Załącznik nr 5B. UMOWA Nr

Transkrypt

1 UMOWA Nr Załącznik nr 5B zawarta w dniu w Białymstoku, pomiędzy: Województwem Podlaskim (Wojewódzkim Urzędem Pracy w Białymstoku, ul. Pogodna 22, Białystok, NIP , Regon ) reprezentowanym przez: Panią Janinę Mironowicz Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Białymstoku, zwanym dalej Zamawiającym, a..., zwanym dalej Wykonawcą w wyniku rozstrzygnięcia. (znak sprawy DA ), w zakresie Części II, o następującej treści: 1 Przedmiotem umowy jest świadczenie przez Wykonawcę na rzecz Zamawiającego usługi organizacji i przeprowadzenia szkolenia Pracownik gospodarczy dla bezrobotnych osób niepełnosprawnych w ramach projektu, pn. PWP Przełamać bariery Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , współfinasowanego przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (zwanego w dalszej części umowy szkoleniem ), zgodnie ze Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do Umowy oraz ofertą Wykonawcy z dnia. stanowiącą Załącznik nr 2 do Umowy Usługą szkoleniową obejmuje się łącznie 23 uczestników projektu, o którym mowa w 1, skierowanych przez Zamawiającego, zwanych dalej uczestnikami szkolenia. 2. Miejsce realizacji szkolenia: Białystok (jedna grupa), Łomża (jedna grupa), Suwałki (jedna grupa). 3. Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmiany i/lub zwiększenia/zmniejszenia liczby uczestników szkolenia w przypadku rezygnacji uczestnika z udziału w projekcie/szkoleniu oraz dokonania zmian w podziale na grupy Białystok/Łomża/Suwałki. 4. Przedmiot umowy zostanie wykonany w terminie do dnia 15 września 2014 r. 3 W ramach przedmiotu umowy Wykonawca zobowiązuje się do: 1) opracowania szczegółowego programu i harmonogramu szkolenia, obejmującego co najmniej: tytuł szkolenia, miejsce i termin organizacji szkolenia (w tym organizacji zajęć praktycznych), imię i nazwisko trenera/ów, szczegółowy opis bloków tematycznych szkolenia wraz z czasem ich realizacji; harmonogram zajęć powinien zostać opracowany w ten sposób, aby zajęcia odbywały się w dni powszednie (poniedziałek piątek) w przedziale godzinowym i obejmowały do 35 godzin zegarowych w tygodniu; 2) zapewnienia wysokiej jakości organizowanych szkoleń poprzez użycie różnych technik i metod prowadzenia szkolenia; 3) zapewnienia sal dydaktycznych, w tym sal/miejsc do przeprowadzenia zajęć praktycznych o określonej tematyce z odpowiednim sprzętem niezbędnym do zrealizowania wsparcia szkoleniowego, przy czym zajęcia muszą odbywać się w pomieszczeniach/miejscach, gdzie zapewnione są właściwe warunki BHP i p.poż oraz zaplecze socjalne, w tym dostęp do WC zaopatrzony w środki higieniczne; sale dydaktyczne powinny posiadać okna, być przestronne, odpowiednio oświetlone, wentylowane i wyposażone co najmniej w tablicę standardową lub tablicę flipchart;

2 4) zapewnienia cateringu każdego dnia szkolenia: bufet kawowy (kawa, herbata, cukier, ciastka) oraz obiad (zupa + danie główne), sporządzenie listy z potwierdzeniem otrzymania danej usługi przez każdego uczestnika szkolenia; 5) zapewnienia bezpłatnych materiałów szkoleniowych: podręcznik/skrypt dostosowany do tematyki szkolenia, materiały biurowe (notatnik, długopis), które przechodzą na własność uczestnika szkolenia; 6) prowadzenia dokumentacji z przebiegu usługi szkoleniowej, tj. dziennika zajęć edukacyjnych zawierającego: listę obecności, wymiar godzin i tematy zajęć edukacyjnych, rejestru wydanych zaświadczeń i odbioru materiałów szkoleniowych; 7) przeprowadzenia wśród wszystkich uczestników szkolenia ankiety oceniającej na zakończenie usługi szkoleniowej; zawartość ankiet powinna pozwolić co najmniej na: ocenę przydatności wsparcia w dalszym rozwoju zawodowym, ocenę przygotowania merytorycznego prowadzących szkolenie, sposobu prowadzenia zajęć, środków dydaktycznych itp.; Zamawiający zastrzega sobie prawo osobistego uczestnictwa w zajęciach podczas których będzie wypełniana ankieta; 8) zapewnienie uczestnikom szkolenia egzaminu wewnętrznego na zakończenie usługi szkoleniowej; 9) wystawienia zaświadczeń potwierdzających ukończenie usługi szkoleniowej oraz sporządzenia listy z potwierdzeniem ich otrzymania przez każdego uczestnika szkolenia; warunkiem wydania zaświadczenia jest udział uczestników szkolenia w co najmniej 80% godzin szkoleniowych określonych w programie szkolenia, zaświadczenia powinny zawierać co najmniej następujące elementy: nazwa ukończonego szkolenia, imię i nazwisko uczestnika szkolenia, data urodzenia oraz numer PESEL uczestnika szkolenia, nazwa organizatora szkolenia, liczba godzin szkolenia, pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez organizatora szkolenia; 10) ostatecznego uzgodnienia i uzyskania zatwierdzenia od Zamawiającego, nie później niż na 4 dni robocze przed terminem rozpoczęcia szkolenia: a) szczegółowego programu i harmonogramu szkolenia; b) wykazu trenerów prowadzących usługę szkoleniową; c) wzoru listy obecności uczestników szkolenia; d) wzoru ankiety oceniającej na zakończenie usługi szkoleniowej; e) wzoru zaświadczenia potwierdzającego ukończenie usługi szkoleniowej. 11) oznaczenia sal dydaktycznych, sal do zajęć praktycznych oraz całości dokumentacji i materiałów związanych z realizacją usługi szkoleniowej zgodnie z wymogami wskazanymi dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Wytyczne dotyczące oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki); 12) poinformowania uczestników szkolenia o współfinansowaniu usługi szkoleniowej przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego; 13) zarejestrowania instytucji szkoleniowej w internetowej bazie ofert szkoleniowych i aktualizowania danych o organizowanym szkoleniu; 14) ubezpieczenia uczestników szkolenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, powstałych w związku ze szkoleniem oraz w drodze do miejsca szkolenia (w tym na zajęcia praktyczne) i z powrotem; 15) wykonania dokumentacji fotograficznej z zajęć teoretycznych i praktycznych tj. min. 10 zdjęć ogólnych dokumentujących szkolenie; 16) zwrotu kosztów dojazdu na szkolenie i ze szkolenia (w tym na zajęcia praktyczne) wszystkim uczestnikom szkolenia, których miejsce zamieszkania jest inne niż miejscowość, w której odbywać się będzie usługa szkoleniowa, za każdy dzień uczestnictwa we wsparciu, na podstawie przedłożonych przez uczestników szkolenia biletów przejazdowych najtańszym publicznym środkiem transportu na danej trasie oraz wniosku o zwrot kosztów dojazdu (według Załącznika nr 3 do Umowy) lub w przypadku braku możliwości dojazdu publicznym środkiem transportu na podstawie poprawnie wypełnionego wniosku o zwrot kosztów dojazdu na szkolenie (w tym na zajęcia praktyczne) samochodem własnym/użyczonym (według Załącznika nr 4 do Umowy), do wysokości biletu najtańszego środka transportu na danej trasie. Wnioski wraz z załącznikami uczestnik szkolenia będzie składał do Wykonawcy w terminie do 10 dni po zakończeniu usługi szkoleniowej (w przypadku szkoleń trwających mniej niż 1 miesiąc) lub za okresy miesięczne, w terminie do 10 dni po upływie miesiąca (w przypadku szkoleń trwających dłużej niż 1 miesiąc); Wykonawca dokona zwrotu kosztów dojazdu przelewem bankowym na podane w oświadczeniu

3 przez uczestnika szkolenia konto bankowe w terminie 14 dni od złożenia przez uczestnika szkolenia w/w dokumentów. Wykonawca sporządzi zbiorcze szczegółowe rozliczenie kosztów w oparciu o indywidualne rozliczenia każdego uczestnika szkolenia według poniesionych kosztów przejazdów, do którego dołączone zostaną oryginały dokumentów, o których mowa wyżej. 17) przygotowania pisemnego Raportu z realizacji usługi szkoleniowej, nie później niż w terminie 7 dni po zakończeniu szkoleń, zawierającego podsumowanie realizacji przedmiotu umowy, z zastrzeżeniem 2 ust. 4 i 4 ust. 3 do którego będą dołączone w szczególności: a) dziennik zajęć edukacyjnych zawierający oryginalną listę obecności, wymiar godzin i tematy zajęć edukacyjnych, rejestr wydanych zaświadczeń o ukończeniu szkolenia i odbioru materiałów szkoleniowych; b) ankiety oceniające usługę szkoleniową wypełnione przez uczestników szkolenia; c) potwierdzenie otrzymania przez uczestników szkolenia usługi cateringowej; d) zdjęcia dokumentujące przebieg szkolenia na płycie DVD/CD; e) kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem wszystkich wydanych zaświadczeń o ukończeniu usługi szkoleniowej; f) zbiorcze szczegółowe rozliczenie kosztów dojazdu uczestników szkolenia na szkolenie i ze szkolenia (w tym na zajęcia praktyczne); g) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem polisy ubezpieczeniowej wszystkich uczestników szkolenia; h) inna dokumentacja potwierdzająca realizację usługi szkoleniowej zgodnie z niniejszą Umową. 18) wyjaśnienia lub uzupełnienia Raportu, o którym mowa w pkt. 17, w terminie 5 dni od daty otrzymania uwag od Zamawiającego; 19) przeprowadzenia na własny koszt dodatkowego szkolenia, w przypadku gdy ponad 60% uczestników szkolenia negatywnie oceni wsparcie w ankiecie oceniającej na zakończenie usługi szkoleniowej; 20) zgłaszania Zamawiającemu w formie pisemnej lub w terminie 1 dnia od zaistnienia zdarzenia: a) wszelkich nieobecności uczestników szkolenia na szkoleniu; b) przypadków rezygnacji z uczestnictwa w szkoleniu w trakcie jego trwania; c) wszelkich zmian dotyczących szkolenia np. nie rozpoczęcia szkolenia, przerw w szkoleniu; 4 1. Zamawiający przedstawi imienny wykaz uczestników szkolenia, w tym w podziale na grupy szkoleniowe, najpóźniej na 4 dni robocze przed terminem rozpoczęcia szkolenia. 2. Zamawiający zobowiązuje się do zatwierdzenia lub wniesienia uwag do materiałów, o których mowa w 3 pkt 10, w terminie 3 dni roboczych od dnia ich otrzymania. 3. Zamawiający zatwierdzi lub wniesie uwagi do Raportu z realizacji usługi szkoleniowej, o którym mowa w 3 pkt 17, w terminie 5 dni od dnia jego otrzymania. 4. Zmiana wykładowców wymaga pisemnej zgody Zamawiającego i następuje bez konieczności dokonywania jakichkolwiek zmian w niniejszej Umowie. 5. W razie zaistnienia sytuacji, o której mowa w ust. 4 Wykonawca zobowiązuje się do: 1) zapewnienia zastępstwa przez osobę, która będzie spełniała wymagania Zamawiającego określone w Szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia, 2) poinformowania Zamawiającego niezwłocznie o przyczynach zmiany wykładowcy i uzyskania zgody, o której mowa w ust Za wykonanie przedmiotu Umowy Zamawiający zapłaci Wykonawcy na podstawie prawidłowo wystawionej faktury obejmującej pozycje: 1) koszt usługi szkoleniowej, obejmujący organizację i przeprowadzenie szkolenia, zgodnie z ofertą Wykonawcy stanowiącą Załącznik nr 1 do Umowy do wysokości.. zł (słownie złotych:.) brutto=netto, z zastrzeżeniem zapisów ust. 2 i ust. 3, 2) koszt dojazdów uczestników szkolenia na podstawie zbiorczego szczegółowego rozliczenia kosztów, sporządzonego przez Wykonawcę zgodnie z 3 pkt 16.

4 2. W przypadku rezygnacji uczestnika szkolenia, o której mowa w 2 ust. 3 i nie wyznaczenia przez Zamawiającego osoby zastępującej, wysokość kosztów zmiennych szkolenia zostanie skorygowana proporcjonalnie do zmiany ilości tych osób. Korekta ta będzie podstawą do odpowiedniej zmiany kosztów szkolenia, o których mowa w ust W przypadku przerwania szkolenia przez uczestnika szkolenia i nie wyznaczenia przez Zamawiającego osoby zastępującej, Zamawiający wypłaci wynagrodzenie jedynie do wysokości kosztów faktycznie poniesionych przez Wykonawcę. 4. Warunkiem wystawienia faktury jest zatwierdzenie przez Zamawiającego Raportu z realizacji usługi szkoleniowej, o którym mowa w 3 pkt 17, bez zastrzeżeń. 5. Fakturę obejmującą koszt szkolenia oraz koszty, o których mowa w ust. 1 pkt 2, należy wystawić na: Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku ul. Pogodna Białystok NIP: , Regon Zamawiający zapłaci Wykonawcy wynagrodzenie, na podstawie prawidłowo wystawionej faktury z terminem płatności nie krótszym niż 21 dni od dnia otrzymania faktury przez Zamawiającego. 7. Należność wynikająca z ust. 1 obejmuje wszystkie możliwe koszty wykonania przedmiotu Umowy. 8. Wynagrodzenie za realizację usługi szkoleniowej jest współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Zamawiający obciąży Wykonawcę karą umowną, w wysokości: 1) 0,2 % wartości przedmiotu Umowy brutto, o której mowa w 5 ust. 1 pkt 1, w przypadku niewykonania przedmiotu Umowy, w terminie wynikającym z 2 ust. 4 za każdy dzień zwłoki, 2) 30% wartości Umowy brutto, o której mowa w 5 ust. 1 pkt 1, gdy Wykonawca odstąpi od Umowy z przyczyn leżących po jego stronie, 3) 30% wartości Umowy brutto, o której mowa w 5 ust. 1 pkt 1, w razie niewykonania przedmiotu Umowy lub nienależytego wykonania Umowy, 4) 30 % wartości Umowy brutto, o której mowa w 5 ust. 1 pkt 1, gdy Zamawiający odstąpi od Umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy. 2. Przez nienależyte wykonanie uznaje się realizację przedmiotu Umowy niezgodnie z Umową. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych w przypadku, gdy szkoda przekroczyła kwotę zastrzeżonych powyżej kar umownych. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo rozwiązania Umowy ze skutkiem natychmiastowym w następujących przypadkach: 1) jeżeli wystąpią nieprawidłowości w wykonaniu przedmiotu Umowy w stosunku do wymagań Zamawiającego określonych w niniejszej Umowie, 2) jeżeli Wykonawca złoży fałszywe lub niekompletne oświadczenie w ramach realizacji niniejszej Umowy. 5. W przypadku zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 6. W przypadku, o którym mowa w ust. 4 i 5, Wykonawcy zostanie wypłacone wynagrodzenie wyłącznie w części odpowiadającej prawidłowo zrealizowanej części Umowy Wykonawca zobowiązany jest do stosowania ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) zarówno w trakcie realizacji przedmiotu niniejszej Umowy jak również po jego zakończeniu. 2. Obowiązki wynikające ze stosowania ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz powierzenie Wykonawcy przetwarzania danych osobowych uczestników usługi stanowiącej przedmiot Umowy, nastąpi na podstawie odrębnej umowy w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych.

5 8 Wykonawca oświadcza, że wykonując Umowę nie naruszy praw osób trzecich, w tym autorskich praw osób trzecich Wykonawca odpowiada wobec Zamawiającego za wszelkie działania lub zaniechania swoich podwykonawców jak za swoje działania lub zaniechania. 2.Wykonawca nie może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z Umowy, w całości lub części. 3.Zamawiający nie wyraża zgody na przeniesienie wierzytelności wynikającej z zobowiązań niniejszej Umowy na osobę trzecią bez zgody Zamawiającego Wykonawca zobowiązuje się udostępnić i przekazać Zamawiającemu dokumenty związane z realizacją niniejszej Umowy, w takim zakresie i w taki sposób w jakim będzie to konieczne dla Zamawiającego w związku z jego zobowiązaniami wobec instytucji, z których pochodzą środki na finansowanie przedmiotu Umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli dokonywanej przez Zamawiającego, Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego (Instytucję Pośredniczącą) oraz inne uprawnione podmioty w zakresie prawidłowości wykonywania przedmiotu Umowy realizowanego w ramach Projektu, o którym mowa w 1 Umowy. Wykonawca umożliwi kontrolującym wgląd do dokumentów związanych z wykonaniem przedmiotu Umowy. 3. Kontrola może zostać przeprowadzona zarówno w siedzibie Wykonawcy jak i w miejscu realizacji przedmiotu Umowy. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli przebiegu i efektywności szkolenia oraz prawo uczestnictwa w końcowej ocenie szkolenia. 5. W zakresie przedmiotu Umowy Wykonawca zobowiązuje się do współpracy z podmiotami realizującymi badania ewaluacji, jak również zadania związane z monitoringiem i sprawozdawczością prowadzonymi na zlecenie Instytucji Zarządzającej i Instytucji Pośredniczącej celem umożliwienia monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu. 6. Wykonawca zobowiązuje się do przedstawiania na pisemne wezwanie Zamawiającego wszelkich informacji i wyjaśnień związanych z realizacją przedmiotu Umowy, w terminie określonym w wezwaniu Zamawiający udostępnia Wykonawcy, na swojej stronie internetowej: obowiązujące logotypy do oznaczania Projektu. Wykonawca zobowiązuje się do umieszczania obowiązujących logotypów na wszelkich dokumentach dotyczących realizowanej Umowy. 2. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z treścią obowiązujących Wytycznych w zakresie informacji i promocji, które zamieszczone są na stronie internetowej: oraz zobowiązuje się podczas realizacji Umowy rozpowszechniać informacje o realizacji szkolenia w ramach POKL i jego współfinansowaniu z Europejskiego Funduszu Społecznego w szczególności poprzez: 1) umieszczenie logo UE i POKL oraz informacji o współfinansowaniu szkolenia przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, na dokumentach związanych z realizacją szkolenia m.in. takich jak: materiały szkoleniowe, listy obecności, harmonogram i program szkolenia, zaświadczenia, ankiety poszkoleniowe, raport z realizacji usługi szkoleniowej, 2) oznaczenia pomieszczenia, w którym odbywać się będzie szkolenie z informacją zawierającą: tytuł szkolenia, termin, logo UE i POKL oraz informację o współfinansowaniu szkolenia przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

6 12 W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową zastosowanie mają odpowiednie przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks Cywilny (j.t. Dz. U. z 2014 r., poz. 121) oraz odpowiednie przepisy prawa wspólnotowego. 13 Wszelkie spory powstałe na tle realizacji niniejszej Umowy strony będą rozwiązywać w sposób polubowny. W przypadku braku porozumienia spór będzie podlegał rozstrzygnięciu przez sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 14 Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej Umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej Zamawiający wskazuje do współpracy:.,. /imię i nazwisko oraz nr telefonu/ 2. Wykonawca wskazuje do współpracy:...,. /imię i nazwisko oraz nr telefonu/ Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy oraz dwa dla Zamawiającego. 2. Integralną część niniejszej umowy stanowią następujące załączniki: a) Załącznik nr 1 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia b) Załącznik nr 2 Oferta Wykonawcy c) Załącznik nr 3 Wzór wniosku o zwrot kosztów dojazdu - dojazd środkami transportu komunikacji publicznej d) Załącznik nr 4 Wzór wniosku o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym własnym / użyczonym Zamawiający Wykonawca

7 Załącznik nr 3. Wzór wniosku o zwrot kosztów dojazdu - dojazd środkami transportu komunikacji publicznej WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA NA SZKOLENIE w ramach projektu PWP Przełamać baiery współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y......, legitymująca/y się numerem (Imię i nazwisko uczestnika szkolenia) PESEL......, zamieszkała/y w.. (Numer PESEL) (Ulica, miejscowość) oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach. w szkoleniu pn, realizowanym w ramach projektu PWP Przełamać bariery : 1) dojeżdżam/ła(e)m na miejsce odbywania szkolenia w.. (miejsce szkolenia), z miejscowości...(miejsce zamieszkania) w odległości......km w jedną stronę. 2) koszt dojazdu najtańszym publicznym środkiem transportu w jedną stronę na ww. trasie wynosi... zł, co potwierdzam załączonymi biletami z odbytych dojazdów. Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości...zł. Sposób przekazania środków: 1) przelew na konto bankowe*:... (Numer konta)... (Nazwa banku) 2) odbiór osobisty*.. (Data i podpis uczestnika szkolenia) * niepotrzebne skreślić

8 Załącznik nr 4. Wzór wniosku o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym własnym/użyczonym WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA NA SZKOLENIE w ramach projektu PWP Przełamać bariery współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y......, legitymująca/y się (Imię i nazwisko uczestnika szkolenia) numerem PESEL......, zamieszkała/y w.. (Numer PESEL) (Ulica, miejscowość).. oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach. w szkoleniu pn..., realizowanym w ramach projektu PWP Przełamać bariery : 1) dojeżdżam/ła(e)m własnym/użyczonym samochodem osobowym marki. o numerze rejestracyjnym:... na miejsce odbywania szkolenia w. (miejsce szkolenia), z miejscowości: (miejsce zamieszkania) w odległości... km w jedną stronę. 2) proszę o zwrot kosztów dojazdu do wysokości ceny najtańszego biletu transportu publicznego na ww. trasie, która obsługiwana jest przez... i wynosi w jedną stronę zł. Sposób przekazania środków: 1) przelew na konto bankowe*:... (Numer konta).... (Nazwa banku) 2) odbiór osobisty*. W załączeniu przedkładam: - kserokopię dowodu rejestracyjnego w/w samochodu, - umowę użyczenia samochodu w przypadku osoby nie będącej posiadaczem samochodu, - informację od przewoźnika o najniższej cenie biletu na danej trasie lub kopia biletów najtańszym publicznym środkiem transportu. *niepotrzebne skreślić. (Data i podpis uczestnika szkolenia)