WNIOSEK O UZNANIE POBOROWEGO (ŻOŁNIERZA) ZA SPRAWUJĄCEGO BEZPOŚREDNIĄ OPIEKĘ NAD CZŁONKIEM RODZINY

Transkrypt

1 Ozorków, dnia... BURMISTRZ MIASTA OZORKOWA WNIOSEK O UZNANIE POBOROWEGO (ŻOŁNIERZA) ZA SPRAWUJĄCEGO BEZPOŚREDNIĄ OPIEKĘ NAD CZŁONKIEM RODZINY DANE POBOROWEGO Imię i nazwisko:... Data i miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania:... Nr PESEL:... Nr telefonu kontaktowego:... Proszę o uznanie mnie za sprawującego bezpośrednią opiekę nad członkiem rodziny... syn/córka... imię i nazwisko- stopień pokrewieństwa imię ojca zam.... na okres jednego roku. Odbywam zasadniczą służbę wojskową w Jednostce Wojskowej nr... od dnia... r.* odbywam służbę zastępczą w Powyższy wniosek uzasadniam następująco:

2 podpis osoby wnoszącej podanie *właściwe wypełnić

3 I. Dane dotyczące osoby wymagającej bezpośredniej opieki oraz członków jej rodziny krewnych (poborowy żołnierz, który ma obowiązek sprawowania opieki wynikający z prawomocnego orzeczenia sądu nie wpisuje danych dotyczących pozostałych krewnych osoby wymagającej opieki). Lp Nazwisko i imię Pokrewieństwo w stosunku do osoby wymagającej opieki Data urodzenia Miejsce zamieszkania Stan rodzinny (liczba osób i ich wiek) Wykonywany zawód, adres zakładu pracy Uwagi (grupa inwalidztwa, zdolność do wykonywania pracy i samodzielnej egzystencji oraz inne istotne dane) Dane dotyczące osoby wymagającej opieki XXXXXXXX XXXXXXXX Dane dotyczące poborowego żołnierza* 1. Dane dotyczące pozostałych krewnych osoby wymagającej opieki (podpis poborowego)

4 Ww. osoby zamieszkują w... miejsce zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu) Stwierdza się, że dane dot. wyżej wymienionych osób wykazane w tabeli I oraz miejsce ich zamieszkania są zgodne z danymi zawartymi w dowodach osobistych: Ozorków, dnia r.... podpis pracownika Urzędu

5 II. Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego żołnierza*: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego żołnierza* Rok urodzeni a Źródła utrzymania Uwagi *niepotrzebne skreślić W załączeniu przekazuję następujące dokumenty potwierdzające konieczność sprawowania bezpośredniej opieki: 1) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Powiatowego Zespołu d/s Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności, 2) orzeczenie lekarza ZUS, 3) kserokopię dokumentu potwierdzającego datę urodzenia osoby wymagającej opieki, 4) oświadczenie osoby wymagającej opieki o konieczności sprawowania tej opieki, 5) oświadczenie poborowego zawierające wyszczególnienie członków rodziny osoby wobec której zachodzi konieczność sprawowania bezpośredniej opieki (Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa, datę urodzenia, adres zamieszkania), 6) zaświadczenie o wspólnym zamieszkiwaniu, 7) orzeczenie sądu o obowiązku opieki, 8)... 9)... 10) (podpis poborowego)

6 POUCZENIE 1. Wniosek o odroczenie (zwolnienie z) zasadniczej służby wojskowej może wnieść poborowy (żołnierz) lub członek jego rodziny. 2. Poborowy korzystający z odroczenia zasadniczej służby wojskowej jest obowiązany stawić się po upływie okresu odroczenia przed powiatową komisją poborową albo wojskowym komendantem uzupełnień, a gdy ta nie urzęduje zgłosić się do Urzędu Miejskiego w Ozorkowie, który wskaże termin i miejsce stawienia się przed komisją poborową (art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (t.j. Dz. U. z 2004 r., Nr 241, poz. 2416). 3. Kto wbrew obowiązkom wynikającym z ustawy lub przepisów wydanych na jej podstawie, nie zgłasza się w celu uregulowania stosunku do powszechnego obowiązku obrony podlega grzywnie albo karze ograniczenia wolności (art. 224 pkt 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (t.j Dz. U. z 2004 r., Nr 241, poz. 2416). Uwagi: 1. * niepotrzebne skreślić 2. wniosek o udzielenie odroczenia składa: 1) poborowy 2) żołnierz poborowy odbywający służbę zastępczą, zasadniczą służbę wojskową bezpośrednio do wójta, burmistrza (prezydenta miasta) właściwego ze względu na jego miejsce pobytu stałego albo pobytu czasowego ponad 2 miesiące. 3. Do wniosku załącza się 1. kserokopię dokumentu urzędowego stwierdzającego datę urodzenia osoby wymagającej opieki jeżeli osoba nie ukończyła 16 roku życia lub ukończyła 75 rok życia. 2. oświadczenie osoby wymagającej bezpośredniej opieki poborowego o konieczności sprawowania tej opieki, jeżeli osoba ta posiada pełną zdolność do czynności prawnych. 3. ostateczne orzeczenie o uznaniu osoby wymagającej opieki za całkowicie niezdolną do pracy i do samodzielnej egzystencji (orzeczenie orzecznika ZUS) 4. Opieki nad osobą w wyniku orzeczenia sądu prawomocne orzeczenie sądu o konieczności sprawowania opieki 5. Inne dokumenty mogące mieć wpływ na udzielenie odroczenia. OPRACOWAŁ: GAJOS M.

7