Dziennik Ustaw Poz WZÓR

Transkrypt

1 WPŁYNĘŁO PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKI. Wydział Dziennik Ustaw Poz WZÓR Załącznik nr 2" OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu w ójta1 A H O t t. M i,, d n ia... r. Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a)... H AO dś lł, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ^ urodzony(a),..w po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. 3) Ze zmianą wprowadzoną przez 1 pkt 2 rozporządzenia, o którymi mowa w odnośniku 2.

2 Dziennik Ustaw Poz II. Dom o powierzchni:......m2, o wartości:?.(?..?.?.:.?(. tytuł prawny: 2. Mieszkanie M i o n l / ^ n i ń o n npowierzchni: r t i i i i ń n /. k n i 1 - m2, o rt \* wartości:...tnr;...tytuł /3 r fn ć ri* ^ fa /tllł prawny: n r 3 U /n V...!fcfać...t 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:....., powierzchnia:...m ć f... o w artości:...a u, ^ rodzaj zabudow y:... \ tytuł praw ny:... M U... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i doch sokości: Inne nieruchomości: powierzchnia:......,... o w artości:...& " $ M..r1 f/% y i.r..d 4.. ^Itt3c?u.td c4 & P i. tytuł prawny; j m S e ^ ^ O r... ^......i c.. i d ą m.^.( U.,., «.../ m d i d. ^.. ^ T,.A : f ^... iii. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu, terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedm iot działalności):

3 Dziennik Ustaw -10- Poz o s o b iś c ie... -w sp ó ln ie z innymi osobam i......c Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości: Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem tąkiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście....../lą & Ł wspólnie z innymi osobam i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:, VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -je ste m członkiem zarządu (od kiedy): -je ste m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -je ste m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:..../ d d ił W spółdzielniach: -jestem członkiem zarządu (od kiedy):.a. -jeste m członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... -jeste m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...,... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości: W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: -jeste m członkiem zarządu (od kiedy): s Z U f i... -jeste m członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jeste m członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):......

4 Dziennik Ustaw Poz Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w w ysokości:... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnieniajub innej d^ałąlnoścl zarobkowej lub zajęć^z. pod,aniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.^o cm & cł.t... / i z...<yzzpjrr \.../ m... '...^ T... v.>...4> IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): J u... n y < i i O ź<qak,..qsoio.mj..o.p tl B llr tt... ^k,.pbd,...w.qx Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):..... / ł k ć..

5 Dziennik Ustaw -12- Poz CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności....r (miejscowość, data) t r i 1 Niewłaściwe skreślić. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.