ppłk. lek. Arkadiusz Zegadło Zakład Radiologii Lekarskiej Wojskowy Instytut Medyczny

Transkrypt

1 ppłk. lek. Arkadiusz Zegadło Zakład Radiologii Lekarskiej Wojskowy Instytut Medyczny STRESZCZENIE rozprawy doktorskiej Ocena przepływów w tętnicach pozagałkowych u chorych z jaskrą otwartego kąta metodą USG w użyciem kolorowego Dopplera. Jaskra jest to postępująca, nieodwracalna neuropatia nerwu wzrokowego, charakteryzująca się zanikiem komórek i włókien nerwowych siatkówki oraz tkanki glejowej. Hipotezy patogenezy jaskry ogniskują się wokół teorii: mechanicznej tj. uszkadzającego wpływu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz naczyniowej uwzględniającej wpływ zaburzeń ogólnych i miejscowych regulujących przepływ krwi w obrębie tarczy nerwu II. U chorych z jaskrą największy deficyt ukrwienia dotyczy regionu tarczy nerwu wzrokowego, szczególnie jego części pozablaszkowej. U pewnej grupy chorych z jaskrą obserwuje się postęp uszkodzenia jaskrowego pomimo znacznej redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego. W nielicznych pracach wykazano związek obniżenia prędkości w tętnicy środkowej siatkówki lub tętnic rzęskowych tylnych krótkich z ryzykiem progresji neuropatii jaskrowej. Dotychczasowe dane dotyczące zależności parametrów hemodynamicznych tętnic pozagałkowych mierzonych techniką color Doppler imaging (CDI), parametrów czynnościowych pola widzenia i parametrów strukturalnych tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki w jaskrze są skąpe i niejednoznaczne. Celem pracy była ocena krążenia pozagałkowego, zaopatrującego tarczę nerwu wzrokowego, mierzonego techniką CDI u chorych z jaskrą wczesną, umiarkowaną i zaawansowaną, określenie współzależności pomiędzy mierzonymi parametrami dopplerowskimi naczyń pozagałkowych a parametrami strukturalnymi siatkówki i nerwu wzrokowego mierzonymi techniką optycznej koherentnej tomografii (TD-OCT) oraz ocena korelacji pomiędzy parametrami strukturalnymi siatkówki i nerwu wzrokowego, mierzonymi techniką TD-OCT i parametrami czynnościowymi nerwu wzrokowego mierzonymi techniką standardowej perymetrii automatycznej u chorych z jaskrą. Projekt badawczy otrzymał akceptację Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego (uchwała nr 10/WIM/2011 z dnia r.).

2 Materiał i Metody Do badania otwartego, obserwacyjnego i porównawczego zakwalifikowano dorosłych obu płci, z rozpoznaną jaskrą pierwotną otwartego kąta, leczonych w Poradni Jaskrowej Kliniki Okulistyki WIM, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu. Stosowanie leków przeciwjaskrowych było kontynuowane. Kryteriami wykluczającymi z badania były: nadciśnienie oczne, inne niż jaskra pierwotna otwartego kąta postacie jaskry, przebyty uraz oka, przebyta operacja oka w okresie krótszym niż 6 miesięcy poprzedzającym badanie, krótkowzroczność większa od -6 dioptrii, retinopatia cukrzycowa i inne przewlekłe choroby siatkówki, przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego (niestabilna choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze niekontrolowane), istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic szyjnych oraz brak zgody. Materiał badawczy podzielono na 4 grupy pod względem stopnia zaawansowania jaskry na podstawie klasyfikacji Hodapp i wsp. uwzględniającej wielkość parametru MD (średniego ubytku pola widzenia) i wielkość parametru PSD (standardowe odchylenie od wzorca) badania perymetrycznego. grupa IA (jaskra preperymetryczna) (MD> -3 db, 0 db > PSD > -2 db) grupa IB (jaskra wczesna) (-3 db > MD > -6 db, PSD < -2 db) grupa II (jaskra umiarkowana) (-6 db > MD > -12 db) grupa III (jaskra zaawansowana) (MD < -12 db) U wszystkich zakwalifikowanych do badania chorych wykonano badanie ultrasonograficzne techniką kolor Doppler (CDI) tętnicy ocznej (OA), tętnicy środkowej siatkówki (CRA) i tętnic rzęskowych tylnych krótkich po stronie nosowej i skroniowej (NSPCA i TSPCA) za pomocą aparatu Logiq7 CDI System (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA), przy użyciu sondy liniowej o częstotliwości pracy 7-12 MHz. We wszystkich badanych naczyniach dokonywano pomiaru parametrów prędkościowych: prędkości maksymalnej skurczowej PSV i końcoworozkurczowej EDV oraz obliczano wskaźniki oporu przepływu: współczynnik oporu Pourcelota RI i współczynnik pulsacji Goslinga PI. Dodatkowo u wszystkich pacjentów wykonywano badanie okulistyczne, które było przeprowadzane w Poradni Okulistycznej Kliniki Okulistyki WIM. Obejmowało ono pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego metodą tonometrii aplanacyjnej Goldmanna, badanie standardowej perymetrii automatycznej na aparacie Humphreya (Carl Zeiss Meditec) według centralnego programu progowego 24-2 oraz badanie optycznej koherentnej tomografii tarczy nerwu wzrokowego (ONH) i warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL) za pomocą

3 aparatu Stratus OCT 3 (Carl Zeiss Meditec) według protokołów Fast ONH i Fast RNFL. Do analizy wykorzystano wartości parametrów zbiorczych pola widzenia: średniego ubytku (MD) i standardowego odchylenia od wzorca (PSD) oraz osiem parametrów strukturalnych tarczy nerwu II i siatkówki mierzonych za pomocą techniki OCT: 1/powierzchnia rąbka nerwowo-siatkówkowego (rim area), 2/powierzchnia zagłębienia (cup area), 3/współczynnik powierzchnia zagłębienia/powierzchnia tarczy (cup/disc area ratio), 4/średnia grubość RNFL (Avg Thick) oraz średnia grubość RNFL w kwadrantach: 5/dolnym (I avg), 6/górnym (S avg), 7/nosowym (N avg) i 8/skroniowym (T avg). Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programów STATISTICA 10 i 12. Dla zmiennych populacyjnych oraz zmiennych CDI, które wykazywały odstępstwa od rozkładu normalnego zastosowano analizę nieparametryczną, opartą na testach Kruskala- Wallisa. Do porównania wybranych parametrów strukturalnych oraz hemodynamicznych między badanymi grupami użyto analizy wariancji ANOVA. Zależności między parametrami strukturalnymi tarczy nerwu II i siatkówki grubością włókien nerwowych siatkówki a wskaźnikami hemodynamicznymi badanych tętnic pozagałkowych zbadano w oparciu o r-korelację Pearsona. Wyniki W badaniu wzięło udział 49 dorosłych pacjentów obu płci (31 kobiet i 18 mężczyzn w wieku 67,4 ± 11,9 lat). Analizie poddano 89 gałek ocznych (45 prawych i 44 lewych): 31 z grupy IA, 29 z grupy IB, 12 z grupy II i 17 z grupy III. U 9 chorych (2 kobiet i 7 mężczyzn) analiza dotyczyła jednego oka. Grupy nie różniły się między sobą pod względem wieku (p=0,076), płci (p=0,058) i średniego poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego (p=0.524); różniły się natomiast pod względem liczebności (p=0,033). Badane grupy istotnie różniły się między sobą w zakresie parametrów zbiorczych pola widzenia (MD, PSD) oraz wszystkich ośmiu parametrów strukturalnych tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki. W analizie porównawczej badanych 4 grup zaobserwowano obniżenie maksymalnej prędkości skurczowej tętnicy ocznej (PSV OA) wraz ze stopniem zaawansowania neuropatii jaskrowej, przy czym istotne statystycznie różnice wystąpiły między grupą oczu z jaskrą zaawansowaną (grupa III) a grupą oczu z jaskrą preperymetryczną (grupa IA) (p=0,034). W oczach grupy II i III obserwowano także istotną statystycznie redukcję wartości prędkości końcoworozkurczowej tej tętnicy (EDV OA) w porównaniu do grupy oczu z jaskrą preperymetryczną (grupa IA). Wartości oporu RI oraz pulsacji PI zwiększały się wraz

4 z nasileniem zmian perymetrycznych uzyskując istotne statystycznie różnice pomiędzy grupą oczu z jaskrą umiarkowaną (grupa II) a jaskrą preperymetryczną (grupa IA) Badanie hemodynamiki tętnicy środkowej siatkówki (CRA) wykazało obniżenie wartości PSV w naczyniu wraz z nasileniem stopnia neuropatii jaskrowej, jednak różnice znamienne statystycznie stwierdzono jedynie między grupą III a grupą IA (p=0,022). Podobnie dla parametru EDV istotne statystycznie różnice obserwowano tylko między grupą oczu z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi (grupa III) a grupami oczu z jaskrą preperymetryczną i jaskrą wczesną (p=0,00085 dla grupy IA i p=0,043 dla grupy IB). Wartość RI CRA ulegała zwiększeniu wraz z zaawansowaniem neuropatii jaskrowej uzyskując istotne statystycznie zależności między grupami oczu z jaskrą preperymetryczną (IA) a jaskrą umiarkowaną (grupa II) i zaawansowaną (grupa III) (p=0,026 dla grupy II i p=0,014 dla grupy III). Dla parametru PI istotne statystycznie okazały się być różnice między grupą IA a grupą III (p=0,018). Analiza dopplerowska tętnic rzęskowych tylnych krótkich (SPCA) ujawniła redukcję parametrów prędkościowych EDV oraz towarzyszące im podwyższenie parametrów RI i PI wraz z nasileniem stopnia zaawansowania jaskry. Nie wykazano istotnych różnic PSV między badanymi grupami dla obu gałązek SPCA.W przypadku gałązek nosowych SPCA, dla parametru EDV wykazano istotne statystycznie zależności między grupami oczu z jaskrą preperymetryczną (grupa IA) a jaskrą wczesną (grupa IB), umiarkowaną (grupa II) i zaawansowaną (grupa III) (odpowiednio p=0.013, p= i p=0.0019). Znamienne statystycznie różnice stwierdzano także dla parametru EDV gałązek skroniowych między grupami oczu z jaskrą preperymetryczną (grupa IA) a jaskrą umiarkowaną (grupa II) i zaawansowaną (grupa III) (odpowiednio p=0.0086, p=0.0029). Z kolei dla parametrów RI i PI wykazano istotne różnice między grupami IB, II i III a grupą IA dla obu gałązek SPCA. Analiza korelacji parametrów hemodynamicznych badanych tętnic pozagałkowych z parametrami strukturalnymi siatkówki wykazała ich różną charakterystykę dla poszczególnych naczyń. I tak, dla największego z badanych naczyń tętnicy ocznej, analizy wykazały występowanie dodatnich korelacji między parametrami prędkościowymi a średnią grubością RNFL oraz grubością RNFL w kwadrantach nosowym, górnym i dolnym jak również ujemnych korelacji między wskaźnikami oporu RI i PI a wyżej wymienionymi parametrami strukturalnymi. Korelacji takich nie stwierdzano między parametrami hemodynamicznymi AO a grubością RNFL w sektorze skroniowym. W badaniach własnych wykazano występowanie dodatnich korelacji między parametrami prędkościowymi tętnicy środkowej siatkówki a średnią grubością RNFL oraz grubością RNFL mierzoną we

5 wszystkich czterech kwadrantach. Jednocześnie obserwowano istnienie zmiennych korelacji między wskaźnikami oporu tej tętnicy a średnią grubością RNFL oraz grubością RNFL w kwadrantach nosowym i skroniowym. Nie stwierdzono występowania zależności parametrów oporowych CDI tej tętnicy z grubością RNFL w kwadrantach górnym i dolnym. Analiza korelacji parametrów hemodynamicznych najmniejszych z badanych naczyń tętnic rzęskowych tylnych krótkich ujawniła występowanie dodatnich korelacji między prędkością późnorozkurczową EDV gałązek nosowych i skroniowych (i ujemnych korelacji między wskaźnikami oporu gałązek skroniowych) a średnią grubością RNFL oraz grubością RNFL w kwadrantach górnym i nosowym. Nie obserwowano zależności strukturalnohemodynamicznych w zakresie SPCA w sektorach dolnych i skroniowych siatkówki wokół tarczy nerwu II. W badaniu nie stwierdzono także istotnych zależności między grubością RNFL w kwadrantach nosowym i skroniowym, a przepływami w SPCA po stronach jednoimiennych, co dowodzi złożoności problematyki unaczynienia rejonu tarczy nerwu wzrokowego. W badaniu nie wykazano korelacji parametrów hemodynamicznych tętnic pozagałkowych z parametrami morfologicznymi tarczy nerwu II powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego (rim area), powierzchnią zagłębienia (cup area) i współczynnika powierzchnia zagłębienia/powierzchnia tarczy (cup/disc area ratio). W badaniu potwierdzono istnienie ścisłych zależności między badanymi 8 parametrami strukturalnymi tarczy nerwu II i siatkówki mierzonymi techniką TD-OCT a parametrami czynnościowymi pola widzenia w oczach z jaskrą pierwotną otwartego kąta. Stwierdzono dodatnie korelacje między powierzchnią zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego i wielkością współczynnika cup/disc a stopniem zaawansowania jaskry oraz ujemne pomiędzy powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego i grubością RNFL a ciężkością neuropatii. Wnioski: 1. W badaniach własnych wykazano różnice wielkości parametrów prędkościowych i wskaźników oporu dla tętnic rzęskowych tylnych krótkich i tętnicy środkowej siatkówki między grupami oczu z jaskrą preperymetryczną a jaskrą wczesną, umiarkowaną i zaawansowaną oraz między grupą oczu z jaskrą wczesną a zaawansowaną. Stwierdzono występowanie istotnych zależności między wielkością prędkości końcowo-rozkurczowej i wskaźników oporu tętnic rzęskowych tylnych krótkich a zaawansowaniem neuropatii jaskrowej. Nie wykazano istotnych różnic hemodynamicznych w obrębie badanych tętnic między grupami oczu z jaskrą umiarkowaną i zaawansowaną.

6 2. W badanych grupach wykazano istnienie dodatnich korelacji miedzy grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki a parametrami prędkościowymi tętnicy ocznej i tętnicy środkowej siatkówki oraz ujemnych korelacji między wskaźnikami oporu tych tętnic a grubością RNFL. Stwierdzono występowanie zależności hemodynamiczno- -strukturalnych siatkówki dla tętnic rzęskowych tylnych krótkich oraz grubości RNFL w sektorach górnym i nosowym. Nie wykazano korelacji parametrów hemodynamicznych tętnic pozagałkowych z parametrami morfologicznymi tarczy nerwu II. 3. W badaniu własnym wykazano dodatnie korelacje między powierzchnią zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego i wielkością współczynnika cup/disc a głębokością średniego ubytku pola widzenia oraz ujemne korelacje pomiędzy powierzchnią rąbka nerwowo- -siatkówkowego i grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki w rejonie okołotarczowym a stopniem zaawansowania zmian pola widzenia.