FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Akademia Profesjonalnych Kadr Instytucji Rynku Pracy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata Priorytet II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji, 2.4 Modernizacja publicznych i niepublicznych służb zatrudnienia oraz lepsze dostosowanie ich do potrzeb rynku pracy Projekt pt. AKADEMIA PROFESJONALNYCH KADR INSTYTUCJI RYNKU PRACY 1. Imię 2. Nazwisko A. DANE UCZESTNIKA/CZKI 3. Płeć Kobieta Mężczyzna 4. PESEL 5. Data urodzenia brak podstawowe (ISCED 1) (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (ISCED 2) (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (ISCED 3), w tym: (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) 6. Wykształcenie zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne (ISCED 4) (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) pośrednik pracy wyższe (ISCED 5-8) (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich) pośrednik pracy - stażysta doradca zawodowy doradca zawodowy - stażysta specjalista ds. rozwoju zawodowego specjalista ds. rozwoju zawodowego - stażysta 7. Stanowisko specjalista ds. programów doradca i asystent EURES specjalista ds. programów - stażysta doradca klienta (dotyczy IRP, innych niż PSZ i OHP) konsultant ds. zatrudnienia specjalista ds. realizacji projektów specjalista ds. szkoleń inne proszę podać jakie

2 B. DANE KONTOWE Adres zamieszkania: 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta 14. Ulica 15. Nr budynku 16. Nr lokalu 17. Telefon kontaktowy 18. Adres 19. Adres do korespondencji Adres miejsca pracy na terenie makroregionu II tj. woj. lubuskiego, dolnośląskiego, łódzkiego, opolskiego: 20. Nazwa 21. NIP 22. Województwo 23. Powiat 24. Gmina 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta 28. Ulica 29. Nr budynku 30. Nr lokalu 31. Telefon kontaktowy 32. Adres C. STATUS UCZESTNIKA/CZKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU 33. Osoba z niepełnosprawnościami (jeśli zaznaczono proszę o dołączenie oświadczenia o niepełnosprawności lub kopii orzeczenia o niepełnosprawności) ODMAWIAM PODANIA DANYCH 34. Jeśli posiada Pani/Pan specjalne potrzeby wynikające zwłaszcza z niepełnosprawności i/lub sytuacji osobistej prosimy o ich wskazanie. Pozwoli to na dostosowanie wsparcia do Pani/Pana potrzeb. 35. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu osoba pracująca

3 36. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia ODMAWIAM PODANIA DANYCH 37. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 38. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, 39. W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu DOTYCZY 40. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 41. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej, w tym osoby zamieszkujące obszary wiejskie zgodnie z DEGURBA 3) ODMAWIAM PODANIA DANYCH 42. Data rozpoczęcia udziału w projekcie (wypełnia Beneficjent) 43. Data zakończenia udziału w projekcie (wypełnia Beneficjent) 44. Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa (wypełnia Beneficjent) 45. Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia (wypełnia Beneficjent) D. INDYWIDUALNE POTRZEBY KANDYDATA/KI Preferowany termin I szkolenia: czerwiec lipiec sierpień wrzesień Preferowany termin II szkolenia: czerwiec lipiec sierpień wrzesień Preferowana miejsce szkolenia: Łódź Wrocław Zielona Góra Preferowane dwa tematy szkoleń (prosimy zaznaczyć X,): Zadania doradcy klienta w świetle ustawy o promocji zatrudnienia Rozmowa z klientem Poradnictwo zawodowe realizowane w instytucjach rynku pracy (IRP) Informacja zawodowa rola i znaczenie informacji w podejmowaniu decyzji zawodowych i edukacyjnych Informacja zawodowa źródła i zasoby informacji wspierającej plany zawodowe klienta Współpraca z klientem indywidualnym pośrednictwo pracy Ustalanie profilu pomocy dla klienta indywidualnego Tworzenie, realizacja i modyfikacja indywidualnego planu działania Zwiększanie efektywności pracy doradcy klienta optymalizacja działań Aktywizacja zawodowa osób do 30 roku życia oraz osób 50+ specyfika pracy z klientami z poszczególnych grup(z uwzględnieniem klientów z tzw. Grupy NEET) Aktywizacja zawodowa klientów mających specyficzne problemy z wejściem lub powrotem na rynek pracy specyfika pracy z klientem trudnym Współpraca z partnerami na rzecz pomocy klientom wymagającym wsparcia i oddalonym od rynku pracy Współpraca z klientem instytucjonalnym- pośrednictwo pracy, w tym

4 pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES Formy pomocy dla pracodawcy wspomagające aktywizację zawodową klientów Identyfikacja i analiza sytuacji oraz zmian zachodzących na lokalnym rynku pracy - informowanie pracodawców o aktualnej sytuacji, przewidywanych zmianach i problemach występujących na lokalnym rynku pracy Kształcenie ustawiczne pracodawcy i pracowników w ramach krajowego funduszu szkoleniowego Zatrudnienie cudzoziemców uwarunkowania prawne i organizacyjne Zapotrzebowanie na nocleg 1 Zapotrzebowanie na transport 2 Zapotrzebowanie na specjalną dietę: dieta dla diabetyków dieta wegańska inna dieta wegetariańska dieta bezglutenowa 1 nocleg przysługuje w przypadku, gdy miejsce szkolenia jest oddalone od miejsca zamieszkania osoby w nim uczestniczącej o więcej niż 50 km (drogą publiczną, a nie w linii prostej), a jednocześnie wsparcie zaczyna się przed godziną 09:00 lub kończy się po godzinie 17:00, chyba że nie ma dostępnego dojazdu publicznymi środkami transportu 2 transport na miejsce szkolenia z miasta wojewódzkiego położonego najbliżej miejsca szkolenia, który zapewnia Beneficjent projektu. Szczegóły organizacyjne dotyczące transportu Uczestnik szkolenia otrzyma na 7 dni przed terminem rozpoczęcia danego szkolenia tj. rodzaj transportu, miejsce, datę i godzinę odjazdu. O zwrot kosztów podróży Uczestnik/czka ubiega się na podstawie odrębnego dokumentu tj. Wniosku o zwrot kosztów podróży (Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie)

5 OŚWIADCZENIA* Ja, niżej podpisany/-na, oświadczam, że: 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz akceptuję jego warunki; 2. Spełniam i akceptuję wszystkie kryteria formalne dla Uczestników/Uczestniczek projektu określone Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie AKADEMIA PROFESJONALNYCH KADR INSTYTUCJI RYNKU PRACY tj.: a) Pracuję na terenie makroregionu II tj. województwa lubuskiego, opolskiego, dolnośląskiego lub łódzkiego b) Jestem pracownikiem: Publicznych Służb Zatrudnienia c) Jestem pracownikiem: Instytucji Rynku Pracy innych niż Publiczne Służby Zatrudnienia d) Jako pracownik PUP lub OHP mam bezpośredni kontakt z klientem e) Jako pracownik Instytucji Rynku Pracy innej niż PSZ mam bezpośredni kontakt z klientem f) Wyrażam zgodę na udział w 2 szkoleniach 3. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce pracy; 4. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt AKADEMIA PROFESJONALNYCH KADR INSTYTUCJI RYNKU PRACY jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 5. Deklaruję uczestnictwo w otrzymanym wsparciu, równocześnie zobowiązuję się w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformować o tym fakcie Beneficjenta; 6. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego dla osoby ubiegającej się o udział w projekcie AKADEMIA PROFESJONALNYCH KADR INSTYTUCJI RYNKU PRACY nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie i do udziału w szkoleniach, 7. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Beneficjenta oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej; 8. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych; 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej wynikających z umowy o dofinansowanie projektu. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. 10. Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez MDDP Akademię Biznesu Sp. z o.o. mojego wizerunku utrwalonego w związku z moim udziałem w Projekcie w jakiejkolwiek formie i za pośrednictwem dowolnego medium. miejscowość, data czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Załączniki: 1. W przypadku osób z niepełnosprawnościami: - Oświadczenie o niepełnosprawności lub/i kopia Orzeczenia o niepełnosprawności Kandydatki/Kandydata potwierdzająca przynależność do grupy osób z niepełnosprawnościami (o ile dotyczy), 2. W przypadku Publicznych Służb Zatrudnienia i Ochotniczych Hufców Pracy: - Pisemna zgoda Pracodawcy na uczestnictwo w szkoleniach 3. W przypadku pracowników Instytucji Rynku Pracy innych niż Publiczne Służy Zatrudnienia i Ochotnicze Hufce Pracy: - Pisemna zgoda Pracodawcy na uczestnictwo w szkoleniach albo zaświadczenie o zatrudnieniu