycyjne konieczne do realizacji zadania. 2. zaświadczenie o demontażu lub trwałym odłączeniu starego źródła ciepła i zamontowaniu nowego źródła ogrzewania zawierające informacje o terminie i liczbie trwale wyłączonych palenisk lub likwidacji kotłowni na paliwo stałe starej generacji oraz informacje o mocy (w kw) zdemontowanego i zainstalowanego źródła ciepła, sporządzone przez przedsiębiorcę dokonującego wymiany systemu ogrzewania, 3. dokument potwierdzający złomowanie starego źródła ciepła - formularz przyjęcia odpadów metali winien zwierać: - datę wystawienia dokumentu, - dane osobowe osoby przekazującej odpad, - rodzaj odpadu, - masę odpadu Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 1

11 - oraz pieczęć i podpis przedsiębiorcy przyjmującego odpad. Złomowania starego źródła ogrzewania należy dokonać w terminie realizacji zadania tj. w okresie od dnia zawarcia umowy o dofinansowanie do dnia określonego w umowie podpisanej pomiędzy Inwestorem a Gminą Lanckorona, dane osobowe osoby przekazującej odpady 4. w przypadku braku opisu na fakturze VAT/rachunku pozwalającego na jednoznaczne określenie wysokości poniesionych przez Inwestora kosztów kwalifikowanych, Inwestor przedłoży finansowo-rzeczowy wykaz usług/zakupów zawierających opis poniesionych kosztów. Wykaz ten winien zawierać: - datę wystawienia, - numer faktury VAT/rachunku, - nazwę sprzedawcy i nabywcy, - nazwę towaru/usługi, - cenę netto/brutto - oraz podpis i pieczęć przedsiębiorcy, który wykonał usługę lub dokonał sprzedaży. 5. w przypadku pieca węglowego lub na biomasę - dokument potwierdzający zgodność z klasą spełniającą wymagania normy ekoprojektu zgodnie z Dyrektywą 2009/125/EC bez konieczności montażu urządzeń dodatkowych, w tym elektrofiltrów, 6. w przypadku montażu kotła gazowego - kserokopię warunków technicznych na dostawę gazu wydaną przez zakład gazowniczy lub kserokopię umowy sprzedaży gazu. 7. inne (określić jakie). * właściwe zaznaczyć (data i podpis Wnioskodawcy) Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. informujemy, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lanckorona z siedzibą w Lanckoronie ul. Krakowska 8, adres sekretariat@lanckorona.pl, tel Z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych można zapoznać się na stronie internetowej oraz w siedzibie Urzędu. Przewodniczący Rady Ryszard Frączek Id: C3E7-482A-8E1B-54434C4C287F. Podpisany Strona 2