Występowanie niedoborów witaminy B 12 u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę

Transkrypt

1 Royal College of Surgeons in Ireland Student Medical Journal. 2011;4(1): Występowanie niedoborów u pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę Abstrakt Celem niniejszego badania jest określenie występowania wśród pacjentów narodowości irlandzkiej z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą. Spróbujemy także ustalić, czy dawka i długość okresu przyjmowania metforminy są kojarzone z niedoborem oraz czy niedobór jest powiązany z powikłaniami klinicznymi. Występowanie cukrzycy typu 2 w populacji irlandzkiej wzrasta, zatem ważne jest zminimalizowanie zachorowalności. Niedobór jest działaniem niepożądanym metforminy, któremu można łatwo zapobiegać. Ważne jest określenie występowania tego stanu w celu zapobieżenia pojawieniu się powikłań, takich jak neuropatia obwodowa i niedokrwistość megaloblastyczna. Dane były gromadzone poprzez studiowanie kart szpitalnych uczestników oraz wykorzystanie elektronicznej bazy danych (Patient Information Profile Expander) w szpitalu Beaumont Hospital, Dublin. Niniejsze badanie określa występowanie niedoborów wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą. Między poziomami oraz dawką i okresem stosowania metforminy istnieje odwrotna zależność. Zatem, sugerujemy, aby pomiar poziomu stał się ważnym elementem rocznej kontroli wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę. Słowa kluczowe: Niedobór, metformina, cukrzyca typu 2. Royal College of Surgeons in Ireland Student Medical Journal. 2011;4(1): Omar Marar 1, Sera Senturk 1, Amar Agha 2, Chris Thompson 2, Diarmuid Smith 2 1 RCSI medical students 2 Department of Endocrinology/RCSI Medical School, Beaumont Hospital, Dublin 1

2 Wstęp Cukrzyca typu 2 (T2DM) dotyka 4,8% populacji irlandzkiej, a przewiduje się, że liczba ta wzrośnie o 37% w ciągu kolejnej dekady. 1 Do epidemii T 2DM przyczynia się głównie siedzący tryb życia, coraz częściej występująca nadwaga, brak aktywności fizycznej, wydłużona długość życia oraz do pewnego stopnia wczesna diagnoza. Metformina, biguanid, jest środkiem leczenia hipoglikemii pierwszej linii stosowanym w terapii pacjentów z nadwagą lub otyłością z T2DM. Metformina działa na kilka tkanek poprzez aktywację systemu kinazy białkowej aktywowanej adenozynomonofosforanem (AMPK) w celu obniżenia glukozy we krwi. Najważniejsze działanie metforminy to hamowanie glukoneogenezy. 2 Działania niepożądane terapii metforminą obejmują zaburzenia żołądkowe oraz rzadko kwasicę mleczanową. Innym klinicznie istotnym działaniem niepożądanym metforminy jest niedobór. To działanie niepożądane jest dobrze opisane, często zapominane i nie są wykonywane badania przesiewowe pod tym kątem. W 2009, Pflipsen i in. wykazał, że u 22% pacjentów z T2DM wystąpił niedobór, a u osób przyjmujących metforminę zauważono obniżone poziomy w surowicy oraz podwyższone ryzyko niedoboru. 3 Ponadto, Ting i in. wskazał, że dawka i okres stosowania metforminy jest bezpośrednio powiązany z obniżonym poziomem. 4 Mechanizm, w którym leczenie metforminą powoduje niedobór nie jest jasny, lecz uważa się, że jego przyczyną są albo zmiany w motoryce jelita cienkiego, które stymulują rozrost bakterii w jelicie cienkim, a w konsekwencji niedobór, albo bezpośrednie obniżenie wchłaniania. 2,5 Wchłanianie kompleksu witamina - czynnik wewnętrzny przez komórki końcowego odcinka jelita krętego uzależnione jest od wapna, a metformina zmienia wewnątrzkomórkową przemianę wapna w ten sposób obniżając wchłanianie. 2,5 Tę ostatnią teorię popiera fakt, że podanie wapna powoduje odwrócenie niedoboru wywołanego metforminą. 5 Bardzo istotne jest rozpoznanie klinicznych konsekwencji niedoboru. Witamina potrzebna jest do syntezy DNA, naprawy komórek oraz normalnej produkcji erytrocytów. Zatem, niedobór jest znaną przyczyną niedokrwistości megaloblastycznej, charakteryzującej się powiększeniem erytrocytów oraz wyraźnymi zmianami w neutrofilach. 6 Przedłużony niedobór może także skutkować neuropatią, począwszy od parestezji i obniżonego czucia obwodowego do zmiany stanu umysłowego, podostrego zwyrodnienia powrózkowego rdzenia kręgowego i demencji. 6 Sugerowany mechanizm powstawania tych działań neurologicznych to zaburzenia syntezy mielinowej spowodowane upośledzoną produkcją metioniny. 7 Zatem, warto rozważyć występowanie niedoborów wśród rosnącej populacji z T2DM. Występowanie niedoboru u pacjentów z T2DM leczonych metforminą w Irlandii nie jest znane, a pomiar w surowicy u pacjentów z T2DM przyjmujących metforminę nie jest częścią standardowych kontrolnych badań rocznych. Celem niniejszego badania jest określenie występowania niedoborów wśród irlandzkich pacjentów z T2DM leczonych metforminą. Wynik mógłby spowodować konieczność rutynowych, rocznych pomiarów u pacjentów z T2DM stosujących metforminę. Naszym celem jest także ustalenie, czy dawka i okres leczenia metforminą jest powiązany z niedoborem oraz czy niedobór u pacjentów przyjmujących metforminę jest związany z powikłaniami klinicznymi, takimi jak anemia czy neuropatia obwodowa. Metody Niniejsze badanie przekrojowe miało na celu zbadanie występowania niedoborów u pacjentów z T2DM przyjmujących metforminę leczonych w przychodni diabetologicznej w szpitalu Beaumont Hospital. I. Dobór uczestników Kryteria włączenia dla badanej grupy: diagnoza T2DM oraz przypisywanie metforminy w wywiadzie 18 miesięcy. Kryteria włączenia dla grupy kontrolnej: diagnoza T2DM oraz brak stosowania metforminy w wywiadzie w ciągu ostatnich pięciu lat. Kryteria wyłączenia: zdiagnozowana niedokrwistość złośliwa, suplementacja witaminą, zaburzenia wchłaniania (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, zabiegi chirurgiczne w obrębie układu pokarmowego), zaburzenia odżywiania (weganie, jadłowstręt psychiczny), niedokrwistość z niedoboru żelaza, choroba tarczycy i leczenie tyroksyną w wywiadzie i/lub choroby autoimmunologiczne innych narządów w wywiadzie (bielactwo nabyte, choroba Addisona, pierwotna niewydolność jajników, niedoczynność tarczycy). 2

3 II. Dane demograficzne Dla każdego pacjenta zarejestrowano poniższe dane: płeć, waga, wzrost, indeks masy ciała (BMI), lata z cukrzycą, całkowita dobowa dawka i lata przyjmowania metforminy, hemoglobina (Hb), średnia objętość krwinki czerwonej (MCV), hemoglobina glikowana (HbA1c), witamina, kwas foliowy, hormon stymulujący tarczycę (TSH), wolna tyroksyna (T4), wskaźnik albuminy-kreatyniny w moczu (ACR), kreatynina w surowicy oraz obecność lub brak neuropatii obwodowej mierzonej przy użyciu monofilamentu nacisk 10g. Wszystkie zgromadzone dane pozyskano z kart szpitalnych uczestników oraz ich dokumentacji dotyczącej cukrzycy przechowywanej w Dziennym Ośrodku Leczenia Cukrzycy oraz identyfikacji pacjentów w tygodniowych przychodniach leczenia cukrzycy oraz dzięki wykorzystaniu elektronicznej bazy danych, Patient Information Profile Expander (PIPE). Liczbę lat z cukrzycą obliczono w oparciu o datę diagnozy zgodnie ze wskazaniem w karcie medycznej. W przypadku tych kart, gdzie nie podano dokładnej daty diagnozy, wykorzystano datę najwcześniejszej dokumentacji diagnozującej cukrzycę. Jeżeli data, kiedy rozpoczęto leczenie metforminą nie była dostępna w rejestrach medycznych, liczbę lat przyjmowania metforminy obliczono na podstawie najwcześniejszych rejestrów medycznych dokumentujących stosowanie metforminy. Dawkę metforminy oparto na najnowszych rejestrach medycznych dokumentujących dawkę. Do badania włączono pacjentów, u których dokonano pomiaru w ciągu trzech miesięcy poprzedzających rozpoczęcie badania. Witaminę w surowicy zmierzono za pomocą badań immunologicznych (Beckman Coulter Unicel DxI 800 Access Immunoassay System) ze współczynnikiem zmienności wynoszącym 10% lub mniej. Niskie pomiary posiadają niską odtwarzalność. Jako takie, wszystkie odczyty wynoszące poniżej 140ng/l są powtarzane, a odnotowywana jest średnia z dwóch odczytów. Ostrość niedoboru podzielono na trzy grupy: lekki niedobór, definiowany jako stężenie wynoszące ng/l; niedobór umiarkowany ( ng/l); oraz niedobór ciężki (<120ng/l). Niedokrwistość definiowana przez wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest jako wartość Hb wynosząca <12g/dl dla kobiet oraz <13g/dl dla mężczyzn. 8 Niedokrwistość makrocytowa definiowana jest jako niski poziom Hb w połączeniu z MCV na poziomie >96fl. Pacjenci z T2DM biorący udział w leczeniu cukrzycy są kontrolowani raz w roku celem oceny kontroli metabolicznej oraz badań przesiewowych pod kątem powikłań powiązanych z cukrzycą. Interesuje nas określenie, czy niskie poziomy są powiązane z powikłaniami takimi jak neuropatia obwodowa a zatem koncentrujemy się na danych z przeglądów rocznych. III. Cele Cele badania były następujące: 1. Określenie podstawowego występowania niedoboru u pacjentów z T2DM nieprzyjmujących metforminy oraz bez leczenia chorób autoimmunologicznych w wywiadzie. 2. Określenie występowania niedoborów u pacjentów z T2DM przyjmujących metforminę oraz, czy obecność niedoborów jest skorelowana z dawką lub okresem leczenia metforminą. 3. Określenie, czy niedobór wywołany metforminą jest związany z niedokrwistością według pomiaru Hb i MCV, lub neuropatii obwodowej mierzonej przez brak czucia monofilament nacisk do 10g. IV. Statystyki Dane analizowane za pomocą testu T-student (Microsoft Excel 2007) oraz Test Fishera (GraphPad 2007). Wyniki Zidentyfikowano dwustu szesnastu pacjentów z T2DM leczonych metforminą (137 mężczyzn, 79 kobiet) oraz włączono do badania grupę kontrolną 70 pacjentów z T2DM nieleczonych metforminą (40 mężczyzn, 30 kobiet). Grupy były podobne pod względem wieku, płci, czasu trwania cukrzycy, wagi, BMI oraz HbA1c (Tabela 1). U siedemdziesięciu jeden (33%) pacjentów przyjmujących metforminę wystąpił niedobór w porównaniu z jedynie pięcioma osobami (7,5%) w grupie kontrolnej (p<0,00001) (Tabela 2). Wśród pacjentów z niedoborem leczonych metforminą nie zauważono różnicy pod względem wieku, płci, czasu trwania cukrzycy, BMI czy kontroli cukrzycy zgodnie z pomiarem HbA1c (Tabela 3). Dawka metforminy miała odwrotny wpływ na poziomy w surowicy (Tabela 3). Porównaliśmy poziomy wśród pacjentów przyjmujących mniej niż 1,000mg metforminy na dobę z pacjentami stosującymi dawki ponad 1,000mg na dobę, różnica okazała się statystycznie istotna (p<0,008). 3

4 Tabela 1: Dane demograficzne Dane demograficzne Płeć Grupa z metforminą Grupa kontrolna Mężczyźni (%) 137 (63%) 39 (56%) Kobiety (%) 79 (37%) 31 (44%) Wiek (lata) Wartość P Przeciętnie 64 ± 10,6 66 ± 10 0,09 Lata z cukrzycą Przeciętnie 8,45 ± 6,07 8 ± 6,59 0,83 Waga (kg) Przeciętnie 90,99 ± 17,60 87,10 ± 17,66 0,15 BMI (kg/m2) Przeciętnie 33,37 ± 6,17 32,10 ± 6,51 0,42 HbA1c (%) Przeciętnie 7,27 ± 1,29 7,13 ± 1,32 0,44 BMI: indeks masy ciała; HbA1c: hemoglobina A1c. Tabela 2: Grupa metforminy vs. grupa kontrolna. Dane demograficzne Waga (kg) Grupa z metforminą Grupa kontrolna Wartość P Przeciętnie 90,99 ± 17,60 87,10 ± 17,66 0,15 Zakres ,8 50, (ng/l) Przeciętnie 247,98 ± 125,23 323,23 ± 112,21 <0,00001 Zakres Hb (g/dl) Przeciętnie 13,30 ± 1,51 13,38 ± 1,47 0,7 Zakres 9,8-16,7 9,1-16,8 MCV (fl) Przeciętnie 86,13 ± 4,99 86,76 ± 4,59 0,34 Zakres 70,9-103,5 69,4-95,7 HbA1c (%) Przeciętnie 7,27 ± 1,29 7,13 ± 1,32 0,44 Zakres 5-13,3 5,2-11,1 Kreatynina (umol/l) Przeciętnie 79,76 ± 21,41 88,89 ± 38,08 0,07 Zakres TSH (miu/l) Przeciętnie 2,01 ± 1,21 1,84 ± 0,95 0,22 Zakres 0,27-9,37 0,19-4,92 Neuropatia Brak 151 (94%) 43 (96%) Obecna 10 (6%) 2 (4%) Hb: hemoglobina; MCV: średnia objętość krwinki czerwonej; HbA1c: hemoglobina A1c; TSH: hormon pobudzający tarczycę. 4

5 Tabela 3: Grupa metforminy vs. grupa kontrolna. Dane demograficzne Niedobór (c180ng/l) Prawidłowy poziom (>180ng/l) Liczba pacjentów 71 (33% wsz.) 145 (67% wsz.) Liczba mężczyzn 49 (69%) 88 (61%) Liczba kobiet 22 (31%) 57 (39%) Wiek (lata) Wartość P Przeciętnie 64 ± 9,85 63 ± 10,96 0,46 Zakres Waga (kg) Przeciętnie 94,47 ± 17,66 89,35 ± 17,40 0,067 Zakres 61,2-141, ,4 BMI (kg/m2) Przeciętnie 33,61 ± 6,61 33,26 ± 6,05 0,84 Zakres 27,5-48,6 22,3-51,4 (ng/l) Przeciętnie 136,51 ± 29,56 302,57 ± 117,74 <0,00001 Zakres Hb (g/dl) Przeciętnie 13,05 ± 1,50 13,43 ± 1,50 0,085 Zakres 9,8-16,3 9,9-16,7 MCV (fl) Przeciętnie 85,47 ± 5,08 86,46 ± 4,94 0,18 Zakres 72,1-98,5 70,9-103,5 HbA1c (%) Przeciętnie 7,25 ± 1,13 7,28 ± 1,36 0,87 Zakres 5,3-11,8 5-13,3 Kreatynina (umol/l) Przeciętnie 79,39 ± 23,62 79,94 ± 20,38 0,88 Zakres TSH (miu/l) Przeciętnie 2,02 ± 1,42 2,01 ± 1,10 0,98 Zakres 0,46-9,37 0,27-5,76 Dawka (mg/dobę) Przeciętnie 2023,94 ± 597, ,45 ± 578,68 0,008 Zakres Lata leczenia metforminą Przeciętnie 5,59 ± 2,72 5,40 ± 3,39 0,66 Zakres Lata z cukrzycą Przeciętnie 9,45 ± 6,98 8,12 ± 5,66 0,28 Zakres Neuropatia Brak 49 (92.5%) 102 (96%) 0,73 Obecna 4 (7,5%) 6 (4%) BMI: indeks masy ciała; Hb: hemoglobina; MCV: średnia objętość krwinki czerwonej; HbA1c: hemoglobina A1c; TSH: hormon pobudzający tarczycę. 5

6 Korelacja ta zaistniała także podczas porównywania przeciętnej dawki metforminy wśród pacjentów z niedoborem (~2,024mg/dobę ± 597,43) z przeciętna dawką u zdrowych pacjentów (~1,793mg/dobę ± 578,68) (Ryc. 1). Czas trwania terapii metforminą również okazał się mieć wpływ na poziomy. Grupę przyjmującą metforminę i grupę z niedoborem podzielono na osoby, które były leczone metforminą od ponad pięciu lat oraz te, które przyjmowały lek przez okres krótszy niż pięć lat. W grupie przyjmującej metforminę, u osób, które przyjmowały lek przez okres krótszy niż pięć lat średni poziom wyniósł 261,5ng/l ± 132,6, w porównaniu do przeciętnego poziomu wynoszącego 227,5ng/l ± 110,8 u tych pacjentów, którzy przyjmowali metforminę przez okres powyżej pięciu lat (p<0,043). U pacjentów z niedoborem w grupie przyjmującej metforminę, nie zauważono statystycznie znaczącej różnicy w porównaniu do osób, które stosowały metforminę przez ponad pięć lat (p<0,13) (Ryc. 2). W grupie przyjmującej metfominę, 17 pacjentów miało lekki niedobór, 33 niedobór umiarkowany, a 21 niedobór w stopniu ciężkim. Z pięciu pacjentów z niedoborem w grupie kontrolnej, u dwóch osób niedobór był lekki, u dwóch umiarkowany, a u jednej ciężki (Ryc. 3). Wśród wszystkich pacjentów leczonych metforminą, u 27% (58/216) wystąpiła niedokrwistość. W grupie z niedoborem przyjmującej metforminę, u 31% (22/71) wystąpiła anemia. U żadnego z pacjentów nie wystąpiła anemia makrocytowa, a tylko dwóch pacjentów miało makrocytozę. Niedokrwistość wystąpiła u około 29% (5/17) pacjentów z lekkim niedoborem, 18% (6/33) z niedoborem umiarkowanym oraz u 52% (11/21) z ciężkim. W grupie z prawidłowymi poziomami, 24% (35/145) pacjentów miało anemię, a u żadnego nie wystąpiła anemia makrocytowa czy makrocytoza. W grupie kontrolnej u 14% (10/70) wystąpiła anemia. Żaden z pacjentów w grupie kontrolnej nie miał makrocytozy. U wszystkich pacjentów nie odnotowano neuropatii obwodowej. W grupie pacjentów z niedoborem przyjmujących metforminę, u czterech z 53 (7,5%) odnotowano wartości wskazujące na neuropatię w porównaniu do sześciu z 108 (4%) odnotowanych wartości dla pacjentów przyjmujących metforminę z prawidłowym poziomem. W grupie kontrolnej z niedoborem (pięciu pacjentów), odnotowano trzy wartości z neuropatią, z czego jedna była dodatnia (33%). W grupie kontrolnej osób zdrowych, odnotowano 42 wartości z neuropatią, z czego jedna była dodatnia (2%). Ryc. 1: Odwrotna zależność (wartość r = -0,12) miedzy dawką metforminy (mg/dobę) oraz poziomami (ng/l). Ryc. 2: Ten związek sugeruje, że okres leczenia metforminą może wpływać na poziomy witaminy w całej grupie przyjmującej metforminę oraz podgrupie z niedoborem przyjmującej metforminę. Ryc. 3: Liczba pacjentów w podgrupach z niedoborem witaminy B12 przyjmujących metforminę z lekkim (>160ng/l), umiarkowanym ( ng/l) i ciężkim (<120ng/l) niedoborem witaminy B12. 6

7 Omówienie W niniejszym badaniu przekrojowym, u 27% (76/286) pacjentów z T2DM w badanej grupie wystąpił niedobór. U pacjentów poddanych leczeniu metforminą zauważono, że niedobór witaminy istniał u jednego na trzech pacjentów, w porównaniu do jednego na 14 pacjentów w grupie kontrolnej. Obydwie z tych liczb są wyższe niż w poprzednio zgłaszanych badaniach. 3,4 Pflipsen i in. zauważył, że 22% (44/203) jego pacjentów z T2DM cierpiało na niedobór. 3 Badacze uzyskali świadomą zgodę od pacjentów, którzy spełniali kryteria włączenia, gromadzili dane pozyskane z ankiet wypełnianych przez pacjentów zawierających pytania dotyczące danych demograficznych, stosowanych leków i suplementacji oraz kryteria wyłączenia. 3 Pomimo, że dane demograficzne i kryteria wyłączenia zastosowane przez Pflipsen i in. były bardzo podobne do tych wykorzystywanych w niniejszym badaniu, różne były metody ich pozyskiwania; Pflipsen i in. studiował jedynie rejestry medyczne uczestników karty i bazę danych szpitala oraz identyfikował pacjentów w tygodniowych przychodniach diabetologicznych. Pflipsen i in. miał przewagę dzięki zastosowaniu ankiet, które dostarczyły mu niezwłocznie aktualnych informacji. Kolejna część ankiety wymagała, aby pacjent wskazał, czy przyjmuje metforminę, insulinę (pod dowolną postacią), inne leki hipoglikemiczne, leki hamujące wytwarzanie kwasów (blokery receptorów H2 i/lub inhibitory pompy protonowej), suplementy ziołowe, multiwitaminy i witaminy B-complex; 3 Badanie to udokumentowało jedynie pacjentów stosujących metforminę, a wyłączało osoby przyjmujące suplementy. Dodatkowo, Pflipsen i in. zdefiniował niedobór wit. jako stężenie w surowicy wynoszące <100pg/ml lub stężenie w surowicy na poziomie pg/ml wraz z podwyższonym stężeniem kwasu metylomalonowego w surowicy >243nmol/l lub homocysteiny >11,9nmol/l.3 W tym badaniu parametry niedoboru podzielono na trzy podgrupy stężeń lekki ( ng/l), umiarkowany ( ng/l) oraz ciężki (<120ng/l). Zatem, widać wyraźnie, że metody i parametry zastosowane przez Pflipsena i in. pozwoliły na uzyskanie bardziej wyselekcjonowanej i reprezentatywnej badanej populacji z T2DM w porównaniu z niniejszym badaniem w odniesieniu do ogólnego poziomu niedoboru. Podobnie, Ting i in. wykazał zwiększone ryzyko niedoboru kojarzone z długością okresu leczenia metforminą oraz jej dawką oraz ustalił, że parametry te stanowią wysokie czynniki ryzyka rozwoju niedoboru. 4 W niniejszym badaniu dane wskazały na statystycznie znaczącą odwrotną zależność między długością stosowania metforminy oraz poziomem przy porównaniu pacjentów przyjmujących metforminę przez pięć lat lub mniej z osobami, które stosowały lek przez ponad pięć lat. Zatem, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju niedoboru u pacjentów leczonych metforminą przez okres dłuższy niż pięć lat. Zauważono statystycznie znaczącą korelację między dawką metforminy, a niedoborem im wyższa dawka, tym niższy był przeciętny poziom. Wniosek ten jest podobny do ustaleń Tinga i in., gdzie wystąpiło dwukrotnie większe ryzyko rozwoju niedoboru witaminy wraz z każdym zwiększeniem dawki o 1g/dobę. 4 Pomimo znacznie zwiększonego występowania niedoboru w grupie przyjmującej metforminę w porównaniu do grupy kontrolnej, nie było ono skojarzone z neuropatią czy anemią makrocytową. U większości pacjentów, zarówno leczonych metforminą jak i w grupach kontrolnych, nie stwierdzono neuropatii. Jakkolwiek, zarejestrowane wartości dla neuropatii były zbyt nieliczne, aby móc wyciągnąć jakiekolwiek solidne wnioski dotyczące ryzyka neuropatii wśród osób z niedoborem. Możliwe wyjaśnienia braku związku z neuropatią czy niedokrwistością makrocytową w naszym badaniu to być może zbyt mała populacja badania lub też fakt, iż takie działania niepożądane wymagają dłuższych okresów niedoboru, aby mogły się ujawnić. Niedokrwistość występowała we wszystkich grupach pacjentów: 31% w grupie leczonej metforminą z niedoborem, 24% w grupie leczonej metforminą z prawidłowym poziomem w surowicy oraz 14% w grupie kontrolnej. Wysoki stopień występowania anemii u pacjentów z T2DM stanowi problem i może odzwierciedlać związek T2DM ze skróconą długością życia czerwonych krwinek albo z możliwym lekkim upośledzeniem czynności wątroby. Jakkolwiek, ze względu na to, że nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji między przeciętnymi poziomami Hb czy MCV i w grupach, nie możemy wyciągnąć wniosku, że to witamina jest winowajcą. Słabe punkty badania to brak wystarczających danych, który można zobrazować niepełnymi danymi na temat neuropatii obwodowej oraz poleganie na kartach cukrzyków bez pełnego zbadania dokumentacji medycznej każdego z pacjentów, ponieważ wiele z dokumentacji pacjentów z cukrzycą miało niepełne dane. Niemniej jednak dane na temat poziomów w surowicy i leczenia metforminą, włączając dawkę i długość leczenia, były dostępne w przypadku wszystkich pacjentów. Wszystkie badania poziomu w surowicy zostały przeprowadzone w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia badania oraz odzwierciedlają obecne ryzyko rozwoju niedoboru 7

8 u pacjentów z T2DM przyjmujących metforminę leczących się w poradni diabetologicznej w szpitalu Beaumont Hospital. W ten sposób zademonstrowaliśmy wysokie występowanie niedoboru u pacjentów z T2DM leczonych metforminą. W związku z tym, sugerujemy, aby pomiar poziomu stał się ważnym elementem rocznej kontroli u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących metforminę. Podziękowania Pragniemy złożyć podziękowania personelowi Dziennego Ośrodka Leczenia Cukrzycy w szpitalu Beaumont Hospital za ich ogromną pomoc podczas przeprowadzania tego badania. Piśmiennictwo 1. Diabetes Federation of Ireland [strona główna w internecie]. Tablets for type 2 diabetes. Aktualizacja Cytowany 14 lutego Dostępny ze strony: articles/2009_type2medic ation.aspx. 2. Diamanti-Kandarakis E, Christakou CD, Kandaraki E, Economou FN. Metformin: an old medication of new fashion: evolving new molecular mechanisms and clinical implications in polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2009;162(2): Pflipsen MC, Oh RC, Saguil A, Seehusen DA, Topolski R. The prevelance of vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes: a cross sectional study. J Am Board Fam Med. 2009;22(5): Ting RZ, Szeto CC, Chan MH, Ma KK, Chow KM. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Internal Med. 2006;166: Liu KW, Dai LK, Jean W. Metformin-related vitamin B12 deficiency. Age and Ageing. 2006;35(2): American Association for Clinical Chemistry [homepage on the internet].vitamin B12 and folate deficiency. Aktualizacja Cytowany 21 lutego Dostepny na stronie: understanding/conditions/vitaminb12-4.html. 7. Toosi TD, Shahi F, Afshari A, Roushan N, Kermanshahi M.Neuropathy caused by B12 deficiency in a patient with ileal tuberculosis: A case report. J Med Case Reports. 2008;2: Światowa Organizacja Zdrowia. Indicators and Strategies for Iron Deficiency and Anemia Programmes. Raport WHO/UNICEF/UNU Consultation. Genewa, Szwajcaria, 6-10 grudnia WHO,