WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Bezpieczna Firma w TUW-ie wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia

Transkrypt

1 Do polisy nr Numer członkowski /... pieczęć jednostki TUW TUW Symbol ZWC Umowa: nowa kontynuowana doubezpieczenie Do polisy WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Bezpieczna Firma w TUW-ie wniosek stanowi integralną część umowy Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki Bezpieczna Firma w TUW-ie obowiązujące od dnia... oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed zawarciem umowy i wnoszę o zawarcie umowy na ich podstawie. Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych TUW umowę.. Ubezpieczający:... Data i czytelny podpis ubezpieczającego - nazwisko i imię / nazwa: kod poczta adres / siedziba gmina NIP PESEL/Regon telefon: fax: . Ubezpieczony: - nazwisko i imię / nazwa: kod poczta adres / siedziba gmina NIP PESEL/Regon. Okres : od dnia do dnia dzień miesiąc rok dzień miesiąc rok 4. - adresy lokalizacji działalności: Lp. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 5. Rodzaj prowadzonej działalności: Lp. Rodzaj działalności Nr PKD Prosimy wpisać jako pierwszą działalność o największym obrocie lub działalność, w której jest największe zatrudnienie 6. Informacje dodatkowe: Forma rozliczenia podatkowego: księgi rachunkowe, księga przychodów i rozchodów, zryczałtowany podatek od przychodu, inna. Ubezpieczający jest płatnikiem VAT u: TAK NIE. Ubezpieczenie ma obejmować podatek VAT: TAK NIE 7. Szkody w ciągu ostatnich trzech lat: Lp. Data Przyczyna / opis szkody Wypłacone odszkodowanie 4 Bezszkodowy przebieg w TUW TUW w latach: Poprzedni ubezpieczyciel:...

2 8. Rozdział I OWU - Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych. Przedmiot, suma oraz system Przedmiot Budynki i budowle Maszyny, urządzenia, wyposażenie Przedmioty i środki nietrwałe Środki obrotowe Mienie osób wyk. usługi trzecich przyjęte w celu: sprzedaży Wartości pieniężne Mienie pywatne pracowników Nakłady inwestycyjne : nr Suma nr nr Suma według wartości* System ** * -wpisać odpowiedni symbol: WR wg wartości rzeczywistej; WO wg wart. odtworzeniowej; KB - wg wart. księgowej brutto; KN - wg wart. księgowej netto **-wpisać odpowiedni symbol: SS sumy stałe; pierwsze ryzyko Konstrukcja budynków, budowli, zabezpieczenia przeciwpożarowe Konstrukcja budynku, budowli / Rodzaj zabezpieczenia nr nr nr Klasa bezpieczeństwa ogniowego budynków, budowli* klasa... klasa... klasa... Podręczny sprzęt gaśniczy (posiadanie obligatoryjne)** Hydranty wewnętrzne Samoczynne urządzenia tryskaczowe Samoczynny system gaśniczy Elektroniczne urządzenia sygnalizację powstania pożaru w miejscu odległym od chronionego sygnalizacyjno-alarmowe obiektu (wartownia, jednostka straży pożarnej, agencji ochrony) mające na celu: wywołanie alarmu w miejscu chronionym Posiadanie własnej straży pożarnej Odległość od najbliższej jednostki Państwowej Straży Pożarnej*** SS SS...km...km...km *-za obiekty budowlane spełniające warunki konstrukcji I klasy bezpieczeństwa ogniowego uważa się takie, których ściany zewnętrzne są wykonane z materiałów niepalnych, mające pokrycie dachowe z materiału niepalnego lub niezapalnego; pozostałe budynki i budowle do których wykonania użyto innych materiałów niż wymienione wyżej zalicza się do II klasy bezpieczeństwa ogniowego. **-jeżeli, w którymkolwiek miejscu nie ma podręcznego sprzętu gaśniczego ubezpieczenie nie może zostać zawarte! ***-informacja obligatoryjna przy sumie powyżej PLN 9. Rozdział II OWU - Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku. Przedmiot i suma. Suma Przedmiot nr nr Maszyny, urządzenia, wyposażenie Przedmioty i środki nietrwałe Środki obrotowe** Mienie osób trzecich przyjęte w celu: bez sprzętu elektronicznego łącznie ze sprzętem elektronicznym wykonania usługi sprzedaży Mienie prywatne pracowników Stałe elementy wykończenia budynku : * -wpisać odpowiedni symbol: WR wg wartości rzeczywistej; WO wg wart. odtworzeniowej; KB - wg wart. księgowej brutto; KN - wg wart. księgowej netto **-rodzaje środków obrotowych i mienia osób trzecich przyjęte w celu wykonania usługi lub sprzedaży komisowej proszę wpisać w poniższej tabelce Rodzaje środków obrotowych Mienie przyjęte w celu wykonania usługi Mienie przyjęte w celu sprzedaży komisowej nr Suma według wartości*

3 Ubezpieczenie wartości pieniężnych Kradzież z włamaniem Rabunek w lokalu Rabunek w transporcie Częstotliwość transportów: Przedmiot Suma Rodzaj schowka* na terenie miejscowości na terenie kraju na terenie miejscowości na terenie kraju Sposób wykonywania transportu - opis**: : Ubezpieczenie w systemie obrotów miesięcznych*** Suma / Rodzaj schowka - zgodnie z 5 OWU nr nr nr *-np. kasa stalowa, ogniotrwała **-w przypadku braku miejsca informacje należy zawrzeć na oddzielnej kartce (np.: transport pieszy, jedna osoba; lub transport samochodem osobowym, dwie osoby) ***-jako sumę należy wpisać ogólną sumę obrotów miesięcznych gotówką Informacje o zabezpieczeniach przeciwkradzieżowych jeżeli są inne niż wymagane w 4 OWU* Rodzaj zabezpieczenia nr Opis zabezpieczeń** nr nr Zabezpieczenie drzwi zewnętrznych Zabezpieczenie okien i innych otworów zewnętrznych *-wyciąg z OWU na ostatniej stronie wniosku **-w przypadku braku miejsca informacje należy zawrzeć na oddzielnej kartce Informacje o dodatkowych zabezpieczeniach przeciwkradzieżowych Stały dozór wykonywany na zewnątrz Systemy sygnalizacyjnoalarmowe zainstalowane Rodzaj zabezpieczeń wyłącznie lokalu/obiektu lokalu/obiektu sygnalizowania włamania specjalnym służbom patrolowym z całodobową ochroną, gwarantującym skuteczny dojazd do miejsca kradzieży z włamaniem od momentu odbioru sygnału w czasie do: 5 minut 5 minut sygnalizowanie włamania służbom ochrony (wartownia, w lokalu, mające portiernia itp.) za zadanie: wywołanie alarmu w miejscu chronionego obiektu bez stałego adresata alarmu Drzwi przeciwwłamaniowe o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej stosownym atestem we wszystkich zewnętrznych otworach wejściowych do lokalu, względnie obiektu nr nr nr Inne informacje o zabezpieczeniach przeciwkradzieżowych:

4 0. Rozdział III OWU - Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia PLN PLN PLN PLN PLN Limit odpowiedzialności na jedno zdarzenie 50% sumy gwarancyjnej 00% sumy gwarancyjnej Klauzule dodatkowe OC za produkt (zgodnie z postanowieniami 4 OWU) Suma gwarancyjna* OC pracodawcy (zgodnie z postanowieniami 4 OWU) OC najemcy (zgodnie z postanowieniami 4 OWU) OC z tytułu prowadzonej działalności hotelarskiej (zgodnie z postanowieniami 44 OWU) OC z tytułu posiadania, użytkowania lub prowadzenia pojazdów mechanicznych, nie podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej (zgodnie z postanowieniami 45 OWU) *-nie wyższa niż suma gwarancyjna dla odpowiedzialności cywilnej ogólnej.. Rozdział IV OWU - Ubezpieczenie mienia od dewastacji. Przedmiot Budynki i budowle Maszyny, urządzenia i wyposażenie Nakłady inwestycyjne Środki obrotowe Suma nr nr nr Mienie osób trzecich przyjęte w celu wykonania usługi sprzedaży komisowej : UWAGA! Jeżeli suma nie przekracza PLN ubezpieczający może podać wyłącznie łączną sumę.. Rozdział V OWU - Ubezpieczenie katastrofy budowlanej. Przedmiot Suma nr nr nr * Budynki i budowle *- Nie więcej niż PLN. Rozdział VI OWU - Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia. Przedmiot Oszklenie w budynkach i lokalach handlowych, usługowych lub produkcyjnych Oszklenie reklamowe, szyldy, gabloty poza budynkiem (lokalem) Rurki neonowe Inne przedmioty szklane stanowiące wyposażenie budynku lub lokalu : nr Suma nr nr 4

5 4. Rozdział VII OWU - Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Lp. Producent/model/nr fabryczny Rok produkcji Suma Według wartości* nr: : W przypadku braku miejsca proszę dołączyć oddzielny wykaz sprzętu wg powyższego wzoru * -wpisać odpowiedni symbol: WR wg wartości rzeczywistej; WO wg wartości odtworzeniowej; Ubezpieczenie danych znajdujących się w zbiorach danych. Łączna pojemność danych w MB do odtworzenia Koszt odtworzenia MB Suma nr: Ubezpieczenie wymiennych nośników baz danych Razem: Lp. Typ nośnika danych Liczba 4 5 : Suma na sztukę nr: 5. Rozdział VIII OWU - Ubezpieczenie wzrostu kosztów działalności. Suma na jeden miesiąc:... PLN. Okres, za który przysługuje zwrot kosztów:... miesięcy. 6. Rozdział IX OWU - Ubezpieczenie mienia w transporcie CARGO. Przedmiot Status Suma Rodzaj przewożonych ładunków rzeczy* na jeden transport** Środki trwałe Środki obrotowe *-wpisać odpowiedni symbol: N- rzeczy fabrycznie nowe, RU rzeczy używane, U rzeczy uszkodzone. UWAGA! W tym przypadku transportu rzeczy uszkodzonych na oddzielnej kartce muszą zostać opisane: rodzaj i rozmiar uszkodzeń każdego przedmiotu - pod warunkiem braku odpowiedzialności TUW TUW. ** -suma nie może przekraczać PLN na jeden transport Rodzaj transportu: własny zawodowy 5

6 7. Rozdział X OWU - Ubezpieczenie ochrony prawnej. Suma : PLN. 8. Rozdział XI OWU - Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków*. Suma na jedną osobę:.. PLN. Ilość ubezpieczonych osób:.. :... PLN. * - w przypadku zawarcia NNW załącznikiem do niniejszego wniosku jest lista zawierająca: imię, nazwisko i datę urodzenia każdego z pracowników objętych ubezpieczeniem. 9. Klauzule dodatkowe. Lp. Klauzula Lp. Klauzula Automatycznego pokrycia nowego mienia 6 Reprezentantów Niedo LEEWAY 7 Rozmrożenia Limit: Przeniesienia 8 Stempla bankowego 4 Przepięcia Limit: 9 Inne*: 5 Przewłaszczenia 0 Inne*: *-za zgodą BUM Centrali TUW TUW na oddzielnym załączniku. 0. Informacje dodatkowe: Informacje o płatności składki warunki płatności składki: jednorazowa ratalna ilość rat: dwie cztery *** Na podstawie art. 85 kodeksu cywilnego podanie informacji, o które TUW TUW zapytywało w niniejszym formularzu wniosku jest obowiązkowe. ) Potwierdzam, że stan techniczny budynków i budowli spełnia wymagania wynikające z ogólnie obowiązujących przepisów praw, oraz że nie są one samowolą budowlaną. ) Potwierdzam, że zastosowane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe spełniają wymagania wynikające z ogólnych warunków Bezpieczna Firma w TUW-ie ) Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy. 4) W przypadku zmiany okoliczności, o które TUW TUW zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW TUW o tych zmianach niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości. 5) Przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ogólnych warunków miejscowość i data kod przedstawiciela TUW TUW pieczątka i podpis przedstawiciela TUW TUW data i czytelny podpis Ubezpieczającego 6

7 Uwagi, szkice, notatki 7

8 . Ubezpieczone mienie musi znajdować się w pomieszczeniach należycie zabezpieczonych, przy czym ściany, sufity, podłogi i dachy nie mogą posiadać nie zabezpieczonych otworów, przez które możliwy jest dostęp do ubezpieczonego mienia bez włamania. Pomieszczenia wykonane w całości lub w części z siatki drucianej lub innych konstrukcji ażurowych, a także z brezentu, powłok z tworzyw sztucznych itp. materiałów (np. budowle pneumatyczne, tunele foliowe, namioty), nie są uważane za pomieszczenia należycie zabezpieczone. Postanowienie to nie odnosi się do przypadku podanego w ust. 9.. Wszystkie drzwi zewnętrzne prowadzące do lokalu objętego ubezpieczeniem powinny być zamknięte co najmniej na dwa różne zamki wielozapadkowe lub na jeden zamek wielozapadkowy i jedną kłódkę bądź dwie różne kłódki wielozastawkowe zawieszone na oddzielnych skoblach, z wyjątkiem drzwi otwieranych kartą magnetyczną, z zastrzeżeniem, że gdy przedmiotem jest mienie ruchome o wartości PLN i wyższej, co najmniej jeden z tych zamków winien posiadać atest. Właściwe działanie drzwi otwieranych kartą magnetyczną winno być potwierdzone aktualnym atestem Instytutu Mechaniki Precyzyjnej lub Zakładu Rozwoju Technicznej Ochrony Mienia. Przy drzwiach dwuskrzydłowych, jedno skrzydło powinno być unieruchomione przy pomocy zasuwy u góry i u dołu od wewnętrznej strony lokalu. Oszklone drzwi powinny być na całej powierzchni zabezpieczone co najmniej jednym z następujących antywłamaniowych zabezpieczeń: kratami, żaluzjami, roletami lub szybami warstwowymi co najmniej typu (klasy) P-. Drzwi oszklone nie mogą posiadać zamków, które można otworzyć z zewnątrz bez klucza, po uprzednim wybiciu szyby.. Okna i inne zewnętrzne otwory w lokalach znajdujących się na parterze i poniżej, a także w lokalach znajdujących się na wyższych kondygnacjach, do których jest dostęp z położonych pod nimi lub obok nich przybudówek, balkonów, tarasów lub dachów, jak również otwory na strychach i w piwnicach, z których jest przejście do dalszych pomieszczeń objętych ubezpieczeniem, powinny być na całej powierzchni zabezpieczone co najmniej jednym z następujących antywłamaniowych zabezpieczeń: kratami, żaluzjami, roletami, okiennicami stalowymi lub szybami warstwowymi co najmniej typu (klasy) P-. 4. Kraty, żaluzje, okiennice, szyby powinny być takiej konstrukcji i założone w taki sposób, aby przedostanie się do wnętrza lokalu nie było możliwe bez uprzedniego ich uszkodzenia. Ściany z płyt luksferowych (szklane profilowane cegiełki) nie są otworami, o których wyżej mowa, i nie ma obowiązku ich zabezpieczania we wskazany wyżej sposób. 5. Jeżeli sztaby, skoble i zawiasy zewnętrzne nie są wmurowane w ścianę, muszą być przytwierdzone śrubami zaklinowanymi lub w inny sposób zamocowanymi od wewnątrz. 6. Postanowienia ust. i dotyczące dodatkowych zabezpieczeń oszklonych drzwi, okien i innych zewnętrznych otworów nie mają zastosowania w obiektach: ) stale dozorowanych, ) zaopatrzonych w czynne elektroniczne urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe. 7. W przypadku, gdy wymogi dotyczące zabezpieczeń określone w ust. -5 z przyczyn niezależnych od Ubezpieczającego (np. wskutek wydanego przez uprawniony do tego organ zakazu lub gdy drzwi zewnętrzne zgodnie z założeniami projektowymi mogą posiadać tylko jeden zamek), nie mogą być spełnione, Towarzystwo może określić inne warunki zabezpieczenia miejsca. 8. Jeżeli miejsce jest połączone z obcym lokalem drzwiami, oknem lub innym otworem, powinny być one zamurowane co najmniej na grubość / cegły albo zabezpieczone w sposób określony w ust Przy ubezpieczaniu wyłącznie pojazdów samochodowych stanowiących środki obrotowe Ubezpieczającego lub mienie osób trzecich przyjęte przez Ubezpieczającego w celu wykonania usługi, za pomieszczenie należycie zabezpieczone uważa się również otwarty teren ogrodzony parkanem z siatki drucianej lub murowanym, względnie żelbetowym płotem, objęty całodobową bezpośrednią ochroną fizyczną i oświetlony w porze nocnej; wjazd na parking powinien być zabezpieczony przez cały dzień zamkniętym szlabanem, bramą lub barierą, przy wjeździe powinna być umieszczona kolczatka. Wewnątrz pojazdu nie mogą być pozostawione kluczyki, a wszystkie drzwi w pojazdach krytych powinny być zamknięte na zamek lub w inny sposób zabezpieczone od wewnątrz. 0. Klucze zapasowe do miejsca oraz kluczyki do ubezpieczanych pojazdów samochodowych i maszyn samobieżnych muszą być przechowywane w sposób uniemożliwiający dostęp do nich osobom nie uprawnionym. W razie zaginięcia kluczy (także zapasowych) Ubezpieczający, po powzięciu o tym wiadomości, obowiązany jest bezzwłocznie zmienić zamknięcia.. Przy ubezpieczeniu mienia jednostek handlowych, prowadzących sprzedaż artykułów alkoholowych, tytoniowych, sprzętu elektronicznego, wyrobów skórzanych i kuśnierskich oraz jubilerskich, o wartości przekraczającej PLN, Ubezpieczający, oprócz zabezpieczeń wymienionych w ust. -8 i 0, zobowiązany jest do zainstalowania czynnego elektronicznego urządzenia sygnalizacyjno - alarmowego lub ustanowienia stałego dozoru. 4. Przy ubezpieczeniu wartości pieniężnych od kradzieży z włamaniem lub rabunku w transporcie Towarzystwo odpowiada w granicach sumy, o ile te wartości są przechowywane i transportowane zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa w sprawie zasad i wymagań, jakim powinna odpowiadać ochrona wartości pieniężnych przechowywanych i transportowanych przez przedsiębiorców i inne jednostki organizacyjne.. W zależności od klasy odporności na włamanie urządzenia lub pomieszczenia do przechowywania wartości pieniężnych, suma ograniczona jest do kwoty wyrażonej w jednostkach obliczeniowych (j.o.) : Klasa odporności na włamanie I do 0,5 II do,5 III do,0 IV do 5,0 V do 8,0 VI do,0 VII do 6,0 Odpowiedzialność Towarzystwa do kwoty wyrażonej w j.o. j.o. - jednostka obliczeniowa stanowi 0-krotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia za ostatni kwartał na podstawie informacji Prezesa GUS. Ustalenie klasy odporności na włamanie urządzenia lub pomieszczenia spoczywa na Ubezpieczającym. 4. Urządzenia do przechowywania wartości pieniężnych powinny być trwale przymocowane do podłoża lub ściany pomieszczenia, w którym się znajdują. 5. Pod pojęciem transportu wartości pieniężnych rozumie się każdorazowe ich przenoszenie bądź przewożenie poza miejscem (stałego przechowywania). 6. W zależności od sposobu zabezpieczenia wartości pieniężnych w czasie transportu suma ograniczona jest do kwoty podanej poniżej, wyrażonej w jednostkach obliczeniowych: Warunki transportu Wymagane zabezpieczenia bez konwojenta do 0, z jednym pracownikiem ochrony, który może być nieuzbrojony do,0 z jednym uzbrojonym konwojentem do 5,0 z dwoma uzbrojonymi konwojentami do 5,0 Odpowiedzialność Towarzystwa do kwoty wyrażonej w j.o. 7. Przy zastosowaniu odpowiednich zabezpieczeń technicznych transporty wartości pieniężnych w kwocie do,0 j.o. mogą być wykonywane pieszo, o ile użycie pojazdu mechanicznego nie jest uzasadnione ze względu na odległość dzielącą pomieszczenie z którego są pobierane do pomieszczenia do którego są transportowane. 8. Transporty wartości pieniężnych w kwocie większej niż,0 j.o. mogą być wykonywane tylko przy użyciu pojazdów specjalnych lub przystosowanych do przewozu wartości pieniężnych. 8