Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego SP ZOZ w Lublinie

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(4): artykuł oryginalny original article Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona Verbal and nonverbal fluency in different stages and forms of Parkinson s disease Ewa Małgorzata Szepietowska 1, Tomasz Hasiec 2, Anna Jańczyk-Mikoś 1 1 Zakład Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii, Instytut Psychologii UMCS 2 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego SP ZOZ w Lublinie Key words: Parkinson s disease, verbal and nonverbal fluency, memory, executive functions Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, fluencja werbalna i niewerbalna, pamięć, funkcje wykonawcze Streszczenie Wstęp Deficyty pamięci i funkcji wykonawczych są charakterystyczną cechą obrazu trudności poznawczych u osób chorujących na idiopatyczną postać choroby Parkinsona (PD). Dyskutowany jest wpływ czynników klinicznych i indywidualnych na głębokość zaburzeń poznawczych. Celem podjętych badań była analiza wykonania przez chorych na PD (N=30) i grupę kontrolną (N=30) zadań fluencji werbalnej i niewerbalnej angażujących procesy pamięci i wykonawcze, a także ocena wpływu wybranych czynników klinicznych (faza choroby, stadium PD) i indywidualnych (nasilenia depresji, ogólnego poziomu funkcji poznawczych) na poziom realizacji tych zadań. Materiał i metody Do oceny pamięci i funkcji wykonawczych wykorzystano zadania fluencji: werbalnej semantycznej (kategorie Zwierzęta, Części ciała) i fonetycznej (litery K i F) oraz niewerbalnej (Test Płynności Figuralnej Ruffa). Do oceny ogólnych możliwości poznawczych zastosowano Test Wiadomości, Pamięci i Uwagi Blessed a, nasilenia depresji - Geriatryczną Skalę Depresji. Nasilenie objawów PD (stadium choroby) było oceniane na skali Hoehna i Yahra. Wyniki W porównaniu do osób zdrowych chorzy z PD na niższym poziomie wykonali zadania fluencji werbalnej i niewerbalnej popełniając też więcej błędów. Stadium choroby i jej faza nie miały wpływu na realizację zadań. Spośród zmiennych, jedynie ogólny poziom funkcji poznawczych kształtował rezultaty fluencji werbalnej, a żadna z uwzględnionych zmiennych nie modyfikowała wyników płynności niewerbalnej. Wnioski Wyniki sugerują, że deficyty pamięci semantycznej i dysfunkcje wykonawcze są stałym elementem trudności poznawczych w przebiegu PD. PGP 162 Ewa Małgorzata Szepietowska Zakład Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii, Instytut Psychologii UMCS, Lublin Pl. Litewski 5, Lublin goszepiet@poczta.onet.pl Copyright 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 138 Ewa Szepietowska i wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona Summary Deficits of memory and executive functions (EF) are characteristic features of cognitive problems in patients with idiopathic Parkinson s disease (PD). The impact of the clinical factors and the individual factors on the degree of cognitive dysfunctions has been discussed in the present paper. The aim of this research is the analysis of the performance of verbal and nonverbal fluency tasks which examine memory and executive functions in PD patients (N=30) and control group (N=30). Moreover, the influence of clinical factors (such as stage of disease progress of PD, and classic or late-onset form of PD) and individual factors (level of depression, level of general cognitive functions) on the performance of the fluency tasks is described. Material and methods For evaluating memory and EF the verbal semantic (category Animals, Parts of the body), phonemic (letters K and F), and nonverbal (Ruff Figural Fluency Test) fluency tests were used. To assess the overall cognitive abilities were used the Blessed s Test of Information, Memory and Concentration, the severity of depression - Geriatric Depression Scale, and the Hoehn - Yahr scale (assessment of the stage of PD). Results Patients with PD had significantly greater difficulty in verbal and nonverbal fluency tasks, and produced more errors than healthy subjects. Stage of the disease and its form does not affect the performance of the tasks. Among the variables, only the general level of cognitive functions is connected with the results of verbal fluency, and none of the included variables do not modify the results of the nonverbal fluency. Conclusions The results suggest that deficits in semantic memory and executive function are a permanent feature of cognitive problems in PD. Wstęp Deficyty poznawcze występujące u niedementywnych osób z idiopatyczną postacią choroby Parkinsona (Parkinson s disease, PD) obejmują trudności pamięciowe, wzrokowo-przestrzenne oraz wykonawcze [1; 2]. Zakłócenia funkcji wykonawczych (executive functions; EF) są uznawane za charakterystyczne dla PD i przejawiają się deficytami w zakresie planowania, rozwiązywania problemów, pamięci operacyjnej i elastyczności poznawczej, stanowiąc też możliwą przyczynę zakłóceń innych procesów poznawczych i emocjonalnych [3]. Podłożem dysfunkcji EF jest patologia pętli czołowo-prążkowiowej, głównie wzgórza i przedniej części zakrętu obręczy, w mniejszym stopniu kory przedczołowej grzbietowo-bocznej czy części orbitofrontalnej, uznawanych za główne substraty anatomiczne zdolności wykonawczych [2]. Chorzy mogą być świadomi własnych trudności w realizacji takich czynności, w których udział procesów wykonawczych jest znaczący [4; 5], ale także sugerowane jest podobieństwo tych dysfunkcji do klasycznego zespołu czołowego, gdyż pomimo doświadczania ograniczeń pacjenci nie wykorzystują różnorodnych ułatwień (np. notatek) pozwalających kompensować deficyty [6]. Jak wspomniano, rozważany jest związek pomiędzy zakłóceniami EF (executive function disorders, EFD) a deficytami procesów pamięciowych w przebiegu PD, obejmującymi pamięć deklaratywną i niedeklaratywną [6]. Mała, w porównaniu do osób bez obciążeń neuropsychiatrycznych, liczba pojęć aktualizowanych zgodnie z kryteriami semantycznymi (fluencja semantyczna) i formalnymi (fluencja fonemowa/literowa) wiązana jest z rozpadem zawartości pamięci, zaś mała elastyczność w przechodzeniu od jednych do następnych ugrupowań słów powiązanych znaczeniowo czy brzmieniowo (tzw. przełączeń; switches) łączona jest z deficytami procesów wykonawczych [7]. Aktualne badania sugerują, że EFD nie tłumaczy zróżnicowanych wzorców trudności poznawczych osób z PD; profile te mają charakter heterogeniczny, zależny od lokalizacji atrofii. Na tle deficytów wykonawczych ujawniające

3 Ewa Szepietowskai wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona 139 się problemy z aktualizacją pojęć, szczególnie z kategorii semantycznych stanowią wskaźnik dysfunkcji pamięci semantycznej, i sugerują patologię płatów skroniowych, zaś deficyty pamięci wzrokowej mogą mieć związek z patologią okolic potylicznych [8]. Przedmiotem analiz są także czynniki determinujące nasilenie dysfunkcji wykonawczych i pamięciowych w PD. Kompensacyjny wpływ poziomu edukacji jest dyskutowany [2]. Chorzy z wyższym nasileniem depresji oceniają swe trudności poznawcze jako większe w porównaniu do rzeczywistych wyników i w porównaniu do obserwacji ich opiekunów [5]. Nie bez znaczenia jest rodzaj leczenia [3]. Odnotowano na przykład pogorszenie funkcjonowania poznawczego po zastosowaniu głębokiej stymulacji mózgowej jądra niskowzgórzowego (STN-DBS), przy czym ten negatywny efekt dotyczył głównie realizacji fluencji semantycznej [9], szczególnie przełączania się [10]. Szczególnie niejednoznaczne są relacje pomiędzy deficytami poznawczymi a czasem trwania choroby i nasileniem objawów: wykazywano narastanie dysfunkcji poznawczych wraz ze wzrostem nasilenia objawów pozapiramidowych [11] lub też obecność zaburzeń pamięci i EF we wczesnej fazie PD i przy nieznacznych objawach neurologicznych [4], co oznacza względną niezależność deficytów ruchowych i poznawczych [12]. U osób, u których objawy PD ujawniły się po 60 r. z (późna postać choroby) problemy poznawcze nakładają się na wynikające z procesów starzenia się. Większość rezultatów sugeruje zatem, że dysfunkcje wykonawcze i pamięciowe są trwałym, niezależnym od typu początku choroby i nasilenia objawów neurologicznych, elementem idiopatycznej postaci choroby Parkinsona. Materiał i metody Celem badań własnych było porównanie poziomu wykonania zadań angażujących funkcje wykonawcze i pamięciowe (fluencja werbalna: literowa i semantyczna, fluencja niewerbalna: Test Płynności Figuralnej Ruffa) przez osoby z idiopatyczną postacią choroby Parkinsona i nieobciążone neuropsychiatrycznie, oraz określenie związku wybranych czynników klinicznych (postać choroby Parkinsona wczesna/późna; stadium tej choroby powiązane z nasileniem objawów neurologicznych określane na skali Hoehn-Yahra [13]; nasilenie depresji; poziom ogólnego funkcjonowania poznawczego) z poziomem wykonania zadań fluencji. Metoda W badaniach własnych wykorzystano: 1. Test Wiadomości, Pamięci i Uwagi Blessed a [Blessed i in., 1968, za: 14]. Metoda ta, o charakterze przesiewowym, pozwala ocenić pamięć bezpośrednią i odroczoną semantyczną i epizodyczną, orientację i uwagę. Punktowane są błędy, ale mogą też być uwzględniane poprawne odpowiedzi zawierające się w przedziale 0-37 (punktacja 0 przy braku lub niewłaściwej reakcji, 1 gdy badany odpowie częściowo prawidłowo, 2 w sytuacji wyczerpującej odpowiedzi); wyższy wynik świadczy o lepszym funkcjonowaniu badanego w obszarze wiedzy, uwagi i pamięci [15]. W analizach wyników badań własnych uwzględniono liczbę poprawnych odpowiedzi. 2. Geriatryczną Skalę Depresji (Geriatric Depression Scale) J.A. Yesavage a, wersję 30-itemową. Jest to skala samoopisowa; wyniki możliwe do uzyskania zawierają się w przedziale 0-30 pkt. Punktacja 0-10 oznacza brak depresji, lekką depresję, depresję głęboką. Należy podkreślić, że mimo popularności narzędzia, nie zostało ono zaadaptowane do polskiej populacji [16]. 3. Zadania fluencji słownej. Wykorzystano 4 zadania: 2 dotyczące fluencji fonemowej (litera K i F), gdzie badany miał kolejno wymienić jak najwięcej słów rozpoczynających się głoską K, a następnie F, oraz 2 zadania semantyczne, wymagające generowania nazw zwierząt oraz części ciała. Na każde zadanie przeznaczono 1 minutę. Za wskaźniki wykonania uznano liczbę słów podanych zgodnie z kryterium, liczbę klasterów, czyli słów pogrupowanych w podgrupy zgodnie z kryterium semantycznym w zadaniach semantycznych oraz fonemicznych we fluencji literowej, a także przełączeń (między klasterami, pojedynczymi słowami) w każdym typie zadania. Aby wskazać istotne cechy wykonań, zdecydowano się w analizie wykorzystać, jako wskaźnik, sumę pojęć podawanych przez badanych w 2 zadaniach

4 140 Ewa Szepietowska i wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona fluencji semantycznej i 2 zadaniach płynności fonemowej, oraz odpowiednio klasterów i przełączeń. Poziom wykonania zadań fluencji słownej uznawany jest za wskaźnik pamięci semantycznej (ogólna liczba pojęć, liczba klasterów) i funkcji wykonawczych (liczba przełączeń), chociaż generowanie pojęć zgodnie z narzuconym kryterium zależy także od sprawności językowej, pamięci operacyjnej i innych procesów psychicznych [17]. Metody nie zostały zaadaptowane do populacji polskiej. 4.Test Płynności Figuralnej Ruffa (TPFR) [18]. Metoda ta ocenia płynność rysunkową, zaliczaną do fluencji niewerbalnej. Zadaniem badanego jest stworzenie w czasie 1 min. jak największej liczby figur w każdej części testu poprzez połączenie ze sobą co najmniej 2 kropek w każdym wzorze (kwadracie). Uwzględniono następujące wskaźniki realizacji testu: liczbę połączeń unikalnych, liczbę błędów perseweracyjnych oraz współczynnik błędów. Analizy statystyczne wykonano za pomocą programu IBM SPSS 20.0 PL [19]. Wyniki uczestników zilustrowano za pomocą statystyk opisowych (M średnie, SD odchylenia standardowe). Zależnie od rozkładu zmiennych, do porównań międzygrupowych wybrano testy parametryczne lub nieparametryczne. W skład grupy klinicznej (PD) weszło 30 osób z idiopatyczną postacią choroby Parkinsona, bez cech demencji (ocena na podstawie MMSE), w tym 15 kobiet i 15 mężczyzn. Wszyscy chorzy pozostawali pod opieką specjalistycznej poradni dla chorych z chorobą Parkinsona i byli leczeni farmakologicznie preparatami L-dopy. Wszyscy wyrazili zgodę na udział w badaniach. U 4 pacjentów (13,3%) czas trwania choroby wynosił mniej niż rok, u 43,3% (N=13) od roku do 5 lat, u 10 (33,3%) 6-10 lat, zaś 3 pacjentów (10%) chorowało od 11 do 15 lat. Ponad połowa (N=17) chorych zachorowała po 60 r. ż. (późna postać parkinsonizmu idiopatycznego), u pozostałych (N=13) objawy ujawniły się we wcześniejszych latach życia tj. pomiędzy 49 a 55 rokiem życia (klasyczna postać choroby). 16 osób znajdowało się w trzecim lub czwartym stadium choroby (wg skali Hoehn-Yahra); pacjentów tych cechowały objawy obustronne, 10 osób w pierwszym (drżenie, spowolnienie ruchów, problemy z postawą, objawy jednostronne), pozostałe 4 osoby w stadium II - z objawami obustronnymi, większymi trudnościami w poruszaniu się, objawem maskowatej twarzy [13]. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale lat: 26,6% były to osoby do 60 r.ż., a większość (73,4%) powyżej 61 r.ż. Ponad połowa chorych uzyskała wykształcenie średnie i wyższe (56,7%), pozostałe - podstawowe. Grupę porównawczą (K) utworzyły osoby (N=30) zrównoważone do klinicznej pod względem płci i innych danych demograficznych, nieleczone dotychczas neuropsychiatrycznie. Wyniki Grupy różniły się istotnie w zakresie nasilenia depresji, przy czym osoby z PD uzyskały wyższe, świadczące o obniżeniu nastroju, wyniki niż grupa porównawcza (PD: M=13,17 SD=6,92; K: M=6,67 SD=4,24; t==4,38 p=0,000). Także w Skali Blesseda chorzy uzyskali niższe rezultaty, świadczące o nieznacznych problemach w zakresie uwagi oraz pamięci deklaratywnej (PD: M=32,77 SD=4,31; K: M=36,10 SD=1,12; Z=-4,24 p=0,000); ponadto grupa PD była bardziej niż porównawcza zróżnicowana pod względem ocenianych tą skalą możliwości poznawczych. Pierwszy etap analiz ilościowych dotyczył porównania wyników grupy PD i porównawczej (K) w zadaniach fluencji słownej i niewerbalnej. Za wskaźnik wykonania fluencji słownej semantycznej uznano sumę liczby słów podanych poprawnie w kategorii zwierzęta i części ciała, także sumę przełączeń i sumę klasterów w tych zadaniach, i podobnie - we fluencji literowej sumę słów rozpoczynających się głoską K i F, sumę przełączeń i klasterów. Średnie, odchylenia standardowe i porównania wyników zawiera tabela 1. Jak wynika z danych, w porównaniu do zdrowych osoby z PD na niższym poziomie zrealizowały oba typy zadań (werbalne i niewerbalne) w zakresie liczby poprawnych reakcji, liczby klasterów i przełączeń, popełniając także więcej błędów o typie perseweracji i uzyskując wyższy współczynnik błędu w teście

5 Ewa Szepietowskai wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona 141 Tabela 1. Fluencja słowna i niewerbalna w grupie PD i K: średnie (M), odchylenia standardowe (SD), porównania międzygrupowe (test t-studenta) oraz współczynnik d Cohena (effect size). Table 1. The verbal and nonverbal fluency in PD and control group (K): means (M), standard deviations (SD), comparison between groups (t-student test) and effect size (d Cohen). Zadania PD K T (p) d Cohena Fluencja literowa: liczba poprawnych odpowiedzi Fluencja literowa: liczba klasterów Fluencja literowa: liczba przełączeń 15,83 (7,33) 28,53 (3,21) -5,49*** (0,000) 1,4 2,67 (1,68) 4,53 (2,39) -3,49*** (0,000) O,92 8,70 (6,10) 18,53 (7,38) -5,62*** (0,000) 1,48 Fluencja semantyczna: liczba poprawnych odpowiedzi 25,13 (8,83) 45,30 (11,08) -7,79*** (0,000) 2,00 Fluencja semantyczna: liczba klasterów Fluencja semantyczna: liczba przełączeń 6,23 (2,40) 11,30 (2,79) -7,53*** (0,000) 1,98 8,83 (4,35) 17,23 (4,11) -7,69***(0,000) 2,00 TPF: liczba połączeń unikalnych 41,33 (15,95) 67,03 (18,87) -5,73*** (0,000) 1,50 TPF: błędy perseweracyjne 13,67 (11,46) 5,37 (3,63) 3,78** (0,001) 0,99 TPF: współczynnik błędu 0,32 (0,25) 0,08 (0,06) 4,95*** (0,000) 1,3 ***p 0,000; **p 0,001 płynności niewerbalnej. Miary d Cohena (wszystkie powyżej 0,80) zamieszczone w tabeli 1 wskazują, że istnieje silny związek pomiędzy poziomem wykonania zadań (liczbą poprawnych odpowiedzi i błędów) a przynależnością do grupy. Tendencja do wymieniania wyższej liczby pojęć w ramach kategorii semantycznych niż formalnych cechowała obie grupy (PD: t= - 10,39, p=0,000; K: t= -11,95, p=0,000). Uwzględnienie postaci choroby Parkinsona (por. tabela 2) wskazuje, że osoby z jej klasyczną (wczesną) postacią charakteryzowały się niższym poziomem depresji (M=11,08, SD=6,56) niż chorzy z postacią późną (M=14,76, SD=6,94), niemniej grupy nie różniły się istotnie (Z=-1,19, p=0,23). Poziom funkcjonowania poznawczego był istotnie niższy u pacjentów, którzy zachorowali po 60 r.ż (M=31,47, SD=5,03) w porównaniu do tych, którzy zachorowali we wcześniejszych latach życia (M=34,46; SD=2,40; Z=-1,96, p=0,05). Nie odnotowano natomiast istotnych różnic w zakresie poziomu realizacji fluencji słownej (różnych jej wskaźników) i niewerbalnej, chociaż osoby z późnym początkiem PD uzyskały niższe wyniki we wszystkich tych parametrach, popełniając istotnie więcej błędów w płynności rysunkowej. Niezależnie od postaci schorzenia, wyniki pacjentów w zakresie liczby poprawnych odpowiedzi były niższe niż osób zdrowych, zaś liczba błędów wyższa. Nie wykazano także różnic w poziomie wykonania fluencji werbalnej i niewerbalnej między pacjentami z różnym stopniem objawów neurologicznych, ale chorzy w I stadium (dominacja objawów połowiczych) uzyskali wyższe rezultaty w zadaniach płynności słownej i niewerbalnej niż osoby w II oraz

6 142 Ewa Szepietowska i wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona Tabela 2. Forma PD a realizacja fluencji słownej i niewerbalnej: średnie (M), odchylenia standardowe (SD) i porównania wyników (test U Manna-Whitneya). Table 2. The form of PD and level of performance of verbal and nonverbal fluency: means (M), standard deviations (SD) and comparison of results (Mann-Whitney test for independent data). Zmienne Klasyczny początek PD (N=13) Późny początek PD (N=17) Z (p) Fluencja literowa: liczba poprawnych odpowiedzi Fluencja literowa: liczba klasterów Fluencja literowa: liczba przełączeń Fluencja semantyczna: liczba poprawnych odpowiedzi Fluencja semantyczna: liczba klasterów Fluencja semantyczna: liczba przełączeń 16,69 (6,94) 15,18 (7,78) -0,50 (0,61) 8,08 (5,47) 9,18 (6,67) -0,48 (0,63) 3,0 (2,08) 2,41 (1,33) 0,94 (0,35) 26,15 (6,98) 24,35 (10,17) -0,67 (0,50) 6,46 (2,22) 6,06 (2,58) 0,45 (0,66) 9,38 (3,50) 8,41 (4,96) 0,60 (0,55) TPF: połączenia unikalne 43,38 (13,42) 39,76 (17,89) -0,88 (0,38) TPF: perseweracje 10,31 (9,31) 16,24 (12,52) -1,48 (0,14) TFP: współczynnik błędu 0,22 (0,17) 0,39 (0,27) -1,90 (0,05)* *p 0,05 III i IV stadium PD, czyli z bardziej zaawansowanymi objawami (por. tabela 3). Stadium choroby nie różnicowało także nasilenia nastroju depresyjnego (χ 2 =0,83, p=0,66) i poziomu funkcjonowania poznawczego ocenianego skalą Blesseda (χ 2 =0,73, p=0,69). Osoby znajdujące się w różnych stadiach choroby Parkinsona uzyskały niższe wyniki poprawnych odpowiedzi niż osoby zdrowe, a jednocześnie wyższy wskaźnik błędów we fluencji niewerbalnej. Na zakończenie analiz sprawdzono, czy istnieje związek pomiędzy zmiennymi klinicznymi (postać PD, stadium PD) i poznawczymi (nasilenie depresji, poziom funkcjonowania poznawczego) a poziomem wykonania fluencji werbalnej (osobno literowej i semantycznej uwzględniono jedynie liczbę poprawnie podanych pojęć) i niewerbalnej (uwzględniono liczbę połączeń unikalnych) w grupie PD. Wykorzystano analizę regresji metodą skalowania CATREG. Poprawne wykonanie fluencji literowej w 33% (R 2 =0,33) można wyjaśnić interakcją wymienionych czynników (F=2,33, p=0,05), przy czym głównie poziom ogólnego funkcjonowania poznawczego (wyniki w skali Blesseda) ma istotny wpływ na efektywność podawania pojęć z kategorii literowych (β=0,47, p=0,005). Interakcje zmiennych klinicznych i poznawczych uwzględnionych w regresji nie wyjaśniają poziomu realizacji fluencji niewerbalnej (F=1,29, p=0,30, ni.). W odniesieniu do płynności semantycznej interakcja zmiennych klinicznych i poznawczych uwzględnionych w modelu regresji w 39% wyjaśnia zdolność do przypominania słów z kategorii semantycznych (R 2 =0,39; F=3,13, p=0,03), a spośród nich stan funkcji poznawczych (β=0,53 p=0,008) oraz, na pograniczu tendencji, stadium choroby (β=0,22 p=0,06) mają wpływ na uzyskaną w tym zadaniu liczbę poprawnych odpowiedzi.

7 Ewa Szepietowskai wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona 143 Tabela 3. Stadium PD wg skali Hoehn-Yahra a realizacja fluencji słownej i niewerbalnej : średnie (M), odchylenia standardowe (SD) i porównania wyników (wartość H dla testu Kruskala-Wallisa). Table 3.The stages of PD (Hoehn-Yahr scale) and level of performance of verbal and nonverbal fluency: means (M), standard deviations (SD) and comparison of results (the Kruskal-Wallis test) Zmienne I stadium (N=10) II stadium (N=4) III/IV stadium (N=16) H (p) Fluencja literowa: liczba poprawnych odpowiedzi Fluencja literowa: liczba klasterów Fluencja literowa: liczba przełączeń Fluencja semantyczna: liczba poprawnych odpowiedzi Fluencja semantyczna: liczba klasterów Fluencja semantyczna: liczba przełączeń TPF: połączenia unikalne 18,2 (7,48) 17,25 (6,39) 14,00 (7,38) 2,04 (0,36) 3,20 (1,55) 2,75 (2,06) 2,31 (1,70) 1,81 (0,39) 11,1 (7,32) 9,25 (4,57) 7,06 (5,37) 1,96 (0,37) 28,3 (8,38) 27,5 (4,36) 22,56 (9,47) 2,98 (0,22) 7,1 (2,77) 6,00 (1,63) 5,75 (2,29) 1,27 (0,53) 11,1 (4,48) 10,0 (3,46) 7,13 (3,89) 5,27 (0,07) 44,70 (13,33) 37,81 (23,58) 41,33 (15,58) 0,98 (0,61) TPF: perseweracje 14,00 (8,65) 16,25 (18,10) 12,81 (11,97) 0,51 (0,77) TPF: współczynnik błędu 0,31 (0,15) 0,30 (0,20) 0,33 (0,31) 0,30 (0,86) Dyskusja Podobnie jak w innych badaniach wykazano, iż w porównaniu do nieobciążonych neurologicznie, osoby chorujące na chorobę Parkinsona uzyskały znacząco niższe wyniki w zakresie liczby poprawnych odpowiedzi i w innych wskaźnikach fluencji werbalnej i niewerbalnej, w tym wyższe wskaźniki błędów w TPFR [18; 20]. Wyższa liczba błędów popełnionych przez chorych z PD w Teście Ruffa jest szczególnie interesująca, gdyż o ile tworzenie unikalnych połączeń angażuje m.in. szybkość psychomotoryczną i wymaga sprawności ruchowej, to liczba błędów perseweracyjnych nie jest wiązana z dysfunkcjami motorycznymi a z dysfunkcjami wykonawczymi [21]. Także wyraźnie rzadziej stosowane przez chorych strategie przełączania się w zadaniach werbalnych potwierdzają problemy w zakresie EF. Natomiast wzorzec wykonania zadań werbalnych jest taki sam w obydwu grupach lepsze wykonanie zadań semantycznych niż literowych; w różnych analizach uzyskiwano zbliżone lub odmienne dane dotyczące osób z PD, stwierdzając na przykład lepszą realizację fluencji literowej niż semantycznej czy podobny poziom wykonań [por. np. 8; 20; 21; 22]. Mechanizmy zakłóceń płynności werbalnej w PD, zarówno semantycznej jak i fonetycznej, wiązane są z dysfunkcjami wykonawczymi i/lub pamięci [23]. Patologia jąder podstawy prowadzi do dysfunkcji sieci neuronalnej zaangażowanej w procesy uwagowe, co przejawia się trudnościami w zakresie pamięci

8 144 Ewa Szepietowska i wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona operacyjnej, ściślej, w filtrowaniu informacji wydobywanych z pamięci [24]. Jednak wiele danych przemawia za obecnością dysfunkcji pamięci semantycznej jako objawu PD niepowiązanego z deficytami EF [25]. Kwestia określenia mechanizmu zaburzeń jest trudna, gdyż wiele psychologicznych metod diagnostycznych odnosi się tak do procesów pamięciowych, jak i wykonawczych. Ponieważ obydwa typy zadań fluencji werbalnej angażują procesy pamięciowe i wykonawcze, zaś płynność niewerbalna angażuje głównie procesy wykonawcze, to wyniki badań własnych przemawiają za utrudnieniami w zakresie obu typów procesów poznawczych w PD. Dane te są zgodne z rezultatami badań korelacyjnych pomiędzy lokalizacją i nasileniem atrofii mózgowej (ocenianej w MRI) w PD a wynikami zadań psychologicznych: już we wczesnych etapach choroby wykazano atrofię nie tylko okolic przedczołowych (powiązaną z deficytami EF) ale i hipokampów (szczególnie lewej półkuli) negatywnie rzutującą na efektywność pamięci semantycznej [26]. Stadium choroby nie różnicowało poziomu wykonań płynności werbalnej i niewerbalnej, chociaż osoby z bardziej nasilonymi objawami PD (III i IV stadium) uzyskiwały niższe rezultaty poprawnych wykonań i wyższe wskaźniki błędów. Ze względu na niewielkie liczebności podgrup wniosek ten należy uznać za wstępny, ale zgodny z obserwacjami, że bardziej nasilonym objawom neurologicznym towarzyszą głębsze zaburzenia poznawcze, w tym otępienie [27]. Podobne tendencje odnotowano po uwzględnieniu formy PD niższe wyniki uzyskiwali chorzy z późnym początkiem choroby, ale być może są one powiązane także z wiekiem pacjentów. Możemy ostrożnie przyjąć, że zakłócenia procesów pamięciowych i wykonawczych są stałą, niezależną od fazy choroby czy jej typu, cechą funkcjonowania osób z PD. Wniosek taki jest formułowany także w innych badaniach [por.3]. Analiza wpływu wybranych czynników klinicznych i indywidualnych na uzyskiwane przez osoby z PD rezultaty wykazała ich różne znaczenie dla wykonania zadań płynności werbalnej i niewerbalnej. Stan wybranych funkcji poznawczych (uwagi i pamięci) okazał się najbardziej istotnym predyktorem realizacji płynności literowej oraz płynności semantycznej (tu: dodatkowo stadium schorzenia). Może to oznaczać, że zadania nasycone czynnikiem wykonawczym i pamięciowym (np. zadania fluencji werbalnej) będą realizowane zależnie od ogólnej sprawności procesów uwagowych i mnestycznych, powiązanych ze stanem neurologicznym chorych. Natomiast wykonanie testu płynności niewerbalnej jest kształtowane oddziaływaniem innych niż uwzględnione w modelu regresji zmiennych, i nie ma związku z nasileniem deficytów motorycznych [por. też 21]. Powyższe wyniki wpisują się w dyskusję dotyczącą znaczenia czynników klinicznych i indywidualnych dla kształtowania sprawności poznawczej osób z PD. W dotychczasowych badaniach odnotowywano narastanie trudności w kolejnych fazach schorzenia, głównie w zakresie pamięci niewerbalnej [28]. Małą liczbę pojęć aktualizowanych w zadaniach fluencji semantycznej uznano za predyktor rozwoju otępienia [29]. W pierwszych etapach choroby ujawniają się łagodne deficyty poznawcze (MCI) [30; 31]. Zatem trudności poznawcze osób z PD mają charakter uogólniony, i głównie ich nasilenie kształtuje sposób wykonania fluencji werbalnej [32], co znalazło potwierdzenie w naszych analizach, i niewerbalnej [21], czego z kolei nasze dane wyraźnie nie potwierdzają. Na uogólniony charakter dysfunkcji wskazują rezultaty chorych uczestniczących w treningach poznawczych, gdzie odnotowano poprawę wskaźników różnych procesów psychicznych [4]. Inne obserwacje podkreślają wysoce zindywidualizowany, niezależny od stadium choroby czy jej postaci, wzorzec funkcjonowania poznawczego pacjentów z PD [33] potwierdzający nielinearny związek pomiędzy funkcjonowaniem poznawczym a postępem schorzenia [34]. W opozycji do innych nasze rezultaty wykazały, iż nasilenie depresji nie ma związku z wykonaniem zadań płynności werbalnej i niewerbalnej [por. np. 20; 23]. Przypuszczalnie, relacje takie byłyby wyraźne, gdyby w grupie PD nasilenie depresji było wyższe (powyżej 20 pkt w GDS). Potwierdzono natomiast wyższy wskaźnik nastroju depresyjnego w tej grupie w porównaniu do osób nieobciążonych neurologicznie [33]. Konkludując, rezultaty omówionych badań potwierdzają, że problemy mnestyczne i wykonawcze są stałym elementem obrazu klinicznego PD. Ograniczenia wniosków z tych badań wynikają m.in. z nieuwzględnienia zmiennych tj. wiek czy edukacja, dla poziomu wykonania zadań płynności oraz z niewielkiej liczebności osób z PD tworzących podgrupy.

9 Ewa Szepietowskai wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona 145 Wnioski 1. Chorzy z PD w porównaniu do osób nieobciążonych neurologicznie uzyskują niższe wyniki poprawnych wykonań płynności werbalnej i niewerbalnej. 2. Stadium choroby i postać PD zasadniczo nie różnicują poziomu realizacji zadań płynności werbalnej i niewerbalnej. Oznacza to, że problemy pamięciowe i funkcji wykonawczych są stałą cechą idiopatycznej postaci choroby Parkinsona. 3. W przebiegu PD sprawność przypominania pojęć zgodnie z narzuconymi kryteriami semantycznymi i formalnymi zależy od ogólnego stanu procesów uwagowych i pamięci, i w pewnym stopniu, od stadium choroby, natomiast realizacja płynności niewerbalnej nie zależy od interakcji czynników klinicznych (postać choroby, jej stadium) i poznawczych.

10 146 Ewa Szepietowska i wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona Piśmiennictwo [1] Altgassen M, Philips L, Kopp U, Kliegel M Role of working memory components in planning performance in individual with Parkinson s disease. Neuropsychologia 2007; 45: [2] Poletti M, Emre M, Bonucelli U Mild cognitive impairment and cognitive reserve in Parkinson s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2011; 17: [3] Jodzio K. Neuropsychologia intencjonalnego działania. Koncepcje funkcji wykonawczych. Wyd. Naukowe Scholar, Warszawa [4] MCKinley A, Grace R, Dalrymple Alford J, Roger D Characteristic of executive function impairment in Parkinson s disease patients without dementia. Journal of the International Neuropsychological Society 2010; 16: [5] Koerts J, van Beilen M, Leenders K, Brouwe W, Tucha L., Tucha O Complaints about impairments in executive functions in Parkinson s disease: the association with neuropsychological assessment. Parkinsonism and Related Disorders 2012; 18: [6] Johnson AM, Pollard C., Vernon P, Tomers J, Jog M Memory perception and strategy use in Parkinson s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2005; 11: [7] Troster A, Fields J, Testa J, Paul R, Blanco C, Hames K, Salmon D, Beatty W Cortical and subcortical influences on clustering and switching in the performance, Neuropsychologia 1998; 36; 4: [8] Williams-Gray C, Foltynie T, Brayne G, Robbins T, Barher R Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson s disease cohort. Brain 2007, 130, 7, [9] Cilia R, Siri Ch, Marotta G, De Gaspari D, Landi A, Mariani C, Benti R, Isaias I, Vergani F, Pezzoli G, Antonini A Brain networks underlining verbal fluency decline during STN-DBS in Parkinson s disease, an ECD-SPECT study. Parkinsonism and Related Disorders 2007; 13: [10] Anzak A, Gaynor L, Beigi M, Limousin P, Hariz M, Zrinzo L, Foltynie T, Brown P, Jahanshahi Met A gamma band specific role of the subthalamus nucleus in switching during verbal fluency tasks in Parkinson s disease. Journal of Experimental Neurology 2011; 232, [11] Braak H, Rub U, Del Tredici K Cognitive decline correlates with neuropathological stage in Parkinson s disease. Journal of Neurological Sciences 2006; 248: [12] Lewis S, Dove A, Robbins T, Barker R. Owen A (2003). Cognitive impairments in early Parkinson s Disease are accompanied by reductions in activity in frontostratial neural circuitry. The Journal of Neurosciences, 23 (15), [13] Hoehn MM, Yahr MD Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17: [14] Mitrushina M Cognitive screening methods. W: Grant I, Adams K. (eds). Neuropsychological assessment and neuromedical disorders. Oxford, Oxford University Press 2009; [15] Budson AE, Price BH Memory dysfunction in clinical practice. N Engl Journal Medicine 2005; 352, supplementary appendix. [16] Albiński R, Kleszczewska-Albińska A, Bedyńska S Geriatryczna Skala Depresji (GDS). Trafność i rzetelność różnych wersji tego narzędzia przegląd badań. Psychiatria Polska 2011; XLV; 4: [17] Szepietowska EM, Gawda B Ścieżkami fluencji werbalnej. Wyd. UMCS, Lublin [18] Łojek E, Stańczak J. Płynność figuralna w badaniach neuropsychologicznych. W: Jodzio K (red.). Neuronalny świat umysłu. Oficyna wydawnicza Impuls, Kraków 2005; [19] Bedyńska S, Brzezicka A. Statystyczny drogowskaz. Wydawnictwo Academica SWPS, Warszawa [20] Flowers KA, Robertson C, Sheridan R Some characteristic of word fluency in Parkinson s disease. Journal of Neurolinguistics 1995; 9; 1: [21] Fama R, Sullivan E, Shear P, Cahn-Weiner D, Yesavage J, Tinklenberg J Fluency performance patterns in Alzheimer s disease and Parkinson s disease. The Clinical Neuropsychologist 1998; 12, 4: [22] Osiejuk-Łojek E Deficyty neuropsychologiczne w chorobie Parkinsona. W: Herzyk A, Kądzielawa D (red.). Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii poznawczej. Wyd. UMCS, Lublin 1998;

11 Ewa Szepietowskai wsp. Fluencja słowna i niewerbalna w różnych stadiach i formach choroby Parkinsona 147 [23] Brandt J, Munro CA Memory disorders in subcortical dementia. W: Baddeley AD, Kopelman M, Wilson B (eds). The handbook of memory disorders. John Wiley and Sons, LTD, England 2002; [24] Lee EY, Cowan N, Vogel E, Rolan T, Valle-Inclan F, Hackley S Visual working memory deficits in patients with Parkinson s disease are due to both reduced storage capacity and impaired ability to filter out irrelevant information. Brain 2010; 133: [25] Ivory SJ, Knight GR, Longmore BE, Caradoc-Davies T Verbal memory in non-demented patients with idiopathic Parkinson s disease. Neuropsychologia 1999; 37: [26] Brück A, Kurki T, Kaasinen V, Vahlberg T, Rinne O Hippocampal and prefrontal atrophy in patients with early nondemented Parkinson s disease is related to cognitive impairment. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004; 75: [27] Elgh E, Domellof M, Linder J, Edstrom M, Stenlund H, Forsgren L Cognitive function in early PD: a population based study. European Journal of Neurology 2009, 16 (12), [28] Owen AM, James M, Leigh PN, Summers B, Marsden C, Quinn N, Lange K, Robbins T.Fronto-stratial cognitive deficits at different stages of Parkinson s disease, Brain 1992; 115: [29] Pagonabarraga J, Kulisevsky J, Lebaria G, Gracia-Sanchez C, Pascual-Sedano B, Gironell A. Parkinson s disease-cognitive rating scale: a new cognitive scale specific for Parkinson s disease. Movement Disorders 2008; 23; 7: [30] Mamikonyan E, Moberg P, Siderowf A, Duda JE, Have TT MCI is common in Parkinson s disease patients with normal MMSE scores. Parkinsonism and Related Disorders 2009; 15: [31] Higginson Ch, King D, Levine D, Wheelock VL, Khamphay NO, Sigvardt KA The relationship between executive function and verbal memory in Parkinson s disease. Brain and Cognition 2003; 52: [32] Henry J, Crawford J, Philips L Verbal fluency performance in dementia of the Alzheimer s type: a meta-analysis. Neuropsychologia 2004; 42: [33] Gurd JM Verbal fluency deficits in Parkinson s disease: individual differences in underlying cognitive mechanisms. Journal of Neurolinguistcs 2000; 13: [34] Kehagia A, Barker R, Robbins T Neuropsychological and clinical heterogeneity of cognitive impairment and dementia in patients with Parkinson s disease. Lancet Neurology 2010; 9: Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku

12 KOMUNIKAT REDAKCJI Zaproszenie do publikacji Redakcja uprzejmie zaprasza do nadsyłania pełnotekstowych artykułów oryginalnych i krótkich doniesień badawczych mieszczących się w tematyce czasopisma, wcześniej niepublikowanych oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw, celem rozważenia Publikacji w Psychogeriatrii Polskiej Wszystkie przedłożone artykuły zostaną niezależnie zrecenzowane. Wydawca Psychogeriatrii Polskiej Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego Wrocław, ul. Nożownicza 4/8 fozp@fozp.org.pl