..., dnia... maja 2014 roku. ... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 07/2014 Załącznik nr 2 (do SIWZ) FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa wykonawcy 1.

Transkrypt

1 ..., dnia... maja 2014 roku.... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 07/2014 Załącznik nr 2 (do SIWZ) FORMULARZ OFERTOWY Nazwa wykonawcy 1 Uwai Siedziba wykonawcy Oddział wykonawcy najbliższy siedziby Zamawiająceo Adres do korespondencji Nr telefonu Nr faksu Strona www 2 Adres 3 Nr NIP Nr REGON Nr KRS lub wpisu do CEiIDG Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia w okresie i miejscu określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. do sukcesywnych dostaw artykułów spożywczych w cenach określony w formularzu ofertowym dla SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskoweo MSW w Kołobrzeu, przy ul. Portowej 22, w rupie kodów CPV (Wspólneo Słownika Zamówień wprowadzonym Rozporządzeniem Komisji Wspólnoty Europejskiej nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 roku) , , , , , , , , , , Akceptujemy 30 dniowy termin płatności za realizowane dostawy liczony od dnia otrzymania faktury, zobowiązuję do realizacji codziennych dostaw, na podstawie zamówienia przekazywaneo z jednodniowym wyprzedzeniem. Akceptuję projekt umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia, w przypadku wyboru naszej oferty, na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiająceo. 1 Nazwa zodna z zapisem w rejestrze KRS lub Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej. 2 Jeżeli wykonawca posiada własna stronę. 3 Jeżeli wykonawca posiada pocztę własne konto poczty elektronicznej. 1

2 Lp. Produkt oraz nazwa producenta Jednostki miary Ilość zamawiana Wielkość opakowania proponowana przez wykonawcę proponowany producent Cena jednostkowa netto (za lub ) Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Do niniejszeo kwestionariusza załączam komplet dokumentów przewidzianych w specyfikacji. Oferta złożona została na... ponumerowanych i podpisanych (ewentualnie parafowanych) stronach. Jednocześnie informuję, że dane składające się na ofertę zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie moą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, jak i innym osobom i podmiotom. 1 FASOLA SUCHA o jakości nie orszej niż polryza k FASOLA SUCHA o jakości nie orszej niż polryza k GROCH ŁUS. SUCHY o jakości nie orszej niż polryza k 50 4 GROCH ŁUS.SUCHY o jakości nie orszej niż polryza k PODGRZYBEK SUSZ. o jakości nie orszej niż Valenzi k 3 6 PODGRZYBEK SUSZ. o jakości nie orszej niż Valenzi k 3 7 MAK SUCHY o jakości nie orszej niż carun k 80 8 MIÓD NATUR.JEDNOR.o jakości nie orszej niż "Tymbark" szt MIÓD SZTUCZNY o jakości nie orszej niż Pudliszki k PASZTET PODLASKI o jakości nie orszej niż Profi k PASZTET PROCH.DR. o jakości nie orszej niż Prochowice k SZPROT PODWĘDZANY.W OLEJU o jakości nie orszej niż bi-fish k TUŃCZYK W SOSIE WASNYM o jakości nie orszej niż Pudliszki k TUŃCZYK W SOSIE WŁASNYM o jakości nie orszej niż Lorado k SOK POMARAŃCZOWY o jakości nie orszej niż "Fortuna" l SOK POMARAŃCZOWY o jakości nie orszej niż "Fortuna" l SOK Z CZARNEJ PORZECZ.o jakości nie orszej niż "Fortuna" l SOK JABŁKOWY o jakości nie orszej niż " Fortuna" l k k 250 od 20 do ,7k -2k 200 ml 250 ml 200 ml 2

3 19 SOK GRAPEFRUIT.BIAŁY o jakości nie orszej niż" Fortuna" l SOK GRAPEFRUIT. CZER.o jakosci nie orszej niż "Fortuna" l SOK POMIDOR.o jakości nie orszej niż "Fortuna" l SOK POMIDOR.o jakości nie orszej niż"fortuna" l PIECZARKA KONS.MARYNYNOWANA o jakości nie orszej niż Rolnik k PIECZARKA KONS.MARYNOWANA o jakości nie orszej niż Rolnik k 9 25 CHRZAN KONSERWOWY TARTY o jakości nie orszej niż Fruktus k FASOLA KONSERERWOWA zielona o jakości nie orszej niż Kwidzyń k FASOLKA KONSERWOWA zielona o jakości nie orszej niż Kwidzyń k FASOLKA KONS.CZERWONA o jakości nie orszej niż Kwidzyń k FASOLKA KONS.CZERW. o jakości nie orszej niż Kwidzyń k GROSZEK KONSERWOWY o jakości nie orszej niż Kwidzyń k GROSZEK KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k OGÓRKI KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k OGÓRKI KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k SZCZAW KONSER. o jakości nie orszej niż Simpol k KONC.POMIDOR. 30% o jakości nie orszej niż "Bażant" k KONC.POMIDOR. 30% o jakości nie orszej niż "Bażant" k OLIWKI KONSER.ZIELONE o jakości nie orszej niż Dripol k SZPARAGI KONSER. o jakości nie orszej niż Dripol k KUKURYDZA KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k KUKURYDZA KONS. O jakości nie orszej niż Kwidzyń k PAPRYKA KONS.ĆWIARTKI o jakości nie orszej niż Simpol k PAPRYKA KONS.ĆWIARTKI o jakości nie orszej niż Simpol k KOMPOT CZARNA PORZ. O jakości nie orszej niż Simpol l KOMPOT WIŚNIA o jakości nie orszej niż Simpol l KOMPOT Z ARONI o jakości nie orszej niż Simpol l KOMPOT TRUSKAWKA o jakości nie orszej niż Simpol l DŻEM NISKOSŁ.TRUSK.o jakości nie orszej niż "Łowicz" k ml 370 nie większe od 1,8 k do 2,60 k 470 nie większa niż od 1,80 k do 2,60 k 900 nie większe 1,7 k od 1,8 k do 2,60 k nie większa niż 900 od 3,75 k do 4,25 k od 900 do 1,3k 3

4 48 DŻEM NISKOSŁ. CZAR. PORZ.o jakości nie orszej niż"łowicz" 49 DŻEM NISKOSŁ.BRZOSK.o jakości nie orszej niż "Łowicz" 50 DŻEM NISKOSŁ.WIŚNIA o jakości nie orszej niż" Łowicz" 51 DŻEM NISKOSŁ.ŚLIWKA o jakości nie orszej niż "Łowicz" 52 DŻEM NISKOSŁ.MORELA o jakości nie orszej niż Łowicz k 60 k 50 k 60 k 50 k DŻEM JEDNORAZ.o jakości nie orszej niż " Tymbark"(RÓŻNE SMAKI) szt GALARETKA OWOC.WIŚNIA.o jakości nie orszej niż Deleckta k 7,50 55 GALARETKA OWOC.WIŚNIA.o jakości nie orszej niż Delekta k 8 56 GALARETKA OWOC.AGREST. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 57 GALARETKA OWOC.AGREST.. o jakości nie orszej niż Delekta k 8 58 GALARETKA OWOC.TRUSK.. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 59 GALARETKA OWOC.TRUSK.. o jakości nie orszej niż Delekta k 8 60 GALARETKA OWOC.POMAR.. o jakości nie orszej niż Delekta k 7,50 61 GALARETKA OWOC.POMAR.. o jakości nie orszej niż Cykoria k 8 62 MARMOLADA WIELOOW. o jakość i nie orszej niż Meafrucht k MARMOLADA WIELOOW. o jakość i nie orszej niż Meafrucht k ANANASY KONS.PLASTRY O jakości nie orszej niż Dripol k MORELE SUSZ. o jakości nie orsz\ej niż Edal k RODZYNKI o jakości nie orszej niż Edal k ŚLIWKA KALIF. SUSZON.BEZ PESTEK o jakości nie orszej niż Edal k BRZOSKWINIE KONS. POŁÓWKI.o jakości nie orszej niż Dripol k OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l OLEJ UNIWERSALNY o jakości nie orszej niż Kruszwica l RYŻ o jakości nie orszej niż Polryza k RYŻ o jakości nie orszej niż Polryza k MĄKA PSZENNA o jakości nie orszej niż Stoisław k MĄKA TORTOWA o jakości nie orszej niż Stoisław k MĄKA ZIEMNIACZANA o jakości nie orszej niż Stoisław k KASZA GRYCZANA o jakości nie orszej niż Polryza k 50 od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k od 900 do 1,3k 25 od nie większy 1 k od nie większy od nie większy od ,5 k od 565 do 3,05 k 150 od 100 do od 820 do litr 5 litr 4

5 78 KASZA GRYCZANA o jakości nie orszej niż Polryza k 150 od do 5 k 79 KASZA MANNA o jakości nie od do 5 k orszej niż Polryza k KASZA JĘCZMIENNA WIEJSKA o od do 5 k jakości nie orszej niż Polryza k KASZA KUKURYDZIANA o jakości od do nie orszej niż Kupiec k PŁATKI OWSIANE GÓRSKIE k PŁATKI KUKURYDZ. O jakości nie orszej niż Bifood k 350 5k 84 KRAKERSY SUPER o jakości nie orszej niż Lajkonik k SUCHARY BEZ CUKRU o jakości nie orszej niż Mamut k CUKIER KRYSZTAŁ o jakości nie orszej niż Diamant k CUKIER PUDER o jakości nie od do orszej niż Konopak k CUKIER WANILIOWY o jakości nie orszej niż Ziołopex szt KAKAO NATUR. o jakości nie orszej niż Decomoreno k KAKAO NATUR.. o jakości nie orszej niż Decomoreno k MAKARON NITKA CIENKI.o jakości nie orszej niż "Malma" k MAKARON NITKA CIENKI o jakości nie orszej niż "Malma" k 150 nie większe 5 k 93 MAKARON KOLANK. Z FALB.o jakości nie orszej niż" Malma" k MAKARON KOLANK.Z FALB.o jakosci nie orszej niż"malma" k 30 nie większe 5 k 95 MAKARON ŁAZANKI o jakości nie orszej niż "Malma" k MAKARON ŁAZANKI o jakości nie nie większe 5 k orszej niż "Malma" k MAKARON ŚWIDERKI DUŻY o jakości nie orszej niż "Malma" k MAKARON ŚWIDERKI DUŻY o jakości nie orszej niż "Malma" k 200 nie większe 5 k 99 MAKARON MUSZEL.DUŻA o jakości nie orszej niż "Malma" k MAKARON MUSZEL.DUŻA o jakości nie orszej niż "Malma" k 30 nie większe 5 k 101 MAKARON SPAGE. o jakości nie orszej niż "Malma" k MAKARON SPAGE. o jakości nie orszej niż "Malma" k k 103 KAWA NAT. rozpusz.o jakości nie orszej niż Gold Jacobs k KAWA NAT rozpusz. o jakości nie orszej niż Gold Jacobs k HERBATA EKSPR. o jakości nie orszej niż Ceylon szt szt./op. 106 HERBATA EKSPR. o jakości nie orszej niż Lipton szt szt./op. 107 HERBATA Z RÓŻY o jakości nie orszej niż Bastek szt szt./op. 108 OCET o jakości nie orszej niż Octim l ml 109 CYNAMON o jakości nie orszej niż Ziołopex k

6 110 GAŁKA MUSZKAT.MIELON. o jakości nie orszej niż Ziołopex k KECZUP o jakości nie orszej niż Włocławek k KECZUP o jakości nie orszej niż Włocławek k LIŚĆ LAUROWY o jakości nie orszej niż Edal k MAJERANEK o jakości nie orszej niż Edal k MAJONEZ o jakości nie orszej niż nie większy 400 "Winiary" k MAJONEZ o jakości nie orszej niż nie większy 700 "Winiary" k MUSZTARDA o jakości nie orszej nie większe 280 niż Frukrus k MUSZTARDA o jakości nie orszej nie większe 900 niż Frukrus k OREGANO-przyprawa o jakości nie orszej niż Ziołopex k 1, PAPRYKA SŁODKA MIEL. o jakości nie orszej niż Ziołopex k PRZYPRAWA DO DROBIU o jakości nie orsza niż" Knorr" k PRZYPRAWA DO RYB o jakości nie orszej niż "Knorr" k PRZYPRAWA W PŁYNIE MAGGI winiary l PRZYPRAWA VEGETTA k 85 2k 125 ZIOŁA PROWANSALSKIE o jakości nie orszej niż Ziołopex k 2, PRZYPRAWA CHIŃSKA o jakości nie orszej niż,,knorr'' k PIEPRZ NATURALNY MIEL. o jakości nie orszej niż Ziołopex k PIEPRZ ZIOŁOWY o jakości nie orszej niż Ziołopex k ZIELE ANGIELSKIE o jakości nie orszej niż Ziołopex k PRZYPRAWA DO PIERNIKA k SÓL DROBNOZIARNISTA o jakości nie orszej niż Kłodawa k k 132 SÓL DROBNOZIARNISTA o jakości nie orszej niż Kłodawa k IMBIR o jakości nie orszej niż Ziołopex k 1, SÓL PELKOWA o jakości nie nie większe 1 orszej niż Prymat k 6 k 135 AROMATY do ciast mix-paluszki o Nie większe niż jakości nie orszej niż Delekta szt ml 136 KWASEK CYTR. o jakości nie orszej niż Edal k SODA OCZYSZCZONA o jakości nie orszej niż Edal k ŻELATYNA o jakości nie orszej niż Ziołopex k ŻELATYNA o jakości nie orszej niż Ziołopex k 65 nie większe 140 PROSZEK DO PIECZENIA o jakości nie orszej niż Ziołopex szt

7 141 BULION-ROSÓŁ Z KURY o jakości nie orszej niż "Knorr" k BULION GRZYBOWY o jakości nie orszej niż" Knorr" k BARSZ. CZERW.KONC. o jakości nie orszej niż Krakus l BARSZCZ BIAŁY o jakości nie orszej niż "Knorr" k BUDYŃ WANILIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k BUDYŃ WANILIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k BUDYŃ ŚMIETANKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k BUDYŃ ŚMIETANKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k KISIEL TRUSKAWKOWY o jakości nie orszej niż Delekta k KISIEL WIŚNIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k KISIEL WIŚNIOWY o jakości nie orszej niż Delekta k Woda mineralna Kropla Beskidu azowana szt WODA MINERALNA ŻYWIEC nieazowana szt KOTLETY SOJOWE o jakości nie orszej niż Sante k PASZTET SOJOWY o jakości nie orszej niż Sante k PIECZYWO CHRUPKIE DIETET. o jakości nie orszej niż Wasa k PIECZYWO CHRUPKIE BEZGLUT. o jakości nie orszej niż Wasa k PIECZYWO-CHLEB BEZGLUT. o jakości nie orszej niż Wasa k SOS SAŁATKOWY KNORR k PIEPRZ NATURALNY w ziarnach o jakości nie orszej niż Ziołopex k 5 1k - 2,2 k nie większy 300ml 5k k 0,5 l 0,5 l nie większe X Razem X X X X Wartość realizowaneo zamówienia: Wartość Netto Brutto zamówienia X... PLN... PLN Słownie: PLN PLN (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) 7